Bepaling VZV-serostatus bij varicella

Laatst beoordeeld: 25-06-2020

Uitgangsvraag

Bij welke personen dient de VZV-serostatus te worden bepaald?

Aanbeveling

1. Immuungecompromitteerde patiënten

Overweeg anamnese naar doorgemaakte waterpokken en vervolgens bij een negatieve of onzekere anamnese serologisch onderzoek naar VZV-IgG bij alle patiënten die in aanmerking komen voor behandeling met immuunsuppressiva of intensieve chemotherapie die een ernstige cellulaire immuunstoornis veroorzaken (zie de overzichtstabel uit de module ‘Achtergrond en epidemiologie’).

 

Bepaal bij alle patiënten die een stamcel- of solide-orgaantransplantatie ondergaan, HIV-infectie met een CD4+ T-cel- getal <200/mm3 of primaire cellulaire immuundeficiëntie hebben, ongeacht de anamnese naar doorgemaakte waterpokken, VZV-IgG voorafgaand aan de transplantatie of bij diagnose.

 

2. Zwangeren

Neem bij zwangeren de anamnese af naar een door haar of haar kinderen doorgemaakte waterpokken, bespreek het bepalen van de serostatus voor VZV bij een negatieve of onzekere anamnese.

 

Adviseer zwangeren bij een negatieve anamnese of negatieve VZV-IgG contact met kinderen en volwassenen die (mogelijk) waterpokken of gordelroos hebben te vermijden.

 

3. Medewerkers in de gezondheidszorg

Overweeg anamnese naar doorgemaakte waterpokken, bij aanvang van de werkzaamheden op risicoafdelingen van medewerkers in de gezondheidszorg. Bij onzekere of negatieve anamnese voor waterpokken, laat dan VZV-IgG bepalen.

Overwegingen

1. Immuungecompromitteerde patiënten

Uit de klinische praktijk en observationele studies blijkt dat personen met een cellulaire afweerstoornis (T-celdeficiëntie) door bijvoorbeeld transplantatie, chemotherapie en/of behandeling met immuunsuppressiva een groter risico hebben op een ernstig beloop van waterpokken dan immuuncompetente personen (Peronne, 1990; Leung, 2000; Cates, 2007; Pergam, 2013; Kim, 2016;. Nanishi 2016). De overzichtstabel uit de module ‘Achtergrond en epidemiologie’ beschrijft patiëntengroepen die door een immuungecompromitteerde staat een verhoogd risico hebben op een ernstig beloop van een waterpokkeninfectie.

Voor patiënten die immuunsuppressiva krijgen (inclusief biologicals, met uitzondering van lage dosering immuunsuppressiva), een stamcel- of orgaantransplantatie of intensieve chemotherapie ondergaan of een afweerstoornis (cellulaire immuundeficiëntie of HIV-infectie) hebben, bestaat er een reëel risico op ernstig beloop van een waterpokkeninfectie en is het advies bij diagnose of vóór start van de immuunsuppressiva na te gaan of iemand waterpokken heeft doorgemaakt. Omdat de complicaties met name beschreven zijn bij patiënten met stamcel- of orgaantransplantaties en bij patiënten met een cellulaire afweerstoornis is de werkgroep van mening dat VZV-IgG bepaald dient te worden bij alle patiënten voorafgaand aan transplantatie en in het geval van HIV-infectie of primaire cellulaire immuundeficiëntie. Dit is ook in overeenstemming met internationale richtlijnen (Fischer, 2013; Masur, 2014; Carreras, 2019). In alle overige gevallen kan volstaan worden met een anamnese naar waterpokken en bij negatieve of twijfelachtige anamnese een VZV-IgG-bepaling. De overzichtstabel uit de module ‘Achtergrond en epidemiologie’ beschrijft deze risicogroepen. Op basis van de VZV-serostatus kunnen vervolgens vaccinatie, profylaxe en post-expositie-adviezen (link naar stroomschema immuungecompromitteerde patiënten) gegeven worden (Tennenberg, 1997).


2. Zwangeren

Zwangeren hebben bij waterpokken meer kans op ernstige complicaties dan niet-zwangere seronegatieve volwassenen. Andere complicaties van waterpokken in de zwangerschap zijn vroeggeboorte en congenitaal varicellasyndroom (CVS) (zie de module 'Achtergrond en epidemiologie'). Vanwege deze risico’s is het advies de anamnese naar waterpokken af te nemen in het eerste trimester van de zwangerschap. In het geval van een negatieve of onzekere anamnese is aanbevolen, na overleg met de zwangere, VZV-IgG te bepalen. Bij een negatieve anamnese of negatieve VZV-IgG is het advies aan de zwangere contact met kinderen en volwassenen die (mogelijk) waterpokken of gordelroos hebben te vermijden. Mocht er toch contact zijn met iemand met waterpokken, dan dient de zwangere contact op te nemen met verloskundige, huisarts of gynaecoloog. Deze kan dan het geëigende beleid inzetten (zie de module 'Postexpositieprofylaxe met VZIG') zonder dat eerst VZV-IgG bepaald dient te worden.

 

3. Medewerkers in de gezondheidszorg

Medewerkers in de gezondheidszorg die geen waterpokken hebben doorgemaakt kunnen zelf een gezondheidsrisico lopen. Daarnaast kunnen ze bij een waterpokkenuitbraak een schakel vormen in de overdracht. Voor alle medewerkers in de gezondheidszorg die met risicogroepen in aanraking komen (bijvoorbeeld neonatologie, IC, stamceltransplantatie unit) is het gewenst bij aanvang van de werkzaamheden de anamnese naar waterpokken af te nemen. Dit kan door middel van een screeningslijst, waar er wordt geïnformeerd naar de infectie- en vaccinatiestatus. Medewerkers met anamnestisch doorgemaakte waterpokken kunnen als beschermd worden beschouwd. Bij een negatieve anamnese of onzekere anamnese dient VZV-IgG bepaald te worden.

Inleiding

Een ieder die geen waterpokken heeft doorgemaakt behoort tot de risicogroep op infectie en kan VZV overdragen. Bepaalde personen hebben een verhoogde kans op een ernstig beloop van waterpokken zoals immuungecompromitteerde patiënten en zwangere vrouwen (Alanen, 2005; Burns, 1998). Medewerkers in de gezondheidszorg die geen waterpokken hebben doorgemaakt en werken op afdelingen met kinderen hebben een verhoogd risico op een waterpokkeninfectie. Daarnaast kunnen zij, als ze werken op afdelingen met immuungecompromitteerden of zwangeren, VZV overdragen aan deze kwetsbare patiënten.

Conclusies

-

GRADE

Op basis van de literatuur kan geen conclusie worden getrokken omtrent de vraag bij welke risicogroepen het geïndiceerd is om de VZV-serostatus te bepalen onafhankelijk van expositie.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Bij welke risicogroepen (immuungecompromitteerde patiënten, zwangere vrouwen, medewerkers gezondheidszorg) is het geïndiceerd om VZV-serostatus te bepalen onafhankelijk van expositie?

 

P1: immuungecompromitteerde patiënten;

P2: zwangeren;

P3: medewerkers gezondheidszorg;

I: bepaling VZV-serostatus met daaraan verbonden beleid;

C: geen bepaling van VZV-serostatus;

O: gedissemineerde VZV-infectie, (neonatale) mortaliteit, vaccinatie, postexpositieprofylaxe, kosten voor gezondheidszorg, transmissie.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte alle benoemde uitkomstmaten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 9 augustus 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde trials, observationeel onderzoek en richtlijnen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 404 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review (gezocht in tenminste twee databases met een objectieve en transparante zoekstrategie, data-extractie en methodologische beoordeling), gerandomiseerde trials of observationele studies die de gevolgen voor bepaalde risicogroepen beschrijven. De risicogroepen werden vooraf gedefinieerd: immuungecompromitteerde patiënten, zwangeren, medewerkers gezondheidszorg. De gevolgen kunnen een ernstig beloop van VZV-infectie zijn, mortaliteit, kosten of uitbraak.

 

Geen enkele studie voldeed aan de PICO, dus er werden geen studies geïncludeerd in de literatuuranalyse. Wel zijn een aantal relevante studies uit de literatuurzoekactie opgenomen in de overwegingen.

 

Resultaten

Er werden geen studies geïncludeerd in de literatuuranalyse.

 

Bewijskracht van de literatuur

Het was niet mogelijk een GRADE-beoordeling uit te voeren, vanwege het gebrek aan studies.

Referenties

  1. Alanen, A., Kahala, K., Vahlberg, T., Koskela, P., & Vainionpää, R. (2005). Seroprevalence, incidence of prenatal infections and reliability of maternal history of varicella zoster virus, cytomegalovirus, herpes simplex virus and parvovirus B19 infection in South‐Western Finland. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 112(1), 50-56.
  2. Burns, S. M., Mitchell-Heggs, N., & Carrington, D. (1998). Occupational and infection control aspects of Varicella: A review prepared for the UK Advisory Group on Chickenpox on behalf of the British Society for the Study of Infection. Journal of Infection, 36, 73-78.
  3. Cates, M., Donati, M., Gillet, S., Ustianowski, A., & Galloway, J. (2017). Managing varicella zoster virus contact and infection in patients on anti-rheumatic therapy. Rheumatology, 57(4), 596-605.
  4. Carreras E, Dufour C, Mohty M, Kroger N. The European Blood and Marrow Transplant Group (EBMT) handbook (2019).
  5. Fischer SA, Lu K and the AST Infectious Diseases Community of Practice. (2013) Screening of Donor and Recipient in Solid Organ Transplantation. American Journal of Transplantation.,13,9–21.
  6. Kim, S. K., Kim, M. C., Han, S. B., Kim, S. K., Lee, J. W., Chung, N. G., ... & Kim, H. K. (2016). Clinical characteristics and outcomes of varicella zoster virus infection in children with hematologic malignancies in the acyclovir era. Blood research, 51(4), 249-255.
  7. Leung TF, Chik KW, Li CK, Lai H, Shing MM, Chan PK, Lee V, Yuen PM. (2000) Incidence, risk factors and outcome of varicella-zoster virus infection in children after haematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant., 25, 167-72
  8. Masur H, Brooks JT, Benson CA, Holmes KK, Pau AK, Kaplan JE; National Institutes of Health; Centers for Disease Control and Prevention HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America.(2014). Prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: Updated Guidelines from the Centers for Disease Control and Prevention, National Institutes of Health, and HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.,58,308-11.
  9. Nanishi E, Hoshina T, Takada H, Ishimura M, Nishio H, Uehara T, Mizuno Y, Hasegawa S, Ohga S, Nagao M, Igarashi M, Yajima S, Kusumoto Y, Onishi N, Sasahara Y, Yasumi T, Heike T, Hara T; PID-Infection Study Group. (2016). A nationwide survey of common viral infections in childhood among patients with primary immunodeficiency diseases. J Infect.,;73, 358-68
  10. Pergam SA, Limaye A. (2013). Varicella zoster virus in solid organ transplantation. Am J Transplant.13,138-46.
  11. Perronne C, Lazanas M, Leport C, Simon F, Salmon D, Dallot A, Vildé JL. (1990). Varicella in patients infected with the human immunodeficiency virus. Arch Dermatol.,126, 1033-6.
  12. Tennenberg, A. M., Brassard, J. E., Van Lieu, J., & Drusin, L. M. (1997). Varicella Vaccination for Healthcare Workers at a University Hospital An Analysis of Costs and Benefits. Infection Control & Hospital Epidemiology, 18(6), 405-411.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Mogelijke systematische reviews

Cates 2018

Vaststellen en behandelen van immunosuppressed volwassenen met reuma.

Hussey 2017

Seroprevalentie in Afrika.

Shrim 2012

Behandeling van varicella bij zwangeren.

Holmes 2005

Betrouwbaarheid anamnese vergeleken met immuunstatus.

Ventura 1997

Lijkt geen systematische review. Overzichtsartikel, maar wel oud.

Mogelijke RCT’s

Speth 2018

Effect VZV-vaccinatie bij paediatric rheumatic diseases.

Schwarze-Zander 2017

Belang van serologisch testen van onder andere VZV bij volwassenen met HIV in Duitsland.

Manouchehrinia 2017

Prevalentie VZV-infectie vragenlijst/bepalen immuniteit bij MS-patiënten.

Osterman 2016

Associatie ziekte van Crohn met VZV-infectie.

Leuvenink 2016

Geen controlegroep. Beloop VZV-infectie bij kinderen met reuma behandeld met immunosuppressiva, n=22.

Kader 2016

Percentage Turkse studenten immuun voor VZV.

Bakri 2016

Percentage immuniteit in Jordanië.

Gurry 2015

Correspondence, no primary research.

Urbiztondo 2014

VZV-immuniteit bij gezondheidszorgmedewerkers in Catalonië.

Nobre 2014

Mate van antilichaamniveau voor immunoglobuline.

Adelzadeh 2014

Toename risico op herpes zoster door biologische therapieën voor psoriasis en andere inflammatoire ziekten.

Wu 2012

Verhoogd risico CKD-patiënten op herpes zoster.

Sheek-Hussein 2012

VZV-seroprevalentie Emiraten medische studenten.

Izquierdo 2012

VZV-seroprevalentie bij kinderen met kanker.

Cullen 2012

Risico op VZV-infectie bij immunosuppressed IBD-patiënten.

Fisher 2011

Narrative review.

Wu 2009

Verminderde immuniteit door vaccinatie bij kinderen met biliary atresia.

Styczynski 2009

Richtlijn voor behandelen van VZV-infectie bij patiënten met hematologische afwijkingen.

Pace 2008

Achtergrondartikel: geen systematische review.

Harpaz 2008

Achtergrondartikel: geen systematische review.

Miller 2007

Geen systematische review.

Bricks 2007

Voorspellende waarde positieve anamnese.

Alanen 2005

Seroprevalentie en transmissie tijdens zwangerschap en betrouwbaarheid anamnese.

Levin 2003

Veiligheid en immunogeniciteit van booster dosering VZV-vaccinatie.

Poulsen 2002

Associatie voedingsstatus en intensiteit blootstelling met ernst van waterpokken.

Hata 2002

Effect van vaccinatie (controle geen vaccinatie) voor celtransplantatie op ontwikkelen VZV-infectie.

Morales-Castillo 2000

Effect van live vaccin bij gezonde en immunocompromised kinderen in Mexico.

Redman 1997

Effect vaccinatie van beenmerg transplantatiepatiënten.

No author, 1996

No primary research.

Mogelijke observationele studies

Shady 2018

Immuniteit VZV onder nieuwe gezondheidsmedewerkers in Kuweit.

Freidl 2018

Immuniteit onder asielzoekers in Nederland.

Fahimzad 2018

Immuniteit in Iran onder kinderen, gestratificeerd naar leeftijd.

Vilibic-Cavlek 2017

Prevalentie herpes viruses (incl VZV) bij hemodialysepatiënten.

Vairo 2017

Analyse van uitbraak waterpokken in asielzoekerscentrum Italië.

Liao 2017

Risicofactoren en uitkomsten van herpes zoster bij reumapatiënten in Azië.

Jablonka 2017

Seroprevalentie onder immigranten in Duitsland.

Toikkanen 2016

Seroprevalentie onder immigranten in Duitsland.

Purswani 2016

Seropositiviteit in immunized children with perinatal HIV.

Nanishi 2016

VZV-infecties niet bij resultaten. Ziekenhuisduur vergeleken van patiënten met en zonder immunodeficiënte ziekten.

Mourgues 2016

Effect van zocilizumab op VZV bij patiënten met reuma.

Jablonka 2016

Seroprevalentie onder immigranten in Duitsland.

Adams 2016

Associatie tussen IBD en VZV in ziekenhuiskinderen.

Troiani 2015

Research brief about experience with catch-up varicella-zoster titers in healthcare personnel.

Leung 2015

Trends in US varicellamortaliteit.

Kohlmann 2015

Associatie MS medicatie met VZV-reactivatie.

Kamber 2015

Associatie allogene transplantatie met VZV-reactivatie.

Baracco 2015

Kosteneffectiviteit model screening en vaccinatie van gezondheidspersoneel.

Wen 2014

10-jaar review van varicella op PICU in Nieuw Zeeland.

Rondaan 2014

Oorzaak van verhoogd risico VZV.

Kumakura 2014

Betrouwbaarheid anamnese vergeleken met immuunstatus.

Kang 2014

Betrouwbaarheid anamnese vergeleken met immuunstatus onder Koreaanse gezondheidsmedewerkers.

Greenaway 2014

Risicofactoren voor VZV onder migranten in Canada.

Talebi-Taher 2013

Betrouwbaarheid anamnese vergeleken met immuunstatus hemodialysepatiënten.

Naganuma 2013

Immuniteit van IBD-patiënten.

Hanaoka 2013

Immuniteit onder zwangere vrouwen in Japan.

Bayani 2013

Seroprevalentie onder gezondheidsmedewerkers in Iran.

Arunkumar 2013

Prevalentie vatbaarheid voor VZV onder gezondheidszorgstudenten in India.

Wu 2012

Betrouwbaarheid anamnese vergeleken met immuunstatus Taiwanese gezondheidsmedewerkers.

Van Rijckevorsel 2012

Seroprevalentie VZV van verschillende etnische groepen in Amsterdam.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-06-2020

Laatst geautoriseerd : 25-06-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarbij herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum Infectieziektebestrijding

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel was algemene herziening van de richtlijn Varicella met name de adviezen over toediening van PEP en het opnemen van een nieuwe module over behandeling van VZV-infecties.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met waterpokken, zoals, maar niet beperkt tot: alle medisch specialisten, huisartsen, verpleegkundigen, verloskundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistant of andere zorgverleners en patiënten die te maken hebben met patiënten die een VZV-infectie hebben of blootgesteld zijn aan waterpokken.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met waterpokken.

 

Werkgroep

  • Dr. J.J.A. (Jeroen) van Kampen, arts-microbioloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVMM (voorzitter)
  • Dr. A.C.T.M. (Ann) Vossen, arts-microbioloog, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVMM
  • Dr. E. (Esther) Heikens, arts-microbioloog, werkzaam in het Haaglanden MC te Den Haag, NVMM
  • D.J.C. (Daniëlle) Komen, dermatoloog, werkzaam in het Westfriesgasthuis te Hoorn, NVDV
  • Dr. W. (Wim) Opstelten, huisarts, werkzaam te Amersfoort, NHG
  • Dr. C.L (Clementien) Vermont, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het Erasmus MC – Sophia te Rotterdam, NVK
  • F. (Freke) van Voorthuijsen, Stichting Kind & Ziekenhuis
  • Dr. A.H.W. (Anke) Bruns, internist-infectioloog/hematoloog, werkzaam in het UMCU te Utrecht, NIV
  • Dr. E. (Liesbeth) van Leeuwen, gynaecoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC locatie AMC te Amsterdam, NVOG
  • Dr. J.M. (Joke) Koelewijn, docent en onderzoeker, werkzaam bij Verloskunde Academie Amsterdam en Sanquin Research/Diagnostiek Amsterdam, KNOV
  • Ir. E.A. (Alies) van Lier, epidemioloog, werkzaam bij het RIVM-EPI
  • Dr. W.L.M. (Helma) Ruijs, arts maatschappij en gezondheid, werkzaam bij het RIVM-LCI
  • Drs. P.K. (Kiki) Chung, AIOS medische microbiologie, werkzaam in het LUMC te Leiden

 

Met ondersteuning van

  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bruns

Internist-infectieoloog/hematoloog UMC Utrecht

-

Geen

Geen actie

Chung

Arts-assistent in opleiding tot arts-microbioloog, Afdeling Medische Microbiologie, Leids Universitair Medisch Centrum

Geen

Geen

Geen actie

Heikens

Arts-microbioloog, Haaglanden Medisch Centrum

Vakdeskundige RVA (betaald)
Hoofdredactie NTMM (niet betaald)

Geen

Geen actie

Koelewijn

Docent Verloskunde Academie Amsterdam, 44% fte
Onderzoeker Sanquin Research/Diagnostiek Amsterdam, 22% fte

Medewerker Tijdschrift voor Verloskundigen (schrijven referaten);betaald
- Beoordelaar DES-fonds; betaald
- Lid Werkgroep Deskundigheidsbevordering Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenantistoffen (PSIE), Centrum voor Bevolkingsonderzoek, RIVM; onbetaald.

Geen

Geen actie

Komen

Dermatoloog, Westfriesgasthuis

Lid domeingroep Huidinfecties NVDV, onbetaald
Lid redactie NTvDV NVDV, onbetaald
adviesraad (emza/biologic) UCB, betaald

Geen

Geen actie

Opstelten

Huisarts te Amersfoort eigen praktijk, 0,5 dag per week

Adjunct-hoofdredacteur, NTVG Amsterdam 0,5 dag per week

Geen

Geen actie

Ruijs

Arts voor Maatschappij en Gezondheid / Infectieziektebestrijding
RIVM Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, Bilthoven
0,8 FTE
Arts voor Maatschappij en Gezondheid / Infectieziektebestrijding
GGD Gelderland Zuid, Nijmegen
0,2 FTE

geen

Geen

Geen actie

Van Kampen (voorzitter)

Arts-microbioloog, afdeling Viroscience, Erasmus MC

Geen

Geen

 

Geen actie.

van Leeuwen

Gynaecoloog, perinatoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Bestuurder stichting prenatale screening Amsterdam en omstreken (1 dag per week)

Partner is gynaecoloog, ook geen financiële belangen

Geen actie

van Lier

Functie: epidemioloog Rijksvaccinatieprogramma
Werkgever: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)

Geen nevenwerkzaamheden

Geen

Geen actie

Vermont

Kinderarts-infectioloog/immunoloog Erasmus MC

Geen

Geen

Geen actie

Voorthuijsen

Kwaliteitsmedewerker Kind en ziekenhuis

 -

Geen

Geen actie

Vossen

Arts-microbioloog, afd. Medische Microbiologie, LUMC

Voorzitter NVMM bestuur, portefeuille kwaliteit, onbetaald
Stichting CMV, secretaris, Stichting ter ondersteuning van ouders met kinderen met congenitale CMV infectie, onbetaald

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een werkgroeplid af te vaardigen namens Stichting Kind en Ziekenhuis in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. In het licht van de bevindingen van de Kwaliteits- & Doelmatigheidsagenda over aantallen beschikbare indicatoren en de moeilijkheid van het ontwikkelen van toepasselijke indicatoren, is er besloten (vooralsnog) geen indicatoren te ontwikkelen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVMM, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVK, KNOV, ZiNL, RIVM, NIV, NVMDL, NVDV, NVR, Kind en Ziekenhuis en Lareb via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming omtrent aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk-of-Bias(RoB)- tabellen. De gebruikte RoB-instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa – voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en ook deze worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Referenties

  • Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
  • Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
  • Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
  • Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.