Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De laatste decennia zijn er nieuwe biologicals ontwikkeld voor de behandeling van aandoeningen die veroorzaakt worden door een ontregeld immuunsysteem, waaronder refractaire niet-infectieuze uveïtis. Biologicals zijn geneesmiddelen die door biologische processen zijn gecreëerd (en niet chemisch gesynthetiseerd worden). Biologicals worden geïsoleerd uit natuurlijke bronnen of geproduceerd door biotechnologische methodes en hebben verschillende aangrijpingspunten in het immuunsysteem.

Behandeling van refractaire niet-infectieuze uveïtis

In deze richtlijn wordt onder refractair verstaan dat de niet-infectieuze uveïtis onvoldoende reageert op conventionele behandeling of waarbij de medisch noodzakelijke dosering tot bijwerkingen leidt. De klassieke behandeling van ernstige vormen van niet-infectieuze uveïtis bestaat uit systemische corticosteroïden in combinatie met steroïd-sparende immunosuppressiva (onder andere Disease-Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARD’s)). Voor de diagnostiek en behandeling van uveïtis verwijzen we naar de multidisciplinaire richtlijn uveïtis (NOG Richtlijn Uveïtis, 2016). Een groot nadeel van behandeling met corticosteroïden, naast de systemische bijwerkingen, is het risico op het ontwikkelen van cataract en glaucoom. Behandeling met steroïd-sparende immunosuppressiva is daarom gewenst. Deze zijn echter niet altijd voldoende effectief en veroorzaken ook bijwerkingen. In dat geval kan een biological worden toegevoegd.

Niet-infectieuze uveïtis kan effectief behandeld worden met biologicals, zoals de Tumor Necrosis Factor (TNF)-α remmers die geen verhoogd risico hebben op cataract en glaucoom. TNF-α remmers zijn biologicals die specifiek gericht zijn tegen een onderdeel van het immuunsysteem, TNF-α, en daarmee een sterke en specifieke immunosuppressie veroorzaken. TNF-α remmers worden sinds de laatste twee decennia veelvuldig gebruikt voor de behandeling van diverse reumatologische, dermatologische, gastro-intestinale, immunologische en oogheelkundige aandoeningen, waaronder uveïtis. In eerdere addenda over TNF-α remmers behorende bij de richtlijn uveïtis is gekeken naar de behandeling met deze middelen bij refractaire niet-infectieuze uveïtis. In de huidige richtlijn wordt naast de behandeling met TNF-α remmers, ook de behandeling met andere biologicals bij refractaire niet-infectieuze uveïtis onderzocht. Het doel van de richtlijn is om aanbevelingen te doen over welke biologicals effectief zijn voor de behandeling van refractaire niet-infectieuze uveïtis.

Sinds 2017 is de TNF-α remmer adalimumab geregistreerd voor de behandeling van niet-anterieure, niet-infectieuze uveïtis bij volwassenen en voor anterieure uveïtis bij kinderen (Jaffe, 2016; Nguyen, 2016; Suhler, 2018; Ramanan, 2018 (Sycamore studie)). Behandeling van niet-infectieuze uveitis met andere biologicals is off-label.

Scleritis

Scleritis is een ontsteking van de sclera van het oog die gekarakteriseerd wordt door symptomen van diepe borende pijn en roodheid (bij anterieure presentatie). Scleritis is een visusbedreigende aandoening vanwege potentiele destructie van de oogwand en bijkomende complicaties zoals intraoculaire uitbreiding, secundair glaucoom en exsudatieve netvliesloslating. In 40% van de gevallen is scleritis geassocieerd met een onderliggende systeemziekte waaronder reumatoide arthritis, granulomatose met polyangiitis en relapsing polychondritis. Scleritis wordt geclassificeerd volgens Watson and Hayreh in anterieure en posterieure scleritis. Scleritis anterior wordt verder onderverdeeld in diffuus, nodulair en necrotiserend. In 80% van de gevallen is de oorzaak van scleritis niet infectieus maar wordt een auto-immuun etiologie verondersteld die immunosuppressieve therapie behoeft. Vanwege overlap van de ziektebeelden scleritis en uveïtis en overeenkomsten in diagnostiek en behandeling is scleritis opgenomen in deze richtlijn.

Indicatiestelling biologicals bij uveïtis

Biologicals kunnen geïndiceerd zijn voor de behandeling van (1) een geïsoleerde refractaire niet-infectieuze uveïtis (zie boven) en (2) een refractaire niet-infectieuze uveïtis in het kader van een systeemziekte. Deze systeemziekte kan ook geassocieerd zijn met uveïtis (die niet a priori refractair is). In eerste instantie zal gekozen worden voor een TNF-α remmer gezien de gebleken effectiviteit daarvan voor de behandeling van uveïtis. De keuze van de biological zal mede bepaald worden door een eventueel bijkomende, geassocieerde systeemziekte. In geval van intermediaire uveïtis is gebleken dat behandeling met TNF-α remmers in 1,2% van de gevallen een debuut van MS kan uitlokken (Suhler, 2018 (Visual III) Dit geldt vooralsnog niet voor andere biologicals dan TNF-α remmers.

Verwijzingen naar andere richtlijnen

Voor de volgende onderwerpen wordt verwezen naar de richtlijn Verantwoord gebruik van biologicals (NVR, Richtlijn Biologicals, 2011) en de richtlijn Juveniele idiopathische artritis (JIA) (NVK Richtlijn JIA, 2018):

Competenties voor behandelaar biologicals.
Vaccinatie en biologicals.
Zwangerschap en biologicals.
Informeren en betrekken patiënt.
Bijwerkingen van biologicals.

In het kort kan voor deze onderwerpen worden gesteld:

Voorschrijven, toediening en monitoren van een behandeling met biologicals dient door bevoegd en gekwalificeerd personeel te geschieden, dat ook de infrastructurele mogelijkheden heeft om eventuele complicaties op te vangen.
Staken van of wisselen van een behandeling met biologicals dient over het algemeen overwogen te worden indien binnen drie tot zes maanden geen of onvoldoende respons wordt vastgesteld (NVR, Richtlijn Biologicals, 2011). Een behandeling met de meeste biologicals kan niet worden toegepast in geval van actieve en opportunistische infectieziekten. Biologicals zijn gecontra-indiceerd in geval van tuberculose (actief en latent) (verwijs eerst naar een longarts) of andere ernstige infecties zoals (niet gedraineerde) abcessen, sepsis of opportunistische infecties. Voor een meer gedetailleerde beschrijving inclusief advies omtrent vaccinaties wordt verwezen naar de richtlijn ‘Verantwoord gebruik van biologicals’ (NVR, Richtlijn Biologicals, 2011) en voor specifieke kindergeneeskundige onderwerpen gerelateerd aan biologicals gebruik naar de Richtlijn ‘JIA’ (NVK Richtlijn JIA, 2018). Tevens is terughoudendheid in het gebruik van TNF-α remmers geboden bij matig of ernstig hartfalen (NYHA-klasse III–IV). Bij geplande of aanwezige zwangerschap wordt geadviseerd dit ruim van tevoren multidisciplinair te bespreken en indien nodig de behandeling te wijzigen. (NVR, Richtlijn Biologicals, 2011) Men dient zich voorafgaand aan behandeling met biologicals op de hoogte te stellen van voorafgaande maligniteiten en multidisciplinair de afweging te maken of het voor de patiënt verantwoord is. Voordat de patiënt geïnformeerd wordt over de mogelijkheid van een behandeling met een biological dient de voorschrijver zich bewust te zijn of het beoogde middel geregistreerd is voor de indicatie (respectievelijk toe te passen is voor het beoogd te behandelen probleem, (website kwaliteitskoepel)) en welke alternatieve behandelingen mogelijk zijn.

Afbakening richtlijn

De meest optimale behandeling van uveïtis met TNF-α remmers is zorg in ontwikkeling waarnaar het nodige onderzoek wordt verricht. Het is essentieel dat de richtlijnmodule op een structurele wijze wordt onderhouden en uitgebreid wordt met andere biologicals. Zo kan nieuwe evidence worden opgenomen in de richtlijn en kunnen patiënten de zorg ontvangen volgens de meest recente inzichten.

Doel van de herziening

Doel van de herziening van de richtlijnmodule ‘biologicals bij uveïtis’ omvat het samenvatten van de nieuwe literatuur over de bestaande uitgangsvragen (adalimumab en infliximab) en het samenvatten van de literatuur over de effectiviteit en bijwerkingen van nieuwe biologicals en biosimilars.

Afbakening van de richtlijn

Alle biologicals en biosimilars die in Nederland geregistreerd zijn, danwel ‘off-label’ gebruikt worden voor de behandeling van uveïtis en scleritis. We maken onderscheid in het effect van monotherapie en combinatietherapie met immunomodulerende medicatie. Ook wordt er gekeken naar het verschil in effectiviteit tussen subcutaan en intraveneuze toediening van de biologicals. Etanercept wordt niet meegenomen in de herziening van de richtlijnmodule.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

De richtlijn is primair bedoeld voor oogartsen die biologicals of biosimilars voor de behandeling van uveïtis voorschrijven. Daarnaast kan de richtlijn als standaard worden gebruikt door andere hulpverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met uveïtis, patiënten, patiëntenverenigingen, ziekenhuisorganisaties, zorgverzekeraars en overheidsinstanties.

Literatuur

Jabs, D. A., Mudun, A., Dunn, J. P., & Marsh, M. J. (2000). Episcleritis and scleritis: clinical features and treatment results. American journal of ophthalmology, 130(4), 469-476.

Jaffe, G. J., Dick, A. D., Brézin, A. P., Nguyen, Q. D., Thorne, J. E., Kestelyn, P., ... & Chu, D. S. (2016). Adalimumab in patients with active noninfectious uveïtis. New England Journal of Medicine, 375(10), 932-943. http://www.kwaliteitskoepel.nl/kwaliteitsbibliotheek/a_z_index/biologicals.html

Mohan N., Edwards E. T., Cupps T. R., Oliverio P. J. , Sandberg G., Crayton H. et al. (2001) Demyelination occurring during anti-tumor necrosis factor alpha therapy for inflammatory arthritides. Arthritis Rheum 44:2862-2869. 30.

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR). Richtlijn Verantwoord gebruik van biologicals. Januari 2011. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/biologicals/biologicals_-_startpagina.html

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG). Richtlijn uveïtis. April 2016. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/uveïtis/uveïtis_-_startpagina.html

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). Richtlijn Juveniele idiopathische artritis (JIA). April 2018. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/juveniele_idiopathische_artritis_jia/startpagina_-_jia.html

Nguyen, Q. D., Merrill, P. T., Jaffe, G. J., Dick, A. D., Kurup, S. K., Sheppard, J., ... & Camez, A. A. (2016). Adalimumab for prevention of uveitic flare in patients with inactive non-infectious uveïtis controlled by corticosteroids (VISUAL II): a multicentre, double-masked, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. The Lancet, 388(10050), 1183-1192.

Ramanan, A. V., Dick, A. D., Jones, A. P., McKay, A., Williamson, P. R., Compeyrot-Lacassagne, S., ... & Benton, D. (2017). Adalimumab plus methotrexate for uveïtis in juvenile idiopathic arthritis. New England Journal of Medicine, 376(17), 1637-1646.

Suhler, E. B., Adán, A., Brézin, A. P., Fortin, E., Goto, H., Jaffe, G. J., ... & Nguyen, Q. D. (2018). Safety and efficacy of adalimumab in patients with noninfectious uveïtis in an ongoing open-label study: VISUAL III. Ophthalmology, 125(7), 1075-1087.

The Lenercept Multiple Sclerosis Study Group and The University of British Columbia MS/MRI Analysis Group (1999). TNF neutralization in MS: results of a randomized, placebo-controlled multicenter study. Neurology 53:457-465 5.

Watson, P. G., & Hayreh, S. S. (1976). Scleritis and episcleritis. British Journal of Ophthalmology, 60(3), 163-191.

Wieringa, W. G., Wieringa, J. E., Ninette, H., & Los, L. I. (2013). Visual outcome, treatment results, and prognostic factors in patients with scleritis. Ophthalmology, 120(2), 379-386.