Welke kwaliteitseisen gelden bij het aanvragen van verplichte zorg?

Kwaliteit van bewijs

Deze module evalueert welke kwaliteitseisen gelden bij het aanvragen van verplichte zorg. Er is systematisch gezocht in de literatuur naar risicotaxatie instrumenten om agressie/gevaar te voorspellen in mensen met een psychiatrische aandoening. Er werden in totaal twee studies opgenomen in de literatuursamenvatting, welke de diagnostische accuratesse van vier risicotaxatie instrumenten (BVC-VAS, BVC, PCL:SV, HCR-20) hebben onderzocht.

De overall kwaliteit van bewijs is zeer laag. Dit betekent dat we zeer onzeker zijn over het gevonden geschatte effect van de cruciale uitkomstmaten. Er is afgewaardeerd vanwege (zeer) ernstige:

• Risk of Bias: methodologische beperkingen (zie risk of bias tabel in de bijlage).
• Imprecisie: ontbreken van betrouwbaarheidsintervallen.

 Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Voor informatie over risicotaxatie van suïcide bij psychiatrische patiënten, verwijst de werkgroep naar de recentelijk herziene NVvP-richtlijn ‘Suïcidaliteit’. Naast de gevonden literatuur over risicotaxatie, baseert de werkgroep zich op expert opinie waarbij een aantal specifieke onderwerpen met betrekking tot het aanvragen van verplichte zorg omschreven worden.

1. Algemeen

Verplichte zorg kan alleen worden aangevraagd als de patiënt zich verzet en er (dreigend) ernstig nadeel bestaat dat veroorzaakt wordt door gedrag dat voortvloeit uit een of meerdere psychiatrische stoornissen. In crisissituaties met acuut ernstig nadeel kan een crisismaatregel worden aangevraagd. Als er geen crisissituatie is en de inschatting is dat er 3-4 weken kan worden gewacht op een zitting met de rechter en advocaat, kan een zorgmachtiging worden aangevraagd.

2. Vertegenwoordiger

Geadviseerd wordt de vertegenwoordiger te betrekken bij het aanvragen van een crisismaatregel of zorgmachtiging. Dit heeft als doel de verplichte zorg te voorkomen en om de zorgverantwoordelijke en onafhankelijk beoordelaar van informatie te voorzien over de actuele gezondheidstoestand van de patiënt. De vertegenwoordiger wordt altijd geïnformeerd over de aanvraag verplichte zorg, ook als de patiënt dit niet wil. In elk geval wordt de patiënt er wel over geïnformeerd dat dit gebeurt en wat de uitkomsten zijn. In alle gevallen moeten relevante naasten worden uitgenodigd belangrijke informatie te delen. Ook in dat geval is het van belang de patiënt hierover te informeren.

In de Wvggz zijn vertegenwoordiger bij minderjarigen onder de 16: de gezagsdragende ouder(s)/voogd(en), bij een minderjarigen van 16 en 17: een door de minderjarige als zodanig gemachtigde of bij wilsonbekwaamheid de gezagsdragende ouder(s)/voogd(en).

Ook een meerderjarige wilsbekwame patiënt kan een vertegenwoordiger machtigen: de door de patiënt schriftelijk gemachtigde. 

Bij wilsonbekwaamheid zijn de vertegenwoordigers (in vaste hiërarchische volgorde):

1. de curator of mentor,
2. de schriftelijk gemachtigde, of indien deze ontbreekt,
3. de echtgenoot, de geregistreerde partner of andere levensgezel, of, indien deze ontbreekt of niet wenst op te treden,
4. een ouder, kind, broer, zus, grootouder of kleinkind van de patiënt, tenzij deze dat niet wenst of deze ontbreekt.

 3. Aanvragen verplichte zorg

Op basis van de Wvggz kunnen twee maatregelen aangevraagd worden waarbinnen verplichte zorg wordt toegepast: een crisismaatregel voor acute crisissituaties en een zorgmachtiging met een langere aanvraagprocedure.

3.1 Crisismaatregel

Bij het aanvragen van een crisismaatregel wordt door een onafhankelijk psychiater een medische verklaring opgesteld. Hierin is onder andere in begrijpelijke taal beschreven welke symptomen er zijn, welke voorlopige diagnose is gesteld, welk ernstig nadeel wordt veroorzaakt door gedrag dat voortvloeit uit de (vermoedelijke) psychische stoornis en wat de mate van wilsbekwaamheid is. Het Uittreksel Justitiële Documentatie kan worden opgevraagd bij het Openbaar Ministerie. Bij de beoordeling moet de patiënt face to face worden gesproken.

De procedure crisismaatregel gerekend vanaf de start van de verplichte zorg moet binnen 18 uur zijn doorlopen zijn en maximaal 12 uur gerekend vanaf het moment dat de patiënt door de psychiater is beoordeeld. Voorafgaand aan de crisismaatregel mag verplichte zorg worden gestart en mag de patiënt zijn vrijheid worden ontnomen en worden overgebracht naar een plaats die geschikt is voor tijdelijk verblijf als redelijkerwijs wordt aangenomen dat de crisismaatregel wordt afgegeven en er geen alternatieven zijn om het ernstig nadeel op dat moment af te wenden. Deze verplichte zorg wordt geregistreerd bij het aanvragen van de crisismaatregel. Aanbevolen wordt om extra terughoudend te zijn met het geven van medicatie als tijdelijke verplichte zorg, gezien de werkingsduur van de interventie.

Als de medische verklaring is ingevuld, wordt deze opgestuurd naar de burgemeester of wethouder. De patiënt wordt in de gelegenheid gesteld te worden gehoord door de burgemeester. Dit kan gemandateerd worden aan een externe partij. Vervolgens is er overleg tussen de onafhankelijke psychiater en de burgemeester of wethouder en kan deze beslissen de crisismaatregel wel of niet af te geven.

De crisismaatregel wordt voor maximaal drie dagen afgegeven, tot aan de eerste werkdag. Wanneer het OM binnen deze drie dagen een verzoekschrift indient bij de rechter tot voortzetting van de crisismaatregel, volgt uiterlijk drie dagen na ontvangst van dat verzoekschrift een zitting waarin de rechter beoordeelt of er nog aan de voorwaarden voor een crisismaatregel wordt voldaan. Wanneer aan de voorwaarden wordt voldaan, verlengt de rechter de maatregel met maximaal drie weken.

3.2 Zorgmachtiging

Om de procedure aanvragen zorgmachtiging in gang te zetten wordt een ‘Aanvraag voorbereiding verzoekschrift van een Zorgmachtiging’, artikel 5.2 Wvggz ingevuld door de zorgverantwoordelijke. Ook sommige naastbetrokkenen kunnen een melding van een zorgelijke situatie doen bij de gemeente en via die weg de procedure van de aanvraagzorgmachtiging in gang zetten. In de aanvraag wordt in begrijpelijke taal beschreven wat de aanleiding is tot het onderzoek en wat het ernstig nadeel is, evenals de zorghistorie en de contactpersonen. Deze aanvraag wordt naar de geneesheer-directeur verstuurd, die vervolgens het verzoek indient bij de Officier van Justitie. Vervolgens kan de Officier van Justitie besluiten de voorbereiding tot het aanvragen van een zorgmachtiging te beëindigen. Als de Officier van Justitie de voorbereiding doorzet, wordt de geneesheer-directeur aangewezen. De patiënt wordt door de zorgverantwoordelijke geïnformeerd dat die een zorgkaart op kan stellen en een eigen plan van aanpak kan maken. De zorgkaart heeft als doel dat de patiënt de eigen wensen en voorkeuren kan aangeven ten aanzien van de verplichte zorg. Het plan van aanpak kan worden geschreven met als doel de verplichte zorg te voorkomen middels een alternatief plan. De geneesheer-directeur beoordeelt of de patiënt in de gelegenheid wordt gesteld om een eigen plan van aanpak te maken. De patiënt heeft twee weken de tijd voor het schrijven van het plan van aanpak. De vertegenwoordiger, naaste/familie en/of de patiëntenvertrouwenspersoon kunnen hierbij helpen, waarbij de patiëntenvertrouwenspersoon ondersteuning kan bieden.

Er wordt door de zorgverantwoordelijke op basis van de zorgkaart een zorgplan opgesteld, in overleg met de patiënt. Hierin wordt ook beschreven hoelang de (vormen van) verplichte zorg zou moeten duren en wordt aangegeven op welke wijze rekening is gehouden met de wensen en voorkeuren van de patiënt. Het Uittreksel Justitiële Documentatie kan worden opgevraagd bij het Openbaar Ministerie. Het plan van aanpak, de zorgkaart en het zorgplan worden naar de geneesheer-directeur gestuurd.

Bij het aanvragen van een zorgmachtiging wordt de patiënt beoordeeld door een onafhankelijk psychiater. Deze psychiater is minstens een jaar niet bij de zorg van de patiënt betrokken geweest. De duur en intensiteit van de eerdere behandelrelatie moeten worden meegewogen in het bepalen of een jaar niet betrokken zijn bij de behandeling voldoende is om onafhankelijkheid te kunnen borgen. Het opstellen van een medische verklaring kan in het algemeen niet worden aangemerkt als zorg. Bij de beoordeling wordt de patiënt gesproken en worden de vragen van de medische verklaring ingevuld, met name welke symptomen er zijn, welke diagnose is gesteld, welke ernstig nadeel wordt veroorzaakt door gedrag, voortvloeiend uit de psychische stoornis en wat de mate van wilsbekwaamheid is. Specifiek voor patiënten met stoornissen in middelengebruik geldt, conform de uitspraak van de Hoge Raad, dat in de medische verklaring moet worden beschreven in welke mate de stoornissen in middelengebruik doorwerken in het denken, voelen, willen en handelen van de patiënt waardoor de patiënt een willoos werktuig is van het middelengebruik.

Bij de beoordeling is het uitgangspunt dat de patiënt face to face wordt gesproken. Alleen als dit redelijkerwijs niet mogelijk of niet verantwoord is, bijvoorbeeld als de patiënt steeds niet op afspraken verschijnt en de psychiater voldoende inspanning heeft geleverd om de patiënt te spreken, kan in bijzondere omstandigheden van die hoofdregel worden afgeweken en kan de beoordeling middels beeldbellen of telefonisch plaatsvinden. De reden hiervan dient in de medische verklaring te worden vermeld. Als het ondanks meerdere pogingen en op verschillende wijze (bijvoorbeeld uitnodigen, aangekondigd en onaangekondigd op bezoek gaan) niet lukt de patiënt te spreken, of als de patiënt aangeeft dat die geen gesprek wil, kan de medische verklaring ook zonder gesprek met de patiënt worden geschreven op basis van dossierinformatie, informatie van de behandelaar en/of middels een hetero-anamnese. In de medische verklaring moet worden opgenomen welke pogingen zijn gedaan om de patiënt te spreken, of de patiënt redelijkerwijs op de hoogte kon zijn van de beoordeling en of te verwachten is dat dit in een later stadium of op een andere wijze al dan niet lukt. Als de patiënt niet face to face gesproken kan worden, moet goed onderbouwd worden hoe de psychiater tot diens oordeel is gekomen.

De onafhankelijke psychiater stuurt de medische verklaring naar de geneesheer-directeur, die deze verklaring samen met het plan van aanpak, de zorgkaart en het zorgplan beoordeelt en samen met diens bevindingen naar het Openbaar Ministerie stuurt. De Officier van Justitie dient vervolgens het verzoek bij de rechtbank in, zodat een zitting gepland wordt.

De eerste zorgmachtiging wordt door de rechter afgegeven voor maximaal een half jaar. Als de daaropvolgende zorgmachtigingen aansluiten op de voorafgaande zorgmachtiging duren deze maximaal een jaar. Na vijf jaar aaneengesloten zorgmachtigingen kan een zorgmachtiging voor maximaal twee jaar worden aangevraagd. De zitting moet dan wel steeds voor het aflopen van de zorgmachtiging plaatsvinden. Het is aan de zorgverantwoordelijke en de onafhankelijke psychiater af te wegen voor welke duur de zorgmachtiging wordt aangevraagd. Dit wordt in het zorgplan beschreven. Er kunnen specifieke redenen zijn om een kortere periode aan te vragen. De rechter kan ook beslissen de zorgmachtiging voor een kortere periode af te geven en kan eveneens besluiten in de machtiging bepaalde vormen van verplichte zorg korter af te geven dan de duur van de machtiging. De zorgverantwoordelijke dient in de zitting aan te geven welke voor- en nadelen hieraan kleven.

3.3 (Ernstig) nadeel

Ernstig nadeel is (het aanzienlijk risico) dat:

• de patiënt zichzelf of anderen in levensgevaar brengt, ernstig lichamelijk letsel toebrengt, ernstige psychische, materiële, immateriële of financiële schade toebrengt of de patiënt zijn eigen of andermans ontwikkeling ernstig verstoort;
• de patiënt zichzelf ernstig verwaarloost of maatschappelijk ten onder gaat;
• de veiligheid van de patiënt bedreigd wordt, al dan niet doordat de patiënt onder invloed van een ander raakt;
• het gedrag van de patiënt zo hinderlijk is dat het agressie van anderen oproept;
• de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is.

In de medische verklaring worden de verschillende categorieën van (ernstig) nadeel beschreven. Het is van belang een feitelijke onderbouwing te geven van het (ernstig) nadeel.

 4. Proportionaliteit, subsidiariteit, effectiviteit en veiligheid

Verplichte zorg moet voldoen aan de criteria proportionaliteit, subsidiariteit, effectiviteit en veiligheid en de mogelijke nadelige gevolgen op lange termijn moeten worden meegewogen. Deze criteria zijn in de Wvggz vastgelegd en zouden ervoor moeten zorgen dat verplichte zorg alleen als ultimum remedium wordt toegepast. Er bestaat geen meetinstrument om deze criteria te beschrijven of te kwantificeren.

Bij proportionaliteit wordt beoordeeld of de verplichte zorg in redelijke verhouding is met het af te wenden ernstige nadeel, of er nadelen zijn van de verplichte zorg en hoe deze zich verhouden met de voordelen.

Bij subsidiariteit wordt beoordeeld of andere behandelingen of maatregelen die minder ingrijpend zijn voor de patiënt ook kunnen worden toegepast. Denk hierbij aan medicatie, de inzet van naasten of een ervaringsdeskundige, het inzetten van het signaleringsplan en ambulante of minder ingrijpende vormen van verplichte zorg.

Specifiek bij subsidiariteit is het van belang de patiënt zoveel mogelijk te betrekken en te bekijken of diens ideeën over het voorkomen van ernstig nadeel geschikt worden geacht. Er is geen brede consensus over een algemene hiërarchie van hoe ingrijpend de verschillende vormen van verplichte zorg zijn, behalve dat vrijwillige zorg altijd te prefereren is boven verplichte zorg en dat dit sterk afhankelijk is van de patiënt en de omstandigheden. Voor ambulante verplichte zorg geldt specifiek nog dat in overleg met de patiënt en diens naasten moet worden afgewogen of dit minder ingrijpend is dan een alternatief, vanwege de mogelijke inbreuk op de privacy van de patiënt en vanwege de mogelijke belasting van de naasten. Denk hierbij aan het toepassen van verplichte zorg bij de patiënt thuis.

Bij de effectiviteit beoordeelt de zorgverantwoordelijke of de verwachting is dat de verplichte zorg effectief is, dat wil zeggen: redelijkerwijs zal leiden tot het doel, namelijk het voorkomen van ernstig nadeel. Hierbij wordt zowel het korte als het lange termijn doel voor ogen gehouden.

Bij veiligheid wordt beoordeeld of de verplichte zorg op een veilige manier kan worden uitgevoerd. Als dit niet het geval is, wordt gezocht naar alternatieven die wel veilig of veiliger zijn. Denk hierbij aan bijwerkingen van medicatie, veiligheid voor patiënt zelf, voor medepatiënten of personeel binnen de accommodatie. In sommige gevallen kan een opname bij een forensische instelling veiliger zijn.

5. Wilsbekwaamheid

Bij de beoordeling wordt ook de wilsbekwaamheid getoetst.  Wilsbekwaam verzet dient gehonoreerd te worden tenzij er sprake is van acuut levensgevaar voor patiënt zelf (bijvoorbeeld ernstige suïcidaliteit) of ernstig (levens- of ander) gevaar voor derden.  Bij deze beoordeling gaat het altijd over de mate van wilsbekwaamheid op een bepaald moment en ter zake van een bepaalde beslissing. Bij de beoordeling van wilsbekwaamheid wordt bekeken of de patiënt in staat is tot een redelijke waardering van diens belangen ter zake de verplichte zorg. De patiënt dient de informatie te begrijpen, de informatie te kunnen waarderen, er adequaat over te kunnen redeneren en een weloverwogen keuze te kunnen maken (UV1.1). Als dit niet het geval is, is de patiënt op dat moment wilsonbekwaam ter zake diens verplichte zorg.

6. Vormen van verplichte zorg

In de Wvggz zijn verschillende vormen van verplichte zorg opgenomen. Deze kunnen worden aangevraagd als er aanwijzingen zijn dat deze gedurende de looptijd van de crisismaatregel of zorgmachtiging ingezet moeten worden. Weeg mee in hoeverre het te voorspellen is welke vormen van verplichte zorg noodzakelijk zijn en hoe de patiënt kan reageren op verplichte zorg. Bij de aanvraag van een crisismaatregel kan het lastiger zijn om te bepalen welke vormen van verplichte zorg aangevraagd dienen te worden, omdat niet altijd goed is in te schatten welke vormen nodig zijn, hoe de patiënt reageert op de verplichte zorg en vaak niet alle informatie beschikbaar is. Overweeg daarom bij de aanvraag van een crisismaatregel ook de vormen van verplichte zorg aan te vragen waarover twijfel is en die te laten toetsen door de rechter. De zorgverantwoordelijke dient hierbij rekening te houden met de impact voor de patiënt, waarbij te weinig aangevraagde vormen van verplichte zorg kunnen leiden tot onnodig veel procedures die belastend zijn voor de patiënt en waarbij te veel aangevraagde vormen van verplichte zorg onnodig het gevoel kunnen geven dat de patiënt geen enkele keuzevrijheid meer heeft. Het is vervolgens aan de burgemeester of rechter te wegen in hoeverre te voorzien is deze verplichte zorg op te nemen in de uiteindelijke beschikking. De rechter kan ook ambtshalve vormen van verplichte zorg toevoegen.

De volgende vormen van verplichte zorg (art 3:2 lid 2 Wvggz) kunnen worden aangevraagd (2020 Nederlandse ggz registratie van toegepaste verplichte zorg september 2020):

• Het toedienen van vocht, voeding. Denk hierbij aan het geven van sondevoeding of een infuus met fysiologisch zout bij ondervoeding of uitdroging.
• Het toedienen van medicijnen. Denk hierbij aan medicatie voor de psychische stoornis zoals ingrijpmedicatie (bijvoorbeeld oraal, intranasaal of intramusculair) of depotmedicatie
• Medische controles of andere medische handelingen ter behandeling van de psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis als ter behandeling van een somatische aandoening. Denk hierbij aan medische controles die nodig zijn vanwege medicatie, middelengebruik of bij aanvullend onderzoek in het algemeen ziekenhuis.
• Een therapeutische behandeling ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis ter behandeling van een somatische aandoening. Denk hierbij aan ECT of aan verplichte medische handelingen rondom een zwangerschap ter voorkoming van ernstig nadeel bij de patiënt of het ongeboren kind (ongeacht de duur van de zwangerschap) (Schreuders, 2025). Ook kan verplichte anticonceptie worden aangevraagd, maar dan alleen als het expliciet in de beschikking is opgenomen en alleen bij een aanzienlijk risico op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel of ernstige psychische schade van de patiënt zelf als gevolg van de zwangerschap of de bevalling, en niet vanwege mogelijk ernstig nadeel voor het nog niet verwekte kind (HR 09-12-2022; ECLI:NL:HR:2022:1850) (Barkhof, 2024).
• De behandeling van een lichamelijke aandoening vanwege de psychische stoornis. Denk hierbij aan een somatisch verplichte behandeling in het algemeen ziekenhuis waarbij de verplichte zorg mede gericht is op herstel van de psychische stoornis. Als de weigering van de behandeling wordt veroorzaakt door de psychische stoornis, wordt de verplichte zorg volgens de criteria van de Wvggz uitgevoerd en niet op basis van de Wgbo, omdat de rechtsbescherming van de patiënt beter gewaarborgd is in de Wvggz (de zorg wordt vooraf getoetst door de rechter en de patiënt kan laagdrempelig een klacht indienen).
• Beperking in de bewegingsvrijheid. Bijvoorbeeld het inperken van vrijheden bij een opname waarbij de patiënt de afdeling niet zelfstandig mag verlaten.
• Insluiting, zoals insluiting in de eigen kamer van de patiënt op de afdeling (als de patiënt de eigen kamer niet mag verlaten, maar deze kamer kan niet op slot geldt dit als insluiting) of een extra beveiligde kamer.
• Uitoefenen van toezicht. Denk hierbij aan cameratoezicht in een extra beveiligde kamer of in de eigen kamer van de patiënt vanwege suïcidaal gedrag.
• Onderzoek aan kleding of lichaam. De patiënt kan worden onderzocht aan het lichaam of aan de gedragen kleding. De patiënt mag niet in lichaamsholtes worden onderzocht zonder diens toestemming. Dit betekent dat een patiënt ook niet hoeft te bukken om zijn lichaamsholtes te laten bekijken.
• Onderzoek van de woning of verblijfplaats van de patiënt, denk aan gedragsbeïnvloedende middelen, zoals alcohol of drugs, of gevaarlijke voorwerpen. 
• Controle op de aanwezigheid van gedragsbeïnvloedende middelen. Denk ook hierbij aan testen op alcohol of drugs.
• Beperking in de vrijheid om het leven in te richten. De patiënt moet iets verplicht doen of juist laten. Bijvoorbeeld: telefoon, pinpas, internet of bepaalde sociale media niet mogen gebruiken, innemen van rookwaar, douchen of het nakomen van ambulante afspraken.
• Beperking van bezoek. Denk hierbij aan bezoek dat middelen meeneemt of zich agressief gedraagt, of zorgt voor overprikkeling van de patiënt. 
• Opname in een accommodatie. De patiënt kan verplicht opgenomen worden in een GGZ-instelling, zijnde een Wvggz-accommodatie.
• Het ontnemen van vrijheid van de patiënt door die over te brengen naar een plaats die geschikt is voor tijdelijk verblijf (geldt alleen in de korte periode voorafgaand aan  een crisismaatregel).

Alle vormen van verplichte zorg die klinisch kunnen worden toegepast, mogen ook ambulant worden toegepast, mits dit praktisch uitvoerbaar is en veilig kan worden gedaan. Uitzondering hierop vormt vanzelfsprekend de opname in de accommodatie: deze vorm wordt altijd toegepast in een GGZ-instelling. Dit geldt ook voor beperking van bezoek en het ontnemen van vrijheid van de patiënt door die over te brengen naar een plaats die geschikt is voor tijdelijk verblijf.

7. Risicotaxatie

Er wordt aanbevolen de crisismonitor te gebruiken met als doel het laten afnemen van agressief gedrag en separatie (van de Sande, 2011; zie ook module Preventie van verplichte zorg in de ggz). Alhoewel er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is, lijkt het dat instrumenten die dagelijks worden afgenomen, het meest effectief zijn met betrekking tot het voorspellen van agressief gedrag op de korte termijn. Dit betreft de Brøset Violence Checklist (BVC) en de Kennedy-as V agressie subschaal. Bij de BVC wordt minimaal dagelijks getoetst op de aanwezigheid van verwardheid, geïrriteerdheid, luidruchtigheid, fysiek bedreigend zijn, verbaal bedreigend zijn en aanvallen op voorwerpen. Dit helpt bij het identificeren van voorspellers van agressief gedrag. In de literatuur werden er geen artikelen van voldoende kwaliteit gevonden met betrekking tot risicotaxatie-instrumenten en het voorspellen van agressief gedrag op de lange termijn binnen de reguliere GGZ of artikelen waarbij risicotaxatie werd onderzocht met betrekking tot het laten afnemen van agressief gedrag.

In de NVvP-richtlijn Suïcidaliteit wordt aanbevolen om geen risicotaxatie-instrumenten te gebruiken in het voorspellen van suïcidaal gedrag. Wel kan de SIDAS (Suicidal IDeation Attributes Scale) en de Beck schaal suïcidaliteit helpen het beloop van de suïcidaliteit te monitoren. In de literatuur werden er geen artikelen van voldoende kwaliteit gevonden met betrekking tot risicotaxatie-instrumenten en het voorspellen van suïcidaal gedrag.

8. Zitting

Nadat een crisismaatregel is afgegeven door de burgemeester of wethouder en voortzetting ervan wordt aangevraagd of als een zorgmachtiging is aangevraagd wordt een zitting gepland. Deze zitting vindt bij opgenomen patiënten in de kliniek plaats en bij ambulante patiënten op de rechtbank of bij de patiënt thuis. De zorgaanbieder kan wat gewenst is aangeven, maar de rechter beslist hierover. Op de zitting is een rechter en een griffier aanwezig. Daarnaast is de patiënt, eventueel diens naasten, de vertegenwoordiger en de advocaat aanwezig, evenals de (waarnemend) zorgverantwoordelijke of een vervanger. De rechter leidt de zitting. In de zitting worden achtereenvolgens door de rechter vragen gesteld aan de patiënt en aan de (waarnemend) zorgverantwoordelijke of diens vervanger. Daarna kan de advocaat via de rechter vragen stellen aan de (waarnemend) zorgverantwoordelijke of diens vervanger. Dit proces kan zich een aantal keer herhalen. Vervolgens doet de rechter een uitspraak over het al dan niet toekennen van de (voortgezette) crisismaatregel of zorgmachtiging, de termijn en de vormen van verplichte zorg. De rechtbank stelt o.a. de geneesheer-directeur, zorgverantwoordelijke, de instelling, patiënt en de vertegenwoordiger schriftelijk op de hoogte van de uitspraak.

Waarden en voorkeuren van patiënten en naasten

Verplichte zorg moet echt een ultimum remedium zijn. Het is van belang om samen met de patiënt en diens naasten zo lang mogelijk te zoeken naar hulp en ondersteuning op vrijwillige basis. Het opstellen van een zelfbindingsverklaring is een mogelijke tweede stap. De patiënt moet in elk geval geïnformeerd worden over die mogelijkheid.

Wanneer het aanvragen van verplichte zorg onvermijdelijk lijkt, dan is het van belang om dit respectvol, met geduld en nabijheid en in contact met patiënt en diens naasten te bespreken. Het moet daarbij ook gaan om de voor- en de nadelen van verplichte zorg.

Wanneer het aanvragen van verplichte zorg onvermijdelijk is, dan is het van belang om op een begrijpelijke manier uitleg te geven over de reden en het doel van de aanvraag en van de aan te vragen vormen van verplichte zorg zelf; over de procedure, over de rechten van de patiënt en van diens naasten, en over de rol van de advocaat, de patiëntenvertrouwenspersoon en de familievertrouwenspersoon. 

Daarbij past ook een begrijpelijke uitleg over de eigen regie-instrumenten: de zorgkaart, het eigen plan van aanpak, de zelfbindingsverklaring en wat de rol van naasten daarbij kan zijn, en die van de pvp.

De mogelijkheid van ambulante verplichte zorg moet expliciet worden besproken met de patiënt en diens naasten. Samen met hen zouden de voor- en nadelen van ambulante versus klinische verplichte zorg besproken moeten worden. Er moet aandacht zijn voor de draagkracht en draaglast van naasten. Zij moeten worden gewezen op hun recht op ondersteuning door een familievertrouwenspersoon, die hen ook kan helpen bij hun inbreng in de eigen regie instrumenten. De uiteindelijke aanvraag dient de voorkeur van de patiënt te volgen. Toepassen van verplichte zorg thuis kan immers alleen als de patiënt zelf hier zijn voorkeur over uitspreekt. 

Het aankruisen van veel of alle vormen van verplichte zorg ‘voor de zekerheid’ roept veel stress, angst en wantrouwen op bij patiënten. Daarom is het belangrijk om alleen die vormen van verplichte zorg aan te vragen, waarvan te voorzien is dat ze nodig zijn.

Kostenaspecten

Er zijn geen kostenaspecten die specifiek betrekking hebben op de uitgangsvraag en aanbevelingen.

Gezondheidsgelijkheid

Er zijn verschillen tussen arrondissementen en rechters in het verlenen van verplichte zorg. Denk hierbij aan het toekennen van de duur van de zorgmachtiging, het al dan niet toekennen van de verschillende vormen van verplichte zorg, het toekennen van een zorgmachtiging als stok achter de deur zonder dat verplichte zorg wordt toegepast of over het toekennen van een zorgmachtiging bij een stoornis in middelengebruik. Hierdoor is er rechtsongelijkheid tussen patiënten (Barkhof, 2024). Deze richtlijn beoogt dit te verbeteren door aanbevelingen te doen voor de zorgverlener.

Ook is het van belang dat de brieven in het kader van het aanvragen van verplichte zorg in de voor de patiënt begrijpelijke taal zijn geschreven.

Aanvaardbaarheid

Ethische aanvaardbaarheid

Soms conflicteren verschillende belangen bij het besluiten tot verplichte zorg, denk aan het accepteren van een bepaalde mate van ernstig nadeel op basis van de wensen van de patiënt enerzijds en veiligheid van de maatschappij anderzijds. Doordat er in de maatschappij (inclusief de politiek, de politie en in de media) verschillende meningen zijn over autonomie in de behandeling van patiënten met psychiatrische problemen, het inzetten van verplichte zorg en de acceptatie van het risico op ernstig nadeel is het voor de zorgverantwoordelijke soms erg lastig een weloverwogen keuze te maken die recht doet aan verschillende principes. Soms conflicteren de belangen van de patiënt, diens autonomie en het nemen van risico’s enerzijds met belangen in de maatschappij en het nastreven van veiligheid anderzijds. Hierdoor is het aanvragen van verplichte zorg niet alleen een professionele en juridische overweging, maar ook een ethische morele.

Duurzaamheid en haalbaarheid

In deze module zet de werkgroep de kwaliteitseisen die gelden bij het aanvragen van verplichte zorg uiteen. Haalbaarheid in de klinische praktijk in Nederland en aanvaardbaarheid op grond van duurzaamheid spelen derhalve geen rol in de formulering van de aanbevelingen.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten

De onderstaande aanbevelingen zijn gebaseerd op bestaande wetteksten en op praktijkervaringen met de Wvggz, zoals weergegeven in de twee wetsevaluaties, het verdiepingsonderzoek, beschikbare literatuur, jurisprudentie, expert opinie en op ervaringen van patiënten en naasten.

Eindoordeel: Sterke aanbeveling voor