Startpagina - JIA

Laatst beoordeeld: 11-04-2018

Waar gaat deze richtlijn over?

De behandeling van de patiënt met juveniele idiopathische artritis (JIA) is multidisciplinair en gericht op het volledig onderdrukken van ziekteactiviteit met behoud van de normale groei en ontwikkeling van het kind. Hoewel paramedische behandeling en psychosociale ondersteuning essentieel zijn bij de behandeling van kinderen met JIA valt een systematisch overzicht van indicaties en uitvoeringswijze van deze behandelingen buiten het focus van de richtlijn. In deze richtlijn worden de verschillende medicamenteuze behandelstrategieën voor JIA uitgewerkt.

In geval van JIA en bijkomende uveitis wordt verwezen naar de Richtlijn Uveitis  (www.oogheelkunde.org/richtlijn/uveitis)

 

1. Medicamenteuze therapie bij JIA. Aanbevelingen betreft:

  • Effectiviteit en veiligheid van corticosteroïden (intra-articulair en systemisch) en conventionele systemische DMARDS (csDMARDs) bij JIA
  • Effectiviteit en veiligheid van biologische DMARDs (bDMARDS) bij JIA
  • Stroomdiagrammen JIA behandeling en startindicatie DMARDs bij verschillende categorieën van JIA. De behandeling van JIA is complex door de heterogeniteit van de ziekte. Voor de huidige Nederlandse richtlijn heeft de werkgroep schematische overzichten (stroomdiagrammen) voor de behandeling van JIA opgesteld welke worden toegelicht.
  • Leidraad doseringen medicatie bij behandeling JIA, met vermelding van dosering per gewicht, toedieningsvormen en meest voorkomende bijwerkingen 
  • Wanneer en met welke afbouwstrategie is er de minste kans op flare van ziekteactiviteit bij JIA
  • Effectiviteit en veiligheid van methotrexaat bij JIA sacroiliïtis
  • Effectiviteit en veiligheid van maagbescherming (protonpompremmers) bij gebruik van NSAIDs en/ of systemische glucocorticoïden en effectiviteit en veiligheid Coxibs (celecoxib, etoricoxib) bij JIA
  • Effectiviteit en veiligheid van specifieke medicatie bij JIA: startdosering csDMARDs, hydroxychloroquine, biosimilars, combinatie therapie van csDMARDs

 

2. Complicaties van de therapie. Aanbevelingen betreft:

  • Screening voor starten en monitoring bij behandeling met DMARDs: DMARDs onderdrukken (delen van) het eigen immuunsysteem. Daardoor kunnen infecties ernstiger verlopen, verminderde symptomen geven, en ook kunnen opportunistische infecties de kans krijgen zich te manifesteren in kinderen met JIA die behandeld worden met deze middelen. Daarnaast kunnen ernstige bijwerkingen optreden zoals beenmergdepressie en hepatotoxiciteit.
  • Vaccinaties bij kinderen met JIA en gebruik DMARDs: Door de effecten van DMARDs op het immuunsysteem kan ook verandering optreden in de respons op vaccinaties.
  • Beleid rondom operaties t.a.v. het voortzetten/ stoppen van NSAIDs en DMARDs: Door de effecten van DMARDs op het immuunsysteem kan dit ook consequenties hebben voor operaties en het postoperatieve beloop. Er zal daarbij een afweging gemaakt moeten worden t.a.v. het opvlammen van de ziekte met een mogelijk ongunstig effect op herstel en het risico op postoperatieve infecties.
  • Beleid rondom antistofvorming (ADA) bij gebruik bDMARDs: Bij het gebruik van biologicals (bDMARDs) kan antistofvorming (anti-drug-antibodies: ADA) optreden waardoor de het effect van het geneesmiddel kan worden geneutraliseerd. Van sommige biologicals kan een spiegel / titer van antistoffen worden bepaald.
  • Beleid rondom MTX-intolerantie. Methotrexaat (MTX) is een effectief middel voor het verminderen van ontstekingsactiviteit bij JIA. Bij een deel van de patiënten gaat het gebruik van MTX gepaard met (hevige) bijwerkingen en kunnen patiënten een MTX-intolerantie ontwikkelen.

 

3. Organisatie van zorg. Aanbevelingen:

Aandachtpunten Eerste Lijn: Een goede communicatie tussen de behandelaren van de patiënten met JIA en de eerste lijn is essentieel voor goede zorg. Het chronisch gebruik van DMARDs door JIA patiënten heeft consequenties waar de eerste lijn mee geconfronteerd kan worden. DMARDs onderdrukken (delen van) het eigen immuunsysteem. Daardoor kunnen infecties ernstiger verlopen en kan de symptomatologie van infecties anders zijn tijdens het gebruik van immunosuppressiva: symptomen kunnen milder zijn (bv geen tekenen van koorts tijdens een infectie en anti-TNF-alfa of tocilizumab gebruik) of symptomen kunnen juist heel heftig zijn (bijvoorbeeld ernstige disseminatie en superinfectie bij varicella en MTX-gebruik). Ook bekendheid van de interacties tussen de medicatie voor JIA en andere in de eerste lijn voorgeschreven medicatie is van groot belang.

 

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bedoeld voor kinderarts-reumatologen en reumatologen of kinderartsen met aandachtsgebied kinderreumatologie en beschrijft aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk om de behandeling van kinderen en jongeren met juveniele idiopatische artritis (JIA) (leeftijd 0-18 jaar) te stroomlijnen. Daarnaast kunnen andere zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van kinderen met JIA zoals, huisartsen, kinderartsen, oogartsen, (kinder)revalidatie-artsen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, apothekers, fysiotherapeuten en patiënten (en hun ouders), hun voordeel doen met de informatie in deze richtlijn.

 

Voor patiënten

Jeugdreuma (juveniele idiopatische artritis; JIA) is een verzamelnaam voor allerlei vormen van artritis (gewrichtsontsteking) die ontstaan bij een kind voor de 16e verjaardag, en waarbij de artritis meer dan 6 weken aanhoudt en er geen bekende oorzaak voor de artritis wordt gevonden. De behandeling van JIA is er op gericht elke vorm van ziekteactiviteit in het lichaam (zoals gewrichtsontsteking, koorts, peesontsteking, oogontsteking) te onderdrukken en daarmee gewrichtsschade of oogschade op lange termijn te voorkomen. De behandeling richt zich daarnaast ook op het verminderen van pijn, vermoeidheid en op het kunnen (blijven) deelnemen aan normale activiteiten zoals naar school gaan, sporten en afspreken met vrienden. De paramedische behandeling en psychosociale ondersteuning die van groot belang kunnen zijn bij JIA, vallen, evenals de behandeling van uveitis, buiten de focus van deze richtlijn. In de huidige richtlijn staat de medicamenteuze behandeling van JIA beschreven, dat wil zeggen dat deze richtlijn zich beperkt tot alle aspecten die te maken hebben met het zo effectief en veilig mogelijk gebruik van anti-reumatische medicatie (ook wel DMARDs genoemd). Werking en bijwerkingen van medicatie, (laboratorium) controles tijdens behandeling, aspecten van vaccinaties, operaties, en aandachtspunten voor de eerste lijn (huisarts), worden besproken. Ook worden in verschillende behandelschema's de mogelijke stappen beschreven tijdens het eerste jaar van de behandeling.

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd waarin gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de behandeling van JIA zitting hebben. Om het ouder-/patiëntenperspectief te waarborgen participeren vertegenwoordigers van de Jeugdreuma Vereniging Nederland in de werkgroep. De werkgroep wordt procedureel en methodologisch ondersteund door twee epidemiologen (Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde en PROVA). De projectleider van de internationaal ontwikkelde SHARE-richtlijn heeft tevens zitting in de werkgroep. Daarnaast zijn er meelezers / consulenten gemandateerd.

De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door een projectsubsidie van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Gedurende de periode 1 maart 2015 tot 1 maart 2018 is aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt door leden van de werkgroep.

Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de werkgroep, werd de richtlijn naar de meelezers gestuurd ter becommentariëring. Na verwerking van alle suggesties, startte de commentaarfase en werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende partijen: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging Kinderreumatologie, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Koepel Artsen Maatschappij en Gezondheid - AJN Jeugdartsen Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, V&VN Beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, Zorgverzekeraars Nederland en Jeugdreumavereniging Nederland.

De definitieve richtlijn is ter autorisatie, dan wel goedkeuring, aangeboden aan alle in de werkgroep vertegenwoordigde secties en verenigingen: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging Kinderreumatologie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers en Jeugdreumavereniging Nederland.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 11-04-2018

Laatst geautoriseerd : 11-04-2018

Jaarlijks bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Kinderreumatologie (NVKR) of actualisatie van de richtlijn nodig is. Indien actualisatie gewenst is, spant de NVKR zich in om de hiervoor noodzakelijke voorwaarden (bijvoorbeeld financiering, samenstelling werkgroep) te realiseren. Nieuwe of nog niet behandelde knelpunten kunnen aanleiding zijn tot actualisatie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Jeugdreuma Vereniging Nederland
  • NVK sectie Kinderreumatologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van dit project is het ontwikkelen van een richtlijn met aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk om de behandeling van kinderen met JIA door kinderarts-reumatologen en door reumatologen of kinderartsen met aandachtsgebied kinderreumatologie, in Nederland te stroomlijnen en ondersteunen. Daarnaast kunnen andere zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van kinderen met JIA zoals, huisartsen, kinderartsen, oogartsen, (kinder)revalidatie-artsen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, apothekers, fysiotherapeuten en patiënten (en hun ouders), hun voordeel doen met de informatie in deze richtlijn.

 

Doelgroep

Kinderen en adolescenten met JIA in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. Waar in de richtlijn gesproken wordt over de patient, kan in de context van beslissen over medisch handelen ook de juridisch vertegenwoordiger van de patient, namelijk de ouders/voogden van de jongere, bedoeld worden. Wie de arts moet informeren en om toestemming vragen voor een medische behandeling, hangt af van de leeftijd van de minderjarige patiënt (bron KNMG; www.knmg.nl):

  • Bij kinderen tot 12 jaar is de toestemming van de ouders/voogden vereist. Toestemming van het kind is niet nodig, maar deze heeft wel recht op informatie. De arts moet de voorlichting afstemmen op het bevattingsvermogen van het kind.
  • Bij jongeren van 12 tot 16 jaar is de toestemming van de ouders/voogden en van de jongere zelf vereist. In twee uitzonderingsgevallen is de toestemming van alleen de jongere voldoende.
  • Als het niet behandelen van de jongere voor hem ernstig nadeel oplevert (denk aan geslachtsziekte, vaccinatie) hoeven de ouders over de behandeling niet te worden ingelicht.
  • Als de behandeling de weloverwogen wens is van de jongere (denk aan abortus, vaccinatie). In dit geval dient de arts in principe wel met de ouders/voogden te overleggen, maar het goed hulpverlenerschap kan met zich meebrengen dat zij over de behandeling niet worden geïnformeerd. Ook in deze leeftijdscategorie dienen de jongeren naar hun bevattingsvermogen te worden geïnformeerd over de behandeling.
  • Jongeren vanaf 16 jaar beslissen zelfstandig en hebben een zelfstandig recht op informatie.
  • Dit principe is voor medische behandelingen nader uitgewerkt in de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO). 

Samenstelling werkgroep

Totstandkoming werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd (zie ook samenstelling van de werkgroep). In de werkgroep hebben gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de behandeling van JIA zitting. Om het ouder-/patiëntenperspectief te waarborgen participeren twee vertegenwoordigers (drie personen in verband met vervanging tijdens het proces van de richtlijnontwikkeling) van de Jeugdreuma Vereniging Nederland in de werkgroep. De werkgroep wordt procedureel en methodologisch en secretarieel ondersteund door twee epidemiologen (Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde en PROVA). De projectleider van de internationaal ontwikkelde SHARE-richtlijn had tevens zitting in de werkgroep. Daarnaast zijn er meelezers / consulenten gemandateerd.

 

Kernwerkgroep

  • Mw. dr. M.A.J. van Rossum, kinderarts-reumatoloog/immunoloog en projectleider, Amsterdam Rheumatology and Immunology Center | Reade en Emma Kinderziekenhuis AMC, NVKR
  • Mw. dr. F.H.M. Vrieling-Prince, kinderarts, Erasmus MC Sophia, NVKR
  • Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog adviseur PROVA
  • Mw. dr. L.M.A.J. Venmans, epidemioloog NVK

 

Werkgroep

  • Mw. dr. W. Armbrust, kinderarts-reumatoloog/immunoloog UMC Groningen, NVKR
  • Mw. S. Bookelman, Jeugdreuma Vereniging Nederland (vanaf december 2016)
  • Mw. dr. D.M.C. Brinkman, kinderarts-reumatoloog/immunoloog afdeling Kindergeneeskunde, Alrijne ziekenhuis, en LUMC, NVKR
  • Mw. dr. S. Gorter, reumatoloog Maastricht UMC, NVR / NVKR
  • Mw. dr. M. Hoekstra, reumatoloog Isala, NVR / NVKR
  • Mw. dr. S.S.M. Kamphuis, kinderarts-reumatoloog/immunoloog Erasmus MC Sophia, NVKR
  • Mw. dr. P. van Peet, huisarts LUMC, NHG
  • Dhr. dr. C.G. Schoemaker, Jeugdreuma Vereniging Nederland (vanaf maart 2016)
  • Dhr. dr. S.J. Vastert, kinderarts-reumatoloog/immunoloog UMC Utrecht, NVKR
  • Mw. T.J. Zuijderduijn, Jeugdreuma Vereniging Nederland (tot december 2016)
  • Mw. dr. J. Zwaveling, ziekenhuisapotheker, NVZA

Meelezers/consulenten

  • Mw. prof. dr. J.H. de Boer, oogarts UMC Utrecht, NOG
  • Mw. drs. P.C.E. Hissink-Muller, kinderarts-reumatoloog/immunoloog LUMC en Erasmus MC Sophia, NVKR
  • Mw. drs. E.P.A.H. Hoppenreijs, kinderarts-reumatoloog/immunoloog UMC St. Radboud, NVKR
  • Mw. drs. J.M. Johannes, jeugdarts, arts Maatschappij & Gezondheid - Jeugd
  • Mw. drs. B. Knoester, kinderrevalidatiearts, Reade, VRA
  • Dhr. dr. O. Lelieveld, fysiotherapeut UMC Groningen, KNGF
  • Mw. M. de Neef, kinderverpleegkundige Emma kinderziekenhuis AMC, V&VN
  • Dhr. dr. R.J. Nievelstein, radioloog UMC Utrecht. NVvR
  • Dhr. dr. H.J. Oostenbroek, orthopeed, Hagaziekenhuis, NVO
  • Mw. dr. E.J.H. Schatorjé, kinderarts – fellow kinderreumatologie / immunologie, St. Maartenskliniek , NVKR
  • Mw. dr. A. Witteman, Adviserend Geneeskundige, VGZ, Zorgverzekeraars Nederland

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben de KNAW-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling ingevuld. Deze zijn beoordeeld door alle werkgroepsleden. Hieruit is geen belemmering voor participatie in de werkgroep naar voren gekomen. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten/ouders is gewaarborgd doordat de Jeugdreuma Vereniging Nederland is vertegenwoordigd in de werkgroep. Op initiatief van de Jeugdreuma Vereniging Nederland is een uitgangsvraag over MTX-tolerantie toegevoegd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en op de website van de NVK (www.nvk.nl) gepubliceerd. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen worden de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Verder zal er patiëntenvoorlichtingsmateriaal worden ontwikkeld op basis van de richtlijn ter ondersteuning van de patiënt in zorg.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn interne indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. De interne indicatoren die bij onderhavige richtlijn zijn ontwikkeld worden behandeld de module ‘MTX bij JIA en sacroiliitis’.

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie

De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door een projectsubsidie van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Gedurende de periode 1 maart 2015 tot 1 maart 2018 is aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt door leden van de werkgroep.

Allereerst werd door de leden van de werkgroep een knelpuntenanalyse uitgevoerd om de huidige knelpunten in de medicamenteuze JIA behandeling in kaart te brengen. Hiertoe werden de werkgroepleden gevraagd om voorafgaand aan de eerste werkgroepsvergadering een drietal knelpunten in te sturen. De resultaten werden besproken tijdens de eerste werkgroepvergadering. Op basis hiervan werden 12 uitgangsvragen opgesteld, waaraan later ter completering van aspecten van medicamenteuze behandeling van JIA de module ‘MTX-intolerantie bij JIA’ toegevoegd.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Door de werkgroep is per uitgangsvraag vastgesteld op welke wijze deze in de richtlijn beantwoord zou worden. Er werd per vraag bekeken of een literatuuronderzoek uitgevoerd diende te worden, of dat er een aanvulling kon worden gemaakt op een bestaande richtlijn, of dat de uitgangsvraag door een van de werkgroepsleden zou worden voorbereid en via consensusvorming binnen de werkgroep verder zou worden uitgewerkt. Bij modules 1 tot en met 6 is de SHARE JIA richtlijn (waarbij systematisch literatuuronderzoek verricht is) als uitgangspunt genomen en is met dezelfde zoekstrategie die voor de SHARE richtlijn is gebruikt, een aanvullende search gedaan tot juli 2015 (zie de ‘Zoektermen’ bij de aanverwante producten). Voor de module ‘Maagbescherming en Coxibs bij JIA’ heeft de werkgroep zelf systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd, omdat SHARE met betrekking tot deze vraag geen search heeft gedaan en geen aanbevelingen heeft geformuleerd. Als startdatum voor deze search hebben we in lijn met de SHARE zoekstrategie 1970 gekozen en systematisch literatuur onderzoek verricht tot 9 september 2015. De modules 8 tot en met 12 zijn door werkgroepleden voorbereid en via consensusvorming en/of aanvullende niet systematische literatuur-search binnen de werkgroep verder uitgewerkt. Voor de module ‘MTX-intolerantie bij JIA’ is eveneens systematisch literatuuronderzoek verricht (september 2016) in lijn met de SHARE zoekstrategie omdat SHARE ook hiervoor geen search heeft gedaan en geen aanbevelingen heeft geformuleerd.

 

SHARE richtlijn voor JIA

Gelijktijdig met de ontwikkeling van deze richtlijn werd een Europese richtlijn ontwikkeld over diagnostiek en behandeling van JIA: Single Hub and Access point for Pediatric Rheumatology in Europe (SHARE) 50. De kwaliteit van deze richtlijn werd in kaart gebracht aan de hand van AGREE II en in overleg met de werkgroep is besloten om de nationale behandelrichtlijn voor JIA zoveel mogelijk aan te laten sluiten bij SHARE. In de SHARE JIA richtlijn werd een literatuursearch gedaan van 1970 tot 10 juni 2013 en de resultaten uit de literatuur werden besproken tijdens consensusbijeenkomsten in 2014 en 2015.

 

Andere internationale JIA behandelrichtlijnen

Een search naar overige evidence-based richtlijnen (in Medline, SUMSEARCH, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, de TRIP DATABASE en de website van de Kwaliteitskoepel) leverde een Amerikaanse richtlijn opgesteld door de ACR 6 en een Duitse nationale richtlijn 51 op. Een pluspunt van de Amerikaanse richtlijn is dat de literatuur is beoordeeld, maar de specifieke uitgangsvragen en sterke en zwakke punten van het bewijs zijn niet beschreven. Verder ontbreken evidence tabellen. De Duitse richtlijn geeft een beperkte beschrijving van de kwaliteit van de literatuur. Er zijn beknopte evidence tabellen en algemene zoektermen. Deze richtlijnen zijn enigszins verouderd en niet geheel toepasbaar op de Nederlandse situatie maar konden voor sommige uitgangsvragen deels gebruikt worden als aanvulling.

 

Aanvullend literatuuronderzoek

De reeds verrichte literatuursearch uit de SHARE-JIA richtlijn (tot 10 juni 2013) werd gebruikt voor de ontwikkeling van deze nationale JIA richtlijn. Met dezelfde zoektermen als gebruikt voor de SHARE JIA richtlijn, werd de literatuursearch geactualiseerd tot 23 juli 2015. De zoektermen worden beschreven in de aanverwante producten.

 

Beoordeling literatuur en formulering van de aanbevelingen

De beoordeling van de literatuur en de formulering van de aanbevelingen in de SHARE richtlijn werden gedaan volgens de University of Oxford Centre for Evidence Based Medicine method (zie aanverwante producten).52 De beoordeling van de literatuur gevonden in het aanvullende literatuuronderzoek verricht door de werkgroep voor de Nederlandse richtlijn, werd met behulp van de GRADE-methodiek beoordeeld.53 Belangrijke kenmerken hiervan zijn dat het literatuuronderzoek zich uitsluitend richt op patiëntrelevante uitkomstmaten en dat (in tegenstellig tot bijvoorbeeld de methodiek die bij de SHARE richtlijn werd gebruikt) de totale body of evidence op kwaliteit wordt beoordeeld (in plaats van per artikel).54 Een beknopte uitleg van de GRADE methodiek is opgenomen in de aanverwante producten.

 

Prioritering van de patiënt relevante uitkomstmaten welke van belang zijn voor het medicamenteuze beleid bij JIA werd door face-validity scoring door de werkgroep op basis van consensus bepaald.

 

Tabel 1: Door de werkgroep vastgestelde patiëntrelevante uitkomstmaten

 

Uitkomsten

Waardering

1

Ziekteactiviteit*

Cruciaal

2

Infecties

Cruciaal

3

Maligniteit

Cruciaal

4

Kwaliteit van leven**

Cruciaal

5

Overlijden

Cruciaal

6

Groei

Belangrijk

7

Uveïtis***

Belangrijk

8

Ontwikkeling IBD

Belangrijk

*ziekteactiviteit: inclusief ACR - Pedi criteria; JADAS; aantal gewrichten met artritis; aantal gezwollen, pijnlijke, beperkte gewrichten-; patiënt score algeheel welbevinden; patiënt score pijn; functionele mogelijkheden; ziekteactiviteit score door arts; aan/afwezigheid van actieve uveitis; acute fase reactie

**kwaliteit van leven: inclusief, JAMAR, PedsQL, ervaren last door medicatie gebruik, score vermoeidheid, score ziektelast, participatie mogelijkheden

*** Uveitis als uitkomstmaat wordt in deze richtlijn niet behandeld; hiervoor wordt verwezen naar de Richtlijn Uveitis van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)

 

De 5 belangrijkste uitkomsten (cruciaal) werden gebruikt om gericht in de literatuur te zoeken en de uitkomsten werden verwerkt in de richtlijn. De resultaten van de gevonden literatuur werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) werd aangegeven. Bij de beoordeling werd gebruik gemaakt van de software “GRADE-pro”. Met behulp van dit programma werd bij elke uitgangsvraag een tabel met bevindingen (zie de ‘summary of findings’ bij de aanverwante producten) en een tabel met de beoordeling van het bewijs (zie de ‘GRADE evidence profiles’ bij de aanverwante producten) gemaakt.

 

Nadat de evidence was samengevat en gegradeerd, werden door de werkgroep aanbevelingen geformuleerd. Naast de evidence werden hierbij overwegingen uit de praktijk meegenomen. Voorbeelden hiervan zijn patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid en kostenoverwegingen.

De conclusies uit de SHARE-richtlijn en het aanvullende literatuuronderzoek zijn door de werkgroep, samen met overige overwegingen, gewogen en hebben geresulteerd in voorgestelde aanbevelingen. De werkgroep heeft aanbevelingen geformuleerd en deze gegradeerd als sterk of zwak. Deze classificatie reflecteert de mate van vertrouwen dat de wenselijke

effecten van een interventie zwaarder wegen dan de onwenselijke effecten. De implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen staan vermeld in Tabel 2. Alle uitgewerkte uitgangsvragen zijn door de werkgroep besproken en hebben geresulteerd in een conceptrichtlijn.

 

Tabel 2: Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen in deze richtlijn

 

sterke aanbeveling

zwakke (conditionele) aanbeveling

Patiënten

De meeste patiënten willen de aanbevolen actie en enkel een klein deel niet.

De meerderheid van de patiënten wil de aanbevolen actie, maar een groot deel niet.

Clinicus

De meeste patiënten zouden volgens de aanbeveling behandeld moeten worden.

Wees voorbereid om patiënten te ondersteunen bij het nemen van een beslissing die past bij hun eigen waarden en voorkeuren.

Beleidsmakers

De aanbeveling kan worden voorgeschreven als beleid in de meeste situaties

Discussie met en betrokkenheid van stakeholders is hier van belang.

Bron: www.zorginzicht.nl/kennisbank/Paginas/GRADE-voor-interventies.aspx.54

 

Commentaar- en autorisatiefase

Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de werkgroep, werd de richtlijn naar de meelezers gestuurd ter becommentariëring. Na verwerking van alle suggesties, startte de commentaarfase en werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende partijen: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging Kinderreumatologie, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Koepel Artsen Maatschappij en Gezondheid - AJN Jeugdartsen Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, V&VN Beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, Zorgverzekeraars Nederland en Jeugdreumavereniging Nederland.

 

De definitieve richtlijn is ter autorisatie, danwel goedkeuring, aangeboden aan alle in de werkgroep vertegenwoordigde secties en verenigingen: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging Kinderreumatologie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers en Jeugdreumavereniging Nederland.

 

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. In deze richtlijn is geen systematische analyse gemaakt van de verwachte effecten op de kosten. Bij de overwegingen die tot de aanbevelingen leiden, zijn kosten echter wel meegenomen.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.