Moment vaattoegang hemodialyse

Laatst beoordeeld: 19-05-2020

Uitgangsvraag

Wat is het beste moment om een vaattoegang te realiseren bij patiënten met indicatie voor hemodialyse?

 

P: Patiënten die (op termijn) starten met hemodialyse

I: Het moment van aanleg van een arterioveneuze fistel

C: -

O: Het aantal vaattoegang-gerelateerde interventies voor start hemodialyse, het percentage patiënten dat met een permanente vaattoegang start met hemodialyse, en het percentage patiënten dat nooit gebruik maakt van de aangelegde arterioveneuze fistel

Aanbeveling

Arterioveneuze fistels dienen 3 maanden voor de verwachte start van hemodialyse te worden aangelegd. Bij polsfistels of bij patiënten met een verhoogd risico op non-maturatie kan worden overwogen om een arterioveneuze fistel 6 maanden voor de verwachte start van hemodialyse aan te leggen. Het is niet zinvol om een arterioveneuze fistel langer dan 6 maanden voor de verwachte start van hemodialyse aan te leggen.

Overwegingen

Het streven van de zorg bij nierfalen moet zijn om patiënten die gekozen hebben voor hemodialyse, te laten starten met een permanente vaattoegang. Een tijdige verwijzing voor het plannen van een vaattoegang en het aanleggen van een arterioveneuze fistel is dus wenselijk. Het starten van hemodialyse met een tijdelijke vaattoegang brengt meer kosten met zich mee dan het starten met een permanente vaattoegang. Een ongebruikte arterioveneuze fistel is uiteraard niet kosteneffectief. Bij patiënten bij wie de verwachting is dat ze een hoge kans hebben op een pre-emptieve transplantatie, dan wel een te verwachten dialyseduur tot zes maanden voordat een transplantatie kan plaatsvinden, kan een tijdelijke vaattoegang wel een goede optie zijn. Hiervoor is tijdige voorbereiding voor transplantatie en wachtlijstplaatsing noodzakelijk [zie modules ‘Screening voor transplantatie’ en ‘Plaatsing wachtlijst voor postmortale nier].

Bij de benodigde tijdsduur voor het voorbereiden van de vaattoegang staan logistieke processen op de voorgrond. Op basis van lokale wachttijden voor poliklinische afspraken, duplexonderzoek, anesthesiologische screening en operatie kan een geschikt moment voor verwijzing worden bepaald. De werkgroep is van mening dat dit voorbereidend traject niet langer dan 3 maanden zou moeten duren.

Bij de timing van het aanleggen van een arterioveneuze fistel moeten twee inschattingen worden gemaakt: (1) hoe lang duurt het voordat de arterioveneuze fistel geschikt is voor cannulatie, en (2) hoe lang duurt het voordat de patiënt moet starten met hemodialyse.

In een nationaal onderzoek in de Verenigde Staten, gebaseerd op administratieve gegevens van prevalente dialysepatiënten, werd 36% van alle arterioveneuze fistels nooit functioneel en was 80% van de functionele arterioveneuze fistels 6 maanden na aanleg in gebruik genomen.(3) In een multicenter retrospectief onderzoek in Nederland werden 24% van de polsfistels en 11% van de elleboogfistels nooit functioneel; 80% van de functionele arterioveneuze fistels was 3 maanden na aanleg bij prevalente dialysepatiënten in gebruik genomen.(4) Deze maturatietijden bij prevalente dialysepatiënten komen goed overeen met observationele onderzoeken bij incidente dialysepatiënten, bij wie voor de start met hemodialyse een arterioveneuze fistel werd aangelegd. Uit data van de Franse nationale dialyseregistratie blijkt dat 90% van de patiënten kan starten met een functionele fistel wanneer deze 1-3 maanden op voorhand werd aangelegd bij laag-risico patiënten en 3-6 maanden op voorhand bij hoog-risico patiënten.(5) Risicofactoren voor non-maturatie zijn hoge leeftijd, diabetes, vrouwelijke geslacht atherosclerose en obesitas.(2) In een nationaal administratief onderzoek onder oudere patiënten in de Verenigde Staten was een periode van 3-6 maanden voor het starten van hemodialyse geschikt voor het aanleggen van arterioveneuze fistels.(6)

Vroegtijdige aanleg van een permanente vaattoegang kan ertoe leiden dat arterioveneuze fistels nooit gebruikt worden, doordat patiënten overlijden of hun nierfunctie stabiliseert. In een populatie onderzoek in Canada met administratieve gegevens, werd 19% van de arterioveneuze fistels die voor start van dialysebehandeling werden aangelegd nooit gebruikt; dit gebeurde met name bij oudere patiënten.(7) In een soortgelijk onderzoek in de Verenigde Staten werd 33% van de arterioveneuze fistels bij predialyse patiënten ouder dan 70 jaar nooit gebruikt.(8)

Het inschatten van de tijdsduur tot aan het starten met dialyse behandeling is lastig, zelfs voor ervaren nefrologen, maar wel belangrijk voor het tijdig verwijzen voor aanleg van een vaattoegang. Er zijn vooralsnog geen goede, gevalideerde klinische predictiemodellen beschikbaar voor het inschatten van de tijdsduur tot het moment van starten met dialysebehandeling. Hoewel het mogelijk is om risicofactoren te identificeren voor progressie van eindstadium nierfalen (actuele eGFR, verloop van eGFR, diabetes mellitus, proteïnurie),(9) bestaan er geen gevalideerde modellen om het verloop van de nierfunctie bij individuele patiënten met eindstadium nierfalen te voorspellen.

Als boven beschreven adviseert de werkgroep om een arterioveneuze fistel 3 maanden voor de verwachte start van hemodialyse aan te leggen, maar het moment van verwijzing naar een vaatchirurg blijft een subjectieve inschatting van de behandelend nefroloog. Dit vormt een drempel bij het implementeren van de aanbeveling in deze sectie. De werkgroep is van mening dat het wenselijk is om aanvullend wetenschappelijk onderzoek te doen om klinische predictiemodellen te ontwikkelen.

Inleiding

In observationele onderzoeken hebben hemodialysepatiënten die starten met een arterioveneuze fistel of graft een betere prognose dan patiënten die starten met een tijdelijke centraal veneuze katheter.(1) Arterioveneuze grafts en centraal veneuze katheters kunnen vlak voor het starten van hemodialyse worden geplaatst. Arterioveneuze fistels vereisen meer planning omdat deze een periode van maturatie nodig hebben, er soms aanvullende interventies nodig zijn om de maturatie te bevorderen, en er in het geval van primair falen zelfs een geheel nieuwe vaattoegang moet worden gecreëerd voor aanvang van hemodialyse. Het te vroeg creëren van een vaattoegang heeft als ongewenst effect dat dit kan leiden tot overbodige interventies om een ongebruikte vaattoegang in stand te houden en omdat patiënten kunnen overlijden voordat zij aan dialyse toekomen.

Samenvatting literatuur

In 2018 verscheen een richtlijn over vaattoegang van de European Society for Vascular Surgery.(2) In deze richtlijn worden aanbevelingen gegeven voor het aanleggen van vaattoegang bij patiënten, bij wie nierfunctievervangende therapie nodig is. Deze richtlijn stelt dat tijdige verwijzing voor het aanleggen van een vaattoegang van belang is voor het goed functioneren ervan. Een relatief late aanleg is geassocieerd met een grotere kans op non-maturatie van de arterioveneuze fistel en de noodzaak om een centraal veneuze katheter te gebruiken. Deze richtlijn beveelt aan om patiënten met chronische nierziekte bij een eGFR van <30 ml/min/1,73 m2 te verwijzen voor de voorbereidingen voor het aanleggen van een vaattoegang en om deze vaattoegang 3 tot 6 maanden voor de verwachte start van hemodialyse behandeling aan te leggen.

Zoeken en selecteren

Voor beantwoording van deze uitgangsvraag is uitgegaan van de informatie uit andere richtlijnen.

Referenties

  1. 1 - Almasri J, Alsawas M, Mainou M, Mustafa RA, Wang Z, Woo K, et al. Outcomes of vascular access for hemodialysis: A systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg. 2016;64(1):236-43.
  2. 2 - Schmidli J, Widmer MK, Basile C, de Donato G, Gallieni M, Gibbons CP, et al. Editor's Choice - Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55(6):757-818.
  3. 3 - Woodside KJ, Bell S, Mukhopadhyay P, Repeck KJ, Robinson IT, Eckard AR, et al. Arteriovenous Fistula Maturation in Prevalent Hemodialysis Patients in the United States: A National Study. Am J Kidney Dis. 2018;71(6):793-801.
  4. 4 - Voorzaat BM, van der Bogt KEA, Janmaat CJ, van Schaik J, Dekker FW, Rotmans JI, et al. Arteriovenous Fistula Maturation Failure in a Large Cohort of Hemodialysis Patients in the Netherlands. World J Surg. 2018;42(6):1895-903.
  5. 5 - Alencar de Pinho N, Coscas R, Metzger M, Labeeuw M, Ayav C, Jacquelinet C, et al. Predictors of nonfunctional arteriovenous access at hemodialysis initiation and timing of access creation: A registry-based study. PLoS ONE. 2017;12(7):e0181254.
  6. 6 - Hod T, Patibandla BK, Vin Y, Brown RS, Goldfarb-Rumyantzev AS. Arteriovenous fistula placement in the elderly: when is the optimal time? J Am Soc Nephrol. 2015;26(2):448-56.
  7. 7 - Oliver MJ, Quinn RR, Garg AX, Kim SJ, Wald R, Paterson JM. Likelihood of starting dialysis after incident fistula creation. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(3):466-71.
  8. 8 - Lee T, Thamer M, Zhang Y, Zhang Q, Allon M. Outcomes of Elderly Patients after Predialysis Vascular Access Creation. J Am Soc Nephrol. 2015;26(12):3133-40.
  9. 9 - Al-Balas A, Lee T, Young CJ, Barker-Finkel J, Allon M. Predictors of Initiation for Predialysis Arteriovenous Fistula. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(10):1802-8.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-05-2020

Laatst geautoriseerd : 19-05-2020

De Nederlandse Federatie voor Nefrologie beziet jaarlijks of herziening van (delen van) deze richtlijn noodzakelijk is. Indien dat het geval is, dan spant de Nederlandse Federatie voor Nefrologie zich ervoor in om de voorwaarden hiervoor te realiseren.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Federatie voor Nefrologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Nederlandse Federatie voor Nefrologie
  • Landelijk Overleg Nier Transplantatie
  • Diëtisten Nierziekten Nederland
  • Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld met ondersteuning van PROVA.

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd onder voorzitterschap van mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de zorg rondom patiënten met (eindstadium) nierfalen. Om het patiëntenperspectief te waarborgen, hadden een ervaringsdeskundige en een medewerker van de Nierpatiënten Vereniging Nederland zitting in de werkgroep. De werkgroep is procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

  • Mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, namens NIV/NfN, voorzitter
  • Mw. drs. Mariska Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
  • Dhr. dr. Harmen Krepel, internist-nefroloog, Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom/Roosendaal, namens NIV/NfN
  • Mw. Inez Jans, diëtist nierziekten, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, namens DNN
  • Mw. Geertje Pronk, maatschappelijk werker, Alrijne Ziekenhuis, Leiderdorp, namens VMWN
  • Dhr. dr. Maarten Snoeijs, vaatchirurg, MUMC+, Maastricht, namens NVVH
  • Mw. Judith Wierdsma M.Sc., verpleegkundig specialist nierfalen, UMCU, Utrecht, namens V&VN
  • Mw. drs. Adry Diepenbroek, verpleegkundig specialist nierfalen, UMCG, Groningen, namens V&VN
  • Mw. Elisabeth van Schaik, ervaringsdeskundige, namens NVN
  • Mw. drs. Karen Prantl, beleidsmedewerker, NVN
  • Mw. dr. Marije Baas, internist-nefroloog, RadboudUMC, Nijmegen, namens LONT

 

Met medewerking van dhr. dr. Azam Nurmohamed, internist-nefroloog, Amsterdam UMC, namens LONT

Belangenverklaringen

Alle leden van de werkgroep hebben een belangenverklaring ingevuld. Hieruit bleken geen beperkingen voor deelname aan de werkgroep.

 

Naam

Hoofdfunctie(s)

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Neelke van der Weerd (voorzitter)

Internist-nefroloog AMC Amsterdam

Lid richtlijncommissie NfN

 

Geen

Geen

Geen

Geen

N.v.t.

Mariska Tuut (secretaris)

Eigenaar PROVA (adviesbureau evidence-based richtlijnontwikkeling, richtlijnmethodoloog)

PhD-candidate CAPRHI Research School, Maastricht University

-

-

-

-

-

Marije Baas

Internist-nefroloog, Radboudumc, Nijmegen

 

Geen belangen

nee

geen

geen

nee

Adry Diepenbroek

Verpleegkundig specialist nefrologie UMC Groningen

Geen

N.v.t.

Nee

Deelname aan het ‘Polder’ initiatief (Pathway for OLDer patients reaching End stage Renal disease). Dit initiatief ontvangt subsidie van de Nierstichting.

n.v.t.

nee

Inez Jans

Diëtist, Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede

Vanuit functie betrokken bij de Alliantie Voeding in de Zorg

Fulltime dienstverband

Belangrijkste aandachtsgebieden: nierziekten, voedingsteam

DNN – voorzitter werkgroep kwaliteit – onbetaald

DNN – lid werkgroep richtlijnen – onbetaald

Lid adviesgroep Zorgstandaard AL-amyloïdose )vanuit VSOP) – onbetaald

Referent teksten over voeding voor www.mijnnieren.nl – onbetaald

Tot voor kort: lid werkgroep chronische nierschade; werkgroep is opgeheven, maar nog wel betrokken bij implementatie – was vacatiegeld

n.v.t.

nee

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Harmen Krepel

Internist-nefroloog Bravis ziekenhuis Roosendaal / Bergen op Zoom

- Lid richtlijnencommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie

- Lid Taskforce Thuisdialyse

Geen

Geen

Geen

N.v.t.

Geen

Karen Prantl

Beleidsmedewerker Kwaliteit & Onderzoek bij Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN)

Geen

Geen

Geen. NVN zet zich in voor algemene belangenbehartiging van nierpatiënten, hun naasten en donoren.

Geen

Geen

Neen

Geertje Pronk

Maatschappelijk werk dialyseafdeling, Alrijne ziekenhuis

Geen

n.v.t.

nee

n.v.t.

geen

nee

Elisabeth van Schaik

Vrijwilliger richtlijnontwikkeling vanuit Nierpatiëntenvereniging Nederland

n.v.t.

Geen persoonlijke financiële belangen

Nier patiënten uit mijn naaste omgeving kunnen wel baat hebben bij het advies. Uiteraard wordt hier vanuit de NVN gekeken naar een algemeen belang voor nierpatiënten voor wie de richtlijn uiteindelijk ook bedoeld zal zijn.

n.v.t.

n.v.t.

Niet dat ik weet

Maarten Snoeijs

Vaatchirurg MUMC+

Werkgroep zorgevaluatie NVVH

Nee

Nee

Nee

Mijn aandachtsgebied binnen de vaatchirurgie is de vaattoegangschirurgie en MUMC+ is een expertisecentrum/verwijscentrum voor complexe shuntchirurgie

Nee

Judith Wierdsma

Verpleegkundig specialist UMC Utrecht: nefrologie (80%) vasculaire geneeskunde (20%)

- Polikliniek chronische nierschade (alle stadia van nierfalen + getransplanteerde patiënt)

- Polikliniek gecompliceerde hypertensie (samenwerking nefrologie en vasculaire geneeskunde)

- Lid kernteam zorgpad(ontwikkeling) nierfalen binnen afdeling nefrologie UMC Utrecht

Nee

Nee

Nee

Nee

Nee

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie, het formuleren van implementeerbare aanbevelingen en de uitgebreide commentaarronde. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren en aandacht aan de richtlijn te besteden op congressen. Informatie voor patiënten is beschikbaar via www.nieren.nl en www.thuisarts.nl waar nodig wordt deze informatie op basis van deze richtlijn bijgesteld.

Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan (zie aanverwante producten).

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie

In een invitational conference, gehouden op 15 mei 2018 zijn knelpunten in de zorg voor patiënten met (eindstadium) nierfalen geïnventariseerd. Voor deze invitational conference waren de volgende partijen uitgenodigd:

  • Werkgroepleden + achterban
  • Nederlandse Internisten Vereniging
    • Ouderengeneeskunde
    • Nefrologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nierstichting
  • Zorgverzekeraars Nederland
  • Zorginstituut Nederland
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg
  • Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
  • Nederlandse Vereniging van Universitair Medische Centra
  • Stichting Topklinische Ziekenhuizen
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
  • Nederlandse Zorgautoriteit
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Verenso
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • College van Medisch Immunologen

De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering eveneens knelpunten geïdentificeerd. Deze zijn in de invitational conference ter commentaar voorgelegd aan de deelnemers.

In de tweede vergadering van de richtlijnwerkgroep zijn de in de richtlijn te behandelen knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.

 

Uitwerking knelpunten en uitgangsvragen in conceptrichtlijn

Per uitgangsvraag is tevoren door de werkgroep vastgesteld op welke wijze deze werd uitgewerkt. Dit is in de inhoudelijke modules van de richtlijn vermeld.

Bij de uitgangsvragen die met behulp van systematisch literatuuronderzoek zijn beantwoord, is gebruik gemaakt van de GRADE-methodiek. Voor achtergrondinformatie hierover wordt verwezen naar de Nederlandse handleiding voor het gebruik van GRADE.(2) De evidence is samengevat door de epidemioloog in de werkgroep, met inhoudelijke input en feedback van de inhoudelijk experts in de werkgroep. Per uitgangsvraag was hiervoor een aantal ‘ambassadeurs’ aangewezen. De praktische overwegingen en conceptaanbevelingen zijn voorbereid door deze ‘ambassadeurs’ per uitgangsvraag.

De aanbevelingen, en de gehele conceptrichtlijn, zijn plenair door de werkgroep vastgesteld.

Uit het systematische literatuuronderzoek kwam naar voren dat op een aantal vragen met behulp van evidence nog geen antwoord gegeven kan worden. Een overzicht van deze kennislacunes is opgenomen in de aanverwante producten. Deze kennislacunes kunnen dienen als input voor nieuwe wetenschappelijk onderzoek.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

Na vaststelling van de teksten van de modules door de werkgroep, zijn deze ter commentaar aangeboden aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn, aangevuld met de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de onderzoekers van het DOMESTICO-project, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie en de Taskforce Thuisdialyse (opgericht door NfN, NVN en Nierstichting). Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Daarbij is beargumenteerd welke commentaren wel en welke niet zijn overgenomen.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.