Postexpositieprofylaxe middels VZV vaccinatie
Uitgangsvraag
Bij welke patiëntcategorie, tot welk tijdstip en in welke dosering is het zinvol om postexpositieprofylaxe te geven door middel van vaccinatie indien er een risicocontact is geweest?
Aanbeveling
Overweeg postexpositieprofylaxe met VZV-vaccinatie binnen 3 dagen na blootstelling bij niet-immune kinderen en volwassenen uit de volgende groepen:
- Seronegatieve volwassenen met een beroep binnen de pediatrische sector, verloskundige sector, of werkzaam met immuungecompromitteerde patiënten.
- Seronegatieve vrouwen met een kinderwens.
- Varicella IgG-negatieve gezinsleden van varicella IgG-negatieve kinderen met verhoogd risico op ernstig ziektebeloop wegens chemotherapie behandeling.
Overweeg postexpositieprofylaxe met VZV-vaccinatie binnen 3 dagen na blootstelling bij de volgende niet-immune patiënten:
- Seronegatieve personen (meestal kinderen) die een immuunsuppressieve behandeling zullen ondergaan waarbij voldoende tijd is om nog tot volledige vaccinatie te komen. Bijvoorbeeld personen op een wachtlijst voor hart-, lever- en niertransplantatie.
- Seronegatieve kinderen met leukemie, minimaal één jaar in volledige remissie.
- Kinderen minimaal 2 jaar na allogene stamceltransplantatie bij ongecompliceerd beloop.
- HIV-positieve kinderen die nog seronegatief zijn en een CD4+ T-cel- getal > 0,40 x 109/l (CD4+ T-cel- getal > 0,20 x 109/l individueel afwegen) en een onderdrukte virale lading.
- HIV positieve volwassenen die seronegatief zijn en een CD4+ T-cel- getal > 0,20 x 109/l en een onderdrukte virale lading.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De systematische review van Macartney uit 2014 geeft beperkt bewijs voor het gebruik van post-expositievaccinatie binnen 3 dagen na risicocontact, gebaseerd op studies met een klein aantal deelnemers en grote variatie in vaccin. Het positieve effect van post-expositievaccinatie wordt ondersteund door verschillende observationele studies (Asano, 1982; Naganuma, 1984; Watson, 2000; Salzman, 1998; Brotons, 2010; Pinochet, 2012; Ma, 2009).
Postexpositieprofylaxe van waterpokken is in het algemeen geïndiceerd bij personen met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop van waterpokken. Bij een deel van deze groep is het gebruik van een levend verzwakt vaccin echter (relatief) gecontra-indiceerd, zoals bij immuungecompromitteerde personen en zwangeren.
De groep personen waarop PEP middels VZV-vaccinatie van toepassing kan zijn, is dezelfde groep waarvoor een waterpokkenvaccinatie geïndiceerd is of aanbevolen wordt zoals beschreven in de module Bescherming vaccin tegen waterpokken (zie de module 'Primaire preventie van waterpokken'), maar waarbij deze nog niet is toegediend en er wel contact is geweest met waterpokken. Vroege toediening van vaccin kan dan enerzijds de persoon beschermen tegen (ernstige) waterpokken, maar ook verspreiding naar de omgeving voorkomen of verminderen. Indien het vaccin later dan drie dagen na expositie wordt toegediend zal het directe voordeel voor de blootgestelde persoon afnemen. Desalniettemin dient te worden overwogenom het vaccin wel toe te dienen nu de gelegenheid zich voordoet. De betreffende persoon kwam immers ook in aanmerking voor preventieve vaccinatie.
Bij gezonde volwassenen of kinderen > 12 jaar die anamnestisch geen waterpokken hebben doorgemaakt wordt na contact met een waterpokkenpatiënt een afwachtend beleid geadviseerd. Overweeg vroegtijdige behandeling met antivirale middelen indien zij symptomen van waterpokken ontwikkelen. Zie ook de module 'Behandeling van waterpokken'.
Onderbouwing
Achtergrond
Waterpokken verloopt ernstiger na de leeftijd van 12 jaar en ouder. In Nederland zijn de meeste volwassenen beschermd tegen waterpokken doordat zij de ziekte doorgemaakt hebben. Echter, in tropische gebieden is de bescherming lager. Is het zinvol om gezonde volwassenen, die niet beschermd zijn tegen waterpokken, na contact met een waterpokkenpatiënt post-expositievaccinatie aan te bieden?
Conclusies
|
Zeer laag GRADE |
Varicella vaccinatie als postexpositieprofylaxe binnen 3 dagen na een risicocontact bij kinderen met huishoudelijk contact lijkt het risico op waterpokken te reduceren.
Bronnen: (Macartney, 2014) |
|
- GRADE |
De effectiviteit van vaccinatie als postexpositieprofylaxe ter preventie van waterpokken bij volwassenen of specifieke risicogroepen is niet onderzocht. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Macartney (2014) verrichtte een systematische Cochrane review naar de effectiviteit en veiligheid van vaccinatie als PEP voor het voorkomen van waterpokken bij kinderen en volwassenen. Er werd systematisch gezocht in Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) en LILACS tot maart 2014. Alleen RCT’s en quasi-RCTs bij gezonde kinderen en volwassenen vatbaar (geen geschiedenis van waterpokken of varicella-vaccinatie en serologisch bewijs van geen eerdere infectie) voor VZV-infectie werden geïncludeerd. Vaccinatie met levend verzwakt varicellavaccin binnen zeven dagen na bekende blootstelling aan VZV moest worden vergeleken met placebo of geen interventie. De primaire uitkomsten waren preventie van waterpokken bij blootstelling en vaccinatiebijwerkingen (zoals plaatselijke bijwerkingen op de injectieplaats, koorts en systemische bijwerkingen). Er werden 3 studies geïncludeerd (Arbeter, 1986; Asano, 1977; Mor, 2004) met in totaal 110 immuuncompetente kinderen, tussen 1 maand en 16 jaar, die allemaal varicellavaccinatie als PEP bij een blootstelling thuis aan broers of zussen met waterpokken ontvingen. Er werden verschillende varicellavaccins gebruikt in de studies met grote variatie in virale titer. De overall kwaliteit van de geïncludeerde studies was laag en het risico op bias groot (door onduidelijke randomisatie, afwezigheid van blindering en onduidelijkheid of uitkomsten compleet gerapporteerd waren). Er werden geen studies gevonden onder adolescenten of volwassenen.
Resultaten
1. Waterpokken
Macartney (2014) verrichtte geen meta-analyse, vanwege de variatie in het gebruikte vaccin in de geïncludeerde studies en de diversiteit in studiedesign en uitkomstmaten. In de totale groep ontwikkelden 13 van de 56 kinderen die gevaccineerd werden binnen 5 dagen na blootstelling waterpokken (23%) vergeleken met 42 van de 54 (78%) in de controlegroep. Dit staat gelijk aan een relatief risico van 0,30 (95% BI 0,18 tot 0,49) op waterpokken voor PEP-vaccinatie vergeleken met placebo/geen interventie. De meeste kinderen in de interventiegroep ontvingen vaccinatie binnen 3 dagen na blootstelling: 77% in Arbeter (1986), 95% in Asano (1977) en 41% in de interventiegroep en 45% in controlegroep in Mor (2004), maar in de studie van Mor werden de resultaten niet apart beschreven voor diegenen die vaccinatie binnen 3 dagen kregen. De vergelijking van vaccinatie op dag 4 of 5 na blootstelling met binnen 3 dagen na blootstelling kon niet worden gemaakt, vanwege het kleine aantal deelnemers van wie bekend was dat ze vaccinatie op dag 4 of 5 ontvingen.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat waterpokken is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias vanwege afwezigheid van blindering en onduidelijke randomisatie); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid door variatie in gebruikt vaccin); en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat is de effectiviteit van post-expositievaccinatie bij personen die een risicocontact hebben gehad ten opzichte van geen vaccinatie/placebo?
P: gezonde seronegatieve volwassenen die een risicocontact hebben gehad;
I: post-expositievaccinatie;
C: geen post-expositievaccinatie;
O: waterpokken.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte waterpokken een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
De werkgroep definieerde de defaultgrens van 25% voor het relatief risico op waterpokken als een klinisch patiënt-relevant verschil.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 10 januari 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde trials of observationeel vergelijkend onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 49 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews (gezocht in tenminste twee databases met een objectieve en transparante zoekstrategie, data-extractie en methodologische beoordeling), gerandomiseerde trials of primair vergelijkend observationeel onderzoek. De studies dienden te voldoen aan de PICO. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 11 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 10 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 1 studie definitief geselecteerd.
Resultaten
Eén systematische review is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- Asano, Y. O. S. H. I. Z. O., Hirose, S., Iwayama, S. E. I. Z. O., Miyata, T. A. K. A. O., Yazaki, T. A. K. E. H. I. K. O., & Takahashi, M. I. C. H. I. A. K. I. (1982). Protective effect of immediate inoculation of a live varicella vaccine in household contacts in relation to the viral dose and interval between exposure and vaccination. Biken journal, 25(1), 43-45.
- Brotons, M., Campins, M., Méndez, L., Juste, C., Rodrigo, J. Á., Martínez, X., ... & Vaqué, J. (2010). Effectiveness of varicella vaccines as postexposure prophylaxis. The Pediatric infectious disease journal, 29(1), 10-13.
- Macartney, K., Heywood, A., & McIntyre, P. (2014). Vaccines for post‐exposure prophylaxis against varicella (chickenpox) in children and adults. Cochrane Database of Systematic reviews, (6).
- Naganuma, Y. U. H. O., Osawa, S. Y. U. K. O., & Takahashi, R. Y. O. I. C. H. I. (1984). Clinical application of a live varicella vaccine (Oka strain) in a hospital. Biken journal, 27(2-3), 59-61.
- Pinochet, C., Cerda, J., Hirsch, T., Mieres, J., Inostroza, C., & Abarca, K. (2012). Effectiveness of varicella vaccine as post exposure prophylaxis in Chilean children. Revista chilena de infectologia: organo oficial de la Sociedad Chilena de Infectologia, 29(6), 635-640.
- Salzman, M. B., & Garcia, C. (1998). Postexposure varicella vaccination in siblings of children with active varicella. The Pediatric infectious disease journal, 17(3), 256-257.
- Watson, B., Seward, J., Yang, A., Witte, P., Lutz, J., Chan, C., ... & Levenson, R. (2000). Postexposure effectiveness of varicella vaccine. Pediatrics, 105(1), 84-88.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Macartney, 2014 |
SR of RCTs
Literature search up to March 2014
A: Arbeter, 1986 B: Asano, 1977 C: Mor, 2004
Study design: A: nonrandomized CT B: nonrandomized CT C: RCT
Setting and Country: A: Healthy exposed siblings, Japan B: Healthy exposed siblings, US C: Healthy exposed siblings, Israel
Source of funding: non-commercial
|
Inclusion criteria SR: RCTs or quasi-RCT in healthy children and adults susceptible to VZV infection. Intervention was vaccination with live attenuated varicella vaccine <7 days following known exposure to VZV, with comparison to placebo or no intervention. Outcome interruption of transmission of VZV to contacts of a varicella case.
Exclusion criteria SR: not reported
3 studies included
N, age range A: 26 patients, 18 months to 16 years B: 43 patients, 1 months to 11 years C: 42 patients, 1 to 13 years
Sex not reported: Groups comparable at baseline? Not reported |
A: Oka/Merck vaccine lot 867, 4350 pfu frozen B: Oka/BIKEN vaccine C: Varilix, GSK (Oka/RIT) 2000 pfu |
A: placebo (not specified) B: no vaccine C: placebo (vaccine diluent)
|
A: not reported B: range 4 to 8 weeks C: 28 days
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported
|
1. Varicella Defined as cases of varicella
Effect measure: RR (95% CI): A: 0.33 (0.15 to 0.77) B: 0.02 (0.002 to 0.36) C: 0.91 (0.45 to 1.83)
|
Brief description of author’s conclusion: These small trials suggest varicella vaccine administered within three days to children following household contact with a varicella case reduces infection rates and severity of cases.
Level of evidence: 1. Varicella: VERY LOW Due to risk of bias (inadequate allocation concealment and vlinding) indirectness (different vaccins used) and imprecision (too few patients)
|
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7 Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Macartney, 2014 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
NA |
Yes |
No, no meta-analysis performed due to heterogeneity |
No |
No, only for systematic review |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (for example funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (for example Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Exclusietabel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Macartney 2012 |
Same article as A4. |
|
Bapat 2013 |
VZIG as PEP in pregnant women. |
|
Bate 2012 |
Commentary article. |
|
Hsu 2011 |
No primary research. Immunoglobulin therapy to prevent infectious diseases |
|
Brotons 2010 |
Cohort study of effectiveness PEP vaccin. No control group. PEP after contact in household (excluded in Macartney 2014). |
|
Otero 2009 |
Commentary article. |
|
Mor 2004 |
Included in SR Macartney 2014. |
|
Ferson 2001 |
Descriptive review, no systematic search. |
|
Trotta 2018 |
VZIG as PEP in pregnant women, retrospective study. |
|
Kim 2015 |
VZIG effectiveness 96 h vs >96 h. |
|
Watson 2000 |
Non randomized study, no control group. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-06-2020
Laatst geautoriseerd : 25-06-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarbij herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
- Stichting Kind en Ziekenhuis
- Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum Infectieziektebestrijding
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel was algemene herziening van de richtlijn Varicella met name de adviezen over toediening van PEP en het opnemen van een nieuwe module over behandeling van VZV-infecties.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met waterpokken, zoals, maar niet beperkt tot: alle medisch specialisten, huisartsen, verpleegkundigen, verloskundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistant of andere zorgverleners en patiënten die te maken hebben met patiënten die een VZV-infectie hebben of blootgesteld zijn aan waterpokken.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met waterpokken.
Werkgroep
- Dr. J.J.A. (Jeroen) van Kampen, arts-microbioloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVMM (voorzitter)
- Dr. A.C.T.M. (Ann) Vossen, arts-microbioloog, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVMM
- Dr. E. (Esther) Heikens, arts-microbioloog, werkzaam in het Haaglanden MC te Den Haag, NVMM
- D.J.C. (Daniëlle) Komen, dermatoloog, werkzaam in het Westfriesgasthuis te Hoorn, NVDV
- Dr. W. (Wim) Opstelten, huisarts, werkzaam te Amersfoort, NHG
- Dr. C.L (Clementien) Vermont, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het Erasmus MC – Sophia te Rotterdam, NVK
- F. (Freke) van Voorthuijsen, Stichting Kind & Ziekenhuis
- Dr. A.H.W. (Anke) Bruns, internist-infectioloog/hematoloog, werkzaam in het UMCU te Utrecht, NIV
- Dr. E. (Liesbeth) van Leeuwen, gynaecoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC locatie AMC te Amsterdam, NVOG
- Dr. J.M. (Joke) Koelewijn, docent en onderzoeker, werkzaam bij Verloskunde Academie Amsterdam en Sanquin Research/Diagnostiek Amsterdam, KNOV
- Ir. E.A. (Alies) van Lier, epidemioloog, werkzaam bij het RIVM-EPI
- Dr. W.L.M. (Helma) Ruijs, arts maatschappij en gezondheid, werkzaam bij het RIVM-LCI
- Drs. P.K. (Kiki) Chung, AIOS medische microbiologie, werkzaam in het LUMC te Leiden
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bruns |
Internist-infectieoloog/hematoloog UMC Utrecht |
- |
Geen |
Geen actie |
|
Chung |
Arts-assistent in opleiding tot arts-microbioloog, Afdeling Medische Microbiologie, Leids Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Heikens |
Arts-microbioloog, Haaglanden Medisch Centrum |
Vakdeskundige RVA (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Koelewijn |
Docent Verloskunde Academie Amsterdam, 44% fte |
Medewerker Tijdschrift voor Verloskundigen (schrijven referaten);betaald |
Geen |
Geen actie |
|
Komen |
Dermatoloog, Westfriesgasthuis |
Lid domeingroep Huidinfecties NVDV, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Opstelten |
Huisarts te Amersfoort eigen praktijk, 0,5 dag per week |
Adjunct-hoofdredacteur, NTVG Amsterdam 0,5 dag per week |
Geen |
Geen actie |
|
Ruijs |
Arts voor Maatschappij en Gezondheid / Infectieziektebestrijding |
geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Kampen (voorzitter) |
Arts-microbioloog, afdeling Viroscience, Erasmus MC |
Geen |
Geen
|
Geen actie. |
|
van Leeuwen |
Gynaecoloog, perinatoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam |
Bestuurder stichting prenatale screening Amsterdam en omstreken (1 dag per week) |
Partner is gynaecoloog, ook geen financiële belangen |
Geen actie |
|
van Lier |
Functie: epidemioloog Rijksvaccinatieprogramma |
Geen nevenwerkzaamheden |
Geen |
Geen actie |
|
Vermont |
Kinderarts-infectioloog/immunoloog Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Voorthuijsen |
Kwaliteitsmedewerker Kind en ziekenhuis |
- |
Geen |
Geen actie |
|
Vossen |
Arts-microbioloog, afd. Medische Microbiologie, LUMC |
Voorzitter NVMM bestuur, portefeuille kwaliteit, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een werkgroeplid af te vaardigen namens Stichting Kind en Ziekenhuis in de werkgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. In het licht van de bevindingen van de Kwaliteits- & Doelmatigheidsagenda over aantallen beschikbare indicatoren en de moeilijkheid van het ontwikkelen van toepasselijke indicatoren, is er besloten (vooralsnog) geen indicatoren te ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVMM, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVK, KNOV, ZiNL, RIVM, NIV, NVMDL, NVDV, NVR, Kind en Ziekenhuis en Lareb via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming omtrent aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk-of-Bias(RoB)- tabellen. De gebruikte RoB-instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa – voor observationeel onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en ook deze worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Referenties
- Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
- Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
- Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
- Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.