Anticonceptie
Uitgangsvraag
Welke anticonceptie kan worden gebruikt in combinatie met DMARDs bij vrouwen met een inflammatoire reumatische aandoening?
Aanbeveling
Licht vrouwen met SLE voor over anticonceptie, met speciale aandacht voor ziekteactiviteit en het risico op trombose (specifiek antifosfolipiden antistoffen profiel).
Bij vrouwen met SLE en een negatief antifosfolipiden antistoffen profiel zijn er geen restricties ten aanzien van de voor te schrijven anticonceptie.
Overweeg bij vrouwen met SLE en een positief antifosfolipiden antistoffen profiel niet-hormonale anticonceptie of hormonale anticonceptie (alleen levonorgestrel): levonorgestrel bevattende spiraal, orale conceptiepil met alleen levonorgestrel, of levonorgestrel depot preparaat.
Overwegingen
Voor vrouwen met SLE en/of APS is anticonceptie belangrijk om een ongeplande zwangerschap tijdens een periode van actieve ziekte te voorkomen, en wanneer teratogene medicatie wordt gebruikt. Effectieve anticonceptie moet met de patiënt worden besproken, waarbij individuele risicofactoren (zoals bloeddruk, overgewicht, roken) en ziekte gerelateerde risicofactoren (met name ziekteactiviteit en het risico op trombose (bij aanwezigheid van antifosfolipiden antistoffen)) moeten worden afgewogen.
Een spiraal kan aan alle patiënten worden aangeboden, tenzij er sprake is van een gynaecologische contra-indicatie. De koperspiraal kan aan alle patiënten worden aangeboden. Onderzoek heeft laten zien dat een spiraal dat levonorgestrel afgeeft geen verhoogd risico geeft op trombose. Zowel een koperspiraal als levonorgestrel bevattende spiraal kan worden aangeboden aan patiënten met SLE, wanneer er geen sprake is van een gynaecologische contra-indicatie (Tepper et al., 2016).
Verschillende RCT’s lieten zien dat het gebruik van de combinatiepil (oestrogeen en levonorgestrel) mogelijk is bij vrouwen met SLE, wanneer de aandoening inactief of stabiel actief is, en er geen antifosfolipiden antistoffen aanwezig zijn.
Wanneer er wel antifosfolipiden antistoffen aanwezig zijn (zowel met als zonder APS), wordt anticonceptie met gecombineerde hormonen afgeraden (orale pil, anticonceptiering, anticonceptiepleister).
Bij jonge vrouwen die een hartinfarct of ischemische beroerte hebben doorgemaakt, en een positieve lupus-anticoagulant hebben, verhoogde het gebruik van de combinatiepil het risico op arteriële complicaties, in vergelijking met patiënten die de combinatiepil niet gebruikten.
Vrouwen met zeer actieve SLE worden vaak behandeld met teratogene medicatie, waardoor anticonceptie van groot belang is. Bij actieve SLE is tot op heden geen onderzoek verricht naar de risico’s van anticonceptie. Onderzoek bij vrouwen met inactieve/ stabiele SLE heeft laten zien dat hormonale anticonceptie geen opvlamming van de aandoening geeft. Het belang van goede anticonceptie bij actieve SLE leidt tot de het advies dat je vrouwen met actieve SLE en teratogene medicatie geen anticonceptie moet onthouden. Er zijn geen aanwijzingen dat er beperkingen qua
mogelijkheden voor anticonceptie zouden zijn.
Een morning-after pil of morning-after spiraal die alleen levonorgestrel bevat is niet gecontra-indiceerd bij patiënten met SLE en/of APS.
Onderbouwing
Achtergrond
Om ongewenste of ongeplande zwangerschap te voorkomen zijn effectieve anticonceptie middelen (orale anticonceptie, subcutane implantaten, spiraaltje) beschikbaar. Het inzetten van deze middelen is bij vrouwen met actieve systemische lupus erythematodes (SLE) en/of anti-fosfolipiden syndroom (APS) belangrijk omdat een ongeplande zwangerschap risico’s met zich mee kan brengen voor zowel moeder als het ongeboren kind. Daarnaast kunnen bepaalde vormen van anticonceptie een effect hebben op de aandoening. Individuele en ziektegerelateerde risicofactoren moeten worden afgewogen bij de keuze voor een effectief anticonceptie middel. Er zijn geen restricties wat betreft het gebruik van anticonceptie bij de anderen inflammatoire reumatische aandoeningen. Zodoende wordt in deze module alleen gesproken over SLE en APS.
Conclusies
|
laag GRADE |
The use of a copper IUD does not lead to disease flares or an increased risk for thrombosis in women with SLE.
(Cravioto et al., 2014; Sanchez-Guerrero et al., 2005) |
|
laag GRADE |
In patients with stable/ inactive SLE and negative aPL, combined hormonal contraceptives do not lead to disease flares.
(Cravioto et al., 2014; Julkunen, 1991; Petri et al., 2005; Rampone et al., 2001; Sanchez-Guerrero et al., 2005) |
|
laag GRADE |
In women with positive aPL with or without definite APS, the progestin only pill does not lead to SLE flares or the occurrence of thrombosis.
(Chabbert-Buffet et al., 2011; Cravioto et al., 2014; Julkunen, 1991; Sanchez-Guerrero et al., 2005) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
We used the body of evidence from the EULAR recommendations published in 2017 (Andreoli et al., 2017). The search that was performed in December 2014, complemented with a hand search in October 2015, resulted in the inclusion of nine papers on eight studies (Chabbert-Buffet et al., 2011; Cravioto, Jimenez-Santana, Mayorga, & Seuc, 2014; Julkunen, 1991; Julkunen, Kaaja, & Friman, 1993; Petri et al., 2005; Pisoni, Cuadrado, Khamashta, & Hunt, 2006; Rampone et al., 2001; Sanchez-Guerrero et al., 2005; Urbanus et al., 2009)
Seven studies dealt with women with SLE (Chabbert-Buffet et al., 2011; Cravioto et al., 2014; Julkunen, 1991; Julkunen et al., 1993; Petri et al., 2005; Rampone et al., 2001; Sanchez-Guerrero et al., 2005), and two studies with women with APS or SLE with APS (Pisoni et al., 2006; Urbanus et al., 2009). Combined oral contraceptives (oestrogen + progestin) were studied in five publications, progestin only pills in three studies, and intrauterine device (IUD) in 3 studies.
Women with SLE
Combined pill (oestrogen+progestin)
Four studies, described in 5 publications, were found on safety of the use of combined oral contraceptives (oestrogen + progestin) in women with SLE (Cravioto et al., 2014; Julkunen, 1991; Petri et al., 2005; Rampone et al., 2001; Sanchez-Guerrero et al., 2005). Four publications addressed SLE flaring as outcome measure (Julkunen, 1991; Petri et al., 2005; Rampone et al., 2001; Sanchez-Guerrero et al., 2005). An RCT reported no changes in SLEDAI score or rate of flare/patient years from baseline to 12 months follow-up, and no differences between groups (combined pill vs. progestin-only pill vs. copper IUD) (Sanchez-Guerrero et al., 2005). In a placebo-controlled RCT no differences in flare rates were found between groups (Petri et al., 2005). In a case-control study 25% of SLE patients, using a combined pill discontinued treatment after 4-5 months because of a flare (Rampone et al., 2001). In the control group a similar rate of flares was observed. However, numbers were not reported. Julkunen (1991) reported SLE flares in 4 (13%) women during the first six months of treatment with a combination pill, in a case series study (Julkunen, 1991). Three studies reported thrombosis as one of the outcomes. Sanchez-Guerrero J et al. (2005) reported 2 cases of thrombosis in the combined-pill arm of their RCT (incidence rate 4.75 per 100 patient-years); both patients were anti-phospholipid antibodies (aPL) positive (Sanchez-Guerrero et al., 2005). Petri et al (2005) excluded patients with positive aPL and/or a history of thrombosis (Petri et al., 2005). Three cases of thrombosis were observed: 2 in the intervention group and 1 in the placebo group. In a case series study, two aPL positive women with a history of deep venuous thrombosis (DVT) developed a recurrence of DVT while on treatment (Julkunen, 1991). Only one study reported on side effects and discontinuation (Cravioto et al., 2014). Of 54 participants in the arm receiving the combination pill treatment, 35% discontinued for any reason, 11% for non-medical reasons. Nausea was the most frequently reported side effect.
Progestin only pill
The use of progestin only pills was evaluated in four publications on three studies. The three studies reported SLE flares as outcome. No changes in SLEDAI scores were found from baseline to 12 months follow-up in an RCT (Sanchez-Guerrero et al., 2005). Rate of flare/ patient year was 1.14. In one longitudinal cohort study a flare frequency of 0.32/ women-year was reported, significantly lower than before the use of progestin only pills (2.58/ women-year) (Chabbert-Buffet et al., 2011). In the case series study of Julkunen (1991) no influence on disease activity was recorded (Julkunen, 1991). The same three studies also described the incidence of thrombosis in their study population. In the RCT aCL and aB2GPI positivity was found in 22% and 19% of patients in the progestin only arm (Sanchez-Guerrero et al., 2005). 2 cases of thrombosis occurred (incidence rate 5.44/100 patient-years); both patients were aPL positive. In the cohort study performed by Chabbart-Buffet et al (2011) aPL were detectable in 29% of the patients. 4 vascular events were recorded. The incidence of DVT was 1.39/1000 women-years, the incidence of arterial disease 2.79/1000 women-years (Chabbert-Buffet et al., 2011). In the case series study one case (3%) of DVT in a high positive aPL woman was reported (Julkunen, 1991). Cravioto et al. (2014) reported 55% discontinuation for any reason, 31% for non-medical reasons. Acne and hirsutism were the most frequent side effects (Cravioto et al., 2014). Forty-one (21%) breakthrough bleedings (8 discontinuation) and 28 (15%) cases of hypoestrogenic symptoms (2 discontinuation) were reported in the cohort study (Chabbert-Buffet et al., 2011). In the case series study 25/32 (78%) discontinued the treatment because of poor gynecological tolerance (Julkunen, 1991).
Copper Intrauterine device (IUD)
Two publications reported on SLE flares, thrombosis and side effects/discontinuation in the copper IUD arm of an RCT (Cravioto et al., 2014; Sanchez-Guerrero et al., 2005). Sanchez-Guerrero et al. (2005) reported no changes in SLEDAI score from baseline to 12 month follow-up visits (Sanchez-Guerrero et al., 2005). Rate of flare/patient year was 0.91. Rate of severe flares was 0.046. The median time to first flare was 3 months. aCL and aB2GPI positivity was found in 32% and 11% of patients. No cases of thrombosis occurred. Cravioto et al (2014) reported on the RCT that 29% of women in the copper IUD group discontinued for any reason, 4% for non-medical reasons. Dysmenorrhea was the most frequent side effect. One additional cross sectional study described that none of the patients experienced a major bleeding complication or severe pelvic infection during the use of IUD, with a 43% continuation rate at 3 years (Julkunen et al., 1993).
Women with APS or SLE and APS
One study excluded aPL positive women and women with previous cardiovascular events (Petri et al., 2005). Two studies were found on safety of contraception in APS and SLE/APS women. One case series study reported that 9/16 (56%) APS women using levonorgestrel releasing IUD had shorter duration of bleeding/amenorrhea (Pisoni et al., 2006). Twelve patients (75%) felt satisfied with the treatment. The Risk of Arterial Thrombosis In relation to Oral contraceptives (RATIO) study showed that in young women with myocardial infarction or ischaemic stroke and positive aPL, the use of the combined pill increased the risk of arterial events compared with non-users (Urbanus et al., 2009). Lupus anticoagulant (LA) was positive in 6 (3%) myocardial infarction, 30 (17%) ischemic stroke, 4 (0.6%) controls. Sub-analysis of oral contraceptive users: in women without LA, the risk for myocardial infarction and ischemic stroke was 2.3 (1.6-3.4) and 2.9 (1.9-4.6) respectively; in women with LA, the risk for myocardial infarction and ischemic stroke was 21.6 (1.9-242) and 201 (22-1828) respectively.
Zoeken en selecteren
Voor deze uitgangsvraag is een systematische review beschikbaar, de EULAR recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome (Andreoli et al., 2017). In deze publicatie is onder andere systematisch literatuuronderzoek gedaan naar de vraag “What is the evidence for the safety of contraceptive measures used pre- and post-pregnancy in women with SLE or APS?”. In deze module wordt de literatuur uit deze systematische review beschreven.
Referenties
- Andreoli, L., Bertsias, G. K., Agmon-Levin, N., Brown, S., Cervera, R., Costedoat-Chalumeau, N., . . . Tincani, A. (2017). EULAR recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis, 76(3), 476-485. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209770
- Chabbert-Buffet, N., Amoura, Z., Scarabin, P. Y., Frances, C., Levy, D. P., Galicier, L., . . . Gompel, A. (2011). Pregnane progestin contraception in systemic lupus erythematosus: a longitudinal study of 187 patients. Contraception, 83(3), 229-237. doi:10.1016/j.contraception.2010.08.012
- Cravioto, M. D., Jimenez-Santana, L., Mayorga, J., & Seuc, A. H. (2014). Side effects unrelated to disease activity and acceptability of highly effective contraceptive methods in women with systemic lupus erythematosus: a randomized, clinical trial. Contraception, 90(2), 147-153. doi:10.1016/j.contraception.2014.04.001
- Julkunen, H. A. (1991). Oral contraceptives in systemic lupus erythematosus: side-effects and influence on the activity of SLE. Scand J Rheumatol, 20(6), 427-433.
- Julkunen, H. A., Kaaja, R., & Friman, C. (1993). Contraceptive practice in women with systemic lupus erythematosus. Br J Rheumatol, 32(3), 227-230.
- Petri, M., Kim, M. Y., Kalunian, K. C., Grossman, J., Hahn, B. H., Sammaritano, L. R., . . . Trial, O.-S. (2005). Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med, 353(24), 2550-2558. doi:10.1056/NEJMoa051135
- Pisoni, C. N., Cuadrado, M. J., Khamashta, M. A., & Hunt, B. J. (2006). Treatment of menorrhagia associated with oral anticoagulation: efficacy and safety of the levonorgestrel releasing intrauterine device (Mirena coil). Lupus, 15(12), 877-880. doi:10.1177/0961203306071706
- Rampone, A., Rampone, B., Tirabasso, S., Panariello, S., Rampone, N., Vozza, A., & Vozza, G. (2001). Contraception with the latest estroprogestagens in women suffering from systemic lupus erythematosus. Minerva Ginecol, 53(1 Suppl 1), 75-77.
- Sanchez-Guerrero, J., Uribe, A. G., Jimenez-Santana, L., Mestanza-Peralta, M., Lara-Reyes, P., Seuc, A. H., & Cravioto, M. D. (2005). A trial of contraceptive methods in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med, 353(24), 2539-2549. doi:10.1056/NEJMoa050817
- Tepper, N. K., Whiteman, M. K., Marchbanks, P. A., James, A. H., Curtis, K. M. (2016)'. Progestin-only contraception and thromboembolism: A systematich review. Contraception, 94(6), 678-700.
- Urbanus, R. T., Siegerink, B., Roest, M., Rosendaal, F. R., de Groot, P. G., & Algra, A. (2009). Antiphospholipid antibodies and risk of myocardial infarction and ischaemic stroke in young women in the RATIO study: a case-control study. Lancet Neurol, 8(11), 998-1005. doi:10.1016/S1474-4422(09)70239-X
Evidence tabellen
|
Eerste auteur, jaartal |
Type studie |
Setting (multi/ monocenter, land) |
Patiënten (aantal patiënten in de studie, hoeveel vrouw/man, gemiddelde leeftijd, duur sinds diagnose) |
Follow-up duur |
Interventie (soort middel, dosis, toedieningsvorm)/ Controle |
Uitkomst- |
Resultaten |
|
Sanchez-Guerrero J, et al. (2005) |
RCT |
Mexico |
54 Mex (27 ± 5 yrs) in each group, SLE
|
12 months |
I1: 30 μg ethinyl E2 plus 150 μg levonorgestrel
I2: 30 μg levonorgestrel
I3: copper IUD
|
|
|
|
Petri M, et al. (2005) |
RCT |
Multicenter, USA |
91 (29.8 yrs); 92 in Pl (30.1), SLE |
12 months |
triphasic ethinyl E2 plus norethindrone
C: placebo
|
|
|
|
Rampone A, et al. (2001) |
retrospective cohort study |
Italy |
20 It (age not specified), SLE |
4-5 months |
ethinyl E2 0.02 mg/day and gestodene 0.075 mg/day
|
SLE flares |
|
|
Julkunen HA (1991), |
Case series |
Finland |
85 Fin (18-44 yrs), SLE ( of which 31 used combined pill, and 32 used progestin only pill) |
6 months |
Combined pill or progestin only pill |
|
|
|
Julkunen HA, et al. (1993) |
Cross-sectional study |
Finland |
28 Fin, SLE
|
3 years |
|
|
None of the patients experienced a major bleeding complication or severe pelvic infection during the use of IUD, with a 43% continuation rate at 3 years. |
|
Cravioto MD, et al. (2014) |
RCT |
Mexico |
54 Mex (27 ± 5 yrs) in each group, SLE |
12 months |
I1: 30 μg ethinyl E2 plus 150 μg levonorgestrel
I2: 30 μg levonorgestrel
I3: copper IUD
|
Side effects/discontinuation |
|
|
Chabbert-Buffet N, et al. (2011) |
prospective (longitudinal) cohort study |
|
187 (31 ± 7 yrs), SLE
|
12 months |
Pregnane progestins (PP) (chlormadinone acetate (CMA) or cyproterone acetate (CPA) or both sequentially
|
|
|
|
Julkunen HA, et al. (1993) |
Cross-sectional study |
Finland |
28 Fin, SLE
|
3 years |
|
Side effects/discontinuation |
None of the patients experienced a major bleeding complication or severe pelvic infection during the use of IUD, with a 43% continuation rate at 3 years.
|
|
Pisoni CN, et al. (2006) |
case series |
|
16 (42 ± 5 yrs), APS or SLE with APS
|
? |
levonorgestrel releasing IUD
|
Variation in menstrual bleeding
|
9/16 (56%) had shorter duration of bleeding/amenorrhea. 12/16 (75%) felt satisfied with the treatment.
|
|
Urbanus RT, et al. (2009) |
case-control study |
|
175 ischemic stroke (39 yrs), 203 myocardial infarction (42 yrs), 628 controls (39 yrs), APS or SLE with APS
|
? |
|
Risk of CV events
|
Lupus anticoagulant (LA) was positive in 6 (3%) myocardial infarction, 30 (17%) ischemic stroke, 4 (0.6%) controls. Sub-analysis of oral contraceptive users: in women without LA, the risk for myocardial infarction and ischemic stroke was 2.3 (1.6-3.4) and 2.9 (1.9-4.6) respectively; in women with LA, the risk for myocardial infarction and ischemic stroke was 21.6 (1.9-242) and 201 (22-1828) respectively.
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-02-2022
Laatst geautoriseerd : 21-02-2022
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn tot het starten van een herzieningstraject.
De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module |
Regie-houder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Preconceptionele begeleiding |
NVR |
2021 |
2026 |
Eens in 5 jaar |
NVR |
Nieuwe literatuur |
|
Anticonceptie |
NVR |
2021 |
2026 |
Eens in 5 jaar |
NVR |
Nieuwe literatuur |
|
Medicatiegebruik bij kinderwens |
NVR |
2021 |
2024 |
Eens in 3 jaar |
NVR |
Nieuwe literatuur, beschikbaarheid nieuwe middelen |
|
Medicatiegebruik tijdens de zwangerschap |
NVR |
2021 |
2024 |
Eens in 3 jaar |
NVR |
Nieuwe literatuur, beschikbaarheid nieuwe middelen |
|
Medicatiegebruik tijdens borstvoeding |
NVR |
2021 |
2024 |
Eens in 3 jaar |
NVR |
Nieuwe literatuur, beschikbaar-heid nieuwe middelen |
|
Vaccinaties bij het kind |
NVR |
2021 |
2026 |
Eens in 5 jaar |
NVR |
Nieuwe literatuur |
|
Organisatie van zorg |
NVR |
2021 |
2026 |
Eens in 5 jaar |
NVR |
Nieuwe |
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.
Doel en doelgroep
Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van uniform en optimaal beleid ten aanzien van de medicamenteuze behandeling van mannen en vrouwen met een inflammatoire reumatologische aandoening en een kinderwens in het traject van veilig zwanger worden tot en met de eerste periode na de bevalling.
Bij het ontwikkelen van de richtlijn zijn vele partijen betrokken, waaronder reumatologen (NVR), gynaecologen (NVOG), kinderartsen (NVK), vertegenwoordigers vanuit Bijwerkingencentrum Lareb, verpleegkundigen (V&VN), apothekers (NVZA). Qua patiënteninbreng is ervoor gekozen om een focusgroep discussie te houden met vrouwen met verschillende inflammatoire reumatologische aandoeningen, die recent een zwangerschap hebben doorgemaakt.
De ontwikkeling van deze richtlijn is ondersteund door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie.
Afbakening van de richtlijn
Deze richtlijn beschrijft de zorg voor mannen en vrouwen met een inflammatoire reumatologische aandoening en een kinderwens tijdens de verschillende stadia rondom de zwangerschap. Module 1 beschrijft aanbevelingen ten aanzien van preconceptionele begeleiding, module 2 beschrijft anticonceptie, module 3 beschrijft medicatiegebruik bij kinderwens bij zowel de vrouw als de man, module 4 beschrijft medicatiegebruik tijdens de zwangerschap, module 5 beschrijft medicatie tijdens het geven van borstvoeding, en module 6 beschrijft vaccinaties bij het kind en mogelijke na-effecten. In module 7 wordt tenslotte ingegaan op de organisatie van pre- en periconceptionele zorg.
De richtlijn gaat niet in op de medicamenteuze behandeling van inflammatoire reumatologische aandoeningen in het kader van effectiviteit, of adviezen die voor alle zwangerschappen gelden. Voor deze en andere onderwerpen wordt verwezen naar de vigerende richtlijnen:
- Medicamenteuze behandeling van Reumatoïde Artritis (NVR, 2019)
- Medicamenteuze behandeling van SLE (NVR, in ontwikkeling)
- Diagnostiek en behandeling van reuscel arteriitis (NVR, in ontwikkeling)
- Onverklaarde subfertiliteit (NVOG, 2020)
- Miskraam (NVOG, 2020)
- Antitrombotisch beleid (NIV, 2020)
- Oriënterend fertiliteitsonderzoek (NVOG, 2015)
Beoogde gebruikers van de richtlijn
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een inflammatoire reumatische aandoening en een kinderwens of zwangerschap. Dit zijn onder meer reumatologen, gynaecologen, kinderartsen, apothekers, reumaverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants.
In de richtlijn spreken wij over ‘reumatoloog’. Naast de reumatoloog spelen in de reumatologie verpleegkundigen in toenemende mate een rol in het zorgproces. Er is onderscheid in gespecialiseerd reumaverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten (VS) en physician assistants (PA). De VS en PA zijn bevoegd tot het zelfstandig aangaan van een behandelrelatie en het indiceren en uitvoeren van voorbehouden handelingen. Van oudsher is de hoofdbehandelaar de reumatoloog, maar met de huidige wetgeving kan de VS of PA ook optreden als hoofdbehandelaar. Daarnaast kan de gespecialiseerd reumaverpleegkundige, onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar, handelingen uitvoeren. Wanneer wij in deze richtlijn spreken over reumatoloog, kan dit zowel de reumatoloog, VS of PA, of gespecialiseerd reumaverpleegkundige (onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar) zijn.
Samenstelling werkgroep
De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep:
- Dr. R.J.E.M. (Radboud) Dolhain, reumatoloog, Erasmus MC, NVR (voorzitter)
- Prof. dr. B. (Bart) van den Bemt, apotheker, klinisch farmacoloog, Sint Maartenskliniek, NVZA
- Drs. D. (Dianne) Berendsen, reumatoloog, Ziekenhuisgroep Twente, NVR
- Dr. M.A. (Marjon) de Boer, gynaecoloog perinatoloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc, NVOG
- Dr. I.E.M. (Irene) Bultink, reumatoloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc, NVR
- Dr. N. (Noortje) van Herwaarden, reumatoloog in opleiding, klinisch farmacoloog, Radboudumc, NVR
- Dr. M.H.A. (Marc) Jansen (vanaf april 2020), kinderarts-immunoloog/reumatoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, NVK
- Dr. S.P. (Suzanne) Linn-Rasker, reumatoloog, Meander MC, NVR
- Dr. A.G.M.G.J. (Annemarie) Mulders, gynaecoloog perinatoloog, Erasmus MC, NVOG
- Dr. J.F. (Joost) Swart (tot oktober 2020), kinderreumatoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, NVK
- Drs. E. (Evelien) Ton, reumatoloog, Utrecht UMC, NVR
- Prof. dr. A.M. (Astrid) van Tubergen, reumatoloog, Maastricht UMC, NVR
- Drs. A.G.W. (Bernke) te Winkel, Wetenschappelijk medewerker, Teratologie Informatie Service, Lareb
- H.M. (Hetty) Wintjes, verpleegkundig reumaconsulent, Erasmus MC, V&VN
Klankbordgroep:
- Prof. dr. M.M. (Mirjam) van Weissenbruch, kinderarts-neonatoloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc, NVK
Met ondersteuning van:
- Dr. M. (Myrthe) van Vilsteren, senior beleidsmedewerker, NVR
- Dr. A.A.O.M. (Aniek) Claassen, senior beleidsmedewerker, NVR
Met dank aan:
- Drs. E.P. (Ilse) Jansma, literatuurspecialist
- I. (Ingeborg) van Dusseldorp, literatuurspecialist
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVR.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
R. Dolhain |
Reumatoloog |
Geen |
Speaking fees: Novartis, UCB Biopharma Adviesraad: Galapagos Unrestricted research grants: UCB Biopharma, Galapagos, ReumaNederland |
Geen actie |
|
B. van den Bemt |
Medisch manager afdeling Farmacie, Sint Maartenskliniek Nijmegen Senior onderzoeker, apotheek, Radboud University Medical Center Nijmegen |
President European Society Clinical Pharmacy |
Geen |
Geen actie |
|
D. Berendsen |
Reumatoloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
M. de Boer |
Gynaecoloog-perinatoloog in Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
I. Bultink |
Reumatoloog |
Lid medisch actienetwerk Amnesty International, onbetaald vrijwilligerswerk |
2017-2018: Lid adviesraad Genzyme Europe BV m.b.t. plaatsbepaling van de behandeling van patiënten met RA met sarilumab Lid medische adviesraad van de Nationale Vereniging LE patiënten (NVLE) Medisch adviseur Reumapatiëntenvereniging Amstelland en omstreken Sprekersvergoedingen ontvangen van: Eli Lilly & Company Netherlands, MSD Corp., Amgen BV, UCB Biopharma, Roche Netherlands BV, Sanofi Genzyme, GSK |
Geen actie |
|
N. van Herwaarden |
Reumatoloog in opleiding, Klinisch-farmacoloog in opleiding, Radboudumc/ Sint Maartenskliniek Nijmegen |
Per 1-1-2021: commissielid; arts CMO Arnhem-Nijmegen (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
M. Jansen |
Kinderarts-fellow kinderimmunologie-reumatologie UMC Utrecht Okt 2020-april 2021: Kinderarts Fundashon Mariadal Bonaire |
Myositis werkgroep Nederland Vaccinatiecommissie PRES Docent bij Mijs-instituut (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
S. Linn-Rasker |
Reumatoloog, Meander MC Amersfoort |
Secretaris Concilium NVR Lid RGS Docent Antonius Academie 1x per jaar |
TOPIRA – studie, UMCU geïnitieerde studie, lokale hoofdonderzoeker Meander MC, sponsor Roche |
Geen actie |
|
A. Mulders |
Gynaecoloog-perinatoloog Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
J. Swart |
Kinderreumatoloog |
Geen |
Sponsoring van JIA symposium in 2018 door |
Geen actie |
|
E. Ton |
Reumatoloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
A. van Tubergen |
Reumatoloog |
Per 1 april 2020 bestuurslid NVR |
Unrestricted research grant voor SpA-Net van Pfizer; AbbVie; UCB Biopharma; Novartis Consultancy fee: Novartis |
Geen actie |
|
A. te Winkel |
Wetenschappelijk medewerker Teratologie Informatie Service Lareb |
Penningmeester bij stichting ENTIS (European Network Teratology Information Services), onbetaald Bestuurslid LKPZ (Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap), onbetaald |
Projectleider bij ZonMw project: Exposure to immunosuppressive drugs in men wishing to conceive: The possible influence of paternal drug exposure of immunosuppressive drugs on fertility, pregnancy outcomes and infant’s health |
Geen actie |
|
M. van Weissenbruch |
Kinderarts-neonatoloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
H. Wintjes |
Verpleegkundig reumaconsulent |
Geen |
Sprekersvergoedingen ontvangen van Novartis, UCB Biopharma. Webinar Reumazorg Zuidwest Nederland. Adviesraad UCB. Scholing voor opleiding reumaconsulenten vanuit V&VN. |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focus groep discussie te organiseren met vrouwen met verschillende inflammatoire reumatische aandoeningen die recent één of meerdere zwangerschappen hebben doorgemaakt (zie ook bijlage 4: verslag focus groep discussie). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan ReumaNederland, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland en de NVLE.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de V&VN, VIG, STZ, Bijwerkingencemtrum Lareb, NVMM, IGJ, KNOV, NHG, NIV, NVLE, NVK, ZINL, NVOG, NVR, ReumaNederland, ReumaZorg Nederland en NVLE via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Voor een aantal uitgangsvragen betekent dit dat de zoekstrategie van de ‘EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation’ werd geactualiseerd vanaf april 2015 (Gotestam Skorpen et al., 2016).
Wetenschappelijk onderzoek naar de veiligheid van medicijnen tijdens de zwangerschap kan niet worden uitgevoerd in een experimenteel onderzoeksdesign, vanwege ethische en veiligheidsbezwaren. De werkgroep heeft daarom besloten om geen studies te excluderen op basis van onderzoeksdesign, er zijn dus ook niet-vergelijkende studies meegenomen. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde criteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele vergelijkende studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
Het onderwerp van deze richtlijn maakt dat er vrijwel altijd bewijs van (zeer) lage kwaliteit is. Om o.a. ethische redenen kan er geen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek gedaan worden naar de veiligheid van geneesmiddelen tijdens bijvoorbeeld de zwangerschap, en zodoende is het wetenschappelijk bewijs van lage kwaliteit. In deze richtlijn is ervoor gekozen om ook studiedesigns te includeren welke volgens de GRADE-methode geen bewijskracht hebben (bijvoorbeeld case series). De werkgroep is van mening dat deze studies ook waardevolle informatie bevatten voor de desbetreffende uitgangsvragen.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
Formuleren van de conclusies
Gezien het wetenschappelijk bewijs van alle studie designs is meegenomen, en alle door de studies gedefinieerde uitkomstmaten, is het niet wenselijk om voor elke relevante uitkomstmaat, voor elk medicijn, een literatuurconclusie op te stellen. Er is besloten om per medicijn een overkoepelende conclusie te trekken, in plaats van per uitkomstmaat.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat de meeste aanbevelingen niet hard genoeg waren en er geen substantiële barrières zijn geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Gotestam Skorpen, C., Hoeltzenbein, M., Tincani, A., Fischer-Betz, R., Elefant, E., Chambers, C., . . . Ostensen, M. (2016). The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis, 75(5), 795-810. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208840
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.