Infliximab behandeling uveitis TNF-a remmers

Laatst beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van infliximab (Remicade) bij de behandeling van kinderen en volwassenen met refractaire niet-infectieuze uveïtis?

Aanbeveling

Er zijn bij deze module geen aanbevelingen geformuleerd. Zie hiervoor de module 'Behandeling uveitis met TNF-a remmers'.

Overwegingen

Er zijn bij deze module geen overwegingen geformuleerd. Zie de module 'Behandeling uveitis met TNF-a remmers' en de bijlage "Overwegingen uveitis patiënten behandeling TNF-a remmers".

Inleiding

Infliximab is een chimerisch (humaan-muis) IgG1 monoklonaal antilichaam dat met hoge affiniteit bindt aan zowel oplosbare als transmembrane vormen van TNF-a en een sterk ontstekingsremmend effect heeft. Oogartsen zijn begonnen met het off-label gebruik van infliximab vanwege het beperkte succes van de beschikbare medicatie met gebruikelijke immunosuppressiva en corticosteroïden. Publicaties over het gunstige effect van infliximab bij andere ontstekingsziekten zoals reumatoïde artritis en de ziekte van Crohn en het relatief veilig profiel van infliximab hebben hier zeker aan bijgedragen. De meeste ervaring is opgedaan met therapieresistente en ernstige uveïtiden.

In dit overzicht worden studies beoordeeld en geanalyseerd naar de effectiviteit van infliximab bij de behandeling van refractaire niet-infectieuze uveïtis. Bij de selectie ging de voorkeur uit naar gerandomiseerde prospectieve studies; deze ontbreken echter geheel. Beoogd werd studies met meer dan 10 patiënten die met infliximab werden behandeld voor uveïtis te includeren, er zijn 26 relevante artikelen geselecteerd (zie de evidence tabellen). Bij kinderen - adolescenten en volwassen patiënten met uveïtis werd gekeken naar evalueerbare respons op infliximab therapie (remissies, aantal opvlammingen, mogelijkheden afbouwen bijkomende immunosuppressieve therapie, gezichtsscherpte (visual acuity, BCVA (best-corrected visual acuity)) en oculaire inflammatie. Ook werd het optreden van bijwerkingen genoteerd.

Conclusies

Niveau 3

Het is waarschijnlijk dat infliximab een goed effect heeft op de ontstekingsactiviteit, visus en vermindering van additionele therapie bij een refractaire niet-infectieuze uveïtis bij kinderen en volwassenen.

 

C  Simonini et al. 2011, Tugal-Tutkun et al. 2008, Ardoin et al. 2007, Kahn et al. 2006, Saurenmann et al. 2006, Foeldvari et al. 2007, Gallagher et al. 2007, Tynjala et al. 2007, Tabbara et al. 2008, Markomichelakis et al. 2011, Yamada et al. 2010

 

Niveau 4

Het is waarschijnlijk dat infliximab de recidiefkans van uveïtis bij ankyloserende spondylitis vermindert bij volwassenen.

 

C  Braun et al. 2005

 

Niveau 4

De werkgroep is van mening dat op basis van onze ervaringen en de beschikbare literatuur met betrekking tot uveïtis patiënten de aard en omvang van de bijwerkingen van infliximab bij zowel volwassenen als bij kinderen/adolescenten met refractaire niet-infectieuze uveïtis niet ernstiger zijn dan de eerste- en volgende lijns immunosuppressieve behandelingen. Echter gezien het beperkte aantal studies met infliximab en de meestal beperkte follow up duur, moet de precieze aard en omvang van de bijwerkingen van infliximab nog blijken bij deze patiëntengroep.

 

D  Mening werkgroep

Samenvatting literatuur

Infliximab werd toegepast bij uveïtis in diverse niet omvangrijke studies; in totaal werden 235 volwassen patiënten en 112 kinderen behandeld. Infusies met infliximab in een dosering van 3-10 mg/kg met initiële intervallen van twee tot vier weken werden als effectief gerapporteerd voor het verminderen van de ontstekingsactiviteit en de preventie van recidieven van de uveïtis en waren tevens in staat om de bijkomende therapie met steroïden te minderen en soms geheel te staken (Suhler et al. 2009, Bodaghi et al. 2005, Sobbrin et al, 2007, Baughman et al. 2005, Lindstedt et al. 2005, Tugal-Tutkun et al. 2008, Adoin et al. 2007, Kahn et al. 2006, Gallagher et al. 2007, Accorinti et al. 2007, Niccoli et al. 2007, Sfikakis et al. 2004, Tugal-Tutkun et al. 2005, Ohno et al. 2004, Keino et al. 2011, Guignard et al. 2006). In de bovengenoemde studies waren voornamelijk patiënten met juveniele idiopathische artritis (Simonini et al. 2011, Tugal-Tutkun et al. 2008, Ardoin et al. 2007, Kahn et al. 2006, Saurenmann et al. 2006, Foeldvari et al. 2007, Gallagher et al. 2007, Tynjala et al. 2007), ankyloserende spondylitis (Braun et al. 2005, Guignard et al. 2006), ziekte van Behget (Tabbara et al. Accorinti et al. 2007, Niccoli et al. 2007, Sfikakis et al. 2004, Markomichelakis et al 2011, Tugal-Tutkun et al. 2005, Yamada et al. 2010, Ohno et al. 2004, Keino et al. 2011), sarcoidose (Baughman et al. 2005) en idiopatische gevallen (Suhler et al. 2009, Bodaghi et al 2005, Sobin et al. 2007, Baughman et al. 2005, Lindstedt et al. 2005, Galor et al. 2006) vertegenwoordigd. Enkele open trials vonden een complete remissie van de uveïtis en visusverbetering of stabilisatie in meer dan 70% van de patiënten (Suhler et al. Bodaghi et al 2005, Sobin et al. 2007, Baughman et al. 2005, Lindstedt et al. 2005, Galor et al. 2006, Tugal-Tutkun et al. 2008, Gallagher et al. 2007, Accorinti et al. 2007, Niccoli et al. 2007, Sfikakis et al. 2004, Keino et al. 2011). De meeste studies met infliximab betreffen patiënten die onvoldoende hadden gereageerd op de standaardtherapie met systemisch prednison in combinatie met een immunosuppressief middel (Suhler et al. 2009, Bodaghi et al 2005, Sobin et al. 2007, Baughman et al. 2005, Lindstedt et al. 2005, Tugal-Tutkun et al. 2008, Adoin et al. 2007, Kahn et al. 2006, Saurenmann et al. 2006, Gallagher et al. 2007, Tabbara et al. 2008, Accorinti et al. 2007, Niccoli et al. 2007, Tugal-Tutkun et al. 2005, Ohno et al. 2004, Keino et al. 2011). De onderhoudsfase van één infusie per acht weken was in twee studies (één bij kinderen en één bij de ziekte van Behget) onvoldoende om het initiële effect van frequentere dosering vast te houden, zodat kortere intervallen en hogere doseringen nodig waren om het effect van de initiële fase vast te houden (Tugal-Tutkun et al. 2008, Tugal-Tutkun et al. 2005). Uveïtis geassocieerd met de ziekte van Behget werd specifiek onderzocht in negen studies (samen 125 patiënten), waarvan drie vergelijkend (één retrospectief met standaard therapie, één prospectief met intraveneuze en intraoculaire steroïden en één retrospectief met cyclosporine) (Tabbara et al. 2008, Accorinti et al. 2007, Niccoli et al. 2007, Sfikakis et al. 2004, Markomichelakis et al 2011, Tugal-Tutkun et al. 2005, Yamada et al. 2010, Ohno et al. 2004, Keino et al. 2011). Vermindering van de uveïtisactiviteit door infliximab werd gevonden in al deze onderzoeken; een prospectieve studie naar actieve uveïtis bij de ziekte van Behget liet zien dat het effect van een eenmalig infuus met infliximab sneller was dan dat van steroïden (Markomichelakis et al. 2011). Bij de Behget populatie werd ook een vergelijkende studie met standaardtherapie verricht, waarbij infliximab duidelijk een beter effect had; een vergelijkende studie met cyclosporine liet een borderline superieur effect zien van infliximab op de uveïtis activiteit (Tabbara et al. 2008, Yamada et al. 2010). Gebruik van infliximab bij kinderen werd onderzocht in acht studies (in totaal 112 kinderen, waarvan drie vergelijkende studies met etanercept en één met adalimumab) (Simonini et al. 2011, Tugal-Tutkun et al. 2008, Ardoin et al. 2007, Kahn et al. 2006, Saurenmann et al. 2006, Foeldvari et al. 2007, Gallagher et al. 2007, Tynjala et al. 2007). Alle studies lieten een goed effect zien op de ziekteactiviteit, het bereiken van remissies en een vermindering van het steroidgebruik. Vergelijkende studies bij kinderen lieten zien dat infliximab superieur was aan etanercept (Saurenmann et al. 2006, Foeldvari et al. 2007, Tynjala et al. 2007), maar slechter scoorde dan adalimumab (Simonini et al. 2011).

Infliximab was superieur ten opzichte van placebo in het reduceren van de recidieffrequentie van acute anterieure uveïtis (AAU) bij ankyloserende spondylitis (review van 70 patiënten met infliximab versus 190 placebo) en liet ook betere resultaten zien dan etanercept (waarbij enkele de novo uveitiden ontstonden) (Braun et al. 2005).

Vijf retrospectieve vergelijkende studies van geringe omvang (twee bij volwassenen en drie bij kinderen) laten zien dat infliximab superieur is aan etanercept (Galor et al. 2006, Saurenmann et al. 2006, Foeldvari et al. 2007, Tynjala et al. 2007, Guignard et al. 2006). Een vergelijking tussen infliximab en adalumimab werd uitgevoerd in een prospectieve open label studie bij kinderen en liet superioriteit van adalimumab zien wat betreft het bereiken van remissie van uveïtis (Simonini et al. 2011).

 

Het optreden van ernstige bijwerkingen werd zelden gemeld. In vergelijkende studies werden niet meer ernstige bijwerkingen gevonden dan bij andere middelen (Galor et al. 2006 Simonini et al. 2011, Saurenmann et al. 2006, Foeldvari et al. 2007, Tynjala et al. 2006 Tabbara et al. 2008, Accorinti et al. 2007, Markomichelakis et al. 2011, Yamada et al. 2010). Infuusreacties traden geregeld op, maar de prevalentie hiervan is lastig te bepalen in deze kleinschalige studies (Simonini et al. 2011, Tynjala et al. 2007, Tabbara et al. 2008, Yamada et al. 2010). Samenvattend kan men stellen dat de korte termijn bijwerkingen van infliximab vergelijkbaar waren met de standaardtherapie voor uveïtis.

 

De prevalentie van zeldzame bijwerkingen is echter wegens de kleine aantallen van de geïncludeerde patiënten in deze studies niet te beoordelen en wij verwijzen hiervoor naar de richtlijn Verantwoord gebruik biologicals.

Hierbij dient de kanttekening te worden geplaatst dat het studies betreft van relatief 5 kleine omvang en beperkte follow-up duur (5 tot 50 maanden). Daarnaast werden de bijwerkingen niet systematisch gescoord als uitkomstmaat van de studies waardoor mogelijk sprake is van onderrapportage van de bijwerkingen bij deze patiëntengroep.

Referenties

  1. Accorinti, M., Pirraglia, M. P., Paroli, M. P., Priori, R., Conti, F., Pivetti-Pezzi, P. (2007) Infliximab treatment for ocular and extraocular manifestations of Behget's disease. Japanese Journal of Ophthalmology 51(3):191-6.
  2. Ardoin, S. P., Kredich, D., Rabinovich, E., Schanberg, L. E., Jaffe G. J. (2007) Infliximab to treat chronic noninfectious uveitis in children: retrospective case series with long-term follow-up. American Journal of Ophthalmology 144(6):844-9.
  3. Baughman, R. P., Bradley, D. A., Lower E. E. (2005) Infliximab in chronic ocular inflammation. International Journal of Clinical Pharmacology & Therapeutics 43(1):7-11.
  4. Bodaghi, B., Bui, Q. E., Wechsler, B., Tran, T. H, Cassoux, N., Le Thi, H. D., et al. (2005) Therapeutic use of infliximab in sight threatening uveitis: retrospective analysis of efficacy, safety, and limiting factors. Ann Rheum Dis 64(6):962-4.
  5. Braun, J., Baraliakos, X., Listing, J., Sieper, J. (2005) Decreased incidence of anterior uveitis in patients with ankylosing spondylitis treated with the anti-tumor necrosis factor agents infliximab and etanercept. Arthritis & Rheumatism 52(8):2447-51.
  6. Foeldvari, I., Nielsen, S., Kummerle-Deschner, J., Espada, G., Horneff, G., Bica, B., et al. (2007) Tumor necrosis factor-alpha blocker in treatment of juvenile idiopathic arthritis- associated uveitis refractory to second-line agents: results of a multinational survey. J Rheumatol 34(5):1146-50.
  7. Gallagher, M., Quinones, K., Cervantes-Castaneda, R. A., Yilmaz, T., Foster, C. S. (2007) Biological response modifier therapy for refractory childhood uveitis. British Journal of Ophthalmology 91(10):1341-4.
  8. Galor, A., Perez, V. L., Hammel, J. P., Lowder, C. Y. (2006) Differential effectiveness of etanercept and infliximab in the treatment of ocular inflammation. Ophthalmology 113(12):2317-23.
  9. Guignard, S., Gossec, L., Salliot, C., Ruyssen-Witrand, A., Luc, M., Duclos, M., et al. (2006) Efficacy of tumour necrosis factor blockers in reducing uveitis flares in patients with spondylarthropathy: a retrospective study. Ann Rheum Dis 65(12):1631-4.
  10. Kahn, P., Weiss, M., Imundo, L. F., Levy, D. M. (2006) Favorable response to high-dose infliximab for refractory childhood uveitis. Ophthalmology 113(5):860-4
  11. Keino, H., Okada, A. A., Watanabe, T., Taki, W. (2011) Decreased ocular inflammatory attacks and background retinal and disc vascular leakage in patients with Behget's disease on infliximab therapy. Br J Ophthalmol. 95(9):1245-50.
  12. Lindstedt, E. W., Baarsma, G. S., Kuijpers, R. W., van Hagen P. M. (2005) Anti-TNF-alpha therapy for sight threatening uveitis. British Journal of Ophthalmology 2005 89(5):533-6
  13. Markomichelakis, N., Delicha, E., Masselos, S., Fragiadaki, K., Kaklamanis, P., Sfikakis, P. P. (2011) A single infliximab infusion vs corticosteroids for acute panuveitis attacks in Behget's disease: a comparative 4-week study. Rheumatology (Oxford). 50(3):593-7
  14. Niccoli, L., Nannini, C., Benucci, M., Chindamo, D., Cassara, E., Salvarani, C., et al. (2007) Long-term efficacy of infliximab in refractory posterior uveitis of Behget's disease: a 24- month follow-up study. Rheumatology (UK) 46(7):1161-4.
  15. Ohno, S., Nakamura, S., Hori, S., Shimakawa, M., Kawashima, H., Mochizuki, M, et al.(2004) Efficacy, safety, and pharmacokinetics of multiple administration of infliximab in Behget's disease with refractory uveoretinitis. J Rheumatol 31(7):1362-8.
  16. Saurenmann, R. K., Levin, A. V., Rose, J.B, Parker, S., Rabinovitch, T., Tyrrell, P. N, et al. (2006) Tumour necrosis factor alpha inhibitors in the treatment of childhood uveitis. Rheumatology (UK) 45(8):982-9.
  17. Sfikakis, P. P., Kaklamanis, P. H., Elezoglou, A., Katsilambros, N., Theodossiadis, P. G., Papaefthimiou, S., et al. (2004) Infliximab for recurrent, sight-threatening ocular inflammation in Adamantiades-Behget disease. Ann Intern Med 140(5):404-6.
  18. Simonini, G., Taddio, A., Cattalini, M., Caputo, R., De, L. C., Naviglio, S., et al. (2011) Prevention of flare recurrences in childhood-refractory chronic uveitis: an open-label comparative study of adalimumab versus infliximab. Arthritis care & research 63(4):612- 8.
  19. Sobrin, L., Kim, E. C., Christen, W., Papadaki, T., Letko, E., Foster, C. S. (2007) Infliximab therapy for the treatment of refractory ocular inflammatory disease. Arch Ophthalmol 25(7):895-900.
  20. Suhler, E. B., Smith, J. R., Giles, T. R., Lauer, A. K., Wertheim, M. S., Kurz, D. E., et al. (2009) Infliximab therapy for refractory uveitis: 2-year results of a prospective trial. Arch Ophthalmol 127(6):819-22.
  21. Tabbara, K. F., Al-Hemidan, A. (2008) Infliximab effects compared to conventional therapy in the management of retinal vasculitis in Behget disease. American Journal of Ophthalmology 146(6):845-50.
  22. Tugal-Tutkun, I., Mudun, A., Urgancioglu, M., Kamali, S., Kasapoglu, E., Inanc, M., et al. (2005) Efficacy of infliximab in the treatment of uveitis that is resistant to treatment with the combination of azathioprine, cyclosporine, and corticosteroids in Behget's disease: an open-label trial. Arthritis & Rheumatism 52(8):2478-84.
  23. Tugal-Tutkun, I., Ayranci, O., Kasapcopur, O., Kir, N. (2008) Retrospective analysis of children with uveitis treated with infliximab. Journal of Aapos: American Association for Pediatric Ophthalmology & Strabismus 12(6):611-3.
  24. Tynjala, P., Lindahl, P., Honkanen, V., Lahdenne, P., Kotaniemi, K. (2007) Infliximab and etanercept in the treatment of chronic uveitis associated with refractory juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis 66(4):548-50.
  25. Yamada, Y., Sugita, S., Tanaka, H., Kamoi, K., Kawaguchi, T., Mochizuki, M. (2010) Comparison of infliximab versus ciclosporin during the initial 6-month treatment period in Behget disease. British Journal of Ophthalmology 94(3):284-8.

Evidence tabellen

Evidence tabel infliximab

Referentie

Mate

van

bewijs

Studie type

Aantal

patiënten

Patiënten

kenmerken

Inclusie criteria

Interventie

Controle

Follow-up

duur

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige

opmerkingen

Pato et al. 2011

C

Review

300

Niet

infectieuze

uveitis

(Behcet)

Literatuur review

IFX

nvt

nvt

Reductie van corticosteroiden , VA,

ontstekingsactiviteit, aantal recidieven

Effectief niveau C4

Niet in de beoordeling meegenomen (geen systematische review)

Suhler et al. 2009

C ,

prospe

ctief

open

label

31

Niet

infectieuze

uveitis

Standard therapie resistent

IFX+ IS

nvt

10 w (24 mndn)

Score van: aantal recidieven, ontstekingsactiviteit (FA, OCT) reductie van corticosteroiden

24/31, 77% succes

Onduidelijke duur FU (2- jaarlijks versus 310 wkn)

Bodaghi et al.

2005

C

12

Niet

infectieuze

uveitis

Actief of resistent

IFX+IS

nvt

variabel

ontstekingsactiviteit

Effectief in 100%

Pilot

Sobrin et al. 2007

C

retrosp

ectief

27

Niet

infectieuze

uveitis

Actief of resistent

IFX+IS

nvt

12 mndn

ontstekingsactiviteit Reductie van corticosteroiden VA

21/27 goed effect op activiteit 16/27 stop of mindering 65% verbetering

 

Baughman et al. 2005

C

retrosp

ectief

14

Niet

infectieuze

uveitis

(7

sarcoidosis)

Actief of resistent

IFX+IS

nvt

unknown

ontstekingsactiviteit

13/14 goed effect op activiteit

Full tekst niet te vinden

Lindtstedt et al. 2005

C

prospe

ctief

13

Niet

infectieuze

uveitis

Actief of resistent

IFX+IS

nvt

variable

Activiteit index VA

Effectief in 100%

10/13 verbetering of gelijk

 

Galor et al. 2006

B

retrosp

ectief

13(+5)

Actieve

uveitis

Actieve uveitis

IFX+IS

9

etanerce

pt

12 mndn

ontstekingsactiviteit aantal recidieven Reductie van corticosteroiden

UA p=0.002 IFX beter ?

Geen verschil in systemische IS behandeling

Sommige pats hadden beide middelen; geen ernstige AE

Simonini et al. 2011

B

Prospe

ctief,

open

label

17

Kinderen met uveitis

Actieve uveitis

IFX versus adalimumab + IS

16

adalimu

mab

3 en 12 mndn

Time to relapse, aantal recidieven Reductie van corticosteroiden

Adalimumab better p=0.001 for being in remission; recurrences en CS : geen verschillen

Totale FU 36 mndn, echter resultaten voor 12 mndn

Ardoin et al. 2007

C

retrosp

ectief

16

Kinderen met uveitis

Actief of resistent

IFX+IS

nvt

12 mndn

remissie

ontstekingsactiviteit

VA

Reductie van corticosteroiden

Effectief p<0.001 AU p<0.001 VA geen verandering P=0.006

Hoger IFX dosis dan in RA

Kahn et al. 2006

C

17

Kinderen met uveitis

Actief of resistent

IFX+IS

nvt

onbekend

Time to resolution ontstekingsactiviteit Reductie van corticosteroiden

13/17 resolutie na 2e infuus Effectief bij allen Druppels bij allen

Tabellen niet te vinden

Sauernman n et al. 2006

B

retrosp

ectief

13

Kinderen met uveitis

Actief of resistent

IFX+IS

11

etanerce

pt

onbekend

Activiteit index Reductie van corticosteroiden

AI: P=0.049 IFX beter

Reductie van corticosteroiden: Geen

verschil

3 IFX ook eerst etan. 1 AE in etan.

Foeldvari et al. 2007

D

Email

review

25

JIA uveitis

Niet nader bepaald

IFX+IS

34

etanerce

pt

onbekend

Composite index

Effectief P=0.004 IFX beter dan etanercept

Email review, artikel niet te krijgen

Gallagher et al. 2007

C

retrosp

ectief

13

JIA

Actief of resistent

IFX+IS

nvt

5-50 mndn

Time to control VA

10 w (3-45)

24/26 zelfde of verbetering

Variabel FU

Tynjala et al. 2007

B

retrosp

ectief

21

Kinderen met JIA niet alle uveitis

JIA

IFX+IS

24

etanerce

pt

24 mndn

ontstekingsactiviteit aantal recidieven Treatment failures

P=0.04 IFX beter P=0.01 IFX beter Minder IFX

4 uveitis de novo in etanercept (1IFX)

Tabbara et al. 2008

B,

retrosp

ectief

10

Behcet

vasculitis

Standard therapie resistent

IFX +IS versus standard

33

standard

24 mndn

VA,

remissie

VA P<0.005 (IFX beter) Remissie P<0.001 (IFX beter)

Geen ernstige AE

Accorinti et al. 2007

B

Prospe

ctief

cohort

12

Behcet

Standard therapie resistent, niet actief

IFX+IS

Zelfde pats, 12 mnd voor IFX

12 mndn

aantal recidieven Reductie van corticosteroiden

Recidieven p<0.001 CS p<0.001

 

Niccoli et al. 2007

C

Prospe

ctief

cohort

12

Behcet

Actief of resistent

IFX+IS

nvt

12 mndn

remissie Reductie van corticosteroiden aantal recidieven VA

9/12

9/12

P=0.001

P=0.001

Duidelijke studie

Sfikakis et al. 2004

C

Prospecti

ef

Behcet

Acute attaque

IFX ++IS

nvt

32 weken

Inflammation index Remissie

Effectief bij allen Compleetin 9/15

Continuering van eerdere studie

Markomich elakis et al. 2011

B

prospe

ctief

19

Behcet

Acute attaque

IFX +IS

16 i.v. CS

4 weken

Time to control

IFX sneller

Vasculitis, CME, retinitis

Altijd overwegen om toe te voegen bij actieve attaque?

Geen ernstige AE

Tugal- Tutkun et al. 2005

C

prospe

ctief

13

Male Behcets

Actief of resistent

IFX+IS

nvt

54 weken

aantal recidieven Reductie van corticosteroiden VA

Werkzaamheid tijdens infusie, niet

later dan binnen 8 weken

iter

iter

AE geen ernstige Conclusie: Intervallen waren te lang

Yamada et al. 2009

Retros

pectief,

B?

17

Behcet

Standard therapie resistent

IFX versus CsA+ IS

20

cyclospor

ine

6 mndn

aantal recidieven VA

Effectief , rec p<0.05, VA geen effect

AE zelfde in beide groepen

Ohno et al. 2004

C

prospe

ctief

13

Behcet

Standard therapie resistent

IFX+IS

nvt

14 weken

aantal recidieven

Beter, 10mg> 5mg/kg

1 AE TBC (met 10mg)

Keino, 2011

C,

retrosp

ectief

14

Behcet

actief

IFX

nvt

12 mndn

aantal recidieven VA

11/14

26/28 ogen >=

2x infuusreactie

Braun et al. 2005

C

Review

70

AS

Literatuur review

IFX versus placebo

190,

placebo

nvt

Incidentie AU recidieven

Effectief , p=0.005

3x ernstige AE

Guignar et al. 2011

B

retrosp

ectief

25

AS + AAU

Registratie AAU

IFX+IS

13 etan

nvt

Verg prevalentie AAU tijdens behandeling

Etan. geen effect, IFX 0.008 tov situatie voor de behandeling, IFX beter dan etanercept

2 de novo in etanerceptgroep

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de orde van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Het doel van de richtlijn is om een advies te geven over de behandeling van refractaire niet-infectieuze uveïtis met TNF-a remmers. De richtlijn bevat adviezen omtrent het maken van een keuze voor bepaalde TNF-a remmers bij kinderen en volwassenen met refractaire niet-infectieuze uveïtis.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn beperkt zich tot de groep patiënten die met TNF-a-remmers behandeld worden vanwege refractaire niet-infectieuze uveïtis. Literatuuronderzoek betreft therapieën met adalimumab, infliximab of etanercept bij refractaire niet-infectieuze uveïtis. De gebruikte uitkomstmaten voor de effectiviteit van de behandeling met TNF- a-remmers zijn activiteit van uveïtis, visus, verlaging of stoppen van de additionele therapieën en waar relevant het aantal recidieven per tijdseenheid. Daarnaast is het optreden van bijwerkingen ook meegenomen.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met refractaire niet-infectieuze uveïtis. De richtlijn is in eerste instantie geschreven voor oogartsen, kinderartsen en internisten als leidraad voor de keuze van een TNF-a remmer voor de behandeling van refractaire niet-infectieuze uveïtis. Voor patiënten met een systeemziekte waarbij naast uveïtis behandeling met TNF-a-remmers geïndiceerd is voor andere orgaansystemen, kan de richtlijn ook medebepalend zijn voor de keuze van het middel. In die zin kunnen reumatologen, dermatologen en gastro-enterologen ook baat hebben bij de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers vanuit de oogheelkunde die met de indicatiestelling en behandeling van TNF-a remmers bij kinderen en volwassenen met uveïtis te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden werden door het NOG gemandateerd voor deelname en daarnaast werkte een internist-immunoloog als afgevaardigde van de werkgroep uveïtis van het NOG mee aan de ontwikkeling van de richtlijn. De werkgroep werkte gedurende één jaar aan de totstandkoming van het addendum van de richtlijn Uveïtis.

 

  • Dr. J. de Boer, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht (voorzitter)
  • Dr. J.A.M. van Laar, internist-immunoloog, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
  • Dr. L. I. Los, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Prof. dr. A. Rothova, oogarts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten en beleidsadviseur Kwaliteit, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Ir. I.W. Loman, junior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

Werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Uit de ingevulde belangenverklaringen blijkt dat geen sprake is van mogelijke belangenverstrengeling.

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot het Addendum Biologicals behorende bij de richtlijn Uveïtis.

Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp

 

Naam

Belangenverklaring

ingevuld

Belangen gemeld

Dr J. de Boer

ja

Spreker op de eilanddagen State of the Art in Uveïtis in 2010 en 2011 mede georganiseerd door Abbott. Bijwonen van Consensusmeeting over JIA op 21-23 mei 2009 gefinancieerd door Abbott

Dr J.A.M. van Laar

ja

Spreker op de eilanddagen State of the Art in Uveïtis in 2011 mede georganiseerd door Abbott.

Dr. L. I. Los

ja

Spreker op de eilanddagen State of the Art in Uveïtis in 2010 en 2011 mede georganiseerd door Abbott.

Prof.dr. A. Rothova

ja

Spreker en mede-organisator van de eilanddagen State of the Art in Uveïtis in 2010 en 2011 mede georganiseerd door Abbott.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij deze richtlijn zijn twee focusgroep bijeenkomsten gehouden; voor kinderen en hun ouders én voor volwassenen. Tijdens deze focusgroepen zijn de ervaren knelpunten vanuit patiëntenperspectief besproken en overwegingen die vanuit deze groep van belang worden geacht. Een verslag van de focusgroep bijeenkomsten (zie bijlage "Overwegingen uveitis patiënten bij behandeling TNF-a remmers") is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten en overwegingen zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep en de patiëntenvereniging 'contactgroep Uveïtis'.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (www.oogheelkunde.org ) en van de Kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).

Bij het addendum van de richtlijn uveïtis zijn bijbehorende indicatoren en E-learning- modules ontwikkeld die ingezet worden in de kwaliteitsvisitatie waardoor de implementatie van het addendum bevorderd wordt.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase zijn in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep de knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten zijn met de werkgroep besproken en op basis hiervan zijn de uitgangsvragen geformuleerd.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen en naar systematische reviews over de beschikbare TNF-a remmers, te weten adalimumab, infliximab of etanercept bij refractaire niet-infectieuze uveïtis. Voor de deze middelen werd gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID), Embase (Elsevier) en de Cochrane Library (Wiley). Indien nodig werd aanvullend gezocht naar studies. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCT's werd verder gezocht naar vergelijkende gecontroleerde onderzoeken en niet-vergelijkende onderzoeken. De werkgroepleden selecteerden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De gebruikte zoekstrategieën staan bij de zoekverantwoording.

 

Strategie voor het beoordelen van literatuur

Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek. Individuele studies werden beschreven in evidence-tabellen. De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2.

 

Tabel 1: Niveau van bewijs van de conclusie

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostische accuratesse

onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie,

prognose*

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken

van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind vergelijkend

klinisch onderzoek van

goede kwaliteit van

voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van

een referentietest (een

'gouden standaard') met

tevoren gedefinieerde

afkapwaarden en

onafhankelijke beoordeling

van de resultaten van test en

gouden standaard,

betreffende een voldoende

grote serie van

opeenvolgende patiënten die

allen de index- en

referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van

voldoende omvang en follow-up,

waarbij adequaat gecontroleerd is

voor 'confounding' en selectieve

follow-up voldoende is uitgesloten

B

Vergelijkend onderzoek,

maar niet met alle

kenmerken als genoemd

onder A2 (hieronder valt

ook patiënt-

controleonderzoek, cohort-

onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van

een referentietest, maar niet

met alle kenmerken die

onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar

niet met alle kenmerken als

genoemd onder A2 of retrospectief

cohortonderzoek of patiënt-

controleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Indicatorontwikkeling

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Er is voor gekozen om de indicatoren behorende bij de richtlijn Verantwoord gebruik van biologicals over te nemen bij dit addendum (zie bijlage “Indicatoren Addendum TNF-a remmers”).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeken waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor onderzoek is opgenomen in het aanverwant Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de leden van het NOG voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap verstuurd voor autorisatie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.