Moment screening transplantatie bij eindstadium nierfalen

Beoordeeld: 19-05-2020

Uitgangsvraag

Wat is het beste moment om te starten met screening voor transplantatie?

P: Patiënten die in aanmerking willen komen voor transplantatie

I: Moment van start voorbereiding op transplantatie (bijv. cardioloog, uroloog, tandarts, vaatonderzoek, serologisch onderzoek, immunologisch onderzoek)

C: -

O: Pre-emptieve transplantatie (in geval van levende donor), pre-emptieve transplantatie (post-mortale donor), voorbereid zijn vóór start van dialyse, tijd tussen start van dialyse en plaatsing als ‘transplantabel’ op de wachtlijst van Eurotransplant, tijd tussen start dialyse en transplantatie

Patiënten die op het optimale tijdstip op de wachtlijst kunnen worden geplaatst, percentage onderzoeken dat niet zinvol bleek te zijn (door herhaling, overlijden of verslechtering conditie voor transplantatie)

Aanbeveling

Het wordt aanbevolen om bij patiënten die in aanmerking komen voor niertransplantatie te streven naar pre-emptieve niertransplantatie.

Het wordt aanbevolen om bij een patiënt, bij wie er geen duidelijke contra-indicatie voor niertransplantatie bestaat, te starten met voorbereiding op het moment dat de patiënt een keuze heeft gemaakt voor deze behandeling. Het streven is dat in een dergelijk geval de patiënt klaar is voor transplantatie bij een eGFR < 15 ml/min/1,73 m². De werkgroep is van mening dat de voorbereiding voor niertransplantatie in principe binnen de termijn van een jaar moet zijn afgerond.

Bij patiënten die in aanmerking kunnen en willen komen voor een postmortale niertransplantatie dient te worden gestreefd naar afronding van de transplantatievoorbereiding vóór start van nierfunctievervangende therapie.

Overwegingen

De tijd die nodig is om een patiënt voor te bereiden voor niertransplantatie voor start van nierfunctie vervangende behandeling zal variëren waarbij deze het kortst zal zijn voor laag complexe patiënten en langer voor hoog complexe patiënten. In geval van een levende donor wordt de tijd die nodig is voordat tot transplantatie kan worden overgegaan ook bepaald door de tijd die nodig is voor goedkeuring van de donor.

Aangezien er geen geschikte literatuur voorhanden is om een aanbeveling over deze uitgangsvraag te kunnen geven, heeft de werkgroep door middel van ervaring en consensus een advies geformuleerd.

Eén jaar lijkt een periode waarin het in ieder geval mogelijk moet zijn om de meeste patiënten (en donoren) voor te bereiden op een transplantatie. In de module ‘Verwijzing nierfalenpolikliniek' van deze richtlijn adviseert de werkgroep om patiënten met eindstadium nierfalen te verwijzen naar een nierfalenpolikliniek één jaar voor het verwachte moment dat nierfunctievervangende therapie noodzakelijk zou zijn, en/of de patiënt een eGFR <20 ml/min/1,73 m² heeft in combinatie met (verwachte) achteruitgang in nierfunctie.

Het behandelteam maakt een inschatting of het een laag of hoog complexe kandidaat voor niertransplantatie betreft en bespreekt dit met de patiënt. Het maakt deze inschatting aan de hand van verschillende factoren waaronder bijvoorbeeld leeftijd, comorbiditeit, hoeveelste transplantatie het betreft, het beschikbaar zijn van een levende donor etcetera. Voor een relatief laag complexe patiënt die op voorhand in aanmerking wil komen voor niertransplantatie en de nefroloog hier niet direct problemen of contra-indicaties bij ziet, er gestart kan worden met de voorbereidingen op het moment dat patiënt verwezen wordt naar de nierfalenpolikliniek. In veel gevallen vinden de voorbereidingen dan parallel plaats met het voorlichtingsproces (of kort daarna), wat niet in alle gevallen wenselijk zal zijn. In het algemeen kan gesteld worden om te streven dat een dergelijke patiënt klaar is voor transplantatie (alle voorbereidende onderzoeken afgerond en goedgekeurd door het transplantatiecentrum) zodra de eGFR onder de 15 ml/min/1,73 m²komt.

Bij hoog complexe patiënten en/of als er bij patiënt of nefroloog twijfels zijn of patiënt een geschikte kandidaat is, zal overwogen moeten worden de patiënt eerder naar een nierfalenpolikliniek te verwijzen dan de hierboven genoemde termijn. Dit om voldoende tijd te hebben voor voorlichting, voor de voorbereidende onderzoeken (die vermoedelijk ook meer tijd kosten) en om de juiste afweging te kunnen maken. Ook hierbij is het streven dat de patiënt klaar is voor transplantatie zodra de eGFR onder de 15 ml/min/1,73 m²komt.

Patiënten met diabetes mellitus type I (en die in principe 55 jaar of jonger zijn) kunnen in aanmerking komen voor een gecombineerde nier-pancreastransplantatie, hetgeen mogelijk is bij een eGFR <30 ml/min/1,73 m². Hierbij is plaatsing op de wachtlijst mogelijk vóór start van dialyse waarbij de wachttijd in gaat op het moment van goedkeuring voor gecombineerde nier-pancreas transplantatie. Deze patiënten zullen veelal door hun internist-nefroloog (eventueel in samenspraak met de endocrinoloog) verwezen worden naar het transplantatiecentrum (LUMC te Leiden of UMCG te Groningen) nog voordat ze naar de nierfalenpolikliniek zijn verwezen. Uitgebreide voorlichting over dialyse is dan vaak nog niet aan de orde.

Contra-indicaties voor transplantatie zijn:

niet curatief behandelde maligniteit
beperkte levensverwachting (minder dan circa 2-3 jaar)
comorbiditeit die leidt tot een onacceptabel hoog risico
bekende conditie waarbij transplantatie chirurgisch technisch onmogelijk is, zoals ernstig vaatlijden, een ontoegankelijke buik, etc. (altijd in overleg met transplantatiecentrum)
vooraf ingeschat te hoog risico op recidief grondlijden, dat tot snel verlies van de transplantaatnier leidt (altijd in overleg met transplantatiecentrum)
ernstige psychiatrische problematiek en/of middelenmisbruik
ernstige incompliantie met betrekking tot de behandeling

Vaak zal een mogelijk aanwezige contra-indicatie bij een patiënt van tevoren besproken worden met het transplantatiecentrum, zeker bij twijfel.

Zoals beschreven in de module ‘Voorlichting in de nierfalenpolikliniek‘ wordt aanbevolen om een patiënt bij wie op voorhand een contra-indicatie voor transplantatie bestaat wel (kort) voor te lichten over niertransplantatie, waarbij dan direct beargumenteerd wordt waarom dat voor hem/haar geen optie is.

Als een patiënt een donor heeft waarvan bekend is dat deze bloedgroep-incompatibel is, zullen zij in eerste instantie meestal een aantal maal meedraaien in het cross-over programma. Indien niet meteen een match wordt gevonden kan dit gevolgen hebben voor de tijd tot transplantatie waarmee, indien mogelijk, bij de timing van starten met de voorbereiding rekening zou moeten worden gehouden. Hetzelfde geldt voor een patiënt die een levende donor heeft maar van wie bekend is dat hij/zij hoog geïmmuniseerd is.

Onderbouwing

Achtergrond

De timing van het moment om te starten met de voorbereiding van een patiënt die voor niertransplantatie in aanmerking komt is belangrijk. In het algemeen, maar zeker bij patiënten met een levende donor, heeft een pre-emptieve niertransplantatie de voorkeur. Het is dan ook van evident belang om de voorbereidende onderzoeken op tijd afgerond te hebben en te zorgen dat de patiënt goedgekeurd is vóór start van de dialyse. Bij een patiënt die in aanmerking kan en wil komen voor een postmortale niertransplantatie behoort een nieraanbod vóór start met dialyse tot de mogelijkheden. Indien een pre-emptief aanbod niet mogelijk of wenselijk is, is het belangrijk dat goedkeuring voor transplantatie is gegeven op het moment dat de patiënt start met dialyse, zodat hij/zij dan direct als actief op de wachtlijst geplaatst kan worden.

Echter, een te vroege afronding van de voorbereidende onderzoeken is ook niet wenselijk. Onderzoeken die in een vroege fase zijn verricht zijn op het moment dat de patiënt transplantabel is soms niet meer actueel en moeten dan worden herhaald. Dit betekent een extra belasting voor de patiënt, maar vormt ook een inefficiënt gebruik van (financiële) middelen en personele inzet. Ook kan het zo zijn dat ontvanger en donor in een vroeg stadium (waarop de transplantatie nog niet actueel is) zijn goedgekeurd, maar dat de patiënt uiteindelijk toch niet getransplanteerd wordt vanwege vroegtijdig overlijden of in de tussentijd ontstane comorbiditeit of andere contra-indicaties voor transplantatie bij donor en/of ontvanger.

De snelheid van achteruitgang van nierfunctie is essentieel voor het bepalen van het moment van start met transplantatievoorbereidingen, maar dit is vaak lastig te voorspellen.

Conclusies

Het is niet bekend wat het optimale moment van starten van voorbereiding op transplantatie is bij patiënten die in aanmerking komen voor transplantatie. Er is geen bewijs gevonden met betrekking tot een effect op geselecteerde patiëntrelevante uitkomstmaten.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Bij bestudering van de fulltekst van de geselecteerde artikelen bleken deze niet aan de selectiecriteria te voldoen. Er zijn derhalve geen studies gevonden die een antwoord geven op deze uitgangsvraag.

Zoeken en selecteren

Voor een antwoord op deze vraag is op 22 augustus 2018 gezocht naar evidence (zie de zoekverantwoording). Hierbij werden 83 potentieel geschikte artikelen gevonden. De literatuur is vervolgens geselecteerd op basis van onderwerp (sluit het artikel aan bij de uitgangsvraag?) en studiekenmerken (ten minste systematisch opgezet onderzoek). De literatuurselectie is weergegeven in de zoekverantwoording. De eerste ronde literatuurselectie gebeurde op basis van abstracts, waarna 2 artikelen fulltekst werden bestudeerd.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-05-2020

Laatst geautoriseerd : 19-05-2020

Geplande herbeoordeling : 19-05-2020

De Nederlandse Federatie voor Nefrologie beziet jaarlijks of herziening van (delen van) deze richtlijn noodzakelijk is. Indien dat het geval is, dan spant de Nederlandse Federatie voor Nefrologie zich ervoor in om de voorwaarden hiervoor te realiseren.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Federatie voor Nefrologie
Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nierpatiënten Vereniging Nederland
Nederlandse Federatie voor Nefrologie
Landelijk Overleg Nier Transplantatie
Diëtisten Nierziekten Nederland
Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld met ondersteuning van PROVA.

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd onder voorzitterschap van mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de zorg rondom patiënten met (eindstadium) nierfalen. Om het patiëntenperspectief te waarborgen, hadden een ervaringsdeskundige en een medewerker van de Nierpatiënten Vereniging Nederland zitting in de werkgroep. De werkgroep is procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

Mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, namens NIV/NfN, voorzitter
Mw. drs. Mariska Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
Dhr. dr. Harmen Krepel, internist-nefroloog, Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom/Roosendaal, namens NIV/NfN
Mw. Inez Jans, diëtist nierziekten, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, namens DNN
Mw. Geertje Pronk, maatschappelijk werker, Alrijne Ziekenhuis, Leiderdorp, namens VMWN
Dhr. dr. Maarten Snoeijs, vaatchirurg, MUMC+, Maastricht, namens NVVH
Mw. Judith Wierdsma M.Sc., verpleegkundig specialist nierfalen, UMCU, Utrecht, namens V&VN
Mw. drs. Adry Diepenbroek, verpleegkundig specialist nierfalen, UMCG, Groningen, namens V&VN
Mw. Elisabeth van Schaik, ervaringsdeskundige, namens NVN
Mw. drs. Karen Prantl, beleidsmedewerker, NVN
Mw. dr. Marije Baas, internist-nefroloog, RadboudUMC, Nijmegen, namens LONT

Met medewerking van dhr. dr. Azam Nurmohamed, internist-nefroloog, Amsterdam UMC, namens LONT

Belangenverklaringen

Alle leden van de werkgroep hebben een belangenverklaring ingevuld. Hieruit bleken geen beperkingen voor deelname aan de werkgroep.

Naam	Hoofdfunctie(s)	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen
Neelke van der Weerd (voorzitter)	Internist-nefroloog AMC Amsterdam	Lid richtlijncommissie NfN	Geen	Geen	Geen	Geen	N.v.t.
Mariska Tuut (secretaris)	Eigenaar PROVA (adviesbureau evidence-based richtlijnontwikkeling, richtlijnmethodoloog)	PhD-candidate CAPRHI Research School, Maastricht University	-	-	-	-	-
Marije Baas	Internist-nefroloog, Radboudumc, Nijmegen		Geen belangen	nee	geen	geen	nee
Adry Diepenbroek	Verpleegkundig specialist nefrologie UMC Groningen	Geen	N.v.t.	Nee	Deelname aan het ‘Polder’ initiatief (Pathway for OLDer patients reaching End stage Renal disease). Dit initiatief ontvangt subsidie van de Nierstichting.	n.v.t.	nee
Inez Jans	Diëtist, Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede Vanuit functie betrokken bij de Alliantie Voeding in de Zorg Fulltime dienstverband Belangrijkste aandachtsgebieden: nierziekten, voedingsteam	DNN – voorzitter werkgroep kwaliteit – onbetaald DNN – lid werkgroep richtlijnen – onbetaald Lid adviesgroep Zorgstandaard AL-amyloïdose )vanuit VSOP) – onbetaald Referent teksten over voeding voor https://nieren.nl/ – onbetaald Tot voor kort: lid werkgroep chronische nierschade; werkgroep is opgeheven, maar nog wel betrokken bij implementatie – was vacatiegeld	n.v.t.	nee	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.
Harmen Krepel	Internist-nefroloog Bravis ziekenhuis Roosendaal / Bergen op Zoom	- Lid richtlijnencommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - Lid Taskforce Thuisdialyse	Geen	Geen	Geen	N.v.t.	Geen
Karen Prantl	Beleidsmedewerker Kwaliteit & Onderzoek bij Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN)	Geen	Geen	Geen. NVN zet zich in voor algemene belangenbehartiging van nierpatiënten, hun naasten en donoren.	Geen	Geen	Neen
Geertje Pronk	Maatschappelijk werk dialyseafdeling, Alrijne ziekenhuis	Geen	n.v.t.	nee	n.v.t.	geen	nee
Elisabeth van Schaik	Vrijwilliger richtlijnontwikkeling vanuit Nierpatiëntenvereniging Nederland	n.v.t.	Geen persoonlijke financiële belangen	Nier patiënten uit mijn naaste omgeving kunnen wel baat hebben bij het advies. Uiteraard wordt hier vanuit de NVN gekeken naar een algemeen belang voor nierpatiënten voor wie de richtlijn uiteindelijk ook bedoeld zal zijn.	n.v.t.	n.v.t.	Niet dat ik weet
Maarten Snoeijs	Vaatchirurg MUMC+	Werkgroep zorgevaluatie NVVH	Nee	Nee	Nee	Mijn aandachtsgebied binnen de vaatchirurgie is de vaattoegangschirurgie en MUMC+ is een expertisecentrum/verwijscentrum voor complexe shuntchirurgie	Nee
Judith Wierdsma	Verpleegkundig specialist UMC Utrecht: nefrologie (80%) vasculaire geneeskunde (20%)	- Polikliniek chronische nierschade (alle stadia van nierfalen + getransplanteerde patiënt) - Polikliniek gecompliceerde hypertensie (samenwerking nefrologie en vasculaire geneeskunde) - Lid kernteam zorgpad(ontwikkeling) nierfalen binnen afdeling nefrologie UMC Utrecht	Nee	Nee	Nee	Nee	Nee

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie, het formuleren van implementeerbare aanbevelingen en de uitgebreide commentaarronde. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren en aandacht aan de richtlijn te besteden op congressen. Informatie voor patiënten is beschikbaar via www.nieren.nl en www.thuisarts.nl waar nodig wordt deze informatie op basis van deze richtlijn bijgesteld.

Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan (zie aanverwante producten).

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie

In een invitational conference, gehouden op 15 mei 2018 zijn knelpunten in de zorg voor patiënten met (eindstadium) nierfalen geïnventariseerd. Voor deze invitational conference waren de volgende partijen uitgenodigd:

Werkgroepleden + achterban
Nederlandse Internisten Vereniging
- Ouderengeneeskunde
- Nefrologie
Nederlandse Vereniging voor Urologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nierstichting
Zorgverzekeraars Nederland
Zorginstituut Nederland
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
Nederlandse Vereniging van Universitair Medische Centra
Stichting Topklinische Ziekenhuizen
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
Nederlandse Zorgautoriteit
Patiëntenfederatie Nederland
Verenso
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
College van Medisch Immunologen

De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering eveneens knelpunten geïdentificeerd. Deze zijn in de invitational conference ter commentaar voorgelegd aan de deelnemers.

In de tweede vergadering van de richtlijnwerkgroep zijn de in de richtlijn te behandelen knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.

Uitwerking knelpunten en uitgangsvragen in conceptrichtlijn

Per uitgangsvraag is tevoren door de werkgroep vastgesteld op welke wijze deze werd uitgewerkt. Dit is in de inhoudelijke modules van de richtlijn vermeld.

Bij de uitgangsvragen die met behulp van systematisch literatuuronderzoek zijn beantwoord, is gebruik gemaakt van de GRADE-methodiek. Voor achtergrondinformatie hierover wordt verwezen naar de Nederlandse handleiding voor het gebruik van GRADE.(2) De evidence is samengevat door de epidemioloog in de werkgroep, met inhoudelijke input en feedback van de inhoudelijk experts in de werkgroep. Per uitgangsvraag was hiervoor een aantal ‘ambassadeurs’ aangewezen. De praktische overwegingen en conceptaanbevelingen zijn voorbereid door deze ‘ambassadeurs’ per uitgangsvraag.

De aanbevelingen, en de gehele conceptrichtlijn, zijn plenair door de werkgroep vastgesteld.

Uit het systematische literatuuronderzoek kwam naar voren dat op een aantal vragen met behulp van evidence nog geen antwoord gegeven kan worden. Een overzicht van deze kennislacunes is opgenomen in de aanverwante producten. Deze kennislacunes kunnen dienen als input voor nieuwe wetenschappelijk onderzoek.

Procedure voor commentaar en autorisatie

Na vaststelling van de teksten van de modules door de werkgroep, zijn deze ter commentaar aangeboden aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn, aangevuld met de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de onderzoekers van het DOMESTICO-project, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie en de Taskforce Thuisdialyse (opgericht door NfN, NVN en Nierstichting). Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Daarbij is beargumenteerd welke commentaren wel en welke niet zijn overgenomen.

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Zorg bij eindstadium nierfalen