Adalimumab behandeling uveitis TNF-a remmers

Laatst beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van de TNF-a remmer adalimumab (Humira) bij de behandeling van kinderen en volwassenen met refractaire niet-infectieuze uveïtis?

Aanbeveling

Er zijn bij deze module geen aanbevelingen geformuleerd. Zie hiervoor de module 'Behandeling uveitis met TNF-a remmers'.

Overwegingen

Er zijn bij deze module geen overwegingen geformuleerd. Zie de module 'Behandeling uveitis met TNF-a remmers' en de bijlage "Overwegingen uveitis patiënten behandeling TNF-a remmers".

Inleiding

Adalimumab wordt sinds het laatste decennium veelvuldig gebruikt voor de behandeling van diverse reumatologische, immunologische, dermatologische en gastro-intestinale aandoeningen. Bij veel van deze aandoeningen wordt uveïtis als bijkomend ziektebeeld gezien. Een van de immunologische observaties bij dergelijke ziektebeelden is de stijging van cytokinen, met name TNF-a, hetgeen waarschijnlijk het gunstige effect van TNF-a remmers, zoals adalimumab, op uveïtis verklaart. Er zijn dan ook in het verleden meerdere meldingen van succesvolle behandeling hiermee beschreven in case studies. In dit overzicht worden studies beoordeeld en geanalyseerd naar de effectiviteit van adalimumab bij de behandeling van uveïtis. Beoogd werd studies met meer dan 10 patiënten die met adalimumab werden behandeld voor uveïtis te includeren. Er zijn acht relevante artikelen geselecteerd (zie evidence tabel). Bij kinderen - adolescenten en volwassen patiënten met uveïtis werd gekeken naar evalueerbare respons op adalimumab therapie (remissies, aantal opvlammingen, mogelijkheden afbouwen bijkomende immunosuppressieve therapie, gezichtsscherpte (visual acuity (VA), BCVA (best-corrected VA)) en oculaire inflammatie. Ook werd het optreden van bijwerkingen genoteerd.

Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat behandeling met adalimumab effectief is bij zowel volwassenen als bij kinderen/adolescenten met refractaire niet-infectieuze uveïtis.

 

C Bawazeer et al. 2010, Diaz-Llopis et al. 2008, Rudwaleit et al. 2009, Simonini et al. 2011, Tynjala et al. 2008, Vazquez-Cobian et al. 2006, Biester et al. 2007

 

Niveau 4

De werkgroep is van mening dat op basis van onze ervaringen en de beschikbare literatuur met betrekking tot uveïtis patiënten de aard en omvang van de bijwerkingen van adalimumab bij zowel volwassenen als bij kinderen/adolescenten met refractaire niet-infectieuze uveïtis niet ernstiger zijn dan de eerste- en volgende lijns immunosuppressieve behandelingen. Echter gezien het beperkte aantal studies met adalimumab en de beperkte follow up duur, moet de precieze aard en omvang van de bijwerkingen van adalimumab nog blijken bij deze patiëntengroep.

 

D Mening werkgroep

Samenvatting literatuur

Er zijn in totaal acht studies geïdentificeerd, waarbij in totaal 387 refractaire niet- infectieuze uveïtis patiënten met adalimumab werden behandeld en 17 met infliximab. Follow up varieerde van 2 tot 40 maanden met een mediaan van 15 maanden. Verschillende oorzaken van uveïtis werden genoemd; Juveniele Idiopatische Artritis (JIA) (58), Spondylitis Ankylopoietica (SA) (289), (Ziekte van Behget) (BD) (15), ziekte van Crohn (1), Birdshot (2), Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) (2), sarcoïdose (2) en idiopathische chronische uveïtis (18). De groepen zijn onder te verdelen in kinderen -adolescenten (85 met voornamelijk J IA) en volwassenen (302). Het betreft veelal intensief voorbehandelde patiënten die refractair bleken tegen meerdere lijnen immuunsuppressieve middelen, waaronder soms ook infliximab en etanercept. Er is één kleine vergelijkende studie tussen adalimumab en infliximab bij kinderen met niet- refractaire uveïtis waarbij een beter effect van adalimumab ten aanzien van mate en duur van remissies wordt beschreven, naast een goede respons (Simonini et al. 2011). Twee studies bestudeerden het effect van adalimumab op de mate van uveïtis flares bij patiënten met SA die vanwege verergering van de artritis behandeld werden met adalimumab (Rudwaleit et al., 2009; Van Der Horst-Bruinsma et al., 2010). Alle studies afzonderlijk meldden een goede respons, waarbij verbetering van visus, afname van oculaire inflammatie en vermindering van bijkomende immunosuppressiva genoteerd werden. De studies verschillen echter dermate in opzet dat het niet mogelijk is om de data te combineren. Positieve responsen variëren van 31% (verbetering VA, LogMar) (Vazquez-Cobian et al., 2006) tot 91% (volledige uitgedoofde oculaire inflammatie) (Bawazeer et al. 2010). Ook andere studies laten verschillen zien in meetbare parameters zoals afname van oculaire inflammatie (60 - 88%) en reductie (bij 50 - 100% van de patiënten) of staken (bij 60 - 70%) van bijkomende immuunsuppressieve medicatie. Er is geen verschil tussen de studies met kinderen - adolescenten en volwassenen.

 

Er worden in de studies weinig bijwerkingen gemeld. Eenmaal wordt adalimumab gestaakt vanwege leverenzymafwijkingen welke ook door methotrexaat veroorzaakt zouden kunnen zijn (Bawazeer et al., 2010). Luchtweginfecties worden het meest gemeld, maar het spectrum verschilt niet van dat gemeld in eerdere studies met adalimumab, of zoals vermeld in de safety monograph, ofwel de SmPC. Hierbij dient de kanttekening te worden geplaatst dat het studies betreft van beperkte omvang en 5 relatief korte follow-up duur van 2 - 40 maanden. Daarnaast werden de bijwerkingen niet systematisch gescoord als uitkomstmaat van de studies waardoor mogelijk sprake is van onderrapportage van de bijwerkingen bij deze patiëntengroep.

Referenties

  1. Foster CS, Rashid S. Management of coincident cataract and uveitis. Curr Opin Ophthalmol 2003;14:1-6. Review.
  2. Vianna RN, Ozdal PC, Filho JP, Ventura MP, Saraiva VS, Deschenes J. Longterm follow-up of patients with multifocal choroiditis and panuveitis. Acta Ophthalmol Scand 2004;82:748-53.
  3. Nussenblatt RB, Whitcup SM. Role of surgery in the patient with uveitis. In: Nussenblatt RB, Whitcup SM, eds. Uveitis: Fundamentals and clinical practice. 3rd ed. St.Louis: Mosby,2004,137-54.
  4. Ram J, Kaushik S, Brar GS, Gupta A, Gupta A. Phacoemulsification in patients with Fuchs' heterochromic uveitis. J Cataract Refract Surg 2002;28:1372-8.
  5. Estafanous MF, Lowder CY, Meisler DM, Chauhan R. Phacoemulsification cataract extraction and posterior chamber lens implantation in patients with uveitis. Am J Ophthalmol 2001 ;131:620-5.
  6. Meier FM, Tuft SJ, Pavesio CE. Cataract surgery in uveitis. Ophthalmol Clin North Am 2002;15:365-73.
  7. Javadi MA, Jafarinasab MR, Araghi AA, Mohammadpour M, Yazdani S. Outcomes of phacoemulsification and in-the-bag intraocular lens implantation in Fuchs' heterochromic iridocyclitis. J Cataract Refract Surg 2005;31:997-1001.
  8. Foster CS, Fong LP, Singh G. Cataract surgery and intraocular lens implantation in patients with uveitis. Ophthalmology 1989;96:281-8.
  9. Lardenoye CW, van der Lelij A, Berendschot TT, Rothova A. A retrospective analysis of heparin- surface-modified intraocular lenses versus regular polymethylmethacrylate intraocular lenses in patients with uveitis. Doc Ophthalmol 1997;92:41-50.
  10. Tabbara KF, Al-Kaff AS, Al-Rajhi AA, Al-Mansouri SM, Badr IA, Chavis PS, Al-Omar OM. Heparin surface-modified intraocular lenses in patients with inactive uveitis or diabetes. Ophthalmology 1998;105:843-5.
  11. Alió JL, Chipont E, BenEzra D, Fakhry MA, International Inflammation Society Group of Uveitic Cataract Surgery, Comparative performance of intraocular lenses in eyes with cataract and uveitis. J Cataract Refractive Surg 2002;28:2096-2108.
  12. Harper SL, Foster CS. Intraocular lens explantation in uveitis. Int Ophthalmol Clin 2000;40:107-16.
  13. Van der Lelij A, Rothova A. Diagnostic anterior chamber paracentesis in uveitis: A safe procedure? Br J Ophthalmol 1997;81:976-9.
  14. Kijlstra A, Luyendijk L, Baarsma GS, Rothova A, Schweitzer CM, Timmerman Z et al. Aqueous humor analysis as a diagnostic tool in Toxoplasma uveitis. Int Ophthalmol 1989;13:383-6.
  15. De Groot-Mijnes JD, Rothova A, Van Loon AM, Schuller M, Ten Dam-Van Loon NH, De Boer JH, Schuurman R, Weersink AJ. Polymerase chain reaction and Goldmann-Witmer coefficient analysis are complimentary for the diagnosis of infectious uveitis. Am J Ophthalmol 2006;141:313-8.
  16. Herbort CP. Uveoscleritis after excessive neodymium YAG laser posterior capsulotomie. J Cataract Refractive Surg 1994;20:80-1.
  17. Bawazeer, A., Raffa, L. H. Clinical experience with adalimumab in the treatment of ocular Behget disease (2010). Ocular Immunology & Inflammation 18(3):226-32.
  18. Biester, S., Deuter, C., Michels, H., Haefner, R., Kuemmerle-Deschner, J., Doycheva, D., et al. (2007) Adalimumab in the therapy of uveitis in childhood. Br J Ophthalmol 91(3):319- 24.
  19. Diaz-Llopis, M., Garcia-Delpech, S., Salom, D., Udaondo. P., Hernandez-Garfella, M., Bosch-Morell, F., et al. (2008) Adalimumab therapy for refractory uveitis: a pilot study. Journal of Ocular Pharmacology & Therapeutics 24(3):351-61.
  20. Rudwaleit, M., Rodevand, E., Holck, P., Vanhoof, J., Kron, M., Kary, S., et al. (2009) Adalimumab effectively reduces the rate of anterior uveitis flares in patients with active ankylosing spondylitis: results of a prospective open-label study. Ann Rheum Dis 68(5):696-701.
  21. Simonini, G., Taddio, A., Cattalini, M., Caputo, R., De, LC, Naviglio S, et al. (2011) Prevention of flare recurrences in childhood-refractory chronic uveitis: an open-label comparative study of adalimumab versus infliximab. Arthritis care & research 63(4):612- 8.
  22. Tynjala, P., Kotaniemi, K., Lindahl, P., Latva, K., Aalto, K., Honkanen, V., et al. (2008) Adalimumab in juvenile idiopathic arthritis-associated chronic anterior uveitis. Rheumatology (UK) 47(3):339-44.
  23. Van Der Horst-Bruinsma I. E., Van Denderen J. C., Visman I., Suttorp-Schulten M. S. A., Dijkmans B. A. C., Dijkmans M. T. (2010) Decreased recurrence rate of anterior uveitis in Ankylosing Spondylitis treated with adalimumab an interim analysis. Arthritis Rheum 62:1933.
  24. Vazquez-Cobian, L. B., Flynn, T., Lehman, T. J. (2006) Adalimumab therapy for childhood uveitis. J Pediatr 149(4):572-5.

Evidence tabellen

Evidence tabel adalimumab

Referentie

Mate

van

bewijs

Studie type

Aantal

patiënten

Patiënten

kenmerken

Inclusie criteria

Interventie

Controle

Follow-up

duur

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige

opmerkingen

Simonini et al. 2011

B

open­

label

prospe

ctieve

compar

atieve

case

series

studie

33

< 16 jr

Adalumimab: 12 JIA 3

idiopathisch 1 BD

Infliximab 10, 5, 1 resp en 1

sarcoidose

Visusbedreigende

niet infectieuze uveitis bij kinderen,

refractair op

systemische

corticosteroïden

tenminste 1 ander

immunosuppressivu

m of intolerantie

hiervoor

16 ptn met adalimumab 1 x /2 weken

17 ptn met

Inflixima

b

40 maanden

Tijd tot remissie Tijd tot afbouw steroïden

Mate van remissie

Remissie na 40 maanden

Gelijkwaardig

Gelijkwaardig

Hoger voor adalumimab P< 0.001). Hoger voor adalumimab (60 vs 19%,

p < 0.02)

 

Bawazeer et al. 2010

C

prospe

ctieve

observ

ationel

e

studie

11

19-38 jr

Oculaire manifestatie ziekte van Beh;et,

mannen

Ernstige chronische conventionele immunosuppressiev e therapie

refractaire uveitis bij

de ziekte van Beh;et.

adalimumab 1 x /2 weken

geen

4-17

maanden

VA, BVCA, Inflammatie, Immuunsuppressiev e tapering

Verbeterde VA 4.3 lijnen

BCVA > 20/40: van 0% -> 38% (1e en

laatste visite, resp)

BCVA <20/200: van 52% -> 36%(1e en laatste visite, resp)

10/11 patienten volledig uitgedoofde oculaire inflammatie (4­6 weken)

<Minder prednison: 18.25 mg -> 7.9mg (3 volledig zonder) Cyclosporine en azathioprine beiden in 3/5 gestopt

 

Van Der Horst- Bruinsma et al. 2010

C

prospe ctieve observ ationel e study

15 (uit 60)

Leeftijd niet

genoemd

(abstract)

Ankylerende

spondylarthr

opathie

Met adalimumab behandelde patienten met

ankylerende

spondylartropathie

adalimumab 1 x /2 weken ivm

opvlamming

spondylartro

pathie

geen

1-2 jaar

Aantal aanvallen van uveitis voor en na behandeling

52% (n=15) includeerbaar na 1 jaar Recurrence rate 15/29 naar 4/29 (p = 0.001)

Abstract: interim analyse deels prospectieve observationele study

Rudwaleit, et al. 2009

C

Observ

ationee

l open

label,

prospe

ctief,

274 (uit 1025)

Leeftijd > 18 jaar,

gemiddeld 45 ± 12

Ankylerende

spondylarthr

opathie

Selectie op uveitis uit patiënten die in een adalimumab studie meededen.

>1 NSAID refractaire actieve SA ± 25%

voorbehandeld met DMARDs, prednison ± 25%

voorbehandeld met etanercept of infliximab

adalimumab 1 x /2 weken ivm

opvlamming

spondylartro

pathie

geen

30 weken

Vermindering anterior uveitis flare rate

Flare rate per 100 patientenjaren (PTJ)

15/100 -> 7.5/100 bij alle 1025ptn 68/ 100 -> 29 bij 274 bij patiënten met uveitis in voorgeschiedenis 177/100 -> 56/100 bij ptn met recente uveitis

192/100 (n 28) ->96/100 bij ptn met uveitis op dag1

129/100 ->71 bij ptn met chr uveitis Allen significant (0.002 >p<0.001)

multinationaal, ongecontroleerde trial

Diaz-Llopis et al. 2008

C

Prospe

ctieve

pilot

studie

19

Leeftijd: 24­54 jaar Bilaterale chronische uveitis:

9

idiopathisch 3 Behget's disease 2 Birdshot 2 VKH

2 Sarcoidose 1 Crohn's disease

Therapie refractaire patiënten (meer dan 1 exacerbatie die intensivering van eerdere

immuunsuppressie

noodzaakte)

adalimumab 1 x /2 weken

geen

12 maanden

Vergelijk tussen baseline en eind follow up in:

VA (LogMar) Intraoculaire inflammatie (AC of VC)

Dikte Macula (DM) Dosis

Immuunsupressie

(DI)

VA + 0.35 -> 0.13 (p<0.001)

VA beter: 31%, stabiel 63%, slechter 2.6%

Beter AC/VC 63%

AC 1.05 -> 0.07, VC 1.8 -> 0.1 (beiden p <0.001)

CME; 88 -> 54% MD 389 ->241 DI; Alle patienten > 50% reductie

8 (42%) gedurende beloop 1 x intraoculaire steroid behandeling, hierbij niet als therapiefalen geduid en adalimumab gecontinueerd

Tynjala et al. 2008

C

Retros

pectief

observ

ationee

l

20

JIA met

uveitis

anterior

6-19 jaar oud

>  2 jaar lang

>  3 mnd AC cellen of flare

Therapie refractair Falen biologicals

(infliximab of etanercept) (19) Noncompliance (1)

adalimumab 1 x /2 weken (20 of 40mg)

Geen

5-31

maanden

BCVA

AC inflammatie (SUN/ Nussenblatt method (NBM)) Flare/ jaar

(Afbouwen

prednison)

Geen gegevens BCVA !

SUN: 35% beter, 60% stabiel, 5% verergering

NBM: 55% beter 15% stabiel 30% verergering

Van 1.9 -> 1.4 (p = 0.19/ 0.04 volgens McNemarstest, mn ANA+/ niet in HLAB27+)

35% staken prednison 0.1 -> 0.03 mg/kg (p=0.056)

35% staken adalimumab (1 uveitis, 1arthritis, 4 beiden, 1 vw complete respons)

Biester et al. 2007

C

Retros

pectief,

observ

ationee

l

18

JIA 17

Idiopathisch

1

2 - 19jaar oud (start uveitis)

Falen uveitis respons (Simonini, Taddio et al. 2011) op minstens 1 DMARD incl etanercept (8) en infliximab (5) naast steroiden

adalimumab 1 x /2 weken (20 of 40mg)

Geen

2 - 37 maanden

Effectief: geen relaps of > 2 relapsen minder dan voor adalimumab Mild: 1 relaps minder dan voor adalimumab Geen: geen verandering in relapsen

Verslechtering: meer relapsen gedurende adalimumab

Effectief: 16/18 Mild: 1/18 Geen: 1/18

Stop steroïden 15/18, tapering; 3/18

Relaps (AC (SUN) > +2 Verbetering: < + 2

Vazquez- Cobian et al. 2006

C

Prospe

ctief

14

JIA 9

Idiopathisch

5

4-19 jaar oud

Therapie refractaire uveitis (11), of arthritis (3)

Adalimumab 40mg/m2/ week of 40mg/ 2 weken (indien < 0.5m2)

Geen

18.1 ± 2.1 maanden

AC cellen VA (Snellen)

Verbeterde AC inflammatie; 81% (65% langdurend), stabiel; 15%, verslechtering 4% (P< 0.0001) Verbeterde VA: 40%, stabiel 35% (20/20) en 23% (<20/20), verlechtering 4%

Alle ptn minstens 1

immuunsupressivum minder

 

 

 

Evidencetabel adalimumab

Referentie

Mate

van

bewijs

Studie type

Aantal

patiënten

Patiënten

kenmerken

Inclusie criteria

Interventie

Controle

Follow-up

duur

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige

opmerkingen

Simonini et al. 2011

B

open­

label

prospe

ctieve

compar

atieve

case

series

studie

33

< 16 jr

Adalumimab: 12 JIA 3

idiopathisch 1 BD

Infliximab 10, 5, 1 resp en 1

sarcoidose

Visusbedreigende

niet infectieuze uveitis bij kinderen,

refractair op

systemische

corticosteroïden

tenminste 1 ander

immunosuppressivu

m of intolerantie

hiervoor

16 ptn met adalimumab 1 x /2 weken

17 ptn met

Inflixima

b

40 maanden

Tijd tot remissie Tijd tot afbouw steroïden

Mate van remissie

Remissie na 40 maanden

Gelijkwaardig

Gelijkwaardig

Hoger voor adalumimab P< 0.001). Hoger voor adalumimab (60 vs 19%,

p < 0.02)

 

Bawazeer et al. 2010

C

prospe

ctieve

observ

ationel

e

studie

11

19-38 jr

Oculaire manifestatie ziekte van Beh;et,

mannen

Ernstige chronische conventionele immunosuppressiev e therapie

refractaire uveitis bij

de ziekte van Beh;et.

adalimumab 1 x /2 weken

geen

4-17

maanden

VA, BVCA, Inflammatie, Immuunsuppressiev e tapering

Verbeterde VA 4.3 lijnen

BCVA > 20/40: van 0% -> 38% (1e en

laatste visite, resp)

BCVA <20/200: van 52% -> 36%(1e en laatste visite, resp)

10/11 patienten volledig uitgedoofde oculaire inflammatie (4­6 weken)

<Minder prednison: 18.25 mg -> 7.9mg (3 volledig zonder) Cyclosporine en azathioprine beiden in 3/5 gestopt

 

Van Der Horst- Bruinsma et al. 2010

C

prospe ctieve observ ationel e study

15 (uit 60)

Leeftijd niet

genoemd

(abstract)

Ankylerende

spondylarthr

opathie

Met adalimumab behandelde patienten met

ankylerende

spondylartropathie

adalimumab 1 x /2 weken ivm

opvlamming

spondylartro

pathie

geen

1-2 jaar

Aantal aanvallen van uveitis voor en na behandeling

52% (n=15) includeerbaar na 1 jaar Recurrence rate 15/29 naar 4/29 (p = 0.001)

Abstract: interim analyse deels prospectieve observationele study

Rudwaleit, et al. 2009

C

Observ

ationee

l open

label,

prospe

ctief,

274 (uit 1025)

Leeftijd > 18 jaar,

gemiddeld 45 ± 12

Ankylerende

spondylarthr

opathie

Selectie op uveitis uit patiënten die in een adalimumab studie meededen.

>1 NSAID refractaire actieve SA ± 25%

voorbehandeld met DMARDs, prednison ± 25%

voorbehandeld met etanercept of infliximab

adalimumab 1 x /2 weken ivm

opvlamming

spondylartro

pathie

geen

30 weken

Vermindering anterior uveitis flare rate

Flare rate per 100 patientenjaren (PTJ)

15/100 -> 7.5/100 bij alle 1025ptn 68/ 100 -> 29 bij 274 bij patiënten met uveitis in voorgeschiedenis 177/100 -> 56/100 bij ptn met recente uveitis

192/100 (n 28) ->96/100 bij ptn met uveitis op dag1

129/100 ->71 bij ptn met chr uveitis Allen significant (0.002 >p<0.001)

multinationaal, ongecontroleerde trial

Diaz-Llopis et al. 2008

C

Prospe

ctieve

pilot

studie

19

Leeftijd: 24­54 jaar Bilaterale chronische uveitis:

9

idiopathisch 3 Behget's disease 2 Birdshot 2 VKH

2 Sarcoidose 1 Crohn's disease

Therapie refractaire patiënten (meer dan 1 exacerbatie die intensivering van eerdere

immuunsuppressie

noodzaakte)

adalimumab 1 x /2 weken

geen

12 maanden

Vergelijk tussen baseline en eind follow up in:

VA (LogMar) Intraoculaire inflammatie (AC of VC)

Dikte Macula (DM) Dosis

Immuunsupressie

(DI)

VA + 0.35 -> 0.13 (p<0.001)

VA beter: 31%, stabiel 63%, slechter 2.6%

Beter AC/VC 63%

AC 1.05 -> 0.07, VC 1.8 -> 0.1 (beiden p <0.001)

CME; 88 -> 54% MD 389 ->241 DI; Alle patienten > 50% reductie

8 (42%) gedurende beloop 1 x intraoculaire steroid behandeling, hierbij niet als therapiefalen geduid en adalimumab gecontinueerd

Tynjala et al. 2008

C

Retros

pectief

observ

ationee

l

20

JIA met

uveitis

anterior

6-19 jaar oud

>  2 jaar lang

>  3 mnd AC cellen of flare

Therapie refractair Falen biologicals

(infliximab of etanercept) (19) Noncompliance (1)

adalimumab 1 x /2 weken (20 of 40mg)

Geen

5-31

maanden

BCVA

AC inflammatie (SUN/ Nussenblatt method (NBM)) Flare/ jaar

(Afbouwen

prednison)

Geen gegevens BCVA !

SUN: 35% beter, 60% stabiel, 5% verergering

NBM: 55% beter 15% stabiel 30% verergering

Van 1.9 -> 1.4 (p = 0.19/ 0.04 volgens McNemarstest, mn ANA+/ niet in HLAB27+)

35% staken prednison 0.1 -> 0.03 mg/kg (p=0.056)

35% staken adalimumab (1 uveitis, 1arthritis, 4 beiden, 1 vw complete respons)

Biester et al. 2007

C

Retros

pectief,

observ

ationee

l

18

JIA 17

Idiopathisch

1

2 - 19jaar oud (start uveitis)

Falen uveitis respons (Simonini, Taddio et al. 2011) op minstens 1 DMARD incl etanercept (8) en infliximab (5) naast steroiden

adalimumab 1 x /2 weken (20 of 40mg)

Geen

2 - 37 maanden

Effectief: geen relaps of > 2 relapsen minder dan voor adalimumab Mild: 1 relaps minder dan voor adalimumab Geen: geen verandering in relapsen

Verslechtering: meer relapsen gedurende adalimumab

Effectief: 16/18 Mild: 1/18 Geen: 1/18

Stop steroïden 15/18, tapering; 3/18

Relaps (AC (SUN) > +2 Verbetering: < + 2

Vazquez- Cobian et al. 2006

C

Prospe

ctief

14

JIA 9

Idiopathisch

5

4-19 jaar oud

Therapie refractaire uveitis (11), of arthritis (3)

Adalimumab 40mg/m2/ week of 40mg/ 2 weken (indien < 0.5m2)

Geen

18.1 ± 2.1 maanden

AC cellen VA (Snellen)

Verbeterde AC inflammatie; 81% (65% langdurend), stabiel; 15%, verslechtering 4% (P< 0.0001) Verbeterde VA: 40%, stabiel 35% (20/20) en 23% (<20/20), verlechtering 4%

Alle ptn minstens 1

immuunsupressivum minder

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de orde van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Het doel van de richtlijn is om een advies te geven over de behandeling van refractaire niet-infectieuze uveïtis met TNF-a remmers. De richtlijn bevat adviezen omtrent het maken van een keuze voor bepaalde TNF-a remmers bij kinderen en volwassenen met refractaire niet-infectieuze uveïtis.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn beperkt zich tot de groep patiënten die met TNF-a-remmers behandeld worden vanwege refractaire niet-infectieuze uveïtis. Literatuuronderzoek betreft therapieën met adalimumab, infliximab of etanercept bij refractaire niet-infectieuze uveïtis. De gebruikte uitkomstmaten voor de effectiviteit van de behandeling met TNF- a-remmers zijn activiteit van uveïtis, visus, verlaging of stoppen van de additionele therapieën en waar relevant het aantal recidieven per tijdseenheid. Daarnaast is het optreden van bijwerkingen ook meegenomen.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met refractaire niet-infectieuze uveïtis. De richtlijn is in eerste instantie geschreven voor oogartsen, kinderartsen en internisten als leidraad voor de keuze van een TNF-a remmer voor de behandeling van refractaire niet-infectieuze uveïtis. Voor patiënten met een systeemziekte waarbij naast uveïtis behandeling met TNF-a-remmers geïndiceerd is voor andere orgaansystemen, kan de richtlijn ook medebepalend zijn voor de keuze van het middel. In die zin kunnen reumatologen, dermatologen en gastro-enterologen ook baat hebben bij de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers vanuit de oogheelkunde die met de indicatiestelling en behandeling van TNF-a remmers bij kinderen en volwassenen met uveïtis te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden werden door het NOG gemandateerd voor deelname en daarnaast werkte een internist-immunoloog als afgevaardigde van de werkgroep uveïtis van het NOG mee aan de ontwikkeling van de richtlijn. De werkgroep werkte gedurende één jaar aan de totstandkoming van het addendum van de richtlijn Uveïtis.

 

  • Dr. J. de Boer, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht (voorzitter)
  • Dr. J.A.M. van Laar, internist-immunoloog, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
  • Dr. L. I. Los, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Prof. dr. A. Rothova, oogarts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten en beleidsadviseur Kwaliteit, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Ir. I.W. Loman, junior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

Werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Uit de ingevulde belangenverklaringen blijkt dat geen sprake is van mogelijke belangenverstrengeling.

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot het Addendum Biologicals behorende bij de richtlijn Uveïtis.

Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp

 

Naam

Belangenverklaring

ingevuld

Belangen gemeld

Dr J. de Boer

ja

Spreker op de eilanddagen State of the Art in Uveïtis in 2010 en 2011 mede georganiseerd door Abbott. Bijwonen van Consensusmeeting over JIA op 21-23 mei 2009 gefinancieerd door Abbott

Dr J.A.M. van Laar

ja

Spreker op de eilanddagen State of the Art in Uveïtis in 2011 mede georganiseerd door Abbott.

Dr. L. I. Los

ja

Spreker op de eilanddagen State of the Art in Uveïtis in 2010 en 2011 mede georganiseerd door Abbott.

Prof.dr. A. Rothova

ja

Spreker en mede-organisator van de eilanddagen State of the Art in Uveïtis in 2010 en 2011 mede georganiseerd door Abbott.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij deze richtlijn zijn twee focusgroep bijeenkomsten gehouden; voor kinderen en hun ouders én voor volwassenen. Tijdens deze focusgroepen zijn de ervaren knelpunten vanuit patiëntenperspectief besproken en overwegingen die vanuit deze groep van belang worden geacht. Een verslag van de focusgroep bijeenkomsten (zie bijlage "Overwegingen uveitis patiënten bij behandeling TNF-a remmers") is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten en overwegingen zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep en de patiëntenvereniging 'contactgroep Uveïtis'.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (www.oogheelkunde.org ) en van de Kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).

Bij het addendum van de richtlijn uveïtis zijn bijbehorende indicatoren en E-learning- modules ontwikkeld die ingezet worden in de kwaliteitsvisitatie waardoor de implementatie van het addendum bevorderd wordt.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase zijn in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep de knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten zijn met de werkgroep besproken en op basis hiervan zijn de uitgangsvragen geformuleerd.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen en naar systematische reviews over de beschikbare TNF-a remmers, te weten adalimumab, infliximab of etanercept bij refractaire niet-infectieuze uveïtis. Voor de deze middelen werd gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID), Embase (Elsevier) en de Cochrane Library (Wiley). Indien nodig werd aanvullend gezocht naar studies. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCT's werd verder gezocht naar vergelijkende gecontroleerde onderzoeken en niet-vergelijkende onderzoeken. De werkgroepleden selecteerden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De gebruikte zoekstrategieën staan bij de zoekverantwoording.

 

Strategie voor het beoordelen van literatuur

Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek. Individuele studies werden beschreven in evidence-tabellen. De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2.

 

Tabel 1: Niveau van bewijs van de conclusie

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostische accuratesse

onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie,

prognose*

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken

van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind vergelijkend

klinisch onderzoek van

goede kwaliteit van

voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van

een referentietest (een

'gouden standaard') met

tevoren gedefinieerde

afkapwaarden en

onafhankelijke beoordeling

van de resultaten van test en

gouden standaard,

betreffende een voldoende

grote serie van

opeenvolgende patiënten die

allen de index- en

referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van

voldoende omvang en follow-up,

waarbij adequaat gecontroleerd is

voor 'confounding' en selectieve

follow-up voldoende is uitgesloten

B

Vergelijkend onderzoek,

maar niet met alle

kenmerken als genoemd

onder A2 (hieronder valt

ook patiënt-

controleonderzoek, cohort-

onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van

een referentietest, maar niet

met alle kenmerken die

onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar

niet met alle kenmerken als

genoemd onder A2 of retrospectief

cohortonderzoek of patiënt-

controleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Indicatorontwikkeling

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Er is voor gekozen om de indicatoren behorende bij de richtlijn Verantwoord gebruik van biologicals over te nemen bij dit addendum (zie bijlage “Indicatoren Addendum TNF-a remmers”).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeken waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor onderzoek is opgenomen in het aanverwant Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de leden van het NOG voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap verstuurd voor autorisatie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.