Wat is de optimale soort en locatie van een nieuwe vaattoegang voor hemodialyse?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek verricht naar de optimale soort en locatie van een nieuwe vaattoegang voor hemodialyse. De KDOQI richtlijn (Lok, 2020) vond beperkt literatuur die richting kon geven aan de besluitvorming. Niet alle uitkomstmaten werden beschreven en de kwaliteit van bewijs was laag tot zeer laag. Er is dus zowel voor de optimale soort als de optimale locatie van een nieuwe vaattoegang voor hemodialyse sprake van een kennislacune. De aanbevelingen worden daarom gebaseerd op consensus en expert opinion, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.

Arterioveneuze fistels en grafts

Wanneer een arterioveneuze fistel zich heeft ontwikkeld tot een functionele vaattoegang, is het aantal interventies dat nodig is om de vaattoegang te behouden lager dan bij een arterioveneuze graft. Bovendien is de functionele secundaire patency langer en de kans op infectieuze complicaties kleiner bij arterioveneuze fistels ten opzichte van grafts. Helaas ontwikkelt in Nederland slechts 54% van de arterioveneuze fistels zich spontaan tot een functionele vaattoegang en zal 22% van de aangelegde arterioveneuze fistels ondanks aanvullende interventies om maturatie te bevorderen nooit functioneel worden (Van Vliet, 2021). Risicofactoren voor een niet-functionele vaattoegang zijn hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, perifeer arterieel vaatlijden, diabetes mellitus en radiocephalica fistels (Lok, 2006; Yan, 2018; Voorzaat, 2018).

Om tijd te geven voor de ontwikkeling tot een functionele vaattoegang worden arterioveneuze fistels bij voorkeur 3 tot 6 maanden voor de verwachte start met hemodialyse aangelegd. Het verloop van de nierfunctie en het ontstaan van uremische klachten is echter moeilijk in te schatten. In Nederland was 40% van de patiënten die een arterioveneuze fistel kreeg in de voorbereidingsfase voor hemodialyse een jaar later niet gestart met dialysebehandeling (Shunt Simulatie Studie, 2021). Dit vormt met name bij oudere patiënten een bezwaar, omdat hun nierfunctie vaker stabiel blijft en omdat zij kunnen overlijden voordat dialyse nodig is. Hierdoor blijft 35% van de arterioveneuze fistels die bij ouderen in de voorbereidingsfase voor hemodialyse worden aangelegd uiteindelijk ongebruikt (Lee, 2015).

Het gebruik van arterioveneuze grafts kent een omgekeerd patroon van voor- en nadelen. Arterioveneuze grafts kunnen vrijwel direct na plaatsing gebruikt worden en resulteren in Nederland in 94% van de gevallen in een functionele vaattoegang (Voorzaat, 2018). Het is dus niet nodig om grafts op voorhand te plaatsen. Het aantal interventies dat nodig is om de vaattoegang te behouden is echter hoger dan bij arterioveneuze fistels, met name doordat de ontwikkeling van intima hyperplasie bij de graft-veneuze anastomose op de middellange termijn aanleiding geeft tot stenose en trombose van de vaattoegang. In Nederland waren hierdoor 3,3 interventies per jaar nodig voor arterioveneuze grafts en 1,6 interventies per jaar voor arterioveneuze fistels vanaf het moment dat deze vaattoegangen functioneel waren (Voorzaat, 2020).

In diverse observationele studies is de levensduur van de arterioveneuze fistels en grafts vergelijkbaar wanneer de follow-up begint op het moment dat de vaattoegang wordt aangelegd (Maya, 2009; Lok, 2013; Voorzaat, 2020). Wanneer de follow-up begint op het moment waarop de vaattoegang wordt gebruikt ontstaat een bias doordat niet-functionele fistels worden weggelaten uit de analyse. Deze bias zorgt ervoor dat in analyses van landelijke dialyseregistraties arterioveneuze fistels een betere patency lijken te hebben dan arterioveneuze grafts.

Samengevat hebben arterioveneuze grafts voordelen op de korte termijn en hebben arterioveneuze fistels voordelen op de lange termijn. Het plaatsen van een arterioveneuze graft kan bovendien de mogelijkheden beperken om later een arterioveneuze fistel aan te leggen. Hieruit volgt dat arterioveneuze fistels de voorkeur hebben bij patiënten met een lange levensverwachting en dat arterioveneuze grafts met name geschikt zijn voor patiënten met een beperkte levensverwachting en met risicofactoren voor non-maturatie.

Ten aanzien van de locatie van de vaattoegang lijken radiocephalica fistels zich in de Nederlandse praktijk minder vaak te ontwikkelen tot een functionele vaattoegang dan brachiocephalica en brachiobasilica fistels (76% versus 89%; Voorzaat, 2018). Functionele radiocephalica fistels hebben echter minder interventies nodig om te blijven functioneren (1,3 versus 1,8 interventies per jaar; Voorzaat, 2020). Radiocephalica fistels hebben als voordelen dat er minder risico op handischemie en high-flow is dan bij elleboogfistels en dat de mogelijkheden voor toekomstige vaattoegangen optimaal worden gebruikt. Een gerandomiseerde studie laat geen verschil zien tussen de functie van brachiocephalica fistels en brachiobasilica fistels (Koksoy, 2009). Het aanleggen van een brachiobasilica fistel is echter een uitgebreidere operatie dan het aanleggen van een brachiocephalica fistel. Hieruit volgt dat radiocephalica fistels de voorkeur hebben bij patiënten met een lange levensverwachting of met een verwacht goede maturatie en dat brachiocephalica fistels de voorkeur hebben bij patiënten met een beperkte levensverwachting of met risicofactoren voor non-maturatie. Voor arterioveneuze grafts werd in een observationele studie geen verschil gevonden in de levensduur van grafts in de onderarm of in de bovenarm en tussen een loop of een straight configuratie (Farber, 2015).

Centraal veneuze katheters

Van oudsher wordt in internationale richtlijnen geadviseerd om centraal veneuze katheters pas als laatste keuze te gebruiken als permanente vaattoegang voor hemodialyse. Nadelen van centraal veneuze katheters zijn het risico op lijnsepsis en op thoracale centraal veneuze obstructies. Stapsgewijze verbeteringen in de verpleegkundige zorg voor dialysekatheters hebben er echter toe geleid dat in recente gerandomiseerde studies de incidentie van lijnsepsis is gedaald tot minder dan 0,3 episodes per 1000 katheterdagen (zie Module ‘Gebruik en verzorging’). Ongeveer de helft van de patiënten met een lijnsepsis wordt hiervoor in het ziekenhuis opgenomen en slechts 1% van de patiënten overlijdt als gevolg van een lijnsepsis (Farrington, 2019). De kans op een ernstige infectie als gevolg van een centraal veneuze katheter is dus erg klein voor individuele patiënten (gemiddeld eens in de 20 jaar).

Toch wordt er in observationele studies meer dan 50% hogere mortaliteit waargenomen bij patiënten met een centraal veneuze katheter dan bij patiënten met een arterioveneuze fistel (Ravani, 2013). Het is zeer waarschijnlijk dat een belangrijk deel van deze verhoogde mortaliteit wordt verklaard door confounding. Het starten van hemodialyse via een arterioveneuze fistel is alleen mogelijk wanneer patiënten bekend zijn bij een nefroloog en tijdig verwezen zijn voor het aanleggen van een vaattoegang en wanneer de bloedvaten in de arm van voldoende kwaliteit zijn voor het creëren en ontwikkelen van een functionele arterioveneuze fistel. Patiënten die zich acuut presenteren met nierfalen, die vanwege cardiovasculaire ziekte of ongeschikte bloedvaten geen arterioveneuze fistel kunnen krijgen of bij wie een aangelegde fistel zich niet ontwikkelt tot een functionele vaattoegang, worden genoodzaakt om een centraal veneuze katheter te gebruiken. Deze omstandigheden zorgen ervoor dat patiënten met een functionele arterioveneuze fistel een betere prognose hebben dan patiënten met een centraal veneuze katheter zonder dat dit door de vaattoegang zelf wordt veroorzaakt. Statistische correctie voor confounding en vergelijking van specifieke patiëntengroepen met minder kans op confounding maken aannemelijk dat minstens de helft van het mortaliteitseffect niet veroorzaakt wordt door de vaattoegang zelf (Brown, 2017; Grubbs, 2014; Quinn, 2017).

Voordelen van centraal veneuze katheters zijn dat ze direct gebruikt kunnen worden voor hemodialyse en dat het niet nodig is om te cannuleren en af te drukken. Bovendien kunnen centraal veneuze katheters voor uitzonderlijke patiënten de enige mogelijkheid zijn om een permanente vaattoegang voor hemodialyse te creëren, bijvoorbeeld bij patiënten met ernstig hartfalen of handischemie (zie richtlijn ‘Zorg voor eindstadium nierfalen’). Centraal veneuze katheters kunnen uiteraard ook tijdelijk worden gebruikt voor patiënten die zich acuut presenteren met nierfalen, voor patiënten met complicaties bij peritoneaal dialyse of bij hemodialyse via een arterioveneuze fistel of graft en voor patiënten die op korte termijn (binnen 6 maanden) een niertransplantatie zullen ontvangen van een levende donor.

Een centraal veneuze dialysekatheter kan op verschillende locaties worden geplaatst, waarbij het gebruikelijk is om de volgende rangorde aan te houden: v. jugularis rechts, v. jugularis links, v. femoralis, v. subclavia, complexe locaties (translumbaal of transhepatisch; KDOQI 2019 Update, recommendation 3.2). Er zijn geen gerandomiseerde studies gedaan waarin deze locaties bij chronische hemodialyse patiënten worden vergeleken. In 1 gerandomiseerde studie bij 750 patiënten op de intensive care unit hadden niet-getunnelde dialysekatheters in v. femoralis een vergelijkbare kans op lijnsepsis als niet-getunnelde dialysekatheters in v. jugularis (Parienti, 2008). In de Nederlandse observationele DUCATHO studie bij 1603 patiënten lijkt het risico op infectie en disfunctie van niet-getunnelde dialysekatheters in v. femoralis echter groter dan van niet-getunnelde dialysekatheters in v. jugularis (Van Oevelen, 2019). In observationele studies wordt bovendien minder infectie en disfunctie gezien bij getunnelde dialysekatheters in v. jugularis rechts dan in v. jugularis links (Engstrom, 2013; Shingarev, 2013). Wanneer al is besloten om een arterioveneuze fistel in de rechter arm aan te leggen, kan het verstandig zijn om toch te kiezen voor een dialysekatheter in v. jugularis links om thoracale centraal veneuze obstructie aan de zijde van de toekomstige vaattoegang te voorkomen. Dialysekatheters in v. subclavia worden bij voorkeur vermeden om thoracale centraal veneuze obstructies te voorkomen (zie richtlijn ‘Zorg voor eindstadium nierfalen’).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Een goed functionerende vaattoegang is van groot belang voor dialysepatiënten en hun zorgverleners. Interventies aan de vaattoegang kunnen belastend zijn voor patiënten. Het is daarom wenselijk om met zo min mogelijk interventies een functionele vaattoegang te bereiken en behouden. De strategie om een functionele vaattoegang te creëren dient te passen binnen het overkoepelende beleid dat samen met de patiënt is opgesteld om een leven lang nierfunctievervangende behandeling te kunnen garanderen. Daarnaast is het een belangrijke praktische overweging om rekening te houden met de dominante arm wanneer patiënten zelf willen cannuleren of hun arm willen gebruiken tijdens de dialyse behandelingen.

In een enquête onder 224 dialysepatiënten en hun verzorgers waren de functie van de vaattoegang, infecties, aneurysmata, cannulatie problemen en ziekenhuisopnames de 5 belangrijkste uitkomstmaten voor onderzoeken naar de vaattoegang voor hemodialyse (Viecelli, 2020). In een systematische review van 46 kwalitatieve studies bij 1034 patiënten werd een thematische synthese gepresenteerd van het perspectief van de patiënt bij het aanleggen van een vaattoegang voor hemodialyse (Casey, 2014). Hieruit wordt duidelijk dat het aanleggen van een vaattoegang voor patiënten veel meer betekent dan een chirurgische operatie. Patiënten kunnen hun vaattoegang ervaren als een uiterlijke verminking, als een voortdurende bron van kwetsbaarheid en als een mechanisatie van hun lichaam. Daarnaast vormt het starten van hemodialyse voor patiënten een bron van confronterende beslissingen, een inbreuk op hun levenswijze en een aanzet tot zelfbehoud en regie. Zorgen over cannulatie en aanvullende interventies bij non-maturatie van arterioveneuze fistels zijn voor patiënten belangrijke redenen om een voorkeur te geven aan het gebruik van een centraal veneuze katheter. Tijdige voorlichting is belangrijk om patiënten emotioneel voor te bereiden op het aanleggen van een vaattoegang voor hemodialyse en de lange termijn consequenties van een leven met eindstadium nierfalen. Daarbij is het belangrijk dat de principes van ‘Samen beslissen’ worden toegepast (zie Module ‘Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)’).

Kosten (middelenbeslag)

Ten aanzien van de soort vaattoegang is er een observationele studie uit de Verenigde Staten waarin de medische kosten gerelateerd aan de vaattoegang werden bijgehouden voor 479 patiënten die startten met dialyse via een tijdelijke centraal veneuze katheter (Al-Balas, 2017). De jaarlijkse medische kosten waren gemiddeld $10.642 voor patiënten die een arterioveneuze fistel kregen, $6.810 voor patiënten die een arterioveneuze graft kregen en $28.709 voor patiënten die bleven dialyseren met een centraal veneuze katheter. Vanwege het risico op bias door de observationele onderzoeksopzet en het andere financiële zorgsysteem levert deze studie echter onvoldoende bewijs om de kosteneffectiviteit van verschillende soorten of locaties van de vaattoegang voor hemodialyse te kunnen beoordelen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het acceptabele risico op een niet-functionele vaattoegang is afhankelijk van kenmerken van de patiënt. Zo is het voor een jonge patiënt met een lange levensverwachting belangrijk om zo veel mogelijk opties voor vaattoegangen te behouden. Voor oudere patiënten met een korte levensverwachting weegt een vlotte maturatie van de vaattoegang zonder aanvullende interventies zwaarder, waardoor eerder gekozen zal worden voor een configuratie met een grotere kans om snel een functionele vaattoegang te bereiken.

De inschatting van de levensverwachting wordt door het behandelteam gemaakt, waarbij gebruik kan worden gemaakt van klinische predictiemodellen. In een meta-analyse van 32 predictiemodellen die de levensverwachting voorspellen van patiënten die starten met dialyse, was de discriminatie van de predictiemodellen met externe validatie redelijk tot goed (c-statistic 0,70; 95% CI: 0,68 tot 0,71) en was er onvoldoende informatie over de kalibratie van deze modellen (Anderson, 2019). De manier waarop deze predictiemodellen kunnen worden ingezet bij de zorg voor patiënten met eindstadium nierfalen is echter nog niet duidelijk.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het is van belang om samen met de patiënt een individueel behandelplan te maken op basis van de voordelen en nadelen van de mogelijke vaattoegangen. Hierbij zijn naast de kwaliteit van de bloedvaten ook comorbiditeit, de beschikbare tijd ter voorbereiding van de vaattoegang, de verwachte duur van hemodialyse en de levensverwachting van de patiënt van belang. Het behandelplan dient bovendien te passen binnen het overkoepelende beleid om een leven lang nierfunctievervangende behandeling te kunnen garanderen (eindstadium nierfalen levensplan; zie richtlijn ‘Zorg bij eindstadium nierfalen’). Hierbij wordt rekening gehouden met de toekomstige behandelopties, de sociale en klinische situatie van de patiënt en de behandelvoorkeuren van de patiënt.

Arterioveneuze fistels hebben de voorkeur bij patiënten met een lange levensverwachting vanwege het kleinere aantal interventies op de lange termijn en het behoud van toekomstige mogelijkheden voor vaattoegangen. Arterioveneuze grafts zijn met name geschikt voor patiënten met een beperkte levensverwachting (minder dan 2 jaar) om aanvullende interventies bij non-maturatie en het aanleggen van een ongebruikte vaattoegang te vermijden. Radiocephalica fistels hebben de voorkeur bij jonge patiënten met een zeer lange levensverwachting of met een verwacht goede maturatie om toekomstige mogelijkheden voor vaattoegangen te behouden. Brachiocephalica fistels hebben de voorkeur bij patiënten met een minder lange levensverwachting of met risicofactoren voor non-maturatie om aanvullende interventies bij non-maturatie te vermijden. Het gebruik van permanente centraal veneuze katheters wordt in observationele studies geassocieerd met een verhoogd risico op mortaliteit. Hoewel dit risico grotendeels verklaard wordt door confounding, lijkt het de werkgroep toch verstandig om het gebruik van permanente centraal veneuze katheters niet aan te bevelen, behalve voor patiënten met een zeer korte levensverwachting (minder dan 6 maanden) of wanneer geen andere vaattoegang mogelijk is. Mogelijk zal dit standpunt veranderen op basis van de resultaten van diverse gerandomiseerde onderzoeken die in de komende jaren worden uitgevoerd. Een van deze onderzoeken is de Nederlandse OASIS zorgevaluatie waarin arterioveneuze fistels, arterioveneuze grafts en centraal veneuze katheters worden vergeleken bij oudere patiënten met een beperkte levensverwachting die starten met hemodialyse; andere onderzoeken zijn ELDERLY (NCT03065972), ACCESS HD (NCT02675569) en AUSTRIA (NCT03764358). Het gebruik van een permanente centraal veneuze katheter bij patiënten met een lange levensverwachting wordt afgeraden vanwege het risico op thoracale centraal veneuze obstructie waardoor de toekomstige mogelijkheden voor een alternatieve vaattoegang sterk kunnen worden beperkt. De werkgroep sluit hierbij aan bij de aanbevelingen van de KDOQI 2019. Indicaties voor het gepland starten van hemodialyse met een tijdelijke of permanente dialysekatheter worden behandeld in de richtlijn ‘Zorg voor eindstadium nierfalen’.

Inbedding in de zorg

Behalve deze geprioriteerde uitgangsvragen zijn er in de dagelijkse praktijk diverse andere aandachtspunten van belang, die kort zijn samengevat in de onderstaande tekst. De werkgroep sluit zich hiervoor aan bij de aanbevelingen van nationale en internationale richtlijnen. Voor verdere toelichting en onderbouwing wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

Operatieve techniek bij arterioveneuze fistels en grafts

Arterioveneuze anastomose

De configuratie van de vasculaire anastomose bepaalt het hemodynamische stroomprofiel in een arterioveneuze fistel. Een afwijkend stroomprofiel kan een stenose als gevolg van intima hyperplasie veroorzaken. De vaatchirurg bepaalt tijdens de operatie het type anastomose (side artery-to-end vein, side artery-to-side vein, of end artery-to-side vein bij een radiocephalica fistel). In 4 gerandomiseerde studies bij 567 patiënten waarin een side artery-to-end vein anastomose werd vergeleken met een side artery-to-side vein anastomose werd echter geen functioneel verschil gevonden tussen de mogelijke configuraties van de arterioveneuze anastomose.

Recent werden medische hulpmiddelen geintroduceerd die het mogelijk maken om een endovasculaire arterioveneuze anastomose te maken. In vergelijkende observationele onderzoeken lijken deze technieken geassocieerd te zijn met een minder goede functie van de vaattoegang (gedefinieerd als een kleiner percentage functionele vaattoegangen, een lagere secundaire patency of een groter aantal interventies aan de vaattoegang) ten opzichte van een chirurgisch aangelegde anastomose ter hoogte van de elleboog. Wel heeft de endovasculaire techniek een kortere operatieduur en is de kans op handischemie en een high-flow vaattoegang opvallend laag.

Veneuze transpositie

Wanneer een brachiobasilica fistel wordt gecreëerd, dient de v. basilica gesuperficialiseerd te worden om cannulatie mogelijk te maken. De vaatchirurg heeft de keuze om dit in één operatie te doen (one-stage) of om de vene pas na een periode van maturatie te superficialiseren (two-stage). In een meta-analyse van 2 gerandomiseerde studies bij 56 patiënten en 10 observationele studies bij 1080 patiënten werd geen verschil gevonden tussen een one-stage en een two-stage benadering in het percentage functionele fistels en in de levensduur van de vaattoegang. Het nadeel van de two-stage benadering is dat de patiënt tweemaal geopereerd moet worden. Het lijkt daarom verstandig om een one-stage benadering te kiezen, tenzij op basis van de kwaliteit van de bloedvaten twijfel bestaat over de maturatie van de brachiobasilica fistel.

Materiaal vaatprothese

De standaard vaatprothese die voor een arterioveneuze graft wordt gebruikt is een standard-wall 6mm PTFE buis. Andere materialen zoals dacron of polyurethaan resulteerden in kleine gerandomiseerde studies niet in een betere functie van de vaattoegang. Ook diverse modificaties van de vaatprothese, zoals een dunnere wand, een taps toelopend uiteinde of een inwendige coating met heparine gaven in kleine gerandomiseerde studies geen verbetering in de functie van de vaattoegang. In een meta-analyse van 3 gerandomiseerde studies met 257 patiënten had ook een wijde cuff bij de veneuze anastomose geen significant effect op primaire en secundaire patency van de vaattoegang.

Voor patiënten die snel moeten dialyseren bestaan er specifieke vaatprothesen met meerdere lagen PTFE die bloedingen in een recent tunneltraject voorkomen (bijvoorbeeld Flixene en Acuseal). Gebruik deze early cannulation grafts wanneer de vaattoegang binnen 2 weken gebruikt moet worden (KDOQI 2019 Update, recommendation 4.2). Wanneer in uitzonderlijke omstandigheden een arterioveneuze graft in een geïnfecteerd gebied moet worden aangelegd kan een biosynthetische graft (bijvoorbeeld Omniflow) worden overwogen (ESVS Clinical Practice Guidelines, recommendation 23). Volledig biologische grafts voor hemodialyse zijn bij het verschijnen van deze richtlijn niet beschikbaar in Nederland.

Kwaliteitscontrole

Bij het creëren van een arterioveneuze fistel of graft dient aan het einde van de operatie een thrill en een souffle aanwezig te zijn. Als dit niet het geval is, dient de oorzaak van het probleem te worden opgespoord en verholpen (ESVS Clinical Practice Guidelines, recommendation 25). Bij hypotensie kan de bloeddruk worden verhoogd door rehydratie en vasopressie. Bij vasospasme kan lokaal papaverine op de bloedvaten worden aangebracht. Tenslotte kan de afvoerende vene worden gecontroleerd op draaien en knikken en kan de vasculaire anastomose worden gecontroleerd op stolsels en technische fouten.

Operatieve techniek bij centraal veneuze katheters

Beeldvorming bij het inbrengen van centraal veneuze katheters

Bij het inbrengen van een centraal veneuze katheter kan beeldvorming worden ingezet om succesvolle plaatsing van de katheter te bevorderen en complicaties zoals arteriële punctie te voorkomen. In een meta-analyse van 14 gerandomiseerde studies bij 3172 volwassen patiënten gaf echogeleide punctie van v. jugularis minder complicaties (3% versus 12%) en meer succesvolle ingrepen (99% versus 90%) dan bij punctie zonder echografie. In een meta-analyse van 4 gerandomiseerde studies bij 311 patiënten voorkwam echogeleide punctie van v. femoralis geen complicaties maar was de eerste punctie wel vaker succesvol dan bij punctie zonder echografie. Maak daarom gebruik van echogeleide punctie bij het inbrengen van een centraal veneuze katheter in v. jugularis en overweeg om dit te doen wanneer de katheter in v. femoralis wordt ingebracht (KDOQI 2019 Update, recommendation 9.1).

Om een goede functie van de dialysekatheter te waarborgen dient de kathetertip in het midden van het rechter atrium te liggen. Controleer bij het inbrengen van een centraal veneuze katheter in v. jugularis daarom tijdens de ingreep de positie van de katheter met röntgendoorlichting (KDOQI 2019 Update, recommendation 9.1). Bij het inbrengen van een centraal veneuze katheter in v. jugularis rechts kan om logistieke redenen worden overwogen om de positie van de katheter pas na afloop van de ingreep te controleren met röntgendoorlichting.

Ontwerp van centraal veneuze katheters

Centraal veneuze dialysekatheters zijn verkrijgbaar met verschillende vormen van de kathetertip: een step-tip, een split-tip en een symmetrical-tip (zie figuur). Het ontwerp van de kathetertip heeft invloed op het hemodynamische stroomprofiel. In een meta-analyse van 7 gerandomiseerde studies bij 786 patiënten en 1 observationele studie bij 204 patiënten was er echter geen verschil in infectie, trombose of levensduur van de katheter op basis van het ontwerp van de kathetertip. In twee kleine gerandomiseerde studies werd geen voordeel gevonden van antimicrobiële coating met zilver op dialysekatheters.

Tunnelen van centraal veneuze katheters

Er zijn geen gerandomiseerde studies gedaan waarin het effect van het inbrengen van centraal veneuze katheters via een subcutane tunnel werd onderzocht. De grootste observationele studie die niet-getunnelde en getunnelde centraal veneuze katheters vergeleek is de Nederlandse DUCATHO studie bij 1603 patiënten met een eerste katheter voor intermitterende hemodialyse. In een multivariabele regressieanalyse werden geen significante verschillen gevonden in infectie of disfunctie tussen niet-getunnelde en getunnelde centraal veneuze katheters in v. jugularis. Niet-getunnelde katheters werden echter significant sneller verwijderd vanwege infectie of disfunctie dan getunnelde katheters (HR 0,52, 95% CI: 0,36 tot 0,74). In Nederland worden relatief veel precurved niet-getunnelde dialysekatheters gebruikt die comfortabeler zijn dan rechte niet-getunnelde katheters. Hoewel precurved katheters minder snel werden verwijderd dan rechte niet-getunnelde katheters, werden ze eerder verwijderd dan getunnelde katheters. Breng daarom een getunnelde centraal veneuze katheter in wanneer dit de permanente vaattoegang voor hemodialyse is (KDOQI 2019 Update, recommendation 2.10). Overweeg om een getunnelde of een precurved niet-getunnelde centraal veneuze katheter in te brengen wanneer dit een tijdelijke vaattoegang voor hemodialyse is en de katheter naar verwachting op korte termijn (binnen ongeveer 6 weken) kan worden verwijderd (KDOQI 2019 Update, recommendation 2.11).