Diepe veneuze ziekte – Endoflebectomie en veneuze stenting
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van endoflebectomie (met of zonder arterioveneuze fistel) bij patiënten met posttrombotisch syndroom met een gecompromitteerde inflow die een veneuze stent procedure ondergaan?
Aanbeveling
Verricht geen endoflebectomie (met of zonder arterioveneuze fistel) bij patiënten met posttrombotisch syndroom met een gecompromitteerde inflow die een veneuze stent procedure ondergaan.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek uitgevoerd naar het effect van een endoflebectomie (met of zonder een arterioveneuze fistel) en het plaatsen van een stent in vergelijking met het plaatsen van alleen een stent bij patiënten met posttrombotisch syndroom als gevolg van een chronische iliofemorale obstructie en een gecompromitteerde inflow. Primaire en secundaire stent patency werden als cruciale uitkomstmaat gedefinieerd. Complicaties, opnameduur in het ziekenhuis, kwaliteit van leven, ADL-activiteiten en PTS gemeten met de Villalta score werden als belangrijke uitkomstmaten gedefinieerd.
Er werd één observationele studie geïncludeerd in de literatuuranalyse (Piao, 2021). Piao (2021) rapporteerde primaire stent patency, secundaire stent patency, complicaties en opnameduur in het ziekenhuis. De andere uitkomstmaten onder interesse, met name kwaliteit van leven en PTS, werden niet beschreven. Voor alle vier de uitkomstmaten werd de bewijskracht op ‘zeer laag’ GRADE gegradeerd. Er werd ook geen specifieke data gerapporteerd over ouderen, waardoor er geen aanbevelingen kunnen worden gedaan voor de oudere patiëntenpopulatie. Dit houdt in dat op basis van de literatuur het zeer onzeker is of het gerapporteerde effect per uitkomstmaat in de studie van Piao (2021) het daadwerkelijke effect weerspiegelt. De reden voor de zeer lage bewijskracht ligt in het feit dat het een observationele, retrospectieve studie betreft, waardoor het startpunt van de bewijskracht startte op ‘laag’. Er werd met één niveau afgewaardeerd, omdat de studie van Piao (2021) een klein aantal patiënten includeerde (n=102), waardoor het 95% betrouwbaarheidsinterval zeer breed werd en beide grenzen van klinische relevantie werden overschreden. Wat wel duidelijk naar voren kwam in deze studie, is dat er in de groep die een endoflebectomie +/- arterioveneuze fistel ondergingen complicaties kunnen optreden die niet (lymfelekkage, wondinfecties en stenose of occlusies in de AV-fistel) of nauwelijks (bloedingen) kunnen optreden in de volledig endovasculaire groep. Als de andere uitkomstmaten tussen beide groepen gelijk zou zijn, dan ondervindt de hybride groep altijd meer nadeel in de vorm van deze complicaties. Of de andere uitkomstmaten daadwerkelijk gelijk zijn in beide groepen is uit deze studie dus niet met een gradering te concluderen.
Er is data van retrospectieve single center studies naar de patency van stents en de complicaties als een endoflebectomie werd uitgevoerd. In een studie van 70 patiënten en een mediane follow-up van 379 (range, 73–1508) dagen, werd een patency na één jaar gezien van 51% en 83% respectievelijk voor primaire en secundaire stent patency. Een wondinfectie ontwikkelde in 29%, 39% ontwikkelde lymfelekkage, en 9% een majeure bloeding (Wolf, 2017). Een andere studie includeerde 157 patiënten. Patiënten lagen gemiddeld 6.3 dagen opgenomen (range, 5-19 dagen). De mediane follow-up was 15.4 maanden (range, 11-33 maanden) en 88.8% werd gevolgd tot minimaal een jaar. Primaire patency was 81% en secundaire patency 89.5% na twaalf maanden. Kleine bloedingen traden op bij 8.4%, wondinfecties bij 22.8% en lymfelekkage bij 28.7% (Dumantepe, 2020). Een andere optie dan chirurgie om de inflow te verbeteren, is om de stent te laten landen in het dominante inflow vat, meestal de v. femoralis profunda. Dit voorkomt een liesoperatie met de nodige complicaties zoals hierboven beschreven. Een kleine Nederlandse serie van veertien patiënten toonde een primaire en secundaire patency van 92% na een mediane follow-up van 481 dagen (range, 411-792 dagen) (van Vuuren, 2018).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Module Veneuze stenting voor post-trombotisch syndroom beschrijft een subgroep van PTS patiënten, te weten patiënten met een gecompromitteerde inflow. Deze patiëntengroep heeft een grotere kans dat er re-interventies nodig zijn om de stent open te houden (Bakas, 2023). Dit is belastend voor de patiënt en brengt meer kosten met zich mee. Het is zodoende belangrijk het risico op re-interventies en complicaties zo laag mogelijk te houden. Een behandeling met een hoog risico op wondinfectie, lymfelekkage en een langere opname duur heeft daarom geen voorkeur. Daarnaast blijkt dat de kans op re-interventies niet lager is dan wanneer er alleen een stent wordt geplaatst. Het is daarom belangrijk om alleen patiënten interventie aan te bieden wanneer er sprake is van een verhoogde kans op re-interventies door ernstige symptomatologie. Het is van belang dat alle opties worden besproken met de patiënt, inclusief de risico’s, voor- en nadelen en behandeldoelen en waarden van de patiënt om samen tot besluitvorming te komen.
Kosten (middelenbeslag)
In module Pre-interventionele beeldvorming gaan we in op de kosten van PTS en hoe stentplaatsing deze kosten zou kunnen verlagen. Hier komt ook aan bod dat de grootste kosten bestaan uit de primaire stentplaatsing, aangezien in de totale groep, de kans op re-interventies laag is. In de subgroep patiënten van module 3 echter, is de kans op re-interventies groter en zal de balans tussen kostenverlaging door het genezen van PTS, of het verminderen van de klachten na stentplaatsing, moeten opwegen tegen de kosten van de procedure, re-interventies, verlengde opnameduur en/of heropnames. Een chirurgische behandeling heeft primair een langere ligduur en een hogere kans op complicaties waardoor patiënten langer moeten wegblijven van het werk, terug moeten naar het ziekenhuis en kosten maken voor wondzorg en eventueel antibiotica. Dit zal duurder zijn dan alleen een stentplaatsing.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Aangezien veneuze stentplaatsingen niet vaak worden gedaan in Nederland, en slechts een deel van deze patiënten een gecompromitteerde inflow heeft, zal een endoflebectomie heel weinig worden uitgevoerd. In tegenstelling tot de stentprocedure, die zowel door een chirurg als een interventieradioloog kan worden verricht, kan de endoflebectomie alleen door een chirurg worden uitgevoerd. Door het beperkte aantal procedures per jaar zal het lastig zijn deze procedure aan te leren en kan de vaardigheid moeilijk onderhouden worden. Het plaatsen van een stent in één van de inflow vaten daarentegen vereist geen andere vaardigheden dan die al aanwezig zijn voor de stentplaatsing.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Gezien de zeer lage bewijskracht kan de literatuur onvoldoende richting geven aan de aanbeveling. Wat wel blijkt uit de literatuur, is dat er in de groep die een endoflebectomie +/- arterioveneuze fistel ondergingen complicaties kunnen optreden die niet (lymfelekkage, wondinfecties en stenose of occlusies in de AV-fistel) of nauwelijks (bloedingen) kunnen optreden in de volledig endovasculaire groep. Een behandeling met een hoog risico op wondinfectie, lymfelekkage en een langere opname duur, waarbij de kans op re-interventies niet lager is dan wanneer er alleen een stent wordt geplaatst, zal dan ook niet de voorkeur hebben. Voorts is het belangrijk alleen patiënten met ernstige symptomatologie een interventie aan te bieden om de hogere kans op re-interventies te verantwoorden.
Onderbouwing
Achtergrond
Post-thrombotic syndrome (PTS) is a common condition after acute deep vein thrombosis (DVT), especially if the DVT extends into the iliofemoral system. One possible treatment for this is the placement of a venous stent. Important for the stent to remain open includes adequate inflow of blood from the vena femoralis (VF) and/or vena femoralis profunda (VFP). However, these veins may be affected and narrowed by the previous DVT. To create a good landing site for the stent, the choice may be made to free the vena femoralis communis, including the confluence with the VF and/or VFP, of scar tissue by means of a so-called endophlebectomy (which usually involves the temporary construction of an AV fistula) after which the iliac system is stented. Given the high complication risk, it is nowadays more often chosen to have the stent protrude into the best inflow vessel (VF or VFP) and not perform an endophlebectomy. It is unclear whether this leads to the same results.
Conclusies / Summary of Findings
Primary stent patency (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of endophlebectomy (+/- arteriovenous fistula) on primary stent patency of venous stents in patients with post-thrombotic syndrome due to chronic venous iliofemoral obstruction and compromised inflow from the femoral vein and/or deep femoral vein.
Source: Piao, 2021 |
Secondary stent patency (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of endophlebectomy (+/- arteriovenous fistula) on secondary stent patency of venous stents in patients with post-thrombotic syndrome due to chronic venous iliofemoral obstruction and compromised inflow from the femoral vein and/or deep femoral vein.
Source: Piao, 2021 |
Complications (important)
|
No GRADE |
It was not possible to conclude the predefined outcome complications in adult patients with post-thrombotic syndrome due to chronic venous iliofemoral obstruction and compromised inflow from the femoral vein and/or deep femoral vein.
Source: - |
Length of hospital stay (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of endophlebectomy with arteriovenous fistula and stent placement on length of hospital stay when compared with endovascular treatment in patients with post-thrombotic syndrome due to chronic venous iliofemoral obstruction and compromised inflow from the femoral vein and/or deep femoral vein.
Source: Piao, 2021 |
Quality of life (important)
|
No GRADE |
It was not possible to formulate a GRADE-conclusion for the comparison of endophlebectomy with arteriovenous fistula and stent placement in comparison with endovascular treatment in patients with post-thrombotic syndrome due to chronic venous iliofemoral obstruction and compromised inflow from the femoral vein and/or deep femoral vein.
Source: - |
Activities of daily living (important)
|
No GRADE |
It was not possible to formulate a GRADE-conclusion for the comparison of endophlebectomy with arteriovenous fistula and stent placement in comparison with endovascular treatment in patients with post-thrombotic syndrome due to chronic venous iliofemoral obstruction and compromised inflow from the femoral vein and/or deep femoral vein.
Source: - |
PTS scored with the Villalta score
|
No GRADE |
It was not possible to formulate a GRADE-conclusion for the comparison of endophlebectomy with arteriovenous fistula and stent placement in comparison with endovascular treatment in patients with post-thrombotic syndrome due to chronic venous iliofemoral obstruction and compromised inflow from the femoral vein and/or deep femoral vein.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of study
The retrospective study of Piao (2021) compared the results of endovascular treatment alone (all stents were placed into the common femoral vein just above the confluens) with endovascular treatment with additional endophlebectomy and arteriovenous fistula (hybrid) in patients with chronic venous obstruction with post-thrombotic trabeculation involving the common femoral vein with extension into the femoral vein or deep femoral vein. In total, the medical records of 102 patients (108 limbs) treated for iliofemoral chronic venous obstruction extending to the femoral confluence were included. The endovascular alone group consisted of 47 patients (with 49 limbs with chronic venous obstruction), while the hybrid group consisted of 55 patients (and 59 limbs with chronic venous obstruction). Follow-up was available for all patients for two weeks, with a maximum of 36 months (data available for only 26% and 29% of patients). The reported outcomes in Piao (2021) were primary and secondary patency (at 36 months follow-up), complications, and length of hospital stay.
Results
Primary stent patency (critical)
Primary stent patency was reported in one study (Piao, 2021). Piao (2021) reported the primary patency rate at 36 months follow-up. The primary stent patency rate in the hybrid treatment group was 20/55 (36.3%), compared to 16/47 (34.0%) in the endovascular alone treatment group. This resulted in a relative risk ratio (RR) of 0.94 (95% CI 0.55 to 1.59), in favor of the hybrid group. This difference was not considered clinically relevant.
Secondary stent patency (critical)
Secondary stent patency was reported in one study (Piao, 2021). Piao (2021) reported the secondary patency rate at 36 months follow-up. The secondary stent patency rate in the hybrid group was 40/55 (72.7%), compared to 33/47 (68.1%) in the endovascular alone treatment group. This resulted in a relative risk ratio (RR) of 0.97 (95% CI 0.75 to 1.24), in favor of the hybrid group. This difference was not considered clinically relevant.
Complications (important)
Complications were reported in one study (Piao, 2021). The reported complications in Piao (2021) consisted of lymphorrhea, wound infections, major bleeding, and arteriovenous fistula stenosis or occlusion and were only applicable to patients undergoing hybrid treatment. Patients undergoing endovascular treatment were not at risk for these complications. Therefore, comparing both groups has no added value.
The number of complications in the hybrid group was 20/55 (36.3%).
Complications consisted of lymphorrhea, wound infections, major bleeding, and arteriovenous fistula stenosis or occlusion.
Length of hospital stay (important)
Length of hospital stay was reported in one study (Piao, 2021). Piao (2021) reported the mean (SD) length of hospital stay in days. The mean (SD) length of hospital stay in the hybrid group (n=55) was 8.6 (9.3) days, compared to 4.8 (6.9) days in the endovascular alone treatment group (n=47). This resulted in a mean difference (MD) of 3.80 (95% CI 0.65 to 6.95), in favor of the endovascular alone treatment. This difference was considered clinically relevant.
Quality of life (important)
The included study did not report information with regards to quality of life for the comparison of endophlebectomy with arteriovenous fistula and stent placement in comparison with endovascular treatment alone in patients with chronic venous obstruction.
Activities of daily living (important)
The included study did not report information with regards to activities of daily living for the comparison of endophlebectomy with arteriovenous fistula and stent placement in comparison with endovascular treatment alone in patients with chronic venous obstruction.
PTS scored with the Villalta score (important)
The included study did not report information with regards to PTS scored with the Villalta score for the comparison of endophlebectomy with arteriovenous fistula and stent placement in comparison with endovascular treatment alone in patients with chronic venous obstruction.
Level of evidence of the literature
Primary stent patency (critical)
The level of evidence regarding the outcome primary stent patency was derived from an observational, retrospective study and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of the wide confidence interval crossing both thresholds of clinical relevance (imprecision, -1). The level of evidence was considered as very low.
Secondary stent patency (critical)
The level of evidence regarding the outcome secondary stent patency was derived from an observational, retrospective study and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of the wide confidence interval crossing the lower threshold of clinical relevance (imprecision, -1). The level of evidence was considered as very low.
Complications (important)
The level of evidence regarding the outcome length of hospital stay was derived from an observational, retrospective study and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of the small number of included patients in the included study (imprecision, -1). The level of evidence was considered as very low.
Length of hospital stay (important)
The level of evidence regarding the outcome length of hospital stay was derived from an observational, retrospective study and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of the wide confidence interval crossing the lower threshold of clinical relevance (imprecision, -1). The level of evidence was considered as very low.
Quality of life (important)
The included study did not report information with regards to quality of life for the comparison of endophlebectomy with arteriovenous fistula and stent placement in comparison with endovascular treatment alone in patients with chronic venous obstruction. Therefore, it was not possible to formulate a GRADE-conclusion with regards to complications.
Activities of daily living (important)
The included study did not report information with regards to activities of daily living for the comparison of endophlebectomy with arteriovenous fistula and stent placement in comparison with endovascular treatment alone in patients with chronic venous obstruction. Therefore, it was not possible to formulate a GRADE-conclusion with regards to complications.
PTS scored with the Villalta score (important)
The included study did not report information with regards to PTS scored with the Villalta score for the comparison of endophlebectomy with arteriovenous fistula and stent placement in comparison with endovascular treatment alone in patients with chronic venous obstruction. Therefore, it was not possible to formulate a GRADE-conclusion with regards to complications.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the (un)beneficial effects of endophlebectomy (+/- arteriovenous fistula) and stenting in comparison with stenting alone, in patients with post-thrombotic syndrome and trabeculation involving the common femoral vein with extension into the femoral vein and/or deep femoral vein?
| P: | Patients with post-thrombotic syndrome and compromised inflow from the femoral vein and/or deep femoral vein |
| I: | Endophlebectomy (+/- arteriovenous fistula) and stent placement |
| C: | Stent placement alone |
| O: | Primary stent patency, secondary stent patency, complications (infections, pain, seroma), quality of life, activities of daily living, length of hospital stay, and PTS scored with the Villalta score |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered primary and secondary patency as critical outcomes for decision making; and complications (infections, pain, seroma) and quality of life as important outcomes for decision making.
Primary patency was defined as a patent vein/stent without any repeat intervention. Secondary patency was defined as a patent vein/stent after the initial intervention failed to the level of thrombosis and was retreated.
The working group defined a threshold of 10% for continuous outcomes and a relative risk (RR) for dichotomous outcomes of <0.80 and >1.25 as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 20th of September 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 26 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials, and observational study designs on endophlebectomy with arteriovenous fistula and endovascular treatment. One study was initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, this study was not excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- 1 - Bakas JM, Moelker A, van Montfrans C, Kruip M, Verhagen HJM, van Rijn MJE. Long Term Follow Up, Causes for Re-intervention, and Consequences for Surveillance After Stenting for Proximal Deep Vein Obstruction. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023 Sep;66(3):389-396. doi: 10.1016/j.ejvs.2023.06.033. Epub 2023 Jun 28. PMID: 37385366.
- 2 - Dumantepe M, Aydin S, Ökten M, Karabulut H. Endophlebectomy of the common femoral vein and endovascular iliac vein recanalization for chronic iliofemoral venous occlusion. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020 Jul;8(4):572-582. doi: 10.1016/j.jvsv.2019.11.008. Epub 2020 Jan 10. PMID: 31932247.
- 3 - Piao L, Barbati ME, Shekarchian S, Jacobs MJ, Razavi M, Rass K, Jalaie H. Comparison of endovascular strategy versus hybrid procedure in treatment of chronic venous obstructions involving the confluence of common femoral vein. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2022 Mar;10(2):334-341. doi: 10.1016/j.jvsv.2021.08.016. Epub 2021 Aug 31. PMID: 34478907.
- 4 - van Vuuren T, Wittens C, de Graaf R. Stent Extension below the Common Femoral Vein in Extensive Chronic Iliofemoral Venous Obstructions. J Vasc Interv Radiol. 2018 Aug;29(8):1142-1147. doi: 10.1016/j.jvir.2018.02.032. Epub 2018 May 24. PMID: 29803717.
- 5 - de Wolf MA, Jalaie H, van Laanen JH, Kurstjens RL, Mensinck MJ, de Geus MJ, Gombert A, de Graaf R, Wittens CH. Endophlebectomy of the common femoral vein and arteriovenous fistula creation as adjuncts to venous stenting for post-thrombotic syndrome. Br J Surg. 2017 May;104(6):718-725. doi: 10.1002/bjs.10461. Epub 2017 Feb 21. PMID: 28221670.
Evidence tabellen
Randomized controlled trial(s)
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Piao (2021) |
Type of study: Retrospective study.
Setting and country: Not reported.
Funding and conflicts of interest: Author conflict of interest: M.E.B. reports personal fees from Optimed GmbH and BD Bard, outside the submitted work. H.J. reports grants and personal fees from Medtronic, BD Bard, Cook, and Boston Scientific and personal fees from Bentley, outside the submitted work. M.R. reports personal fees from Abbott Vascular, grants and personal fees from Boston Scientific, per- sonal fees from Medtronic, and grants and personal fees from Philips, outside the submitted work. L.P., S.S., M.J.J., and K.R. have no conflicts of interest.
No funding.
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Intervention: N = 55 patients (59 limbs) Control: N = 47 patients (49 limbs)
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 42.5 (13.0) C: 41.8 (16.5)
Sex: I: 27/55 (49.1%) F C: 27/47 (57.4%) F
Groups comparable at baseline? Yes.
|
Describe intervention (treatment/procedure/test): After successful crossing the pathol- ogy and before deploying the stent, a vertical skin inci- sion was made at the inguinal region to expose the femoral confluence, followed by an 8-cm longitudinal venotomy of the CFV from just above the origin of the great saphenous vein to the confluence of CFV to remove the intraluminal synechiae. The incision was then closed with a bovine patch. A 6-mm-ring enhanced pol- ytetrafluoroethylene vascular graft was used to create an AVF in loop shape, and the venous part of the fistula was anastomosed to a bovine patch. Stent implantation was performed with the distal land- ing zone above the ostium of the DFV. After wound closure, an incision management system was used for the wound dressing.
|
Describe control (treatment/procedure/test): Endovascular treatment was performed with the patient in the supine position under general anesthesia. The sheath was inserted into the FV at the mid-thigh level under DUS guidance. After administration of 5000 U of heparin, full anticoagulation with unfractionated heparin was maintained with a target activated clotting time of >200 seconds.
Angiography was then performed to determine the anatomic extension of deep venous lesions. Occluded or diseased segments were crossed using a stiff angled hydrophilic wire and an angulated catheter. To reduce the risk of inadvertent occlusion of the DFV by post-thrombotic tissue, CFV recanalization was performed by passing the wire later- ally into the DFV and confirming its patency before crossing the diseased CFV. Sequential percutaneous transluminal angioplasty was then performed using high-pressure balloons. Angiography and/or intravascular ultrasound were per- formed to check the result and determine the landing zones. Stenting was performed down to the CFV and stopped just above the confluence of the FV and DFV. Patients with bilateral iliocaval involvement were treated using an iliocaval skip stent reconstruction technique.15 Using this technique, reconstruction of the iliocaval confluence was initiated by deploying the first stent in the inferior vena cava just above the iliocaval confluence. Next, two self-expandable nitinol stents were implanted simultaneously in both common iliac veins, located just below the caval stent and not extended into the caval stent. In all patients, dedicated venous stents were used to scaffold the venous tract after predilatation. |
Length of follow-up: One year post-operatively and annually thereafter.
Loss-to-follow-up: None.
|
Primary patency (36 months) I: 36.3% C: 33.7%
Secondary patency (36 months) I: 72.7% C: 69.0%
Length of hospital stay (days) I: 8.6 (9.3) days C: 4.8 (6.9) days
Complications I*n=6 limbs with lymphorrhea *n=3 limbs with major bleeding necessitating reintervention (with one patient requiring transfusion) *n=6 limbs with wound infections *n=5 limbs with AVF stenosis or occlusion. |
Author’s conclusion: The EN and HP both provided similar patency rates for patients with CVO extending into the femoral confluence. The endovascular strategy has the benefit of fewer postoperative complications and a shorter procedure duration and hospital stay compared with the HP. |
Quality assessment
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors? |
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables? |
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Piao (2021) |
Definitely yes
Reason: The data from 102 patients (108 limbs) treated at a single center for CVO extending below the femoral confluence between May 2015 and May 2020 were retro- spectively collected from surgical records.
|
Definitely yes
Reason: All the patients had undergone preoperative duplex ultrasound (DUS) to determine the pres- ence of post-thrombotic changes in the popliteal vein, FV, DFV, iliofemoral tract, and inferior vena cava. In addition, magnetic resonance venography or computed tomography venography was performed to assess the extension of pathology and the status of the FV and DFV.
|
Reason: Selection criteria were used excluding participants with the outcome of interest at the start date.
|
No information
Reason: -
|
No information
Reason: -
|
Probably yes
Reason: No missing data.
|
Probably yes
Reason: Follow-up was up to one year and annually afterwards.
|
Probably yes
Reason: Postoperative care was the same in both groups.
|
Some concerns |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 24-09-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2022 een multidisciplinaire cluster ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van het cluster) die betrokken zijn bij arteriële en veneuze pathologie.
De modules zijn herzien binnen het cluster Arteriële en veneuze pathologie. Het cluster bestaat uit veertien richtlijnen. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden worden indien nodig gevraagd om hun expertise in te zetten voor een specifieke richtlijnmodule. De samenstelling van de clusterstuur- en expertisegroep is als volgt:
Clusterstuurgroep
- Prof. dr. B.M.E. (Barend) Mees, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Prof em. dr. G.M. (Clemens) Rommers, Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
- Prof dr. F.M.A.C. (Fabrice) Martens, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
- Dr. C. (Çagdas) Ünlü, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. J.P.M. (Jan Paul) Frölke, Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie
- Dr. S.W. (Sanne) de Boer, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Dr. R.I.F. (Rutger) van der Waal, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
- Dr. R.R.J. (Roland) van Kimmenade, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Clusterexpertisegroep
- Dr. S.K. (Simone) van der Velden, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
- Dr. R. (Rinske) Loeffen, Nederlandse Internisten Vereniging / Nederlandse Vereniging van Internisten Vasculaire Geneeskunde
- Dr. S. (Shan Shan) Qiu Shao, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
- Dr. M.J.E. (Marie Josee) Tongerlo - van Rijn, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. J.L. (Jorg) de Bruin, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. M.G.J. (Maarten) Snoeijs, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. A.M. (Arno) Wiersma, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. K.K. (Kakkhee) Yeung, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. M.C. (Miriam) Faes, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
- Dr. M.W.F. (Martin) van Leen, Verenso
- Dr. G.W.M. (Gilbert) Wijntjes, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfskunde
- Drs. J.G. (Geerdink), Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie
- Drs. N.H. Shadid, Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie
- Drs. E.D. (Dorien) Wildschut, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Drs. J. (Jeroen) Nieuwenhuizen, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Drs. N. (Niel) Groen, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
- Drs. D.A.F. (Daniel) van den Heuvel, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Drs. R.J.B. (Rutger) Brans, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Drs. K. (Karen) Prantl, Nierpatiënten Vereniging Nederland
- Drs. G.F.E. (Gilaine) Kleian, Stichting Harteraad
- H.W. (Henk) van Hamersvelt, Nederlands Internisten Vereniging
- L.L.F.G. (Lars) Valke, Nederlandse Internisten Vereniging
- J.H.H. (Jorinde) van Laanen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- C.P.A. (Koen) van Hees, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- T.J. (Dorethé) Wassink, Ergotherapie Nederland
- M. (Mark) Oldekamp, Stichting Orthopedische Hulpmiddelenzorg Nederland
- V. (Vera) Koenekoop, Stichting Orthopedische Hulpmiddelenzorg Nederland
- G. (Gerard) Gravemaker, NVOS-Orthobanda
- E.M.J. (Evie Houët-Löring, ISPO Nederland
- N. (Neelthe) Coolen, Nierpatiënten Vereniging Nederland
Met ondersteuning van
- Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M. (Mitchel) Griekspoor MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van de clusterleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. dr. B.M.E. (Barend) Mees
|
Vaatchirurg |
Ontwikkelaar curriculum en trainer mazeBox (betaald) |
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: RegMed XB Titel: Cardio Moonshot Onderwerp: Ontwikkeling van een hart box voor perfusie en regeneratie van het zieke hart buiten het lichaam. Funding: Hartstichting en RegMed Begunstigde: Maastricht University Rol: Moonshot leader
Philips Titel: Lumiguide Registry Onderwerp: Internationale prospectieve registratie van gebruik van FORS navigatie met Lumiguide (radiation free) tijdens endovasculaire procedures. Funding: Philips, unrestricted research grant voor PhD student Begunstigde: MUMC+ Rol: lokale onderzoeker
Bentley Titel: BeGlory Registry Onderwerp: Physician initiated wereldwijde registratie van CERAB (endovasculaire aortabroek prothese) procedures. Funding: unrestricted research grant van Bentley voor PhD student Begunstigde: MUMC+ Rol: PI
Cook Medical Titel: TEVAR durability Onderwerp: Beschrijving lange termijn uitkomsten en risicofactoren voor falen van thoracale aorta behandelingen. Funding: Cook Medical unrestricted research grant voor PhD student. Begunstigde: MUMC+ Rol: mede supervisor
Intellectuele belangen en reputatie: Member ESVS Guideline Steering Committee (onbetaald) Secretaris NVvV (onbetaald).
Overige belangen: Geen. |
Geen restricties. De onderwerpen van het extern gefinancierde onderzoek vallen buiten de afbakening van de modules. |
|
Dr. C. (Çagdas) Ünlü |
Vaatchirurg |
Co-promotor |
Persoonlijke financiële belangen: Subsidie ZonMW Clear Path.
Persoonlijke relaties: Geen. Extern gefinancierd onderzoek: Subsidie ZonMW Clear Path.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen. |
Geen restricties. |
|
Dr. J.P.M. (Jan Paul) Frölke |
Traumachirurg |
Chirurgische werkzaamheden AOFEclinics www.AOFEclinics.nl |
Persoonlijke financiële belangen: Aandeelhouder AOFEclinics BV
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: myleg subsidie Horizon 2020
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen. |
Geen restricties. |
|
Prof dr. F.M.A.C. (Fabrice) Martens |
Cardioloog |
Speakersfee voor multi-sponsor aangelegenheden (niet persoonlijk) Alle vergoedingen voor presentaties gaan naar het Amsterdam UMC (speakersfee@amsterdamumc.nl). Geen adviesraden/consulting meer!
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Niet persoonlijk, maar tot 2-2022 voorzitter geweest van de WCN. Daarnaast enkele studies waarbij ik betrokken ben die (niet aan mij direct persoonlijk) gesubsidieerd worden uit verschillende farmaceutische industrieën en fondsen.
-De studies waar ik op dit moment (nog niet allemaal uitgekristalliseerd toen ik in deze richtlijncommissie startte) mee bezig ben zijn:
2)EUROASPIRE IV (CVRM post-ACS in 27 Europese landen) als National Lead ism de ESC; gefinancierd door de Hartstichting.
3)2-DECIDE (shared decision making middels U-Prevent+ vs zonder U-Prevent+ bij stabiele vaatpatienten) als co-PI; gefinancierd door ZoNMW en ZEGG.
Intellectuele belangen en reputatie: Vertegenwoordiger CVRM en Geneesmiddelen voor de NVVC. Voorzitter DCVA Commissie Preventie. Voorzitter Hartstichting projectgroep “Op tijd ontdekken”. Geen adviesraden meer!
Overige belangen: Geen. |
Geen restricties. De onderwerpen van het extern gefinancierde onderzoek vallen buiten de afbakening van de modules. |
|
R.R.J. (Roland) van Kimmenade |
Cardioloog |
Consulting fees Novartis Pharma |
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: OUTREACH consortium hartstichting PPP Health Holland.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen. |
Geen restricties |
|
Dr. G.M. (Clemens) Rommers |
Revalidatiearts |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen. |
Geen restricties. |
|
Dr. S.W. (Sanne) de Boer |
Interventieradioloog |
Bestuurslid NVIR Voorzitter commissie Onderwijs NVIR Lid WCIR Lid membership committee CIRSE Lid EBIR council CIRSE Lid IASIOS council Lid educational subcommittee IASIOS Host ESIR stroke course 2025 Organisatie RIDN en Strokelab (al het bovenstaande is onbetaald) Consultant functies voor Abbott, Brainlab, Bentley, Novatechs (allen via institutionele contracten, geen persoonlijke financiële belangen).
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen. |
Geen restricties. |
|
Dr. R.I.F. (Rutger) van der Waal |
Dermatoloog. |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen. |
|
Clusterexpertisegroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. S.K. (Simone) van der Velden |
Dermatoloog, MohsA (Bergman) en Erasmus MC |
Secretaris domein Vaten (NVDV) Lid cluster Vaat (FMS) Organisator COCOM Flebologie voor gevorderden (NVDV) |
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen. |
|
|
H.W. (Henk) van Hamersvelt |
Gepensioneerd internist-nefroloog met nul-uren aanstelling bij afdeling Nierziekten van Radboudumc te Nijmegen |
Onbezoldigd voorzitter richtlijnencommissie van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie |
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen. |
Geen restricties. |
|
Dr. M.J.E. (Marie Josee Tongerlo – van Rijn |
Vaatchirurg |
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen. |
Geen restricties. |
|
Drs. R.J.B. (Rutger) Brans |
Interventieradioloog |
|
Persoonlijke financiële belangen:
Persoonlijke relaties:
Extern gefinancierd onderzoek:
Intellectuele belangen en reputatie:
Overige belangen: |
|
|
J.H.H. (Jorinde) van Laanen |
Vaatchirurg |
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen. |
Geen restricties. |
|
G.F.E. (Gilaine) Kleian |
Beleidsadviseur Stichting Harteraad |
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen. |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de participatie van Harteraad in de stuurgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodule is tevens te commentaar voorgelegd aan alle patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz. Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/ mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Endoflebectomie en veneuze stenting |
Uitkomst 2: Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.
|
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase inventariseerde het cluster de geldigheid van de modules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd, zie onderstaande tabel.
Tabel Partijen need-for-update
|
Partijen need-for-update |
||
|
Nederlands Huisartsen Genootschap |
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd |
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra |
|
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen |
Patiëntenfederatie Nederland |
Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen |
|
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland |
Nederlandse Associatie Physician Assistants |
Zorginstituut Nederland |
|
Zelfstandige Klinieken Nederland |
Zorgverzekeraars Nederland |
|
Per module is aangegeven of deze geldig is, kan worden samengevoegd met een andere module, obsoleet is en kan vervallen of niet meer geldig is en moet worden herzien. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen voor modules aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De modules die uit de need-for-update naar voren kwamen zijn besproken en geprioriteerd door leden van de stuur- en expertisegroep.
Voor de geprioriteerde modules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd zo nodig gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd ter commentaar voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd voorgelegd ter autorisatie aan de partijen die beschreven staan onder het kopje geldigheid en onderhoud (zie verantwoording).
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Algemene informatie
|
Cluster/richtlijn: Cluster Arteriële en veneuze pathologie - Diepe veneuze ziekte |
|
|
Uitgangsvraag/modules: Wat is de waarde van endoflebectomie met arterioveneuze (AV) fistel in combinatie met een stent bij patiënten met centraal veneuze obstructie? |
|
|
Database(s): Embase.com, Ovid/Medline |
Datum: 20 september 2023 |
|
Periode: vanaf 2009 |
Talen: geen restrictie |
|
Literatuurspecialist: Alies van der Wal |
Rayyan review: https://rayyan.ai/reviews/783374 |
|
BMI-zoekblokken: voor verschillende opdrachten wordt (deels) gebruik gemaakt van de zoekblokken van BMI-Online https://blocks.bmi-online.nl/ Bij gebruikmaking van een volledig zoekblok zal naar de betreffende link op de website worden verwezen. |
|
|
Toelichting: Voor deze vraag is gezocht op de elementen:
Er zijn geen sleutelartikelen voor deze search |
|
|
Te gebruiken voor richtlijntekst: In de databases Embase.com en Ovid/Medline is op 20 september 2023 systematisch gezocht naar systematische reviews, RCTs en observationele studies over endoflebectomie met arterioveneuze fistel in combinatie met een stent. De literatuurzoekactie leverde 19 unieke treffers op. |
|
Zoekopbrengst
|
|
EMBASE |
OVID/MEDLINE |
Ontdubbeld |
|
SR |
5 |
1 |
5 |
|
RCT |
5 |
2 |
5 |
|
Observationele studies |
9 |
9 |
9 |
|
Totaal |
19 |
12 |
19* |
*in Rayyan
Zoekstrategie
Embase.com
|
No. |
Query |
Results |
|
#14 |
#11 OR #12 OR #13 |
19 |
|
#13 |
#6 AND (#9 OR #10) NOT (#11 OR #12) = observationeel |
9 |
|
#12 |
#6 AND #8 NOT #11 = RCT |
5 |
|
#11 |
#6 AND #7 = SR |
5 |
|
#10 |
'case control study'/de OR 'comparative study'/exp OR 'control group'/de OR 'controlled study'/de OR 'controlled clinical trial'/de OR 'crossover procedure'/de OR 'double blind procedure'/de OR 'phase 2 clinical trial'/de OR 'phase 3 clinical trial'/de OR 'phase 4 clinical trial'/de OR 'pretest posttest design'/de OR 'pretest posttest control group design'/de OR 'quasi experimental study'/de OR 'single blind procedure'/de OR 'triple blind procedure'/de OR (((control OR controlled) NEAR/6 trial):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/6 (study OR studies)):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/1 active):ti,ab,kw) OR 'open label*':ti,ab,kw OR (((double OR two OR three OR multi OR trial) NEAR/1 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR ((allocat* NEAR/10 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR placebo*:ti,ab,kw OR 'sham-control*':ti,ab,kw OR (((single OR double OR triple OR assessor) NEAR/1 (blind* OR masked)):ti,ab,kw) OR nonrandom*:ti,ab,kw OR 'non-random*':ti,ab,kw OR 'quasi-experiment*':ti,ab,kw OR crossover:ti,ab,kw OR 'cross over':ti,ab,kw OR 'parallel group*':ti,ab,kw OR 'factorial trial':ti,ab,kw OR ((phase NEAR/5 (study OR trial)):ti,ab,kw) OR ((case* NEAR/6 (matched OR control*)):ti,ab,kw) OR ((match* NEAR/6 (pair OR pairs OR cohort* OR control* OR group* OR healthy OR age OR sex OR gender OR patient* OR subject* OR participant*)):ti,ab,kw) OR ((propensity NEAR/6 (scor* OR match*)):ti,ab,kw) OR versus:ti OR vs:ti OR compar*:ti OR ((compar* NEAR/1 study):ti,ab,kw) OR (('major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'cohort analysis'/de OR 'observational study'/de OR 'cross-sectional study'/de OR 'multicenter study'/de OR 'correlational study'/de OR 'follow up'/de OR cohort*:ti,ab,kw OR 'follow up':ti,ab,kw OR followup:ti,ab,kw OR longitudinal*:ti,ab,kw OR prospective*:ti,ab,kw OR retrospective*:ti,ab,kw OR observational*:ti,ab,kw OR 'cross sectional*':ti,ab,kw OR cross?ectional*:ti,ab,kw OR multicent*:ti,ab,kw OR 'multi-cent*':ti,ab,kw OR consecutive*:ti,ab,kw) AND (group:ti,ab,kw OR groups:ti,ab,kw OR subgroup*:ti,ab,kw OR versus:ti,ab,kw OR vs:ti,ab,kw OR compar*:ti,ab,kw OR 'odds ratio*':ab OR 'relative odds':ab OR 'risk ratio*':ab OR 'relative risk*':ab OR 'rate ratio':ab OR aor:ab OR arr:ab OR rrr:ab OR ((('or' OR 'rr') NEAR/6 ci):ab))) |
14425590 |
|
#9 |
'major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'case control study'/de OR 'family study'/de OR 'longitudinal study'/de OR 'retrospective study'/de OR 'prospective study'/de OR 'comparative study'/de OR 'cohort analysis'/de OR ((cohort NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('case control' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('follow up' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (observational NEAR/1 (study OR studies)) OR ((epidemiologic NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('cross sectional' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) |
7841959 |
|
#8 |
'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti |
3876292 |
|
#7 |
'meta analysis'/exp OR 'meta analysis (topic)'/exp OR metaanaly*:ti,ab OR 'meta analy*':ti,ab OR metanaly*:ti,ab OR 'systematic review'/de OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR prisma:ti,ab OR prospero:ti,ab OR (((systemati* OR scoping OR umbrella OR 'structured literature') NEAR/3 (review* OR overview*)):ti,ab) OR ((systemic* NEAR/1 review*):ti,ab) OR (((systemati* OR literature OR database* OR 'data base*') NEAR/10 search*):ti,ab) OR (((structured OR comprehensive* OR systemic*) NEAR/3 search*):ti,ab) OR (((literature NEAR/3 review*):ti,ab) AND (search*:ti,ab OR database*:ti,ab OR 'data base*':ti,ab)) OR (('data extraction':ti,ab OR 'data source*':ti,ab) AND 'study selection':ti,ab) OR ('search strategy':ti,ab AND 'selection criteria':ti,ab) OR ('data source*':ti,ab AND 'data synthesis':ti,ab) OR medline:ab OR pubmed:ab OR embase:ab OR cochrane:ab OR (((critical OR rapid) NEAR/2 (review* OR overview* OR synthes*)):ti) OR ((((critical* OR rapid*) NEAR/3 (review* OR overview* OR synthes*)):ab) AND (search*:ab OR database*:ab OR 'data base*':ab)) OR metasynthes*:ti,ab OR 'meta synthes*':ti,ab |
962738 |
|
#6 |
#5 AND [2009-2023]/py |
30 |
|
#5 |
#4 NOT ('conference abstract'/it OR 'editorial'/it OR 'letter'/it OR 'note'/it) NOT (('animal'/exp OR 'animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp) NOT 'human'/exp) |
31 |
|
#4 |
#1 AND #2 AND #3 |
39 |
|
#3 |
'vascular stent'/exp OR 'venous stenting'/exp OR 'vein reconstruction'/exp OR 'recanalization'/exp OR stent*:ti,ab,kw OR graft*:ti,ab,kw OR (((vessel* OR vein* OR vascular OR venous OR vena OR endovenous OR endovascular OR intravenous OR arterial OR artery) NEAR/3 (recanal* OR prosthes* OR implant* OR revascular*)):ti,ab,kw) |
762399 |
|
#2 |
'blood vessel shunt'/exp OR 'shunting'/exp OR 'bypass surgery'/de OR 'bypass graft*':ti,ab,kw OR (((arteriovenous OR av OR 'veno arterial' OR venoarterial OR venous OR vessel OR vascular* OR vein*) NEAR/3 (fistula* OR shunt* OR bypass OR connection OR anastomos* OR microanastomos*)):ti,ab,kw) |
267458 |
|
#1 |
'endophlebectomy'/exp OR endophlebectom*:ti,ab,kw |
63 |
Ovid/Medline
|
# |
Searches |
Results |
|
14 |
11 or 12 or 13 |
12 |
|
13 |
(6 and (9 or 10)) not (11 or 12) = observationeel |
9 |
|
12 |
(6 and 8) not 11 = RCT |
2 |
|
11 |
6 and 7 = SR |
1 |
|
10 |
Case-control Studies/ or clinical trial, phase ii/ or clinical trial, phase iii/ or clinical trial, phase iv/ or comparative study/ or control groups/ or controlled before-after studies/ or controlled clinical trial/ or double-blind method/ or historically controlled study/ or matched-pair analysis/ or single-blind method/ or (((control or controlled) adj6 (study or studies or trial)) or (compar* adj (study or studies)) or ((control or controlled) adj1 active) or "open label*" or ((double or two or three or multi or trial) adj (arm or arms)) or (allocat* adj10 (arm or arms)) or placebo* or "sham-control*" or ((single or double or triple or assessor) adj1 (blind* or masked)) or nonrandom* or "non-random*" or "quasi-experiment*" or "parallel group*" or "factorial trial" or "pretest posttest" or (phase adj5 (study or trial)) or (case* adj6 (matched or control*)) or (match* adj6 (pair or pairs or cohort* or control* or group* or healthy or age or sex or gender or patient* or subject* or participant*)) or (propensity adj6 (scor* or match*))).ti,ab,kf. or (confounding adj6 adjust*).ti,ab. or (versus or vs or compar*).ti. or ((exp cohort studies/ or epidemiologic studies/ or multicenter study/ or observational study/ or seroepidemiologic studies/ or (cohort* or 'follow up' or followup or longitudinal* or prospective* or retrospective* or observational* or multicent* or 'multi-cent*' or consecutive*).ti,ab,kf.) and ((group or groups or subgroup* or versus or vs or compar*).ti,ab,kf. or ('odds ratio*' or 'relative odds' or 'risk ratio*' or 'relative risk*' or aor or arr or rrr).ab. or (("OR" or "RR") adj6 CI).ab.)) |
5513600 |
|
9 |
Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or cohort.tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective*.tw. or prospective*.tw. or consecutive*.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] |
4534977 |
|
8 |
exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw. |
2634376 |
|
7 |
meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (metaanaly* or meta-analy* or metanaly*).ti,ab,kf. or systematic review/ or cochrane.jw. or (prisma or prospero).ti,ab,kf. or ((systemati* or scoping or umbrella or "structured literature") adj3 (review* or overview*)).ti,ab,kf. or (systemic* adj1 review*).ti,ab,kf. or ((systemati* or literature or database* or data-base*) adj10 search*).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic*) adj3 search*).ti,ab,kf. or ((literature adj3 review*) and (search* or database* or data-base*)).ti,ab,kf. or (("data extraction" or "data source*") and "study selection").ti,ab,kf. or ("search strategy" and "selection criteria").ti,ab,kf. or ("data source*" and "data synthesis").ti,ab,kf. or (medline or pubmed or embase or cochrane).ab. or ((critical or rapid) adj2 (review* or overview* or synt1hes*)).ti. or (((critical* or rapid*) adj3 (review* or overview* or synthes*)) and (search* or database* or data-base*)).ab. or (metasynthes* or meta-synthes*).ti,ab,kf. |
694375 |
|
6 |
limit 5 to yr="2009 -Current" |
21 |
|
5 |
4 not (comment/ or editorial/ or letter/) not ((exp animals/ or exp models, animal/) not humans/) |
22 |
|
4 |
1 and 2 and 3 |
22 |
|
3 |
exp Stents/ or exp Blood Vessel Prosthesis/ or exp Blood Vessel Prosthesis Implantation/ or stent*.ti,ab,kf. or graft*.ti,ab,kf. or ((vessel* or vein* or vascular or venous or vena or endovenous or endovascular or intravenous or arterial or artery) adj3 (recanal* or prosthes* or implant* or revascular*)).ti,ab,kf. |
538332 |
|
2 |
exp Arteriovenous Fistula/ or exp Arteriovenous Shunt, Surgical/ or exp Anastomosis, Surgical/ or 'bypass graft*'.ti,ab,kf. or ((arteriovenous or av or 'veno arterial' or venoarterial or venous or vessel or vascular* or vein*) adj3 (fistula* or shunt* or bypass or connection or anastomos* or microanastomos*)).ti,ab,kf. |
187392 |
|
1 |
endophlebectom*.ti,ab,kf. |
31 |