Etanercept behandeling uveitis TNF-a remmers

Laatst beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van etanercept (Enbrel) bij de behandeling van kinderen en volwassenen met refractaire niet-infectieuze uveïtis?

Aanbeveling

Er zijn bij deze module geen aanbevelingen geformuleerd. Zie hiervoor de module 'Behandeling uveitis met TNF-a remmers'.

Overwegingen

Er zijn bij deze module geen overwegingen geformuleerd. Zie de module 'Behandeling uveitis met TNF-a remmers' en de bijlage"Overwegingen uveitis patiënten behandeling TNF-a remmers".

Inleiding

Etanercept is een oplosbare receptor die bindt aan TNF-a zodat dit niet meer werkzaam is. Dit heeft een ontstekingsremmend effect op verschillende auto-immuun aandoeningen. Etanercept wordt sinds het laatste decennium veelvuldig gebruikt voor de behandeling van diverse reumatologische, immunologische, dermatologische en gastro-intestinale aandoeningen. Etanercept wordt voor uveïtis niet veel toegepast omdat nauwelijks positief effect op de oculaire ontsteking werd gerapporteerd in tegenstelling tot het positieve effect op artritis. Er wordt verondersteld dat etanercept uveïtis en scleritis kan luxeren bij patiënten met JIA en RA.

In dit overzicht worden studies beoordeeld en geanalyseerd naar de effectiviteit van etanercept bij de behandeling van refractaire niet-infectieuze uveïtis. Beoogd werd studies met meer dan 10 patiënten die met etanercept werden behandeld voor uveïtis te includeren, er zijn elf relevante artikelen geselecteerd (zie evidence tabel). Bij kinderen - adolescenten en volwassen patiënten met uveïtis werd gekeken naar evalueerbare respons op etanercept therapie (remissies, aantal opvlammingen, mogelijkheden afbouwen bijkomende immunosuppressieve therapie, gezichtsscherpte (visual acuity, BCVA (best-corrected visual acuity)) en oculaire inflammatie. Ook werd het optreden van bijwerkingen genoteerd.

Conclusies

Niveau 2

Het is aannemelijk dat etanercept niet effectief is bij zowel kinderen als volwassenen met refractaire niet-infectieuze uveïtis.

 

B  Foster et al. 2003, Smith et al. 2005, Baughman et al. 2005

 

Niveau 3

Het is waarschijnlijk dat etanercept vaker met uveïtis recidieven geassocieerd is en een geringere vermindering van ontstekingsactiviteit heeft ten opzichte van infliximab zowel bij kinderen als volwassenen.

 

C  Reiff et al. 2001, Smith et al. 2001, Braun et al. 2005, Schmeling et al. 2005, Galor et al. 2006, Saurenmann et al. 2006 (a, b) Lim et al. 2007

 

Niveau 3

Het is waarschijnlijk dat bij volwassen patiënten met ankyloserende spondylitis etanercept meer opvlammingen van uveïtis geeft vergeleken met adalimumab.

 

C  Reiff et al. 2001, Smith et al. 2001, Braun et al. 2005, Schmeling et al. 2005, Galor et al. 2006, Saurenmann et al. 2006 (a, b) Lim et al. 2007

 

Niveau 4

Er zijn geen RCT's gevonden waarbij behandeling met etanercept vergeleken werd met andere TNF-a remmers zoals infliximab en adalimumab.

 

D  Mening werkgroep

 

Niveau 4

De werkgroep is van mening dat op basis van onze ervaringen en de beschikbare literatuur met betrekking tot uveïtis patiënten de aard en omvang van de bijwerkingen van etanercept bij zowel volwassenen als bij kinderen/adolescenten met refractaire niet-infectieuze uveïtis niet ernstiger zijn dan de eerste- en volgende lijns immunosuppressieve behandelingen. Echter gezien het beperkte aantal studies met etanercept en de beperkte follow up duur, moet de precieze aard en omvang van de bijwerkingen van etanercept nog blijken bij deze patiëntengroep.

                          

D  Mening werkgroep

Samenvatting literatuur

Er zijn elf studies gepubliceerd over in totaal 39 volwassenen met uveïtis en vijf studies over in totaal 52 kinderen met uveïtis, die behandeld zijn met etanercept. Daarnaast is er één questionnaire gebaseerde studie, één registratie gebaseerde studie en één uit vier artikelen samengestelde studie. Er zijn drie gerandomiseerde klinische trials verschenen over het effect van etanercept op uveïtis allen met een relatief klein aantal patiënten. Twee betreffen een onderzoek bij volwassenen en één betreft een onderzoek bij kinderen. Foster et al. (2003) beschrijven 10 volwassen patiënten met niet infectieuze uveïtis die behandeld werden met etanercept versus 10 patiënten die een placebo ontvingen naast immunosuppressieve therapie. Er werd geen verschil in het aantal recidieven van de uveïtis gezien bij het afbouwen van de methotrexaat (Foster et al. 2003). Smith et al. (2005) beschrijven een pilot RCT met 12 kinderen waarvan zeven met etanercept en vijf met placebo werden behandeld naast immunosuppressieve therapie bij JIA geassocieerde uveïtis. Er werd geen verschil in anterior segment inflammatie gezien tussen beide groepen (Smith et al. 2005). Baughman et al beschrijven 18 volwassen patiënten met oculaire sarcoidose, die allen behandeld werden met methotrexaat en eventueel topicale of systemische corticosteroïden. Behandeling met etanercept liet geen verbetering zien van de oculaire ziekte ten opzichte van de patiënten behandeld met placebo (Baughmann et al. 2005).

Lim et al. (2007) verrichtten in de USA een registratie gebaseerde studie. Gevallen van nieuw ontstane uveïtis bij behandeling met etanercept, infliximab en adalimumab bij volwassen patiënten met ankyloserende spondilitis werden onderzocht. Er werden meer gevallen van uveïtis gerapporteerd bij etanercept dan bij infliximab. Behandeling met etanercept leek het ontwikkelen van uveïtis niet te voorkomen (Lim et al. 2007). Schmeling et al. (2005) verrichtten een questionnaire gebaseerde studie onder kinderen met JIA, die met etanercept werden behandeld voor artritis Er werden zowel recidieven van uveïtis als nieuwe gevallen van uveïtis gezien. De frequentie en ernst van uveïtis leek niet te worden beïnvloed door behandeling met etanercept (Schmeling et al. 2005). Saurenmann et al. (2006a) verrichtten een retrospectief status onderzoek naar nieuwe gevallen van uveïtis onder behandeling met etanercept bij 1.109 kinderen met JIA. Zij zagen geen verhoogd risico op het ontstaan van uveïtis de novo (Saurenmann et al. 2006a). Zij onderzochten ook retrospectief het effect van behandeling met etanercept en infliximab op de uveïtis activiteit bij respectievelijk 11 en 13 patiënten. Bij infliximab werd significant vaker een goede of matige verbetering van de uveïtis gezien, vergeleken met etanercept (p=0,048) (Saurenmann et al. 2006b). Galor et al. (2006) vergeleken retrospectief de data van negen volwassen uveïtis patiënten behandeld met etanercept met die van 13 volwassen uveïtis patiënten behandeld met infliximab. Infliximab gaf een significante vermindering van het aantal ontstekingsrecidieven in vergelijking met etanercept (Galor et al. 2006). Smith et al. (2001) beschreven 14 volwassen patiënten behandeld met etanercept; acht met uveïtis waarvan zes ook een reumatische aandoening hadden en zes met scleritis allen met een reumatische aandoening. De indicatie voor behandeling met etanercept was artritis therapieresistent voor DMARDS (n=11) of uveïtis niet reagerend op immunosuppressieve therapie (n=5). Bij twee patiënten met uveïtis en drie patiënten met scleritis was de oogontsteking begonnen na de start met etanercept vanwege artritis (1 tot 30 maanden na start). Negenentwintig procent van de patiënten met een uveïtis of scleritis en behandeld met etanercept hadden een verbetering van de oogontsteking. Reiff et al. (2004) beschreven 10 kinderen met JIA uveïtis bij wie het aantal cellen in de voorste oogkamer verminderde in 63% van de ogen na het starten met etanercept (Reiff et al. 2001). Braun et al. (2004) vergelijken vier studies waarbij ze minder uveïtis recidieven zien bij de behandeling met etanercept vergeleken met placebo. Het aantal recidieven was nog minder bij behandeling met infliximab maar niet significant ten opzichte van etanercept (Braun et al. 2004).

 

In de bovengenoemde studies werden weinig ernstige bijwerkingen beschreven bij behandeling met etanercept voor refractaire niet-infectieuze uveïtis. In verband met de sterke immunosuppressieve werking is er een verhoogd risico op infecties waaronder tuberculose. Tubach et al. hebben in Frankrijk een onderzoek verricht aan de hand van het landelijk registratie systeem voor behandeling met anti-TNF-a en tuberculose. Er werd minder TBC gezien onder behandeling met etanercept dan met infliximab of adalimumab (Tubach et al. 2009). In een studie werd cellulitis van de arm gerapporteerd (Saurenmann et al. 2006b). Oogheelkundige bijwerkingen die beschreven zijn bij de behandeling van JIA met etanercept zijn het ontwikkelen van uveïtis de novo en neuritis retrobulbaris (Quartier et al. 2003).

Hierbij dient de kanttekening te worden geplaatst dat het studies betreft van zeer beperkte omvang en beperkte follow-up duur (5 maanden tot bijna 18 jaar). Daarnaast werden de bijwerkingen niet systematisch gescoord als uitkomstmaat van de studies waardoor waarschijnlijk sprake is van onderrapportage van de bijwerkingen.

Referenties

  1. Baughman, R. P., Lower, E. E., Bradley, D. A., Raymond, L. A., Kaufman, A. (2005) Etanercept for refractory ocular sarcoidosis: results of a double-blind randomized trial. Chest 128(2):1062-47.
  2. Braun, J., Sieper, J. (2004) Biological therapies in the spondyloarthritides--the current state. Rheumatology (UK) 43(9):1072-84.
  3. Foster, C. S., Tufail, F., Waheed, N. K., Chu, D., Miserocchi, E., Baltatzis, S., et al. (2003) Efficacy of etanercept in preventing relapse of uveitis controlled by methotrexate. Arch Ophthalmol 121(4):437-40.
  4. Galor, A., Perez, V. L., Hammel, J. P., Lowder, C. Y. (2006) Differential effectiveness of etanercept and infliximab in the treatment of ocular inflammation. Ophthalmology 13(12):2317-23.
  5. Lim, L. L., Fraunfelder, F. W., Rosenbaum, J. T. (2007) Do tumor necrosis factor inhibitors cause uveitis? A registry-based study. Arthritis & Rheumatism 56(10):3248-52.
  6. Reiff, A., Takei, S., Sadeghi, S., Stout, A., Shaham, B., Bernstein, B., et al. (2001) Etanercept therapy in children with treatment-resistant uveitis. Arthritis & Rheumatism 44(6):1411-5.
  7. Saurenmann, R. K., Levin, A. V., Feldman, B. M., Laxer, R. M., Schneider, R., Silverman, E. D. (2006a) Risk of new-onset uveitis in patients with juvenile idiopathic arthritis treated with anti-TNFalpha agents. J Pediatr 149(6):833-6.
  8. Saurenmann, R. K., Levin, V., Rose, J. B., Parker, S., Rabinovitch, T., Tyrell, P. N., Feldman, B. M., Laxer, R. M., Schneider, R., Siverman, E. D. (2006b) Tumor necrosis factor a inhibitors in the treatment of childhood uveitis. Rheumatology 45:982-89
  9. Schmeling, H., Horneff, G. (2005) Etanercept and uveitis in patients with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology (UK) 44(8):1008-11.
  10. Smith, J. A., Thompson, D. J., Whitcup, S. M., Suhler, E., Clarke, G., Smith, S., et al. (2005) A randomized, placebo-controlled, double-masked clinical trial of etanercept for the treatment of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis & Rheumatism 53(1):18-23.
  11. Smith, J. R., Levinson, R. D., Holland, G. N., Jabs, D. A., Robinson, M. R., Whitcup, S. M., et al. (2011) Differential efficacy of tumor necrosis factor inhibition in the management of inflammatory eye disease and associated rheumatic disease. Arthritis & Rheumatism 45(3):252-7.
  12. Tubach, F., Salmon, D., Ravaud, P., Allanore, Y., Goupille, P., Breban, M., et al. (2009) Risk of tuberculosis is higher with anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody therapy than with soluble tumor necrosis factor receptor therapy: The three-year prospective French Research Axed on Tolerance of Biotherapies registry. Arthritis Rheum. 60(8):2540
  13. Quartier, P., Taupin, P., Bourdeaut, F., Lemelle, I., Pillet, P., Bost, M., et al. (2003) Efficacy of etanercept for the treatment of juvenile idiopathic arthritis according to the onset type. Arthritis & Rheumatism 48(4):1093-101.

Evidence tabellen

Evidence tabel etanercept

Referentie

Mate

van

bewijs

Studie type

Aantal

patiënten

Patiënten

kenmerken

Inclusie criteria

Interventie

Controle

Follow-up

duur

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige

opmerkingen

Foster et al. 2003

b

20

patiënten >18jaar

Niet

infectieuze

uveïtis

>18jaar

Alleen Methotrexaat in de 4 weken voorafgaand aan start etanercept

10 patiënten

behandeld

met

etanercept

10

patiënte

n

behandel d met placebo

24 weken

Mate van ontsteking Visus

bijwerkingen

Geen significant verschil in het aantal recidieven uveïtis en visus tussen beide groepen

Naast

immunosuppressieve

therapie

Kleine serie

Smith et al. 2005

b

12

patiënten <18 jaar

JIA

>1+ cellen Topicale

corticosteroïden 3dd

7 patiënten

behandeld

met

etanercept

5

patiënte

n

behandel d met placebo

6 maanden

Cellen in de VOK Verlagen topicale steroïden<3 dd 50% vermindering andere anti- inflammatoire medicatie zonder toename uveïtis

Geen significante verschillen tussen beide groepen ten aanzien van Vermindering van ontsteking

Kleine groepen Geen ernstige bij werkingen

Baughman et al. 2005

b

18

patiënten

volwasse

n

Ocular

sarcoidosis

Actieve uveïtis: >spoor cellen in VOK CME

9 patiënten

behandeld

met

etanercept

9

patiënte

n

behandel d met placebo

6 maanden

Globaal oordeel of oogheelkundige situatie verbeterd is Verlaging dosis topicale of systemische corticosteroïden

Geen significante verbetering van oogontsteking in de etanercept groep

Ook methotrexaat gebruik

Lim et al. 2007

c

>16jaar

Uveïtis bij ankyloserend e spondylitis

>16jaar

Aantal nieuwe gevallen van uveïtis bij etanercept

Aantal

nieuwe

gevallen

van

uveïtis bij inflixima b gebruik

12 maanden

Aantal nieuwe gevallen van uveïtis op het totaal aantal behandelde patiënten

Significant vaker uveïtis bij etanercept vergeleken bij infliximab (p<0,01) en adalimumab

Registratie gebaseerde studie

Schmeling et al. 2005

c

229

patiënten <16 jaar

Uveïtis bij JIA

JIA behandeld met etanercept

Oogheelkund

ige

vragenlijst

nvt

Minimaal 6 maanden

Nieuwe gevallen van

uveïtis

Aantal

opvlaimmingen van uveïtis

Opvlamming uveïtis in 80% van de patiënten met eerder >1 aanval van uveïtis en 44% bij eerder 1 aanval van uveïtis

Vragenlijst gebaseerde studie

Zowel nieuwe gevallen van uveïtis als recidieven onder etanercept behandeling

Sauren- mann et al, 2006

c

70

patiënten <16 jaar

JIA

JIA behandeld met etanercept of infliximab zonder voorgeschiedenis van uveïtis

Aantal nieuwe gevallen van uveïtis bij behandeling met

etanercept of infliximab

JIA

behandel

d met

anti-TNF

zonder

voorgesc

hiedenis

van

uveïtis

Gemiddeld 6,9 jaar (0,5­17,8 jaar)

Nieuwe gevallen van uveïtis

Geen significante toename van nieuwe gevallen van uveïtis bij behandeling met anti-TNF

De 2 nieuwe gevallen waren behandeld met etanercept

Sauren- mann et al. 2006

c

21

patiënten <16 jaar

Idiopatisch

n=6

JIA=12

Beh?et n=2

Sarcoidose

n=1

Persisterende actieve uveïtis ondanks tenminste 1 immunosuppressivu m

Behandeling

met

etanercept

N=11

Behandel ing met inflixima b

N=13 (2

patiënte

n hadden

geen

respons

op

etanerce

pt)

onbekend

Goede respons >50% reductie van corticosteroïden of immunosupptressiva Matige respons >50% reductie van corticosteroiden of immunosuppressiva Slechte respons < 50% reductie van corticosteroiden of immunosupptressiva

Significant meer goede en matige respons bij infliximab vergeleken met etanercept (p=0,048)

Matige respons bij infliximab 3,4 maanden versus 5,4 maanden bij etanercept

Bijwerking: cellulitis in de arm bij etanercept.

Galor et al. 2006.

C

Retrosp

ectieve

studie

22

patiënten kind en volwasse n,

gemiddel d 37 jaar

Oorzaak

uveïtis:

JIA n=8 HLA B27 n=2 Birdshot n=1 Sarcoid n=2 Rheumatoide artritis n=3 Relapsinsing polychondriti s n=2 Crohn n=1 Idiopatisch n=2

Actieve uveïtis

Behandeling

met

etanercept

N=9

Behandel ing met inflixima b

N=13

1 jaar

Aantal recidieven uveïtis, initiële respons na start behandeling, medicatie na 6 maanden en een jaar na start anti-TNF

Significante vermindering van het aantal recidieven uveïtis bij infliximab vergeleken met etanercept (P=0,04)

Na 1 jaar meer verbetering van uveïtis en minder topicale corticosteroid gebruik bij infliximab, vergeleken met etanercept (p=0.002 en p=0,007)

 

Smith et al. 2001

C

14

patiënten kind en volwasse n

Reumatoïde artritis n=8 JIA n=3 Ankyloseren de

spondylitis

n=1

Artritis

psoriatica

n=1

uveïtis n=7 Scleritis n=7

Behandeling

met

etanercept

nvt

onduidelijk

Verbetering van de oogontsteking

29% van de patiënten met etanercept hadden een verbetering van de oogontsteking en 5 patiënten ontwikkelden voor het eerst een oogontsteking

 

Reiff et al. 2001

 

10

patiënten

kind

JIA

uveïtis

Behandeling

met

etanercept

nvt

24 weken

Ontstekingactiviteit

uveïtis

63% van de ogen had een vermindering van het aantal cellen in de VOK

Enige studie met positief effect op ontstekings activiteit

Braun et al. 2005

 

4 studies

Ankyloseren de spondilitis

Behandeling met anti-TNF-a

Behandeling

met

etanercept of infliximab

Geen behandel ing met anti-TNF a

nvt

Aantal recidieven uveïtis anterior

Minder recidieven van uveïtis anterior bij behandeling met anti- TNF a (p=0,01). Minder recidieven bij infliximab dan etanercept

Mogelijk positief effect van etanercept op aantal recidieven uveïtis

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de orde van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Het doel van de richtlijn is om een advies te geven over de behandeling van refractaire niet-infectieuze uveïtis met TNF-a remmers. De richtlijn bevat adviezen omtrent het maken van een keuze voor bepaalde TNF-a remmers bij kinderen en volwassenen met refractaire niet-infectieuze uveïtis.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn beperkt zich tot de groep patiënten die met TNF-a-remmers behandeld worden vanwege refractaire niet-infectieuze uveïtis. Literatuuronderzoek betreft therapieën met adalimumab, infliximab of etanercept bij refractaire niet-infectieuze uveïtis. De gebruikte uitkomstmaten voor de effectiviteit van de behandeling met TNF- a-remmers zijn activiteit van uveïtis, visus, verlaging of stoppen van de additionele therapieën en waar relevant het aantal recidieven per tijdseenheid. Daarnaast is het optreden van bijwerkingen ook meegenomen.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met refractaire niet-infectieuze uveïtis. De richtlijn is in eerste instantie geschreven voor oogartsen, kinderartsen en internisten als leidraad voor de keuze van een TNF-a remmer voor de behandeling van refractaire niet-infectieuze uveïtis. Voor patiënten met een systeemziekte waarbij naast uveïtis behandeling met TNF-a-remmers geïndiceerd is voor andere orgaansystemen, kan de richtlijn ook medebepalend zijn voor de keuze van het middel. In die zin kunnen reumatologen, dermatologen en gastro-enterologen ook baat hebben bij de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers vanuit de oogheelkunde die met de indicatiestelling en behandeling van TNF-a remmers bij kinderen en volwassenen met uveïtis te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden werden door het NOG gemandateerd voor deelname en daarnaast werkte een internist-immunoloog als afgevaardigde van de werkgroep uveïtis van het NOG mee aan de ontwikkeling van de richtlijn. De werkgroep werkte gedurende één jaar aan de totstandkoming van het addendum van de richtlijn Uveïtis.

 

  • Dr. J. de Boer, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht (voorzitter)
  • Dr. J.A.M. van Laar, internist-immunoloog, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
  • Dr. L. I. Los, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Prof. dr. A. Rothova, oogarts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten en beleidsadviseur Kwaliteit, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Ir. I.W. Loman, junior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

Werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Uit de ingevulde belangenverklaringen blijkt dat geen sprake is van mogelijke belangenverstrengeling.

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot het Addendum Biologicals behorende bij de richtlijn Uveïtis.

Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp

 

Naam

Belangenverklaring

ingevuld

Belangen gemeld

Dr J. de Boer

ja

Spreker op de eilanddagen State of the Art in Uveïtis in 2010 en 2011 mede georganiseerd door Abbott. Bijwonen van Consensusmeeting over JIA op 21-23 mei 2009 gefinancieerd door Abbott

Dr J.A.M. van Laar

ja

Spreker op de eilanddagen State of the Art in Uveïtis in 2011 mede georganiseerd door Abbott.

Dr. L. I. Los

ja

Spreker op de eilanddagen State of the Art in Uveïtis in 2010 en 2011 mede georganiseerd door Abbott.

Prof.dr. A. Rothova

ja

Spreker en mede-organisator van de eilanddagen State of the Art in Uveïtis in 2010 en 2011 mede georganiseerd door Abbott.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij deze richtlijn zijn twee focusgroep bijeenkomsten gehouden; voor kinderen en hun ouders én voor volwassenen. Tijdens deze focusgroepen zijn de ervaren knelpunten vanuit patiëntenperspectief besproken en overwegingen die vanuit deze groep van belang worden geacht. Een verslag van de focusgroep bijeenkomsten (zie bijlage "Overwegingen uveitis patiënten bij behandeling TNF-a remmers") is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten en overwegingen zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep en de patiëntenvereniging 'contactgroep Uveïtis'.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (www.oogheelkunde.org ) en van de Kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).

Bij het addendum van de richtlijn uveïtis zijn bijbehorende indicatoren en E-learning- modules ontwikkeld die ingezet worden in de kwaliteitsvisitatie waardoor de implementatie van het addendum bevorderd wordt.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase zijn in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep de knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten zijn met de werkgroep besproken en op basis hiervan zijn de uitgangsvragen geformuleerd.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen en naar systematische reviews over de beschikbare TNF-a remmers, te weten adalimumab, infliximab of etanercept bij refractaire niet-infectieuze uveïtis. Voor de deze middelen werd gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID), Embase (Elsevier) en de Cochrane Library (Wiley). Indien nodig werd aanvullend gezocht naar studies. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCT's werd verder gezocht naar vergelijkende gecontroleerde onderzoeken en niet-vergelijkende onderzoeken. De werkgroepleden selecteerden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De gebruikte zoekstrategieën staan bij de zoekverantwoording.

 

Strategie voor het beoordelen van literatuur

Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek. Individuele studies werden beschreven in evidence-tabellen. De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2.

 

Tabel 1: Niveau van bewijs van de conclusie

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostische accuratesse

onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie,

prognose*

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken

van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind vergelijkend

klinisch onderzoek van

goede kwaliteit van

voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van

een referentietest (een

'gouden standaard') met

tevoren gedefinieerde

afkapwaarden en

onafhankelijke beoordeling

van de resultaten van test en

gouden standaard,

betreffende een voldoende

grote serie van

opeenvolgende patiënten die

allen de index- en

referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van

voldoende omvang en follow-up,

waarbij adequaat gecontroleerd is

voor 'confounding' en selectieve

follow-up voldoende is uitgesloten

B

Vergelijkend onderzoek,

maar niet met alle

kenmerken als genoemd

onder A2 (hieronder valt

ook patiënt-

controleonderzoek, cohort-

onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van

een referentietest, maar niet

met alle kenmerken die

onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar

niet met alle kenmerken als

genoemd onder A2 of retrospectief

cohortonderzoek of patiënt-

controleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Indicatorontwikkeling

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Er is voor gekozen om de indicatoren behorende bij de richtlijn Verantwoord gebruik van biologicals over te nemen bij dit addendum (zie bijlage “Indicatoren Addendum TNF-a remmers”).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeken waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor onderzoek is opgenomen in het aanverwant Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de leden van het NOG voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap verstuurd voor autorisatie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.