Knelpuntenanalyse

Titel bestaande uitgangsvraag	Link	Opmerkingen	Prioriteit (1 laag tot 10 hoog) = Namens leden Nederlandse uveïtis werkgroep
Adalimumab behandeling uveïtis TNF-α remmers	https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/uveïtis/behandeling_uveïtis_met_tnf-a_remmers/adalimumab_behandeling_uveïtis_tnf-a_remmers.html		10 9
Infliximab behandeling uveïtis TNF-α remmers	https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/uveïtis/behandeling_uveïtis_met_tnf-a_remmers/infliximab_behandeling_uveïtis_tnf-a_remmers.html		10 9
Etanercept behandeling uveïtis TNF-α remmers	https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/uveïtis/behandeling_uveïtis_met_tnf-a_remmers/etanercept_behandeling_uveïtis_tnf-a_remmers.html	Bij gebrek aan effectiviteit etanercept bij uveïtis, voorstel om deze uitgangsvraag niet mee te nemen bij de herziening van de richtlijnmodule. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers: Geadviseerd wordt in de richtlijn onderscheid te maken tussen middelen waarbij uveïtis geregistreerd is (adalimumab) en waarbij uveïtis off-label wordt toegepast (infliximab, etanercept). Vanuit het oogpunt van het aanwezige bewijs voor effectiviteit en veiligheid heeft een geregistreerde indicatie de voorkeur boven off-label gebruik. Zorginstituut Nederland: De TNF-alfa-remmers Adalimumab en infliximab worden in het overzicht van de geregistreerde en rationele indicaties vermeld bij uveïtis, etanercept echter niet.	0

Overwogen biologicals	Opmerkingen	Prioriteit (1 laag tot 10 hoog)
TNF-α remmers
Infliximab	Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers: Geadviseerd wordt in de richtlijn onderscheid te maken tussen middelen waarbij uveïtis geregistreerd is (adalimumab) en waarbij uveïtis off-label wordt toegepast (infliximab, etanercept). Vanuit het oogpunt van het aanwezige bewijs voor effectiviteit en veiligheid heeft een geregistreerde indicatie de voorkeur boven off-label gebruik. Zorginstituut Nederland: De TNF-alfa-remmers Adalimumab en infliximab worden in het overzicht van de geregistreerde en rationele indicaties vermeld bij uveïtis, etanercept echter niet.	9
Adalimumab	Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers: Geadviseerd wordt in de richtlijn onderscheid te maken tussen middelen waarbij uveïtis geregistreerd is (adalimumab) en waarbij uveïtis off-label wordt toegepast (infliximab, etanercept). Vanuit het oogpunt van het aanwezige bewijs voor effectiviteit en veiligheid heeft een geregistreerde indicatie de voorkeur boven off-label gebruik. Zorginstituut Nederland: De TNF-alfa-remmers Adalimumab en infliximab worden in het overzicht van de geregistreerde en rationele indicaties vermeld bij uveïtis, etanercept echter niet. Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen: Adalimumab is geïndiceerd voor de behandeling van niet-infectieuze uveïtis intermediair, uveïtis posterior en panuveïtis bij volwassen patiënten die een ontoereikende respons hebben gehad op corticosteroïden, bij patiënten die minder corticosteroïden moeten gebruiken of voor wie een corticosteroïde behandeling niet geschikt is. Deze registratie is verkregen op basis van de Visual I en Visual II studies. De referenties naar deze studies: - Jaffe et al, N Engl J Med 2016;375:932-43. - Lancet. 2016 Sep 17;388(10050):1183-92 Daarnaast is adalimumab ook geregistreerd voor de behandeling van juveniele chronische niet-infectieuze uveïtis anterior bij patiënten vanaf twee jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele behandeling of deze niet verdragen, of voor wie conventionele behandeling niet geschikt is. Deze registratie is verkregen op basis van de Sycamore studie: - Ramanan et al, N Engl J Med 2017; 376:1637-1646.	9
Golimumab		8 6
Certolizumab	Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen: Bijlage 1 laat zien dat bij axSpA patiënten (non-radiografisch axSpA en ankylosing spondylitis) in combinatie met uveïtis die behandeld worden met certolizumab pegol een lagere frequentie van het aantal uveïtis flares wordt waargenomen ten opzichte van placebo, zowel op korte (week 24) en lange termijn (week 96). Na een uitgebreide zoekactie naar wetenschappelijke literatuur (bijv. Pubmed, Embase or Ovid) beschrijft bijlage 2 gepubliceerde informatie van certolizumab pegol in SpA patiënten met uveïtis. Op basis van deze data willen wij voorstellen om certolizumab pegol op te laten nemen in de richtlijnen voor uveïtis voor deze specifieke patiëntenpopulatie, axSpA met uveïtis (non-radiografisch axSpA en ankylosing spondylitis).	8
Interleukine remmers
Anakinra		7 6
Canakinumab		7
Daclizumab
Gevokizumab		6
Sarilimumab
Secukinumab
Tocilizumab	Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers: In de literatuur worden verschillende middelen genoemd die mogelijk een effect hebben bij uveïtis (onder andere abatacept, tocilizumab, rituximab). Het bewijs voor de effectiviteit van deze middelen is vaak beperkt en gebaseerd op kleine studies. Deze middelen kunnen opgenomen worden in de richtlijn waarbij duidelijk dient te worden aangegeven welk bewijs er is met betrekking tot effectiviteit en veiligheid. Het is belangrijk dat tijdens de revisie van de richtlijn uitsluitend middelen worden opgenomen die ook in NL op de markt beschikbaar te maken.	10 9
Anti-CD-20
Rituximab	Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers: In de literatuur worden verschillende middelen genoemd die mogelijk een effect hebben bij uveïtis (onder andere abatacept, tocilizumab, rituximab). Het bewijs voor de effectiviteit van deze middelen is vaak beperkt en gebaseerd op kleine studies. Deze middelen kunnen opgenomen worden in de richtlijn waarbij duidelijk dient te worden aangegeven welk bewijs er is met betrekking tot effectiviteit en veiligheid. Het is belangrijk dat tijdens de revisie van de richtlijn uitsluitend middelen worden opgenomen die ook in NL op de markt beschikbaar te maken.	10 9
Anti-CD-52
Alemtuzumab		8
Interferonen
Interferon alfa-2a en 2b		10 8
Pegylated interferon alfa-2b		10 8
Interferon β
Overige
Intraveneus immunoglobuline		8
Niet-corticosteroïd therapie	Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen: Daarnaast is er dit jaar een consensuspublicatie verschenen met een guidance van niet-corticosteroïd therapie in niet-infectieuze uveïtis. - Dick et al, Ophthalmology. 2018 May;125(5):757-773
Algemene opmerking	Zorginstituut Nederland: Het is lastig om prioriteiten aan te geven in de reeks genoemde biologicals (met name interleukine remmers, interferonen etc..) met betrekking tot de vraag welke nieuwe biologicals en biosimilars meegenomen moeten worden bij herziening van de richtlijnmodule TNF-alfa remmers bij uveïtis. Het laatste rapport van ZIN omtrent biologicals bij Uveïtis dateert uit 2011 (‘Etanercept (Enbrel) bij ernstige, visusbedreigende therapieresistente uveïtis’).
Scleritis		10

Overwogen uitkomstmaten	Opmerkingen	Prioriteit (1 laag tot 10 hoog)
Gewenste effecten (Benefits)
Activiteit van uveïtis		9 10
Gradering cellen in voorste oogkamer		6 9
Gradering cellen glasvocht		9 9
Mate van cystoid macula oedeem		9 9
Mate van vasculitis		9 8
Visus		9 8
Bijwerkingen (Harms)
Bijwerkingen korte termijn	Lareb: Daarnaast wil ik ter informatie aan de werkgroep meegeven dat Lareb momenteel de “Monitor biologische geneesmiddelen” uitvoert. Deze “Monitor biologische geneesmiddelen” betreft door patiënten gerapporteerde bijwerkingen bij biologische geneesmiddelen. In deze “Monitor biologische geneesmiddelen” wordt met vragenlijsten, informatie verzameld over beloop, belasting en beleving van ervaren bijwerkingen. Naar verwachting loopt deze monitor tot en met eind 2019.	9 10
Bijwerkingen lange termijn	Namens leden Nederlandse uveïtis werkgroep Maligniteiten: hoeveel jaar na genezen maligniteit wel veilig starten met Biological?	9 10
Patiëntrelevante uitkomstmaten
Patiëntrelevante uitkomstmaten	Worden specifiek uitgevraagd in een focusgroepbijeenkomst met leden van de uveïtis-patiëntenvereniging	10 9

Organisatie van zorg	Opmerkingen	Prioriteit (1 laag tot 10 hoog)
Medicamenteuze adviezen in de richtlijnmodule	Lareb: overwegen om mede de officiële productinformatie (SmPC) van de betreffende geneesmiddelen te raadplegen, welke u desgewenst kunt raadplegen via https://www.cbg-meb.nl/
Bepalen bloedspiegels en antistoffen TNF-alfa remmers	Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers: Bij TNF-alfa remmers kunnen momenteel bloedspiegels en antistoffen worden bepaald. Mogelijk kan dit ook een rol spelen bij de behandeling van uveïtis bij patiënten die eerder respondeerden en waarbij een afname in effectiviteit wordt gezien.
Gebruik biosimilars	Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers: Momenteel zijn er biosimilars geregistreerd en beschikbaar op de markt voor infliximab, etanercept en adalimumab. Geadviseerd wordt bij de inzet van biosimilars te verwijzen naar het standpunt van de FMS. Biosimilars zijn gelijkwaardig en patiënten kunnen wisselen tussen referentieproduct en biosimilar. Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen: Ten tijde van de vorige richtlijn was er nog geen sprake van biosimilar gebruik. Suggestie om ook een standpunt in de richtlijn op te nemen over het gebruik van biosimilars.
Combinatietherapieën	Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers: Combineren van meerdere biologicals is niet rationeel en vergroot de kans op bijwerkingen. Mogelijk speelt het combineren van conventionele immunosuppressiva met biologicals een rol bij de behandeling van uveïtis. Namens leden Nederlandse uveïtis werkgroep Als de uveïtis onder controle is met een biological gaan we eerst proberen om de prednison te stoppen en dan standaard proberen om de DMARD af te bouwen tot een lage dosering? Wat zijn de laagst mogelijke doseringen van de DMARD’s om antistofvorming te voorkomen. (bv 1x 50mg azathioprine/dag, 10 mg MTX/week, 1 of 2x 500 mg cellcept?) Als de uveïtis niet rustig is met een biological, een DMARD in hoge dosering en prednison, dan switch naar andere combinatie. Is alleen lage dosering prednison ook voldoende om antistofvorming te voorkomen? Is het echt noodzakelijk om bij alle aandoeningen een DMARD bij de anti TNF’s voor te schrijven om antistofvorming te voorkomen? (In R’dam doen ze dit niet altijd dacht ik) Er lijken geen antistoffen tegen Tocilizumab ontwikkeld te worden dus het is veilig als monotherapie of samen met MTX of andere DMARD indien nodig. Anderzijds therapeutisch, welke combinaties veilig, tot welke doseringen. Is het echt nodig om een DMARD te gebruiken bij alle aandoeningen? Tocilizumab, ook samen met DMARD? Bij behandeling met rituximab welke voorzorgsmaatregelen? Vaccins, bv pneumococcen, lab ed, en altijd consult immunoloog?
Voorschrijven biologicals	Namens leden Nederlandse uveïtis werkgroep Ik heb het afgelopen jaar bij 2 patiënten Humira voorgeschreven iom een academisch ziekenhuis. Dit doe ik samen met de reumatoloog. Misschien duidelijker aangeven hoelang stoppen met behandeling bij welke ingrepen/infecties. 1x overslaan, Limper adviseerde een keer 3 weken voor tot 3 weken na OK (aan fistel dan wel) Ook beleid bij zwangerschap wb Humira. En certolizumab kan wel gedurende gehele zwangerschap? Bij ernstige uveitiden zou primair opstarten van biologicals gewenst zijn. Wat is definitie van een ernstige uveïtis? Iig macula bedreigend. Bij osteoporose en ernstige uveïtis zou opstarten biological misschien eerder geïndiceerd zijn?
Afbouwen en stoppen	Namens leden Nederlandse uveïtis werkgroep Wat is een adequaat afbouwschema voor Humira indien de uveïtis enige tijd rustig is? Bv eerst 3 of 6 maanden 1x/3wk en dan 3 of 6 maanden 1x/4 wk? Hetzelfde voor infliximab, interval verlengen naar 1x/10 wk of dosering verminderen? Hoelang met biologicals doorgaan in volle sterkte als de uveïtis rustig is voordat er afgebouwd gaat worden. Indien er afgebouwd gaat worden (bij kritische patiënten) is het dan aan te raden om de DMARD (tijdelijk) weer in hogere dosering voor te schrijven?
Dosering	Namens leden Nederlandse uveïtis werkgroep Wat is de maximale dosering van een biological, we geven nu maximaal wekelijks 40mg/week maar een enkele patiënt heeft via longziekten ook wel 80mg/week gehad. Ook in geval van antistoffen, hoe hoog gaan we dan? In de richtlijn staat nu starten met 3mg/kg infliximab. Is het misschien beter om hoog (5mg/kg) te starten en indien het rustig is (hoelang) de dosering te verlagen. Infliximab is meestal 2de anti TNF als Adalimumab niet werkt, vaak ernstige uveïtis.
Laboratorium testen	Namens leden Nederlandse uveïtis werkgroep Welke lab testen en hoe vaak? Meestal 3-maandelijks DMARD lab, nog extra dingen, andere controles? Advies 1x per jaar controle immunoloog/internist- huidafwijkingen ed evalueren? Antistoffen Certolizumab (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27245864)
Afstemming andere zorgverleners	Namens leden Nederlandse uveïtis werkgroep Patiënten/huisartsen actief informeren voor influenza vaccinatie. Ik denk dat wij de HA actief moeten informeren hiervoor (ook bij andere IMT) Die pneumococcen vaccinatie bij ritux, volgens mij doen onze immunologen dat niet. Problemen met medicatiebegeleiding in perifeer ziekenhuis. Reumatologen kunnen er geen DBC voor openen en oogartsen voelen zich niet competent deze behandeling te begeleiden

Financiering van zorg

Opmerkingen

Prioriteit

(1 laag tot 10 hoog)

Off-label gebruik

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers:

Voor het off-label gebruik van deze middelen zijn goede afspraken met de NZA van belang om vergoeding mogelijk te maken.

Zorginstituut Nederland:

Wel willen we verwijzen naar het NVR-standpunt ‘Off-label gebruik van biologicals en andere targeted therapies bij zeldzame, therapie-resistente immuungemedieerde ontstekingsziekten (IMID’s)’ (2016) van de NVR (Appendix B p. 23-27: ‘geregistreerde label biologicals en andere targeted thearpies’). https://www.nvr.nl/wp-content/uploads/2018/09/Off-label-gebruik-van-biologicals-en-andere-targeted-therapies-bij-zeldzame-therapie-reststente-immuungemedieerde-ontstekingsziekten-IMIDs.pdf