Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor paren met subfertiliteit. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

    • De vragen die gesteld moeten worden aan paren met subfertiliteit.
    • Het lichamelijk onderzoek van de man en van de vrouw.
    • De aanbevelingen rondom de verschillende vruchtbaarheidsonderzoeken:
      • Ovulatiedetectie
      • Postcoïtum-test (PCT)
      • Antrale Follikel Count (AFC)
      • Bloedonderzoek op verschillende hormoonbepalingen
      • Chlamydia Antistof Test (CAT)
      • Diagnostische (kijk)operatie van de baarmoeder (hysterosalpingografie/laparoscopie)
    • Een flowchart van het oriënterend fertiliteitsonderzoek.

 

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?
Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met subfertiliteit.

 

Voor patiënten

Oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO) is een basisonderzoek dat uit verschillende onderzoeken bestaat met als doel het opsporen van stoornissen die het ontstaan van een zwangerschap in de weg kunnen staan. Het OFO kan plaatsvinden wanneer geen zwangerschap is ontstaan binnen één jaar onbeschermd seksueel contact. Men spreekt dan van subfertiliteit. Bij het OFO wordt stap voor stap een aantal mogelijke oorzaken van het uitblijven van een zwangerschap onderzocht. Uiteindelijk zal een schatting worden gemaakt van de kans op een spontane zwangerschap. Van de Nederlandse paren bezoekt ongeveer 15% op enig moment een huisarts met de klacht geen kinderen (meer) te kunnen krijgen. Uiteindelijk wordt 10% van deze paren doorverwezen naar een specialist.

 

Meer informatie over vruchtbaarheidsonderzoeken is te vinden op Thuisarts:

https://www.thuisarts.nl/vruchtbaarheidsonderzoek

 

Meer informatie over vruchtbaarheidsonderzoeken is ook te vinden op de website van de gynaecologen:

http://www.nvog.nl/Sites/Files/0000000106_Ori%C3%ABnterend_Fertiliteitsonderzoek.pdf

 

Meer informatie over vruchtbaarheidsonderzoeken en -behandelingen is ook te vinden op de website van de patiëntenvereniging Freya:

https://www.freya.nl/brochures/

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de gynaecologen en een patiëntvertegenwoordiger vanuit de patiëntenvereniging Freya.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-11-2015

Laatst geautoriseerd : 12-11-2015

Deze richtlijn dient te worden herzien binnen een termijn van maximaal 5 jaar na publicatie in het NTOG en op de website van de NVOG en het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Verder moet herziening overwogen worden wanneer nieuwe wetenschappelijk verantwoord vastgestelde inzichten belangrijke wijzigingen in de gegeven aanbevelingen en conclusies van deze module noodzakelijk maken. Daarnaast is het van belang de belangrijke andere bestaande richtlijnen te volgen en bij herziening van de inhoud daarvan herziening van deze richtlijn te overwegen. Tenslotte dient herziening ook overwogen te worden wanneer op de geformuleerde kennishiaten een afdoend wetenschappelijk verantwoord antwoord is gegeven.

De NVOG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het NVOG en werd gefinancierd  uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn wordt het Oriënterend Fertiliteitsonderzoek beschreven, ofwel OFO. Het OFO heeft als doel te komen tot een diagnose en een prognose voor de kans op zwangerschap bij paren die er niet in slagen hun kinderwens te vervullen.

 

Doelgroep

Om welke patiëntengroep gaat het?

Ongeveer 15% van de Nederlandse paren bezoekt op enig moment tijdens de reproductieve fase van hun bestaan een huisarts met de klacht geen kinderen (meer) te kunnen krijgen. Uiteindelijk wordt 10% van deze paren doorverwezen naar een specialist. (Beurskens et al, 1995).

 

Deze richtlijn is bedoeld voor de evaluatie van paren in de 2e en 3e lijns zorg (zowel vrouwen als mannen) die gedurende meer dan twaalf maanden geprobeerd hebben een zwangerschap te bewerkstelligen door onbeschermd gemeenschap te hebben, maar daar niet in geslaagd zijn. Vrouwen die een sterk onregelmatige menstruele cyclus lijken te hebben, kunnen eerder geëvalueerd worden. Zie voor deze verwijscriteria ook de Landelijke Netwerkrichtlijn Subfertiliteit.

 

Wat zijn de mogelijke interventies/therapieën of (diagnostische) testen?

Deze richtlijn beschrijft uitsluitend de diagnostische testen en hun waarde binnen het OFO. De daaruit voortvloeiende interventies en bijbehorende indicaties worden in de andere richtlijnen van de NVOG en in de Landelijke Netwerkrichtlijn Subfertiliteit beschreven.

 

De richtlijn zal het nut en de plaats van de anamnese en het lichamelijk onderzoek tijdens het OFO bepalen. Daarnaast wordt een aantal veel gebruikte testen om de vruchtbaarheid te evalueren op hun merites getoetst. Zo zullen de post coïtum test (PCT), diagnostische testen voor mechanische factoren die vruchtbaarheid kunnen verstoren, de Chlamydia antistof titer (CAT) bepaling, verschillende testen ter bepaling van de ovariële reserve en testen ter bepaling van de ovulatie en hun waarde binnen het OFO getoetst worden. Hierbij worden twee uitkomstmaten in ogenschouw genomen namelijk 1. de waarde van het onderzoek of van de testen bij de diagnostiek en 2. hun rol bij het voorspellen van de kans op een natuurlijke zwangerschap.

 

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

De diagnose subfertiliteit en de prognose voor de kans op zwangerschap zijn de belangrijkste uitkomstmaten. Daarnaast is het van belang om te bepalen of de subfertiliteit ook geassocieerd zou kunnen zijn met andere gezondheidsrisico’s op kortere of langere termijn. Deze gezondheidsrisico’s en de behandeling daarvan zullen echter geen onderdeel van deze richtlijn vormen.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de NVOG die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met subfertiliteit.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de NVOG en patiëntvereniging Freya. De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Namens de NVOG

  • Prof. Dr. J.S.E. Laven, gynaecoloog, Erasmus MC (voorzitter)
  • Dr. J. van der Steeg, gynaecoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis
  • Dr. K. Fleischer, gynaecoloog, UMCN St Radboud
  • Dr. M. van der Hoorn, gynaecoloog in opleiding, LUMC
  • Prof. Dr. C.B. Lambalk, gynaecoloog, VUMC
  • Dr. P. Steures, gynaecoloog, UMCU
  • Dr. R. H.M. Dijkgraaf, gynaecoloog, Erasmus MC
  • Dr. H. Verhoeve, gynaecoloog, OLVG

 

Namens patiëntvereniging Freya

  • Drs. S. Schols

 

Methodologische begeleiding van de werkgroep

  • Drs. E.M.E. den Breejen adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht (voorzitter)
  • Dr. I. Mostovaya, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen en belangen vanwege persoonlijke relaties, reputatiemanagement, extern gefinancierd onderzoek of kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie- management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis- valorisatie

Overige belangen

Getekend

Laven

Voorzitter, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Ferring BV (unrestricted research grants)

ArtPred

Geen

Ja

Van der Steeg

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Fleischer

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Van der Hoorn

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Lambalk

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Steures

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Dijkgraaf

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Verhoeve

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Schols

Lid, vrijwilliger namens Patiënten- vereniging Freya

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Mostovaya

adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Den Breejen

adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Promovendus, Radboud Universiteit Nijmegen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van deelname van een patiëntvertegenwoordiger van de patiëntvereniging Freya aan de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Zie het 'implementatieplan' onder aanverwante items.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen uit het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org) - dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is - en op ‘Richtlijnen voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (https://www.zorgwijzer.nl/faq/zorginstituut).

 

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De knelpunten zijn voorgelegd aan de Otterlo werkgroep van de NVOG.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep gaf het relatieve belang van deze uitkomstmaten aan met cruciaal, belangrijk of onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van geselecteerde artikelen. De werkgroepleden selecteerden op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria artikelen uit de resultaten van de zoekactie. De aldus geselecteerde artikelen werden tenslotte gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

 

A)  Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

B)  Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt tegen elkaar afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijke bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling is altijd het resultaat van de weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).