Postexpositieprofylaxe met VZIG
Uitgangsvraag
Bij welke patiëntcategorie, tot welk tijdstip en in welke dosering is het zinvol om postexpositieprofylaxe te geven door middel van varicellazoster-immunoglobuline (VZIG) indien er een risicocontact is geweest?
Aanbeveling
Geef postexpositieprofylaxe met VZIG aan bewezen VZV-IgG seronegatieve zwangere vrouwen na een significante expositie aan waterpokken, zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na expositie.
Plan geen electieve inleiding van de bevalling binnen 7 dagen na het ontstaan van waterpokken bij de zwangere vrouw.
Geef postexpositieprofylaxe met VZIG aan pasgeborenen van wie de moeder in de periode van 7 dagen voor tot en met 7 dagen na de bevalling zichtbare waterpokken doormaakt, zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de bevalling.
Geef postexpositieprofylaxe met VZIG aan prematuren geboren bij een amenorroeduur <28 weken en/of met een geboortegewicht ≤ 1000 gram, die nog opgenomen zijn in verband met prematuriteit gerelateerde problematiek, onafhankelijk van de serostatus van moeder, zo snel mogelijken uiterlijk binnen 10 dagen na de significante expositie aan waterpokken.
Geef postexpositieprofylaxe met VZIG aan prematuren ≥28 weken van moeders die VZV IgG seronegatief zijn, die nog opgenomen zijn in verband met prematuriteit gerelateerde problematiek EN nog geen amenorroeduur van 35 weken hebben bereikt, zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de significante expositie aan waterpokken.
Geef postexpositieprofylaxe met VZIG zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de significante expositie aan waterpokken om het klinisch beloop van een waterpokken te mitigeren aan immuungecompromitteerde seronegatieve volwassenen en kinderen indien zij geen antivirale profylaxe met activiteit tegen VZV gebruiken en geen immuunglobuline substitutie therapie gebruiken (zie ook de overzichtstabel uit de module ‘Achtergrond en epidemiologie’).
Dien VZIG intramusculair toe, de dosis is gewichts- en preparaatafhankelijk:
- Voor dosering: zie Farmacotherapeutisch Kompas (https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/v/varicella_zosterimmunoglobuline), Sanquin (https://www.plasmaproducts.com/nl/voor-professionals/productoverzicht/immunoglobulinen/variquin) of het Kinderformularium.
- Geadviseerd wordt de toediening van VZIG te herhalen wanneer er opnieuw een significante expositie aan waterpokken is vanaf drie weken na de laatste toediening van VZIG.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
1. Termijn toedienen VZIG na risicocontact
VZIG moet bij voorkeur binnen 96 uur na een risicocontact worden gegeven, maar is nog effectief tot 10 dagen erna. Deze termijn van 10 dagen na risicocontact wordt thans gehanteerd in Engelse en Amerikaanse richtlijnen (Marin, 2013; RCOG 2015). Het toedienen van VZIG binnen 96 uur of tussen 96 uur en 10 dagen na risicocontact laat een vergelijkbare incidentie en vermindering van waterpokken zien (Evans, 1980; Kim, 2015, Jespersen, 2016, Koren, 2002). Het enige onderzoek dat gelijke effectiviteit tegenspreekt is van Winsnes uit 1978 waarin de effectiviteit van VZIG werd onderzocht bij immuungecompromitteerde kinderen. Uit dit onderzoek blijkt dat de kans op ziekte toeneemt naarmate de tijd tussen het risicocontact en het toedienen van VZIG toeneemt, maar dat de ziekte in alle gevallen wordt afgezwakt vergeleken met geen behandeling. In navolging van andere richtlijnen heeft de werkgroep besloten de toedieningstermijn van VZIG te verruimen naar 10 dagen.
Hieronder worden case-series beschreven die informatie geven over VZIG-profylaxe en timing. De studies zijn niet-vergelijkend en van zeer lage kwaliteit.
Evans (1980) onderzocht het effect van VZIG bij 27 IgG seronegatieve immuungecompromitteerde kinderen na blootstelling aan waterpokken. Van deze kinderen kregen er 18/27 (67%) waterpokken waarvan 14 met symptomen. Het interval waarbinnen VZIG was gegeven verschilde niet voor deze kinderen wat betreft het wel of niet optreden van waterpokken: 73% aan wie VZIG binnen 3 dagen was gegeven versus 70% aan wie VZIG tussen de 4 en 7 dagen toegediend kreeg waterpokken. Twee kinderen hadden een ernstig beloop, beiden hadden VZIG gekregen buiten de termijn van 10 dagen.
In het onderzoek van Koren (2002) kregen 57/60 seronegatieve zwangere vrouwen met een risicocontact VZIG of ander hyperimmuunglobuline na risicocontact. De overige 3 vrouwen werden geëxcludeerd uit de analyse omdat zij geen medicatie hadden ontvangen. 19/57 (33%) kreeg waterpokken: 12/34 (35%) bij VZIG toediening binnen 24-96 uur, 7/23 (30%) bij VZIG toediening tussen 5 en 14 dagen na expositie. De auteurs merken op dat het vroeg toedienen van VZIG gunstiger was voor uitkomsten als ziekteduur en –last.
In het onderzoek van Kim (2015) werd VZIG gegeven aan 22 seronegatieve immuungecompromitteerde kinderen na risicocontact. Van hen kreeg 1 persoon (6,6%) waterpokken bij VZIG binnen 96 uur versus geen personen (0%) bij meer dan 96 uur.
Uit retrospectief vragenlijstonderzoek van Jespersen (2016) onder vrouwen aan wie VZIG was verstrekt met 88/104 (85%) respons in Denemarken bleek dat 5 vrouwen (6%) alsnog waterpokken had gekregen. Het wel of niet optreden van waterpokken was niet afhankelijk van het interval waarbinnen VZIG was gegeven. In totaal had 57% VZIG binnen 96 uur gekregen, 38% tussen 4 en 10 dagen en 5% na 10 dagen. Drie vrouwen kregen waterpokken na toediening van VZIG binnen 96 uur, 2 vrouwen na 96 uur. Eén vrouw die VZIG kreeg na 7 dagen moest worden opgenomen vanwege een ernstige infectie (gedefinieerd als >100 blaasjes). Bij 57% van de gevallen met risicocontact was de indexpersoon met waterpokken hun eigen kind.
Onderzoek dat verruiming van de termijn naar 10 dagen tegenspreekt is van Winsnes (1978). In Noorwegen werd in 2,5 jaar tijd 190 maal VZIG uitgegeven aan immuungecompromitteerde kinderen, of aan kinderen waarvan de moeder waterpokken doormaakte rondom de partus. Van 130/190 (68%) kinderen was follow-up beschikbaar. In tegenstelling tot andere studies waar het contact met name gezinscontact was, was dit maar in 17% van de gevallen in dit onderzoek het geval en betrof 73% ziekenhuiscontact. In totaal kregen 12/130 (9%) waterpokken. Bij toediening van VZIG binnen drie dagen na blootstelling aan waterpokken kreeg 3/105 (2,9%) waterpokken, binnen 4 tot 5 dagen 3/8 (38%) en na langer dan 5 dagen 4/8 (50%). De andere twee zijn onbekend.
Nadat de systematische literatuuranalyse en de gradering van het bewijs volgens GRADE was afgerond, is er een artikel gepubliceerd over het gebruik van VZIG (Levin, 2019). Volledigheidshalve wordt dit artikel hier besproken.
Levin (2019) beschreef de resultaten van de open-label expanded-access programma naar waterpokken postexpositieprofylaxe middels VARIZIG bij patiënten die door de hoofdbehandelaar geïdentificeerd waren als hoog risicopatiënten voor een gecompliceerd beloop van waterpokken. VARIZIG (125 IU/10kg) werd tot 10 dagen na de significante expositie intramusculair toegediend.
Bij 507 patiënten (32 immuungecompromitteerde volwassenen, 231 immuungecompromitteerde kinderen, 137 zwangeren, 105 zuigelingen en 2 gezonde volwassenen) werd de outcome van VARIZIG postexpositieprofylaxe bepaald. De incidentie van waterpokken was gelijk indien VARIZIG werd toegediend binnen 96 uur vergeleken met toediening > 96 uur maar binnen 10 dagen (6,2% en 9,4%). 35 patiënten ontwikkelden waterpokken ondanks toediening van VARIZIG, waarvan 5 patiënten met meer dan 100 blaasjes. Eén pasgeborene ontwikkelde gedissemineerde waterpokken met pneumonie en encefalitis. Van 562 patiënten werden de bijwerkingen gerapporteerd. Eén patiënt ontwikkelde serumziekte wat waarschijnlijk gerelateerd was aan het gebruikt van VARIZIG. Mortaliteit gerelateerd aan waterpokken of gebruik VARIZIG werd niet gevonden in deze studie.
2. Termijn toedienen VZIG aan pasgeborene van moeder met zichtbare waterpokken
De cohortstudie van Miller (1989), uitgevoerd in Engeland, beschrijft pasgeborenen voor wie VZIG werd aangevraagd in de periode vanaf 1979 tot publicatie. Tot 1986 werd er 100 mg VZIG gegeven, vanaf 1986 250 mg. De studie onderzocht de antilichaamstatus voor en na het geven van VZIG. Voor deze uitgangsvraag worden alleen de data over het aantal kinderen met waterpokken beschreven. Er werden 281 kinderen van wie de moeder waterpokken had in een periode van 28 dagen vóór de bevalling tot en met 28 dagen na de bevalling gevolgd. Bij 169 kinderen (60%) werden varicella-antistoffen aangetoond, 134 waren symptomatisch (48%) en 35 asymptomatisch (13%). Bij 113 pasgeborenen werden geen antistoffen aangetoond. Niet van alle kinderen was de serostatus bekend. Van de kinderen met waterpokken kregen 19/281 (11%) kinderen ernstige waterpokken, bij 16 (84%) van hen trad de waterpokken op bij hun moeder 4 dagen voor of 2 dagen na de bevalling, bij 2 kinderen kreeg de moeder waterpokken in het interval 2 tot 7 dagen na de bevalling en bij 1 kind had de moeder waterpokken in het interval 14 tot 7 dagen voor de bevalling. Tabel 1 geeft een specificatie weer van de 18 kinderen van wie de moeder waterpokken had tussen 7 dagen vóór tot en met 7 dagen na de bevalling.
Kinderen van moeders die meer dan 7 dagen voor de geboorte waterpokken kregen hadden allemaal IgG antistoffen, tussen 7 en 3 dagen voor de bevalling hadden kinderen geen of weinig beschermende antilichamen en korter dan 3 dagen had geen van de pasgeborenen antistoffen.
Tabel 1 Effect van VZIG bij 167 kinderen (exclusief 89 baby’s waarvan de pre-VZIG antilichaamstatus niet bekend van was) van wie de moeder waterpokken had tussen 7 dagen vóór tot 7 dagen na de bevalling
|
|
Aantal geïnfecteerde kinderen / aantal follow-up |
Aantal kinderen met asymptomatische infectie |
Aantal kinderen met milde waterpokken |
Aantal kinderen met ernstige waterpokken |
|
VZIG 100 or 250 mg en maternale antistoffen |
18/27 (67%) |
5 |
11 |
2 |
|
VZIG 100 mg zonder maternale antistoffen |
50/77 (65%) |
5 |
34 |
11 |
|
VZIG 250 mg zonder maternale antistoffen |
41/63 (65%) |
2 |
34 |
5 |
|
Totaal |
109/169 (65%) |
12 |
79 |
18 |
Dat de kans op een ernstige waterpokkeninfectie voor pasgeborenen van moeders met waterpokken het grootst is als de moeder waterpokken krijgt tussen vijf dagen voor de partus tot twee dagen erna is met name gebaseerd op de studies van Hanngren (1985), Meyers (1974), Evans (1980) en Miller (1989). In het eerste onderzoek werd VZIG gegeven aan 95 neonaten van wie de moeder waterpokken had rond de geboorte (Hanngren, 1985). Hiervan kregen 48 (50%) kinderen waterpokken. VZIG mitigeerde waterpokken met name bij de neonaten wier moeder waterpokken kreeg vier dagen voor tot en met twee dagen na de bevalling. 13/21 (62%) kreeg milde of zeer milde waterpokken, 6 (29%) hadden normale waterpokken en 2 (10%) hadden ernstige waterpokken, maar geen van allen overleed of had sequelae.
In het observationele onderzoek van Meyers (1974) werd geen fatale waterpokkeninfectie waargenomen bij 23 neonaten van moeders die vijf of meer dagen voor de bevalling waterpokken ontwikkelden. Als de moeders 0 tot 4 dagen voor de partus waterpokken ontwikkelden, kregen vier van de 13 neonaten een fatale perinatale infectie (31%).
In het onderzoek van Evans (1980) werd het effect van het toedienen van VZIG aan pasgeborenen bij waterpokken bij moeder rondom de geboorte onderzocht. Achtentwintig moeders kregen waterpokken, 17 voor de geboorte en 11 na de geboorte.
Elf van de 17 moeders kreeg waterpokken meer dan vijf dagen voor de bevalling. Al de kinderen van deze moeders hadden VZV-antistoffen bij de geboorte en één kind klinisch waterpokken. Geen van de elf kinderen van wie de moeder waterpokken kreeg na de geboorte van het kind had antistoffen. In dit artikel staat niet vermeld hoeveel dagen na de partus de moeder waterpokken kreeg.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie voor subgroep zwangeren
Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken die het effect van VZIG vergelijken met placebo of antivirale therapie. Er is geen hard bewijs dat VZIG werkt. Echter, uit observationele onderzoeken van mindere methodologische kwaliteit blijkt dat VZIG mogelijk congenitale waterpokken voorkomt (Enders 1994) en met name het klinisch beloop van een waterpokken milder maakt (mitigeren) bij bewezen IgG-seronegatieve zwangeren. Er zijn weinig bijwerkingen van VZIG. De kosten van VZIG per toediening zijn ongeveer 1500 euro, voor het alternatief, PEP met antivirale middelen, zijn geen goede onderzoeken beschikbaar.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie voor subgroep neonaten
Gezien het ernstige beeld van perinatale waterpokken en de grote kans op het optreden van waterpokken bij de neonaat als de moeder 7 dagen voor tot en met 7 dagen na de bevalling zichtbare waterpokken krijgt en het vaak ontbreken van VZV-antistoffen in de groep raden wij aan de termijn voor het toedienen van VZIG aan een neonaat die geboren is na het ontstaan van zichtbare waterpokken bij een zwangere of kraamvrouw in een interval van 7 dagen voor de partus tot en met 7 dagen erna te harmoniseren met de Engelse richtlijn; de Amerikanen hanteren nog steeds 5 dagen ervoor tot en met 2 dagen erna. De bewijskracht hiervoor is niet groot. Er zijn weinig bijwerkingen van VZIG. Voor het alternatief, PEP met antivirale middelen, zijn geen goede onderzoeken beschikbaar.
In het algemeen wordt aangenomen dat transplacentaire overdracht van immuunglobuline vooral in het 3e trimester van de zwangerschap plaatsvindt. Extreem prematuur en/of dysmatuur geboren neonaten worden daarom, ongeacht serostatus van moeder, beschouwd als IgG seronegatief en gezien hun premature status ook min of meer als immuungecompromitteerd beschouwd. Gezien de verwachte grotere kans op complicaties van waterpokken bij een dergelijke neonaat wordt ook aan deze groep geadviseerd VZIG toe te dienen na een significante expositie aan waterpokken. Premature neonaten die na ≥ 28 weken zwangerschapsduur geboren worden maar nog wel zijn opgenomen vanwege prematuriteit of de gevolgen daarvan zijn mogelijk extra kwetsbaar voor complicaties van waterpokken (bv pneumonie) of vanwege hun co-morbiditeit. Daarom wordt, indien moeder VZV IgG negatief is, ook aan deze groep geadviseerd VZIG toe te dienen na een significante expositie aan waterpokken gedurende de neonatale periode; in elk geval tot aan een amenorroeduur van 35 weken EN totdat geen intensieve zorg meer nodig is. Voor deze neonatale waterpokken contacten is geen aparte literatuur search uitgevoerd, maar zijn aanbevelingen overgenomen uit andere richtlijnen (o.a. Amerikaanse CDC richtlijn).
Immuungecompromitteerde patiënten
Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken die het effect van VZIG vergelijken met placebo of antivirale therapie. Echter, uit observationele onderzoeken van mindere methodologische kwaliteit blijkt dat VZIG mogelijk waterpokken voorkomt en met name het klinisch beloop van waterpokken milder maakt (mitigeren) bij immuungecompromitteerde kinderen of immuungecompromitteerde volwassenen. Er zijn weinig bijwerkingen van VZIG. De kosten van VZIG per toediening zijn ongeveer 1500 euro, voor het alternatief, PEP met antivirale middelen zijn geen goede onderzoeken beschikbaar.
Toediening VZIG
VZIG dient langzaam, diep intramusculair, te worden ingespoten. Het verdient de voorkeur het product op lichaamstemperatuur te brengen alvorens het toe te dienen. In het geval dat een groot volume toegediend moet worden (>2 ml bij kinderen of > 5 ml bij volwassenen) is het aanbevolen om dit te verdelen over twee injectieplaatsen. Als er een contra-indicatie is voor intramusculaire toediening (hemorragische diathese), kan de injectie subcutaan worden gegeven of kan gekozen worden voor PEP met antivirale middelen (zie de module 'Postexpositieprofylaxe met antivirale middelen'. Opgemerkt dient te worden dat niet onderzocht is of de werking van het product ter preventie van waterpokken bij deze toedieningsroute gegarandeerd is.
Onderbouwing
Achtergrond
In de huidige praktijk wordt VZIG aangeboden aan de volgende groepen binnen 96 uur na een waterpokken risicocontact: zwangeren met bewezen seronegativiteit voor VZV-IgG, pasgeborenen van wie de moeder binnen een periode van 5 dagen voor tot en met 2 dagen na de geboorte waterpokken ontwikkelde, opgenomen neonaten geboren <28 weken of met een geboortegewicht ≤ 1000 gram ongeacht of de moeder VZV-IgG heeft, opgenomen neonaten geboren ≥ 28 weken van moeders met een VZV-negatieve of twijfelachtige VZV-status en immuungecompromitteerde volwassenen en immuungecompromitteerde kinderen die geen waterpokken hebben doorgemaakt en/of seronegatief zijn voor VZV-IgG. In de ons omringende landen wordt geadviseerd tot 10 dagen na waterpokken-risicocontact nog VZIG te geven en de Engelse richtlijnen schrijven voor dat pasgeborenen wier moeder binnen een periode van 7 dagen voor tot en met 7 dagen na de geboorte zichtbare waterpokken ontwikkelt VZIG toegediend moeten krijgen.
Conclusies
|
- GRADE |
Het is onduidelijk wat de effectiviteit van VZIG is vergeleken met antivirale middelen of placebo bij immuungecompromitteerde kinderen of volwassenen of bij perinataal blootgestelde kinderen op het ontstaan van waterpokken.
Bronnen: (Breuer, 2011) |
|
- GRADE |
Er was geen bewijs voor de timing of dosering van VZIG bij de patiëntenpopulaties; er was geen bewijs voor de effectiviteit van VZIG bij de andere vatbare patiëntenpopulaties.
Bronnen: (Breuer, 2011) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Breuer (2011) voerde een systematische review uit naar de effecten van preventie van waterpokken, met de volgende voor deze uitgangsvraag relevante onderwerpen: de effecten van preventie van waterpokken bij immuungecompromitteerde volwassenen en kinderen én bij perinataal blootgestelde kinderen. Er werd systematisch gezocht in Medline, Embase en de Cochrane Library (met een extra search in de Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) en Health Technology Assessment (HTA)) tot juni 2010. Alleen RCT’s en systematische reviews (zonder taalrestrictie), die minstens enkel geblindeerd waren met minimaal 20 deelnemers en minimaal 80% follow-up data werden geïncludeerd. Studies beschreven als ‘open’ of ‘open label’ of niet-geblindeerde studies (tenzij blindering onmogelijk was) werden geëxcludeerd.
Resultaten
De systematische review van Breuer (2011) vond geen RCT’s die het effect van VZIG onderzochten onder perinataal blootgestelde kinderen of immuungecompromitteerde kinderen of volwassenen. Er werd beschreven dat pasgeborenen van wie de moeder zich met blaasjes presenteert in de laatste vijf dagen van de zwangerschap of binnen 2 dagen na de bevalling, een zeer hoog risico hebben op waterpokken (op basis van bewijs uit kleine caseseries). Op basis van observationeel bewijs en klinische expertise wordt door de meeste clinici VZIG als effectief beschouwd bij deze groep pasgeborenen en immuungecompromitteerde kinderen of immuungecompromitteerde volwassenen (geen referenties genoemd in Breuer).
Bewijskracht van de literatuur
Er werd geen GRADE toegepast omdat Breuer (2011) niet beschreef op welke observationele studies de conclusie was gebaseerd. Zodoende kon er niet worden nagegaan wat de kwaliteit van het bewijs was.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat is de effectiviteit van VZIG als post-expositieprofylaxe bij patiënten blootgesteld aan personen met VZV ten opzichte van geen VZIG?
P: patiënten na een risicocontact;
I: postexpositieprofylaxe door middel van varicellazoster-immunoglobuline (VZIG);
C: geen post-expositieprofylaxe met VZIG;
O: waterpokken, ontstaan van rashes.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte het optreden van klinisch bewezen waterpokken, gedefinieerd als de rash, klassiek voor de diagnose waterpokken na bewezen risicocontact en ernstige aan waterpokken gerelateerde complicaties zoals een VZV-pneumonie of encefalitis, voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten. Daarnaast werd getracht een antwoord te formuleren op de vragen binnen welke tijdsduur VZIG gegeven moet worden na een waterpokkenrisicocontact, de dosis VZIG die effectief is, en binnen hoeveel dagen rond de bevalling als moeders waterpokken doormaken het geven van VZIG aan perinataal blootgestelde neonaten nog effectief is in het voorkomen of mitigeren van VZV.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Elsevier) is op 21 augustus 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde trials of observationeel vergelijkend onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 120 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews (gezocht in tenminste twee databases met een objectieve en transparante zoekstrategie, data-extractie en methodologische beoordeling), gerandomiseerde trials of primair vergelijkend observationeel onderzoek. De studies dienden te voldoen aan de PICO. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 30 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 29 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en werd één systematic review definitief geselecteerd (Breuer 2011). Deze review bevatte geen studies die relevant waren voor deze PICO, zodoende werd er geen evidencetabel ingevuld. De beoordeling van de systematische review (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabel.
Een aantal studies uit de literatuurzoekactie voldeden niet aan de PICO omdat het niet-vergelijkende studies (case-series) zijn. Deze studies beschrijven wel relevante informatie en zijn zodoende kort beschreven in de overwegingen. Ook worden de artikelen beschreven waarnaar verwezen wordt in de Amerikaanse richtlijn (Marin, 2013) en de Engelse richtlijn (RCOG, 2015) die de basis vormen voor de aanpassingen in de toedieningstermijn waarbinnen VZIG gegeven kan worden.
Referenties
- Boxall, E. H., Maple, P. A. C., Rathod, P., & Smit, E. (2011). Follow-up of pregnant women exposed to chicken pox: an audit of relationship between level of antibody and development of chicken pox. European journal of clinical microbiology & infectious diseases, 30(10), 1193-1200.
- Breuer, J., & Fifer, H. (2011). Chickenpox. BMJ clinical evidence, 2011.
- Enders, G. (1985). Management of varicella-zoster contact and infection in pregnancy using a standardized varicella-zoster ELISA test. Postgraduate medical journal, 61, 23-30.
- Evans, E. B., Pollock, T. M., Cradock-Watson, J. E., & Ridehalgh, M. K. S. (1980). Human anti-chickenpox immunoglobulin in the prevention of chickenpox. The Lancet, 315(8164), 354-356.
- Hanngren, K., Grandien, M., & Granström, G. (1985). Effect of zoster immunoglobulin for varicella prophylaxis in the newborn. Scandinavian journal of infectious diseases, 17(4), 343-347.
- Jespersen, C., Helmuth, I. G., & Krause, T. G. (2016). Varicella-zoster immunoglobulin treatment in pregnant women in Denmark from 2005 to 2015: descriptive epidemiology and follow-up. Epidemiology & Infection, 144(16), 3426-3434.
- Kim, S. J., Lee, B. K., Kim, Y. H., Kim, S. J., & Kim, Y. J. (2015). Effectiveness of Varicella Zoster Immune Globulin Administration within 96 Hours versus more than 96 Hours after Exposure to the Varicella-Zoster Virus. Pediatric Infection & Vaccine, 22(2), 55-62.
- Koren, G., Money, D., Boucher, M., Aoki, F., Petric, M., Innocencion, G., ... & Ho, T. (2002). Serum concentrations, efficacy, and safety of a new, intravenously administered varicella zoster immune globulin in pregnant women. The Journal of Clinical Pharmacology, 42(3), 267-274.
- Levin, M. J., Duchon, J. M., Swamy, G. K., & Gershon, A. A. (2019). Varicella zoster immune globulin (VARIZIG) administration up to 10 days after varicella exposure in pregnant women, immunocompromised participants, and infants: Varicella outcomes and safety results from a large, open-label, expanded-access program. PloS one, 14(7), e0217749.
- Marin, M., Bialek, S. R., & Seward, J. F. (2013). Updated recommendations for use of VariZIG—United States, 2013. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 62(28), 574.
- Meyers, J. D. (1974). Congenital varicella in term infants: risk reconsidered. The Journal of infectious diseases, 129(2), 215-217.
- Miller, E., Cradock-Watson, T. E., & Ridehalgh, M. S. (1989). Outcome in newborn babies given anti-varicella-zoster immunoglobulin after perinatal maternal infection with varicella-zoster virus. The Lancet, 334(8659), 371-373.
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) (2015). Chickenpox in pregnancy. Green-top guideline, no. 13)
- Trotta, M., Borchi, B., Niccolai, A., Venturini, E., Giaché, S., Sterrantino, G., ... & Zammarchi, L. (2018). Epidemiology, management and outcome of varicella in pregnancy: a 20-year experience at the Tuscany Reference Centre for Infectious Diseases in Pregnancy. Infection, 1-7.
- Winsnes, R. (1978). Efficacy of zoster immunoglobulin in prophylaxis of varicella in high‐risk patients. Acta Pædiatrica, 67(1), 77-82.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Bapat, 2013 |
Geen systematische search en studieselectie. |
|
Boxall, 2011 |
Geen vergelijkend onderzoek, voldoet niet aan PICO (wel beschreven in overwegingen). |
|
Dickson, 1979 |
Caseserie over profylaxe zoster-immune plasma, voldoet niet aan PICO. |
|
Enders, 1985 |
Geen vergelijkend onderzoek, voldoet niet aan PICO (wel beschreven in overwegingen). |
|
Enders, 1994 |
Verkeerde patiëntengroep, ze hebben al varicella i.p.v. blootstelling aan varicella. |
|
Fisher, 2011 |
Geen systematische search en studieselectie. |
|
Friedman, 1994 |
Caseserie. |
|
Kavaliotis, 1998 |
Caseserie. |
|
Koren, 2002 |
Vergelijkt nieuwe VZIG (NP-001) met standaard VZIG, voldoet niet aan PICO. |
|
Manistarski, 2018 |
Caseserie. |
|
McKendrick, 2007 |
Voldoet niet aan PICO, onderzoekt incidentie varicella gedurende vijf jaar en bijbehorende kosten. |
|
Miller, 2007 |
Geen systematische search en studieselectie. |
|
Ng, 1996 |
Geen vergelijkend onderzoek, voldoet niet aan PICO (niet in overwegingen beschreven want geen relevante uitkomsten). |
|
Pace, 2008 |
Geen systematische search en studieselectie. |
|
Pacini-Edelstein, 2003 |
Caseserie. |
|
Pastuszak, 1994 |
Vergelijkt zwangerschaps- en neonatale uitkomsten van zwangeren met varicella-infectie t.o.v. niet-geïnfecteerde zwangeren, geen VZIG profylaxe gebruikt. |
|
Patou, 1990 |
Caseserie. |
|
Prentice, 1985 |
Geen vergelijkende studie, beschrijft behandeling varicella infectie, voldoet niet aan PICO. |
|
Shrim, 2012 |
Geen systematische review. |
|
Shrim, 2018 |
Geen systematische review. |
|
Smith, 2009 |
Narrative review. |
|
Sterner, 1988 |
Caseserie van diverse ziekten, geen relevante informatie over Varicella. |
|
Stover, 1988 |
Caseserie. |
|
Styczynski, 2009 |
Geen systematische search en studieselectie. |
|
Swamy, 2005 |
Geen vergelijkende studie, voldoet niet aan PICO. |
|
Swingler, 2007 |
Breuer, 2011 is een update van dit artikel en dus recenter. |
|
Trotta, 2018 |
Geen vergelijkend onderzoek, voldoet niet aan PICO (wel beschreven in overwegingen). |
|
Tunbridge, 2008 |
Geen systematische search en studieselectie. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-06-2020
Laatst geautoriseerd : 25-06-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarbij herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
- Stichting Kind en Ziekenhuis
- Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum Infectieziektebestrijding
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel was algemene herziening van de richtlijn Varicella met name de adviezen over toediening van PEP en het opnemen van een nieuwe module over behandeling van VZV-infecties.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met waterpokken, zoals, maar niet beperkt tot: alle medisch specialisten, huisartsen, verpleegkundigen, verloskundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistant of andere zorgverleners en patiënten die te maken hebben met patiënten die een VZV-infectie hebben of blootgesteld zijn aan waterpokken.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met waterpokken.
Werkgroep
- Dr. J.J.A. (Jeroen) van Kampen, arts-microbioloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVMM (voorzitter)
- Dr. A.C.T.M. (Ann) Vossen, arts-microbioloog, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVMM
- Dr. E. (Esther) Heikens, arts-microbioloog, werkzaam in het Haaglanden MC te Den Haag, NVMM
- D.J.C. (Daniëlle) Komen, dermatoloog, werkzaam in het Westfriesgasthuis te Hoorn, NVDV
- Dr. W. (Wim) Opstelten, huisarts, werkzaam te Amersfoort, NHG
- Dr. C.L (Clementien) Vermont, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het Erasmus MC – Sophia te Rotterdam, NVK
- F. (Freke) van Voorthuijsen, Stichting Kind & Ziekenhuis
- Dr. A.H.W. (Anke) Bruns, internist-infectioloog/hematoloog, werkzaam in het UMCU te Utrecht, NIV
- Dr. E. (Liesbeth) van Leeuwen, gynaecoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC locatie AMC te Amsterdam, NVOG
- Dr. J.M. (Joke) Koelewijn, docent en onderzoeker, werkzaam bij Verloskunde Academie Amsterdam en Sanquin Research/Diagnostiek Amsterdam, KNOV
- Ir. E.A. (Alies) van Lier, epidemioloog, werkzaam bij het RIVM-EPI
- Dr. W.L.M. (Helma) Ruijs, arts maatschappij en gezondheid, werkzaam bij het RIVM-LCI
- Drs. P.K. (Kiki) Chung, AIOS medische microbiologie, werkzaam in het LUMC te Leiden
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bruns |
Internist-infectieoloog/hematoloog UMC Utrecht |
- |
Geen |
Geen actie |
|
Chung |
Arts-assistent in opleiding tot arts-microbioloog, Afdeling Medische Microbiologie, Leids Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Heikens |
Arts-microbioloog, Haaglanden Medisch Centrum |
Vakdeskundige RVA (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Koelewijn |
Docent Verloskunde Academie Amsterdam, 44% fte |
Medewerker Tijdschrift voor Verloskundigen (schrijven referaten);betaald |
Geen |
Geen actie |
|
Komen |
Dermatoloog, Westfriesgasthuis |
Lid domeingroep Huidinfecties NVDV, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Opstelten |
Huisarts te Amersfoort eigen praktijk, 0,5 dag per week |
Adjunct-hoofdredacteur, NTVG Amsterdam 0,5 dag per week |
Geen |
Geen actie |
|
Ruijs |
Arts voor Maatschappij en Gezondheid / Infectieziektebestrijding |
geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Kampen (voorzitter) |
Arts-microbioloog, afdeling Viroscience, Erasmus MC |
Geen |
Geen
|
Geen actie. |
|
van Leeuwen |
Gynaecoloog, perinatoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam |
Bestuurder stichting prenatale screening Amsterdam en omstreken (1 dag per week) |
Partner is gynaecoloog, ook geen financiële belangen |
Geen actie |
|
van Lier |
Functie: epidemioloog Rijksvaccinatieprogramma |
Geen nevenwerkzaamheden |
Geen |
Geen actie |
|
Vermont |
Kinderarts-infectioloog/immunoloog Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Voorthuijsen |
Kwaliteitsmedewerker Kind en ziekenhuis |
- |
Geen |
Geen actie |
|
Vossen |
Arts-microbioloog, afd. Medische Microbiologie, LUMC |
Voorzitter NVMM bestuur, portefeuille kwaliteit, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een werkgroeplid af te vaardigen namens Stichting Kind en Ziekenhuis in de werkgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. In het licht van de bevindingen van de Kwaliteits- & Doelmatigheidsagenda over aantallen beschikbare indicatoren en de moeilijkheid van het ontwikkelen van toepasselijke indicatoren, is er besloten (vooralsnog) geen indicatoren te ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVMM, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVK, KNOV, ZiNL, RIVM, NIV, NVMDL, NVDV, NVR, Kind en Ziekenhuis en Lareb via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming omtrent aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk-of-Bias(RoB)- tabellen. De gebruikte RoB-instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa – voor observationeel onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en ook deze worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Referenties
- Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
- Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
- Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
- Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.