Medicatiegebruik bij inflammatoire reumatische aandoeningen rondom de zwangerschap

Initiatief: NVR Aantal modules: 8

Preconceptionele begeleiding

Uitgangsvraag

Welke zaken dienen besproken te worden tijdens de preconceptionele begeleiding?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Welke algemene zaken dienen besproken te worden tijdens de preconceptionele begeleiding?
  2. Welke prognostische factoren zijn van belang om het risico op zwangerschapscomplicaties bij moeder en/of kind in te kunnen schatten bij vrouwen met een inflammatoire reumatische aandoening?
  3. Bij uitblijven van een zwangerschap, wanneer moet er naar de gynaecoloog/ fertiliteitsonderzoek worden verwezen?

Aanbeveling

Deelvraag 1: Welke onderwerpen naast de ziektegerelateerde zaken (in dit geval reumatische ziekten) dienen besproken te worden tijdens de preconceptionele begeleiding?

  • Bespreek tijdens de preconceptionele begeleiding van een vrouw met een inflammatoire reumatische aandoening niet alleen de risicofactoren voor het optreden van maternale en of foetale complicaties op reumatologisch gebied. Informeer ook naar andere risicofactoren geldend voor de algemene populatie.
  • Verwijs naar de gynaecoloog voor aanvullend preconceptioneel advies.

 

Deelvraag 2: Welke prognostische factoren zijn van belang om het risico op zwangerschapscomplicaties bij moeder en/of kind in te kunnen schatten bij vrouwen met inflammatoire reumatische aandoeningen?

  • Benoem het belang van de noodzaak voor preconceptioneel advies al bij het stellen van een diagnose bij een vrouw en man in de vruchtbare leeftijd met een inflammatoire reumatische aandoening.
  • Bespreek met de patiënte dat het van belang is dat de ziekteactiviteit onder controle is alvorens een zwangerschap optreedt. Daarnaast dient de ziekteactiviteit onder controle te zijn onder behandeling met medicatie die compatibel is met zwangerschap.
  • Bepaal voorafgaand aan elke zwangerschap SSA/SSB antistoffen bij vrouwen met SLE en het syndroom van Sjögren (indien de laatste bepaling meer dan 12 maanden geleden is).
  • Bepaal bij alle SLE patiënten voorafgaand aan elke zwangerschap antifosfolipiden antistoffen (indien de laatste bepaling meer dan 12 maanden geleden is). Indien een eerdere antifosfolipiden antistoffen bepaling positief was, moet deze persoon als positief beschouwd worden.
  • Evalueer schildklierfuncties en schildklier auto-antistoffen bij vrouwen met APS waarbij frequent een miskraam optreedt.
  • Iedere vrouw met een inflammatoire reumatische aandoening of systemische auto-immuunziekte heeft een medische indicatie tot preconceptioneel advies en begeleiding van zwangerschap en partus door de gynaecoloog.
  • Bespreek eventuele gevolgen van de aandoening en medicatie voor de vruchtbaarheid bij een eventuele kinderwens bij een man met inflammatoire reumatische aandoening.

 

Deelvraag 3: Bij uitblijven van een zwangerschap, wanneer moet er naar de gynaecoloog/ fertiliteitsonderzoek worden verwezen?

  • Verwijs voor vervolgonderzoek naar de gynaecoloog bij stellen waarvan één van beide partners een inflammatoire reumatische aandoening of systemische auto-immuunziekte heeft wanneer het optreden van zwangerschap meer dan 12 maanden uitblijft bij een regelmatige menstruatiecyclus en onbeschermde coïtus.

Overwegingen

Deelvraag 1: Welke onderwerpen naast de ziektegerelateerde zaken (in dit geval reumatische ziekten) dienen besproken te worden tijdens de preconceptionele begeleiding?

Preconceptiezorg is het geheel aan maatregelen en/of programma’s dat als doel heeft om biomedische, gedrags- en psychosociale risico’s voor de gezondheid van (aanstaande) ouders en hun toekomstige kind te identificeren en om vervolgens geïnformeerde keuzes mogelijk te maken en risico’s te minimaliseren door middel van counseling, preventie en beleid. De nadruk ligt hierbij op risicofactoren waarbij actie vóór de conceptie of vroeg in de zwangerschap een maximaal effect heeft in termen van risico-reductie en/of geïnformeerde keuzes en besluitvorming (Temel et al., 2015).

 

De preconceptionele periode is een zogenaamd ‘window of opportunity’. Alleen in deze fase kunnen risicofactoren verminderd of geëlimineerd worden voordat deze negatieve effecten kunnen genereren voor de foetus. Het is een middel om de gezondheid van toekomstige ouders en kinderen te bevorderen en toekomstige ouders zo veel mogelijk ruimte te bieden voor eventuele reproductieve beslissingen. Het is dus van belang bij vrouwen en mannen in de reproductieve leeftijd met enige regelmaat anticonceptie en kinderwens te bespreken, zie ook module Anticonceptie en Medicatiegebruik bij kinderwens

 

In de beschikbare richtlijnen en standaarden wordt beschreven welke zaken aan bod moeten komen bij preconceptionele begeleiding. Hieronder geven wij een opsomming van de zaken die besproken dienen te worden. Voor een gedetailleerde uitwerking van deze punten verwijzen wij naar eerder genoemde documenten.

  • Medische anamnese (chronische aandoeningen inclusief psychiatrische ziekten  en de behandeling daarvan)
  • Medicatiegebruik (Lareb: https://www.moedersvanmorgen.nl/kennisbank). Voor bijwerkingen wordt verwezen naar de officiële productinformatie (Summary of Product Characteristics, SmPC) van geneesmiddelen (via https://www.cbg-meb.nl/).
  • Obstetrische voorgeschiedenis (onder meer herhaalde miskramen, foetale groeirestrictie, vroeggeboorte, perinatale sterfte, hypertensieve aandoeningen en diabetes gravidarum in een voorafgaande zwangerschap, beloop zwangerschap en wijze van bevallen)
  • Erfelijke aandoeningen en structurele aangeboren afwijkingen bij de toekomstige ouders en in de familie
  • Arbeidsomstandigheden
  • Infectierisico’s, buitenlandse (verre) reizen, TBC risico, SOA risico
  • Leefstijlfactoren (roken, alcoholgebruik, drugsgebruik, voeding, over- en ondergewicht, foliumzuurgebruik). Vraag bij roken, alcohol- of drugsgebruik altijd uit hoeveel er gebruikt wordt per dag of per week.

Deelvraag 2: Welke prognostische factoren zijn van belang om het risico op zwangerschapscomplicaties bij moeder en/of kind in te kunnen schatten bij vrouwen met inflammatoire reumatische aandoeningen?

Reumatoïde artritis
Actieve ziekte bij reumatoïde artritis (RA) heeft een negatief effect op fertiliteit, specifiek de tijd tot het optreden van een zwangerschap (Brouwer, Hazes, Laven, & Dolhain, 2015).

De literatuur bij RA laat zien dat ziekteactiviteit geassocieerd is met vroeggeboorte en een laag geboortegewicht. Dat wil zeggen dat actieve ziekte vaker leidt tot het optreden van vroeggeboorte en een laag geboortegewicht, in vergelijking met vrouwen met lage ziekteactiviteit (Atta et al., 2016; Bharti et al., 2015; de Man, Dolhain, & Hazes, 2014).  Bharti et al voerden een multivariate analyse uit. Er werd een relatief risico op vroeggeboorte van 1.58 (95% CI 1.17-2.15) gevonden, wanneer gecorrigeerd voor confounders. Concreet betekent dit dat voor elke stijging van 1 punt op de HAQ-DI schaal (een meetinstrument naar beperkingen bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten), er een 58% groter risico was op vroeggeboorte (gedefinieerd als geboorte voor 37 weken zwangerschap). Het gecorrigeerde relatieve risico op laag geboortegewicht was 1.31 (95% CI 0.85-2.03). Een laag geboortegewicht was gedefinieerd als een geboortegewicht < 10de percentiel, bij de betreffende zwangerschapsduur en geslacht.


Spondyloartritis (Axiale spondyloartritis, Perifere spondyloartritis/artritis psoriatica)
Er is weinig bekend over het effect van een zwangerschap op de ziekteactiviteit bij axiale spondyloartritis. Waar bij vrouwen met een aantal inflammatoire aandoeningen de ziekteactiviteit soms verlaagt tijdens een zwangerschap, lijkt dit bij vrouwen met axiale  spondyloartritis niet het geval te zijn (Giovannopoulou, Gkasdaris, Kapetanakis, & Kontomanolis, 2017). Er wordt bij vrouwen met axiale spondyloartritis een hogere incidentie gezien van complicaties rondom geboorte (zoals vroeggeboorte, een laag geboortegewicht, en keizersnede) in vergelijking met de algemene populatie. Voor vrouwen met axiale spondyloartritis werd een gecorrigeerde odds ratio (OR) gevonden van 1.82 (95% CI 1.10-3.01) voor het optreden van vroeggeboorte < week 37. De gecorrigeerde OR voor het optreden van vroeggeboorte in week 32-36 was 1.69 (95% CI 0.98-2.91), en voor het optreden van vroeggeboorte < week 32 2.85 (95% CI 0.83-9.81). De gecorrigeerde OR voor een laag geboortegewicht (gedefinieerd als een geboortegewicht >2 SDs lager dan het gemiddelde bij de betreffende zwangerschapsduur) was 1.96 (95% CI 0.92-4.20). Deze bevinding lijkt geassocieerd te zijn met de ernst van de aandoening en co-morbiditeit (diabetes en hoge bloeddruk) (Jakobsson, Stephansson, Askling, & Jacobsson, 2016). In een andere studie werd ook gezien dat vrouwen met axiale spondyloartritis of artritis psoriatica een verhoogde kans hebben op complicaties als vroeggeboorte en bevalling middels een keizersnede. Het optreden van deze complicaties was geassocieerd met ziekteactiviteit (waarbij actieve ziekte werd gedefinieerd als RAPID3 score ≥7 (de RAPID3 is een vragenlijst m.b.t. ziekteactiviteit)) en het gebruik van glucocorticoïden door de zwangere in het tweede trimester (gedefinieerd als gebruikt ja/nee; niet gekeken naar dosis/ duur) (Smith, Bandoli, Kavanaugh, & Chambers, 2019).


Systeemziekten
Vrouwen met SLE hebben een grotere kans op zwangerschapscomplicaties zoals pre eclampsie (16% bij zwangerschappen van vrouwen met SLE, in vergelijking met 5% in de algemene populatie), beroerte , vroeggeboorte, en het optreden van een miskraam in vergelijking met de algemene populatie (Arkema et al., 2016; Barnado, Wheless, Meyer, Gilkeson, & Kamen, 2014).

Er zijn verschillende studies gedaan die laten zien welke risicofactoren bijdragen aan een verhoogd risico op deze complicaties (Al Arfaj & Khalil, 2010; Andreoli et al., 2017; Clowse, Magder, & Petri, 2011; Julkunen et al., 1998; Sammaritano, 2017; Vagelli, Tani, & Mosca, 2017). Daarnaast worden deze risicofactoren uitvoerig beschreven in de EULAR recommendations uit 2017 over SLE (Andreoli et al., 2017):

  • Actieve ziekte (SLEDAI>3 en beoordeling behandelend reumatoloog)
  • SLE met actieve lupus nefritis
  • Aanwezigheid van anti SS-A en anti SS-B antilichamen (specifiek geassocieerd met een verhoogd risico op foetaal congenitaal hartblok)
  • Aanwezigheid van antifosfolipiden antilichamen
  • Raynaud fenomeen
  • Pre-existent hoge bloeddruk
  • Voorgeschiedenis van vasculaire en zwangerschapscomplicaties
  • Aanwezigheid van laag complement of positieve anti-dsDNA in het tweede trimester (specifiek geassocieerd met vroeggeboorte)
  • Reeds nierfunctieverlies (verminderde eGFR).

 

Bij preconceptioneel advies moeten de volgende onderwerpen aan de orde komen:

Informatie over risico op een flare in de zwangerschap en factoren die hiermee geassocieerd zijn. Het risico op een flare kan worden verlaagd door voor de zwangerschap te zorgen dat de SLE tenminste 6 maanden in remissie is (SLEDAI < 3). Tenzij gecontra-indiceerd is het streven om elke SLE patiënt met hydroxychloroquine te behandelen, ongeacht andere medicatie en onafhankelijk van zwangerschap. Het gebruik van hydroxychloroquine wordt tevens preconceptioneel en gedurende de zwangerschap aanbevolen om de kans op complicaties te verkleinen (Andreoli et al., 2017; Fanouriakis et al., 2019). Behandel SLE-patiënten in principe met een dosering van 5 mg/ kg lichaamsgewicht, bij hogere doseringen is er meer kans op oogproblemen (NVR NOG, 2018).

 

Bij vrouwen met SSA en SSB antistoffen moet worden besproken dat er een laag risico (0.7-2%) is op het ontwikkelen van congenitaal hartblok bij het kind en dat er een relatie beschreven is tussen het voorkomen van deze antistoffen en de aanwezigheid van neonatale cutane lupus (vooral een voorbijgaand huidbeeld). Indien vrouwen al een kind hebben gehad met een congenitaal hartblok of een neonatale cutane lupus, is het risico op een congenitaal hartblok hoger (13-18%).  Behandeling met hydroxychloroquine verlaagt dit risico aanzienlijk (met ruim 50%) en wordt daarom aangeraden voor alle vrouwen met  in de voorgeschiedenis een kind met een congenitaal hartblok of een neonatale cutane lupus. In hoeverre alle vrouwen die positief zijn voor SSA en SSB antistoffen tijdens de zwangerschap behandeld  moeten worden met hydroxychloroquine is een punt van discussie. Het wordt aanbevolen om SSA/SSB antistoffen preconceptioneel te bepalen bij alle vrouwen met de volgende systeemziekten: SLE en het syndroom van Sjögren. Het wordt aanbevolen om SSA/SSB antistoffen te bepalen voor elke zwangerschap, indien de laatste bepaling meer dan 12 maanden geleden is.

 

Veilige anticonceptie tot de SLE rustig is, is van groot belang. Voor adviezen over anticonceptie verwijzen wij u naar module Anticonceptie. Het antifosfolipiden syndroom (APS) is een auto-immuunziekte die voorkomt bij patiënten met SLE, maar kan ook op zichzelf staan (secundaire en primaire APS) (Cervera, 2017). Kenmerkend is de aanhoudende aanwezigheid van antifosfolipide antilichamen (lupus anticoagulans en/of anticardiolipine antistoffen en/of β2-glycoproteine I - antistoffen) in het plasma van een patiënt met veneuze en/of arteriële trombose of recidiverende zwangerschapscomplicaties. Bij patiënten met een trombose is er sprake van een vasculaire APS en bij patiënten met zwangerschapscomplicaties van een obstetrische APS. Het APS kan zowel voorkomen zonder onderliggend lijden (primaire APS), als secundair bij een andere auto-immuunziekte, zoals SLE (secundaire APS).

 

De diagnose APS kan gesteld worden indien er tenminste één klinisch en één laboratorium criterium is vastgesteld. De precieze specificatie van de criteria staan uitgewerkt in het Vademecum Hematologie, antifosfolipiden syndroom (ErasmusMC, 2020).

 

Bij alle SLE patiënten wordt aanbevolen preconceptioneel een antifosfolipiden antistoffen bepaling uit te voeren, voorafgaand aan elke zwangerschap indien de laatste bepaling meer dan 12 maanden geleden is. Indien een eerdere antifosfolipiden antistoffen bepaling positief was, moet deze persoon als positief beschouwd worden en is geen nieuwe bepaling nodig. Het gaat daarbij om lupus anticoagulans (aanwezig in plasma op 2 of meer tijdstippen, tenminste 12 weken na elkaar), anti-cardiolipine antistoffen (van IgG ≥ 20 U/mL en/of IgM ≥ 20 U/mL in het bloed, aanwezig op 2 verschillende tijdstippen gemeten middels een ELISA, tenminste 12 weken na elkaar) en anti-beta 2 glycoproteine antistoffen (IgG ≥ 60 U/mL en/of IgM ≥ 20 U/mL in het bloed op 2 verschillende tijdstippen gemeten middels een ELISA, tenminste 12 weken na elkaar) (ErasmusMC, 2020).

 

Verwijzing naar de gynaecoloog is noodzakelijk voor preconceptionele adviezen en plannen van de antistollingsbehandeling (Schreiber & Hunt, 2019; NIV, 2016; NVOG, 2018). (NIV richtlijn antitrombotisch beleid en NVOG richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap). Dit moet gebeuren in samenspraak met een specialist op gebied van antifosfolipiden, zoals een reumatoloog of hematoloog, met voldoende ervaring en kennis op dit gebied.

 

Bij vrouwen met het syndroom van Sjögren treden vaker zwangerschapscomplicaties op dan bij vrouwen zonder auto-immuunziekte (Gupta & Gupta, 2017). Uit een studie waarin zwangerschappen van vrouwen met primair Sjögren syndroom werden vergeleken met zwangerschappen van gezonde controles, kwam naar voren dat bij vrouwen met primair Sjögren syndroom vaker complicaties ontstaan: spontane miskraam (30% versus 3%, p<0.05), vroeggeboorte (< 37 weken) (39% versus 5%, p<0.05), geboortegewicht <2500 gram  (35% versus 1%, p<0.05), en bevalling middels een keizersnede (57% versus 31%, p<0.05) (S. De Carolis et al., 2014). Soortgelijke bevindingen werden gevonden in de studie van Hussein et al (Hussein, Jacobsson, Lindquist, & Theander, 2011). In deze studie werden zwangerschappen van vrouwen met Sjögren syndroom vergeleken met zwangerschappen van gezonde controles. Van de vrouwen met Sjögren syndroom had 56% een vaginale bevalling, tegenover 83% bij de gezonde controles (p<0.05). Het gemiddelde geboortegewicht van kinderen van moeders met Sjögren syndroom was 3010 gram, versus 3458 gram bij de controles (p<0.05).


Associatie met auto-immuun schildklierziekte:

Bij vrouwen met APS waarbij herhaalde miskramen optreden, komen auto-immuun schildklierziekten vaak voor. Deze associatie wordt ook gezien bij het syndroom van Sjögren (Baldini, Ferro, Mosca, Fallahi, & Antonelli, 2018). Auto-immuun schildklierziekten zijn geassocieerd met verminderde vruchtbaarheid en herhaalde miskramen (De Groot et al., 2012). Schildklierfuncties en schildklier auto-antistoffen moeten geëvalueerd worden bij vrouwen met APS waarbij frequent een miskraam optreedt (C. De Carolis et al., 2004; ESHRE, 2017; NIV, 2021).

 

Systemische sclerose:
Over systemische sclerose is weinig literatuur beschikbaar. De meta-analyse van Blagojevic et al beschrijft 306 zwangerschappen bij patiënten met systemische sclerose (Blagojevic et al., 2020). Belangrijkste uitkomsten van de meta-analyse zijn dat zwangerschappen bij vrouwen met systemische sclerose gepaard gaan met toename van miskramen, foetale groeivertraging, vroeggeboorte (< 34 weken), laag geboortegewicht, zwangerschapshypertensie en keizersnede ten opzichte van gezonde controles. De ziekte lijkt meestal stabiel te blijven of te verbeteren. Er worden in deze meta-analyse geen aanbevelingen ten aanzien van de preconceptionele zorg gedaan voor vrouwen met systemische sclerose.

 

Een brief report (Taraborelli et al., 2012) beschrijft retrospectief het beloop van 109 zwangerschappen in 25 centra in Italië. Belangrijkste uitkomsten van deze studie zijn dat zwangerschappen bij patiënten met systemische sclerose gepaard gaan met toename van foetale groeivertraging, vroeggeboorte en zeer laag geboortegewicht (< 5e percentiel). Progressie van de systemische sclerose is zeldzaam, maar mogelijk. De studie doet als aanbeveling om met een multidisciplinair team de zwangerschap te begeleiden. De auteurs ontraden een zwangerschap aan patiënten met een met ernstige orgaanbetrokkenheid en adviseren een zwangerschap uit te stellen bij recente diagnose, vooral bij aanwezigheid van Scl-70 antistoffen (bij 4 vrouwen met Scl-70 antistoffen ontstond snelle ziekteprogressie binnen 1 jaar na de bevalling).

 

Overkoepelend
Voor elke chronische, inflammatoire reumatische aandoening zijn specifieke factoren te benoemen die het risico op zwangerschapscomplicaties verhogen. Een risicofactor die bij elke aandoening terugkomt is hoge ziekteactiviteit.

 

Het is van groot belang dat de ziekteactiviteit onder controle is voordat een zwangerschap optreedt. Daarnaast is het van belang dat de ziekte voorafgaand aan de zwangerschap stabiel is met medicatie die compatibel is met zwangerschap voordat een zwangerschap optreedt.

 

Lage ziekteactiviteit wordt als volgt gedefinieerd (onderstaande meetinstrumenten schatten de ziekteactiviteit voor een specifieke aandoening):

  • RA: een DAS28 score < 3,2, of een DAS28 score < 2,6 (remissie)
  • SLE: een SLEDAI score < 3
  • Axiale Spondyloartritis ASDAS < 2,1
  • Voor overige inflammatoire aandoeningen volstaat de beoordeling van het klinisch beeld.
  • Voor antifosfolipidensyndroom bestaat geen ziekteactiviteitscore, maar wel risicoprofiel analyse op basis waarvan antistollingsadvies kan worden gegeven (ErasmusMC, 2020)

 

Preconceptioneel moet het medicatiegebruik zorgvuldig worden uitgevraagd. Medicatie die een mogelijk risico vormt voor zowel moeder als kind, moet waar mogelijk vervangen worden door compatibeler medicatie. Wanneer leflunomide wordt gebruikt dient preconceptioneel een uitwasprocedure gevolgd te worden, omdat bij behandeling met leflunomide anders een wachttijd van 2 jaar noodzakelijk is voordat een vrouw zwanger mag worden. De uitwasprocedure bestaat uit driemaal daags 8 gram colestyramine gedurende 11 dagen. Als alternatief kan geactiveerde kool worden gebruikt. Direct na het uitwassen dient een spiegelbepaling gedaan te worden, en 2 weken later nogmaals (voor de streefconcentratie verwijzen wij naar de SmPC tekst). Tijdens de uitwasprocedure werkt de anticonceptiepil niet optimaal. Zodoende wordt een interval van 4 uur tussen inname colestyramine en de anticonceptiepil geadviseerd en anders tijdelijk aanvullende anticonceptie.

 

Dit betekent dat bij het stellen van de diagnose iedere vrouw in de vruchtbare leeftijd (formeel vanaf menarche) gewezen moet worden op het belang van een preconceptioneel advies en een geplande zwangerschap. Uit een Nederlands onderzoek bleek ook dat de meerderheid van vrouwen met SLE graag al bij het stellen van de diagnose geïnformeerd wordt over een toekomstige zwangerschap (Blomjous et al., 2020). Voor vrouwen met een inflammatoire reumatische aandoening of systemische auto-immuunziekte is het belangrijk dat zij worden verwezen naar de gynaecoloog, bij voorkeur met expertise, voor preconceptioneel advies, en begeleiding van zwangerschap en partus (wanneer nodig) (CPZ, 2018; KNOV, 2015).

 

Bij het stellen van de diagnose van een inflammatoire reumatische aandoening bij een man, moet ook worden gewezen op het belang van een preconceptioneel advies en een geplande zwangerschap. De kennis over de zorg voor de man met een kinderwens is minder ver ontwikkeld dan bij de vrouw. Het is echter belangrijk dat de reumatoloog op de hoogte is van eventuele gevolgen van de aandoening en medicatie, zoals bijvoorbeeld gevolgen voor de vruchtbaarheid zodat de reumatoloog voorlichting kan geven aan de patiënt (Perez-Garcia, L. Dolhain, R.J.E.M. 2020; Perez-Garcia, L. te Winkel, B. 2020).

 

Deelvraag 3: Bij uitblijven van een zwangerschap, wanneer moet er naar de gynaecoloog/ fertiliteitsonderzoek worden verwezen?

De NHG-Standaard Subfertiliteit, en NVOG richtlijn Oriënterend fertiliteitsonderzoek geven richting voor diagnostiek en beleid bij het uitblijven van een gewenste zwangerschap (NHG, 2010; NVOG, 2015). Subfertiliteit wordt gedefinieerd als het uitblijven van zwangerschap na meer dan twaalf maanden onbeschermde – op conceptie gerichte – coïtus. Bij een zwangerschapswens korter durend dan één jaar is er nog geen sprake van subfertiliteit en volstaat over het algemeen goede voorlichting, omdat de kans op zwangerschap hoog is (90% van alle koppels met kinderwens). Wanneer er na twaalf maanden bij anamnese, lichamelijk onderzoek of aanvullend onderzoek afwijkingen worden gevonden door reumatoloog danwel huisarts, is verwijzing naar de gynaecoloog voor verdere diagnostiek en/of behandeling aangewezen. Wanneer er geen afwijkingen worden gevonden, wordt de kans op een spontane zwangerschap bepaald middels een predictiemodel (NHG standaard en NVOG richtlijn), meestal door de huisarts. Met behulp van dit predictiemodel kan aan de hand van de duur van de zwangerschapswens, de leeftijd van de vrouw, de aanwezigheid van primaire of secundaire subfertiliteit, de uitslag van de chlamydia-antistoftest (CAT) en het spermaonderzoek de zwangerschapskans in het komende jaar geschat worden.

 

In samenspraak met gynaecologen zijn de afkappunten voor het verwijsbeleid naar de gynaecoloog vastgelegd (NHG 2010; NVOG, 2015). Bij een zwangerschapskans in het komende jaar van > 40% wordt een afwachtend beleid geadviseerd door de huisarts. Bij een zwangerschapskans in het komende jaar van 30 tot 40% wordt in overleg met het paar en op grond van de leeftijd van de vrouw besloten over het volgen van een expectatief beleid of verwijzen naar de gynaecoloog. Over een zwangerschapskans van minder dan 30% is afgesproken dat de huisarts het paar naar de gynaecoloog verwijst.

 

Bij vrouwen en mannen met een inflammatoire reumatische aandoening met een actieve kinderwens, is het belangrijk dat de gebruikte medicatie zorgvuldig wordt uitgevraagd. Bepaalde medicijnen kunnen namelijk invloed hebben op de vruchtbaarheid bij de vrouw en semenkwaliteit van de man. Daarnaast moet worden gevraagd naar de menstruatiecyclus van de vrouw. Wanneer iemand niet of onregelmatig (=niet maandelijks) menstrueert, kan eerder verwijzen noodzakelijk zijn.

Onderbouwing

Preconceptionele zorg is van groot belang om risicofactoren voor de gezondheid van (aanstaande) ouders en hun toekomstige kind te identificeren, om hiermee goed geïnformeerde keuzes mogelijk te maken en risico’s zoveel mogelijk te kunnen minimaliseren. In deze module worden risicofactoren beschreven die aan bod moeten komen tijdens de preconceptionele begeleiding, zowel risicofactoren voor de algemene populatie, als risicofactoren behorende bij het reumatologische vakgebied. Daarnaast wordt beschreven wanneer verdere analyse is aangewezen bij het uitblijven van een zwangerschap.

Deelvraag 1: Welke onderwerpen naast de ziektegerelateerde zaken (in dit geval reumatische ziekten) dienen besproken te worden tijdens de preconceptionele begeleiding?

Niet van toepassing. Er is geen systematische literatuursearch verricht.

 

Deelvraag 2: Welke prognostische factoren zijn van belang om het risico op zwangerschapscomplicaties bij moeder en/of kind in te kunnen schatten bij vrouwen met inflammatoire reumatische aandoeningen?

Niet van toepassing. Er is geen systematische literatuursearch verricht. Er is een oriënterende search uitgevoerd.

 

Deelvraag 3: Bij uitblijven van een zwangerschap, wanneer moet er naar de gynaecoloog/ fertiliteitsonderzoek worden verwezen?

Niet van toepassing. Er is geen systematische literatuursearch verricht.

Deelvraag 1: Welke onderwerpen naast de ziektegerelateerde zaken (in dit geval reumatische ziekten) dienen besproken te worden tijdens de preconceptionele begeleiding?

Niet van toepassing. Er is geen systematische literatuursearch verricht.

 

Deelvraag 2: Welke prognostische factoren zijn van belang om het risico op zwangerschapscomplicaties bij moeder en/of kind in te kunnen schatten bij vrouwen met inflammatoire reumatische aandoeningen?

Niet van toepassing. Er is geen systematische literatuursearch verricht. Er is een oriënterende search uitgevoerd.

 

Deelvraag 3: Bij uitblijven van een zwangerschap, wanneer moet er naar de gynaecoloog/ fertiliteitsonderzoek worden verwezen?

Niet van toepassing. Er is geen systematische literatuursearch verricht.

Deelvraag 1: Welke onderwerpen naast de ziektegerelateerde zaken (in dit geval reumatische ziekten) dienen besproken te worden tijdens de preconceptionele begeleiding?

Er is geen systematische search verricht voor deze uitgangsvraag, omdat er meerdere richtlijnen en standaarden beschikbaar zijn waarin preconceptionele begeleiding wordt beschreven. De werkgroep verwijst hier naar de NVOG zorgstandaard Integrale Geboortezorg, de NHG standaard preconceptiezorg en de Preconceptie Indicatie Lijst (PIL), vanuit het College Perinatale Zorg (CPZ, 2018; NHG, 2011; NVOG, 2016). Daarnaast wordt verwezen naar onder andere de volgende websites: www.zwangerwijzer.nl, www.lareb.nl, www.strakszwangerworden.nl, en www.rookvrijookjij.nl. 

 

Deelvraag 2: Welke prognostische factoren zijn van belang om het risico op zwangerschapscomplicaties bij moeder en/of kind in te kunnen schatten bij vrouwen met inflammatoire reumatische aandoeningen?

Er is geen systematische literatuursearch verricht voor deze uitgangsvraag. Er is een oriënterende search verricht, waarin is gezocht naar studies die prognostische factoren onderzochten die het risico op zwangerschapscomplicaties bij moeder en/of kind inschatten. Hierbij zijn studies meegenomen met een vergelijkend studiedesign.

 

Deelvraag 3: Bij uitblijven van een zwangerschap, wanneer moet er naar de gynaecoloog/ fertiliteitsonderzoek worden verwezen?

Er is geen systematische search verricht voor deze uitgangsvraag, omdat een zeer bruikbare NHG-standaard subfertiliteit (2010) beschikbaar is, en de NVOG richtlijn Oriënterend Fertiliteitsonderzoek (2015), waarin aanbevelingen zijn geformuleerd over hoe te handelen bij subfertiliteit (NHG, 2010; NVOG, 2015).

  1. Al Arfaj, A. S., & Khalil, N. (2010). Pregnancy outcome in 396 pregnancies in patients with SLE in Saudi Arabia. Lupus, 19(14), 1665-1673. doi:10.1177/0961203310378669
  2. Andreoli, L., Bertsias, G. K., Agmon-Levin, N., Brown, S., Cervera, R., Costedoat-Chalumeau, N., . . . Tincani, A. (2017). EULAR recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis, 76(3), 476-485. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209770
  3. Arkema, E. V., Palmsten, K., Sjowall, C., Svenungsson, E., Salmon, J. E., & Simard, J. F. (2016). What to Expect When Expecting With Systemic Lupus Erythematosus (SLE): A Population-Based Study of Maternal and Fetal Outcomes in SLE and Pre-SLE. Arthritis Care Res (Hoboken), 68(7), 988-994. doi:10.1002/acr.22791
  4. Atta, D. S., Girbash, E. F., Abdelwahab, S. M., Abdeldayem, H. M., Tharwat, I., & Ghonaim, R. (2016). Maternal cytokines and disease severity influence pregnancy outcomes in women with rheumatoid arthritis. J Matern Fetal Neonatal Med, 29(20), 3358-3363. doi:10.3109/14767058.2015.1127342
  5. Baldini, C., Ferro, F., Mosca, M., Fallahi, P., & Antonelli, A. (2018). The Association of Sjogren Syndrome and Autoimmune Thyroid Disorders. Front Endocrinol (Lausanne), 9, 121. doi:10.3389/fendo.2018.00121
  6. Barnado, A., Wheless, L., Meyer, A. K., Gilkeson, G. S., & Kamen, D. L. (2014). Pregnancy outcomes among African-American patients with systemic lupus erythematosus compared with controls. Lupus Sci Med, 1(1), e000020. doi:10.1136/lupus-2014-000020
  7. Bharti, B., Lee, S. J., Lindsay, S. P., Wingard, D. L., Jones, K. L., Lemus, H., & Chambers, C. D. (2015). Disease Severity and Pregnancy Outcomes in Women with Rheumatoid Arthritis: Results from the Organization of Teratology Information Specialists Autoimmune Diseases in Pregnancy Project. J Rheumatol, 42(8), 1376-1382. doi:10.3899/jrheum.140583
  8. Blagojevic, J., AlOdhaibi, K.A., Aly, A.M., Bellando-Randone, S., Lepri, G., Bruni, C., . . . Furst, D.E. (2020). Pregnancy in systemic sclerosis: Results of a systematic review and metaanalysis. J Rheumatol, 47(6), 881-887.
  9. Blomjous, B. S., De Vries, J. I. P., Zijlstra, E., Cramer, K., Voskuyl, A. E., & Bultink, I. E. M. (2020). Desire to have children and preferences regarding to pre-pregnancy counselling in women with SLE. Rheumatology (Oxford). doi:10.1093/rheumatology/keaa684
  10. Brouwer, J., Hazes, J. M., Laven, J. S., & Dolhain, R. J. (2015). Fertility in women with rheumatoid arthritis: influence of disease activity and medication. Ann Rheum Dis, 74(10), 1836-1841. doi:10.1136/annrheumdis-2014-205383
  11. Bundhun, P. K., Soogund, M. Z. S., & Huang, F. (2018). Arterial/venous thrombosis, fetal loss and stillbirth in pregnant women with systemic lupus erythematosus versus primary and secondary antiphospholipid syndrome: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth, 18(1), 212. doi:10.1186/s12884-018-1850-x
  12. Cervera, R. (2017). Antiphospholipid syndrome. Thromb Res, 151 Suppl 1, S43-S47. doi:10.1016/S0049-3848(17)30066-X
  13. Clowse, M. E., Magder, L. S., & Petri, M. (2011). The clinical utility of measuring complement and anti-dsDNA antibodies during pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol, 38(6), 1012-1016. doi:10.3899/jrheum.100746
  14. CPZ. (2018). Preconceptie Indicatie Lijst (PIL): 'Multidisciplinaire samenwerkingsafspraken'.
  15. De Carolis, C., Greco, E., Guarino, M. D., Perricone, C., Dal Lago, A., Giacomelli, R., . . . Perricone, R. (2004). Anti-thyroid antibodies and antiphospholipid syndrome: evidence of reduced fecundity and of poor pregnancy outcome in recurrent spontaneous aborters. Am J Reprod Immunol, 52(4), 263-266. doi:10.1111/j.1600-0897.2004.00215.x
  16. De Carolis, S., Salvi, S., Botta, A., Garofalo, S., Garufi, C., Ferrazzani, S., & De Carolis, M. P. (2014). The impact of primary Sjogren's syndrome on pregnancy outcome: our series and review of the literature. Autoimmun Rev, 13(2), 103-107. doi:10.1016/j.autrev.2013.09.003
  17. De Groot, L., Abalovich, M., Alexander, E. K., Amino, N., Barbour, L., Cobin, R. H., . . . Sullivan, S. (2012). Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 97(8), 2543-2565. doi:10.1210/jc.2011-2803
  18. de Man, Y. A., Dolhain, R. J., & Hazes, J. M. (2014). Disease activity or remission of rheumatoid arthritis before, during and following pregnancy. Curr Opin Rheumatol, 26(3), 329-333. doi:10.1097/BOR.0000000000000045
  19. Deguchi, M., Yamada, H., Sugiura-Ogasawara, M., Morikawa, M., Fujita, D., Miki, A., . . . Murashima, A. (2017). Factors associated with adverse pregnancy outcomes in women with antiphospholipid syndrome: A multicenter study. J Reprod Immunol, 122, 21-27. doi:10.1016/j.jri.2017.08.001
  20. ErasmusMC. (2020). Vademecum Hematologie: Antifosfolipiden syndroom. https://www.vademecumhematologie.nl/artikelen/hemostase-en-trombose/antifosfolipiden-syndroom/.
  21. ESHRE. (2017). Recurrent Pregnancy Loss. Early Pregnancy Guideline Development Group.
  22. Fanouriakis, A., Kostopoulou, M., Alunno, A., Aringer, M., Bajema, I., Boletis, J.N., . . . Boumpas, D.T. (2019). 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis, 78, 736-745.
  23. Giovannopoulou, E., Gkasdaris, G., Kapetanakis, S., & Kontomanolis, E. (2017). Ankylosing Spondylitis and Pregnancy: A Literature Review. Curr Rheumatol Rev, 13(3), 162-169. doi:10.2174/1573397113666170317114857
  24. Gupta, S., & Gupta, N. (2017). Sjogren Syndrome and Pregnancy: A Literature Review. Perm J, 21, 16-047. doi:10.7812/TPP/16-047
  25. Hussein, S. Z., Jacobsson, L. T., Lindquist, P. G., & Theander, E. (2011). Pregnancy and fetal outcome in women with primary Sjogren's syndrome compared with women in the general population: a nested case-control study. Rheumatology (Oxford), 50(9), 1612-1617. doi:10.1093/rheumatology/ker077
  26. Jakobsson, G. L., Stephansson, O., Askling, J., & Jacobsson, L. T. (2016). Pregnancy outcomes in patients with ankylosing spondylitis: a nationwide register study. Ann Rheum Dis, 75(10), 1838-1842. doi:10.1136/annrheumdis-2015-207992
  27. Julkunen, H., Kaaja, R., Siren, M. K., Mack, C., McCready, S., Holthofer, H., . . . Maddison, P. (1998). Immune-mediated congenital heart block (CHB): identifying and counseling patients at risk for having children with CHB. Semin Arthritis Rheum, 28(2), 97-106. doi:10.1016/s0049-0172(98)80042-5
  28. KNOV. (2015). Verloskundige Indicatielijst.
  29. NHG. (2010). NHG-Standaard Subfertiliteit.
  30. NHG. (2011). NHG-standaard Preconceptiezorg
  31. NIV. (2016). Richtlijn Antitrombotisch beleid, module Trombofilie en zwangerschapscomplicaties.
  32. NIV. (2021). Conceptrichtlijn Schildklierfunctiestoornissen.
  33. NVOG. (2015). Richtlijn Orienterend Fertiliteitsonderzoek (OFO).
  34. NVOG. (2016). Zorgstandaard Integrale Geboortezorg.
  35. NVOG. (2018). Richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap, module Acetylsalicylzuur pre-eclampsie zwangerschap.
  36. NVR, NOG. (2018). Standpunt (Hydroxy)chloroquine en retinopathiescreening.
  37. Perez-Garcia, L. F., Dolhain, R., Vorstenbosch, S., Bramer, W., van Puijenbroek, E., Hazes, J. M. W., & Te Winkel, B. (2020). The effect of paternal exposure to immunosuppressive drugs on sexual function, reproductive hormones, fertility, pregnancy and offspring outcomes: a systematic review. Hum Reprod Update, 26(6), 961-1001. doi:10.1093/humupd/dmaa022
  38. Perez-Garcia, L. F., Te Winkel, B., Carrizales, J. P., Bramer, W., Vorstenbosch, S., van Puijenbroek, E., . . . Dolhain, R. (2020). Sexual function and reproduction can be impaired in men with rheumatic diseases: A systematic review. Semin Arthritis Rheum, 50(3), 557-573. doi:10.1016/j.semarthrit.2020.02.002
  39. Sammaritano, L. R. (2017). Management of Systemic Lupus Erythematosus During Pregnancy. Annu Rev Med, 68, 271-285. doi:10.1146/annurev-med-042915-102658
  40. Schreiber, K., & Hunt, B. J. (2019). Managing antiphospholipid syndrome in pregnancy. Thromb Res, 181 Suppl 1, S41-S46. doi:10.1016/S0049-3848(19)30366-4
  41. Smith, C. J. F., Bandoli, G., Kavanaugh, A., & Chambers, C. D. (2019). Birth Outcomes and Disease Activity during Pregnancy in a Prospective Cohort of Women with Psoriatic Arthritis and Ankylosing Spondylitis. Arthritis Care Res (Hoboken). doi:10.1002/acr.23924
  42. Taraborelli, M., Ramoni, V., Brucato, A., Airo, P., Bajocchi, G., Bellisai, F., . . . Tincani, A. (2012). Brief report: succesful pregnancies but a higher risk of preterm births in patients with systemic sclerosis: an Italian multicenter study. Arthritis Rheum, 64(6), 1970-1977.
  43. Temel, S., van Voorst, S. F., de Jong-Potjer, L. C., Waelput, A. J., Cornel, M. C., de Weerd, S. R., . . . Steegers, E. A. (2015). The Dutch national summit on preconception care: a summary of definitions, evidence and recommendations. J Community Genet, 6(1), 107-115. doi:10.1007/s12687-014-0204-2
  44. Vagelli, R., Tani, C., & Mosca, M. (2017). Pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Practical messages from the EULAR guidelines. Pol Arch Intern Med, 127(2), 115-121. doi:10.20452/pamw.3906

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 21-02-2022

Laatst geautoriseerd  : 21-02-2022

Geplande herbeoordeling  :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn tot het starten van een herzieningstraject.

 

De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regie-houder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Preconceptionele begeleiding

NVR

2021

2026

Eens in 5 jaar

NVR

Nieuwe literatuur

Anticonceptie

NVR

2021

2026

Eens in 5 jaar

NVR

Nieuwe literatuur

Medicatiegebruik bij kinderwens

NVR

2021

2024

Eens in 3 jaar

NVR

Nieuwe literatuur, beschikbaarheid nieuwe middelen

Medicatiegebruik tijdens de zwangerschap

NVR

2021

2024

Eens in 3 jaar

NVR

Nieuwe literatuur, beschikbaarheid nieuwe middelen

Medicatiegebruik tijdens borstvoeding

NVR

2021

2024

Eens in 3 jaar

NVR

Nieuwe literatuur, beschikbaar-heid nieuwe middelen

Vaccinaties bij het kind

NVR

2021

2026

Eens in 5 jaar

NVR

Nieuwe literatuur

Organisatie van zorg

NVR

2021

2026

Eens in 5 jaar

NVR

Nieuwe

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • ReumaNederland
  • Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

Doel en doelgroep

Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van uniform en optimaal beleid ten aanzien van de medicamenteuze behandeling van mannen en vrouwen met een inflammatoire reumatologische aandoening en een kinderwens in het traject van veilig zwanger worden tot en met de eerste periode na de bevalling.

 

Bij het ontwikkelen van de richtlijn zijn vele partijen betrokken, waaronder reumatologen (NVR), gynaecologen (NVOG), kinderartsen (NVK), vertegenwoordigers vanuit Bijwerkingencentrum Lareb, verpleegkundigen (V&VN), apothekers (NVZA). Qua patiënteninbreng is ervoor gekozen om een focusgroep discussie te houden met vrouwen met verschillende inflammatoire reumatologische aandoeningen, die recent een zwangerschap hebben doorgemaakt.

 

De ontwikkeling van deze richtlijn is ondersteund door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie.

 

Afbakening van de richtlijn
Deze richtlijn beschrijft de zorg voor mannen en vrouwen met een inflammatoire reumatologische aandoening en een kinderwens tijdens de verschillende stadia rondom de zwangerschap. Module 1 beschrijft aanbevelingen ten aanzien van preconceptionele begeleiding, module 2 beschrijft anticonceptie, module 3 beschrijft medicatiegebruik bij kinderwens bij zowel de vrouw als de man, module 4 beschrijft medicatiegebruik tijdens de zwangerschap, module 5 beschrijft medicatie tijdens het geven van borstvoeding, en module 6 beschrijft vaccinaties bij het kind en mogelijke na-effecten. In module 7 wordt tenslotte ingegaan op de organisatie van pre- en periconceptionele zorg.

 

De richtlijn gaat niet in op de medicamenteuze behandeling van inflammatoire reumatologische aandoeningen in het kader van effectiviteit, of adviezen die voor alle zwangerschappen gelden. Voor deze en andere onderwerpen wordt verwezen naar de vigerende richtlijnen:

  • Medicamenteuze behandeling van Reumatoïde Artritis (NVR, 2019)
  • Medicamenteuze behandeling van SLE (NVR, in ontwikkeling)
  • Diagnostiek en behandeling van reuscel arteriitis (NVR, in ontwikkeling)
  • Onverklaarde subfertiliteit (NVOG, 2020)
  • Miskraam (NVOG, 2020)
  • Antitrombotisch beleid (NIV, 2020)
  • Oriënterend fertiliteitsonderzoek (NVOG, 2015)

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een inflammatoire reumatische aandoening en een kinderwens of zwangerschap. Dit zijn onder meer reumatologen, gynaecologen, kinderartsen, apothekers,  reumaverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants.

 

In de richtlijn spreken wij over ‘reumatoloog’. Naast de reumatoloog spelen in de reumatologie verpleegkundigen in toenemende mate een rol in het zorgproces. Er is onderscheid in gespecialiseerd reumaverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten (VS) en physician assistants (PA). De VS en PA zijn bevoegd tot het zelfstandig aangaan van een behandelrelatie en het indiceren en uitvoeren van voorbehouden handelingen. Van oudsher is de hoofdbehandelaar de reumatoloog, maar met de huidige wetgeving kan de VS of PA ook optreden als hoofdbehandelaar. Daarnaast kan de gespecialiseerd reumaverpleegkundige, onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar, handelingen uitvoeren. Wanneer wij in deze richtlijn spreken over reumatoloog, kan dit zowel de reumatoloog, VS of PA, of gespecialiseerd reumaverpleegkundige (onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar) zijn.

Samenstelling werkgroep

De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Dr. R.J.E.M. (Radboud) Dolhain, reumatoloog, Erasmus MC, NVR (voorzitter)
  • Prof. dr. B. (Bart) van den Bemt, apotheker, klinisch farmacoloog, Sint Maartenskliniek, NVZA
  • Drs. D. (Dianne) Berendsen, reumatoloog, Ziekenhuisgroep Twente, NVR
  • Dr. M.A. (Marjon) de Boer, gynaecoloog perinatoloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc, NVOG
  • Dr. I.E.M. (Irene) Bultink, reumatoloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc, NVR
  • Dr. N. (Noortje) van Herwaarden, reumatoloog in opleiding, klinisch farmacoloog, Radboudumc, NVR
  • Dr. M.H.A. (Marc) Jansen (vanaf april 2020), kinderarts-immunoloog/reumatoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, NVK
  • Dr. S.P. (Suzanne) Linn-Rasker, reumatoloog, Meander MC, NVR
  • Dr. A.G.M.G.J. (Annemarie) Mulders, gynaecoloog perinatoloog, Erasmus MC, NVOG
  • Dr. J.F. (Joost) Swart (tot oktober 2020), kinderreumatoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, NVK
  • Drs. E. (Evelien) Ton, reumatoloog, Utrecht UMC, NVR
  • Prof. dr. A.M. (Astrid) van Tubergen, reumatoloog, Maastricht UMC, NVR
  • Drs. A.G.W. (Bernke) te Winkel, Wetenschappelijk medewerker, Teratologie Informatie Service, Lareb
  • H.M. (Hetty) Wintjes, verpleegkundig reumaconsulent, Erasmus MC, V&VN

 

Klankbordgroep:

  • Prof. dr. M.M. (Mirjam) van Weissenbruch, kinderarts-neonatoloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc, NVK

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M. (Myrthe) van Vilsteren, senior beleidsmedewerker, NVR
  • Dr. A.A.O.M. (Aniek) Claassen, senior beleidsmedewerker, NVR

 

Met dank aan:

  • Drs. E.P. (Ilse) Jansma, literatuurspecialist
  • I. (Ingeborg) van Dusseldorp, literatuurspecialist

 

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVR.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

R. Dolhain

Reumatoloog

Geen

Speaking fees: Novartis, UCB Biopharma

Adviesraad: Galapagos

Unrestricted research grants: UCB Biopharma, Galapagos, ReumaNederland

Geen actie

B. van den Bemt

Medisch manager afdeling Farmacie, Sint Maartenskliniek Nijmegen

Senior onderzoeker, apotheek, Radboud University Medical Center Nijmegen

President European Society Clinical Pharmacy

Geen

Geen actie

D. Berendsen

Reumatoloog

Geen

Geen

Geen actie

M. de Boer

Gynaecoloog-perinatoloog in Amsterdam UMC

Geen

Geen

Geen actie

I. Bultink

Reumatoloog

Lid medisch actienetwerk Amnesty International, onbetaald vrijwilligerswerk

2017-2018: Lid adviesraad Genzyme Europe BV m.b.t. plaatsbepaling van de behandeling van patiënten met RA met sarilumab

Lid medische adviesraad van de Nationale Vereniging LE patiënten (NVLE)

Medisch adviseur Reumapatiëntenvereniging Amstelland en omstreken

Sprekersvergoedingen ontvangen van: Eli Lilly & Company Netherlands, MSD Corp., Amgen BV, UCB Biopharma, Roche Netherlands BV, Sanofi Genzyme, GSK

Geen actie

N. van Herwaarden

Reumatoloog in opleiding, Klinisch-farmacoloog in opleiding, Radboudumc/ Sint Maartenskliniek Nijmegen

Per 1-1-2021: commissielid; arts CMO Arnhem-Nijmegen (betaald)

Geen

Geen actie

M. Jansen

Kinderarts-fellow kinderimmunologie-reumatologie UMC Utrecht

Okt 2020-april 2021: Kinderarts Fundashon Mariadal Bonaire

Myositis werkgroep Nederland

Vaccinatiecommissie PRES

Docent bij Mijs-instituut (betaald)

Geen

Geen actie

S. Linn-Rasker

Reumatoloog, Meander MC Amersfoort

Secretaris Concilium NVR

Lid RGS

Docent Antonius Academie 1x per jaar

TOPIRA – studie, UMCU geïnitieerde studie, lokale hoofdonderzoeker Meander MC, sponsor Roche

Geen actie

A. Mulders

Gynaecoloog-perinatoloog Erasmus MC

Geen

Geen

Geen actie

J. Swart

Kinderreumatoloog

Geen

Sponsoring van JIA symposium in 2018 door

Geen actie

E. Ton

Reumatoloog

Geen

Geen

Geen actie

A. van Tubergen

Reumatoloog

Per 1 april 2020 bestuurslid NVR

Unrestricted research grant voor SpA-Net van Pfizer; AbbVie; UCB Biopharma; Novartis

Consultancy fee: Novartis

Geen actie

A. te Winkel

Wetenschappelijk medewerker Teratologie Informatie Service Lareb

Penningmeester bij stichting ENTIS (European Network Teratology Information Services), onbetaald

Bestuurslid LKPZ (Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap), onbetaald

Projectleider bij ZonMw project: Exposure to immunosuppressive drugs in men wishing to conceive: The possible influence of paternal drug exposure of immunosuppressive drugs on fertility, pregnancy outcomes and infant’s health

Geen actie

M. van Weissenbruch

Kinderarts-neonatoloog

Geen

Geen

Geen actie

H. Wintjes

Verpleegkundig reumaconsulent

Geen

Sprekersvergoedingen ontvangen van Novartis, UCB Biopharma. Webinar Reumazorg Zuidwest Nederland.

Adviesraad UCB.

Scholing voor opleiding reumaconsulenten vanuit V&VN.

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focus groep discussie te organiseren met vrouwen met verschillende inflammatoire reumatische aandoeningen die recent één of meerdere zwangerschappen hebben doorgemaakt (zie ook bijlage 4: verslag focus groep discussie). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan ReumaNederland, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland en de NVLE.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.

Werkwijze

AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de V&VN, VIG, STZ, Bijwerkingencemtrum Lareb, NVMM, IGJ, KNOV, NHG, NIV, NVLE, NVK, ZINL, NVOG, NVR, ReumaNederland, ReumaZorg Nederland en NVLE via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Voor een aantal uitgangsvragen betekent dit dat de zoekstrategie van de ‘EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation’ werd geactualiseerd vanaf april 2015 (Gotestam Skorpen et al., 2016).

 

Wetenschappelijk onderzoek naar de veiligheid van medicijnen tijdens de zwangerschap kan niet worden uitgevoerd in een experimenteel onderzoeksdesign, vanwege ethische en veiligheidsbezwaren. De werkgroep heeft daarom besloten om geen studies te excluderen op basis van onderzoeksdesign, er zijn dus ook niet-vergelijkende studies meegenomen. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde criteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele vergelijkende studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). 

Het onderwerp van deze richtlijn maakt dat er vrijwel altijd bewijs van (zeer) lage kwaliteit is. Om o.a. ethische redenen kan er geen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek gedaan worden naar de veiligheid van geneesmiddelen tijdens bijvoorbeeld de zwangerschap, en zodoende is het wetenschappelijk bewijs van lage kwaliteit. In deze richtlijn is ervoor gekozen om ook studiedesigns te includeren welke volgens de GRADE-methode geen bewijskracht hebben (bijvoorbeeld case series). De werkgroep is van mening dat deze studies ook waardevolle informatie bevatten voor de desbetreffende uitgangsvragen.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er  resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

Formuleren van de conclusies
Gezien het wetenschappelijk bewijs van alle studie designs is meegenomen, en alle door de studies gedefinieerde uitkomstmaten, is het niet wenselijk om voor elke relevante uitkomstmaat, voor elk medicijn, een literatuurconclusie op te stellen. Er is besloten om per medicijn een overkoepelende conclusie te trekken, in plaats van per uitkomstmaat.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat de meeste aanbevelingen niet hard genoeg waren en er geen substantiële barrières zijn geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

 

Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Gotestam Skorpen, C., Hoeltzenbein, M., Tincani, A., Fischer-Betz, R., Elefant, E., Chambers, C., . . . Ostensen, M. (2016). The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis, 75(5), 795-810. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208840

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Volgende:
Anticonceptie