Uveitis

Initiatief: NOG Aantal modules: 20

Biologicals bij uveïtis

Hoofduitgangsvraag

Welke biologicals kunnen voorgeschreven worden bij de behandeling van een refractaire niet-infectieuze uveïtis?

 

Overkoepelende aanbevelingen

Gebruik een biological om een refractaire* niet-infectieuze uveïtis en/of scleritis bij kinderen of volwassenen te behandelen.

 

De onderstaande volgorde dient hierbij als voorkeur:

 

Uveïtis

  1. TNF-α remmer: adalimumab of infliximab.
  2. Interleukine-6 remmer: tocilizumab of sarilumab.

 

JIA-gerelateerde uveïtis

  1. TNF- α remmer: adalimumab of infliximab.
  2. Interleukine-6 remmer: tocilizumab.
  3. T-cel remmer: abatacept.

 

Scleritis

  1. Anti-CD-20: rituximab.
  2. TNF-α remmer: adalimumab of infliximab.

 

Betrek een internist (-immunoloog), longarts of (kinder)reumatoloog bij de behandeling in verband met de specifieke expertise van deze specialisten.

 

Overleg bij de start, een switch en bij een afbouw/stop met de patiënt (in het geval van een kind ook met de ouders) over de voorkeur van behandeling en overleg met eventuele medebehandelaars.

 

Geef het middel bij voorkeur 6 maanden de tijd, afhankelijk van het klinisch beeld, om effect te beoordelen. Stap over op een andere biological of intensiveer de behandeling (bijvoorbeeld door interval verkorten) indien er sprake is van onvoldoende effect (bijvoorbeeld door antistofvorming) van de als eerste gekozen biological.

 

Onderbreek de behandeling tijdelijk of stap over op een andere biological indien ongewenste bijwerkingen of dreiging van irreversibele oogschade bij falen van de biological optreden.

 

Voer tijdens de behandeling regelmatige bloedonderzoeken uit (zie ook richtlijn ‘Verantwoord gebruik van biologicals’ (NVR, 2011)) en richtlijn ‘JIA’ (NVK, 2018).

 

Informeer patiënten over verhoogde infectie gevoeligheid, infecties kunnen ernstiger en met minder symptomen verlopen. Daarnaast dient rekening te worden gehouden met mogelijke aanpassingen op vaccinaties Rijks Vaccinatie Programma (RVP) en reisvaccinaties, en ook rondom operaties moet gebruik van biologicals worden overwogen en soms tijdelijk gestaakt.

 

Screen patiënten voorafgaand aan de behandeling op tuberculose, hepatitis B en C en HIV.

Het wordt aanbevolen dat patiënten die biologicals gebruiken jaarlijks een influenzavaccinatie aangeboden krijgen en er is terughoudendheid geboden met levende vaccins (zie ook richtlijn ‘Verantwoord gebruik van biologicals’ (NVR, 2011)).

 

Voor kinderen wordt voor screening en vaccinaties verwezen naar de richtlijn JIA (NVK, 2018).

 

Informeer patiënten over het mogelijke risico op de ontwikkeling van huidtumoren (zie ook richtlijn ‘Verantwoord gebruik van biologicals’ (NVR, 2011)).

* In deze richtlijn wordt onder refractair verstaan dat de niet-infectieuze uveïtis onvoldoende reageert op conventionele behandeling of waarbij de medisch noodzakelijke dosering tot bijwerkingen leidt.

 

Overkoepelende overwegingen

Bij patiënten die behandeld worden met biologicals dienen voorafgaand aan en gedurende de behandeling regelmatig laboratoriumcontroles te worden verricht: bloedbeeld, leverfunctie, nierfunctie (3-maandelijks), en lipidenspectrum, glucose, natrium, kalium, BSE, CRP, leukocyten differentiatie (jaarlijks) (Website Farmacotherapeutisch Kompas:

https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/). Voor kinderen wordt verwezen naar het kinderformularium (https://www.kinderformularium.nl/) en de richtlijn JIA (NVK, 2018).

 

Zorgvuldige begeleiding vanuit een 2e of 3e lijns team is essentieel, zeker gezien de risico’s en mogelijke bijwerkingen. Bij de behandeling wordt daarom geadviseerd een internist (-immunoloog), of (kinder-) reumatoloog, of longarts in medebehandeling te vragen in verband met de specifieke expertise van deze specialisten op het gebied van extra-oculaire manifestaties, potentiele bijwerkingen van biologicals en/of interactie met andere geneesmiddelen. Ook verpleegkundig specialisten, of reumaconsulenten en uveïtis verpleegkundigspecialisten, kunnen eventueel een rol spelen, bijvoorbeeld in algemene zin bij het vervolgen van de patiënten op de polikliniek of op specifieke momenten zoals het geven van toedieningsinstructies van de medicatie.

 

Informeer patiënten over verhoogde infectie gevoeligheid waarbij infecties ernstiger en met minder symptomen kunnen verlopen.

 

Tevens wordt het patiënten sterk aangeraden om te overleggen met hun behandelaar als ze willen reizen naar landen zonder goede medische en hygiënische voorzieningen. Biologicals verliezen hun effectiviteit wanneer deze niet volgens de instructies worden bewaard. Tijdens reizen en logischerwijs ook in de dagelijkse situatie moet er rekening worden gehouden met het conform de instructies van de fabrikant (gekoeld) bewaren van biologicals om de werkzaamheid te waarborgen.

 

Het wordt aanbevolen dat patiënten die biologicals gebruiken jaarlijks een influenzavaccinatie aangeboden krijgen (https://lci.rivm.nl/richtlijnen/vaccinatie-bij-chronisch-inflammatoire-aandoeningen). Gele koorts vaccinaties mogen niet gegeven worden bij biologicals. Terughoudendheid is geboden met levende vaccins (zie ook richtlijn ‘Verantwoord gebruik van biologicals’ (NVR, 2011) en ‘JIA’ (NVK, 2018)).

 

Er wordt geadviseerd om patiënten die behandeld worden met biologicals te informeren over het mogelijke risico op de ontwikkeling van huidtumoren en het belang van adequaat gebruik van UV-beschermingsmaatregelen en zelfinspectie van de huid van armen/benen/hoofd/hals te benadrukken.

 

Verder kunnen patiënten met uveïtis worden gewezen op multidisciplinaire visuele revalidatieprogramma’s via instellingen zoals Bartimeus, VISIO en Low Vision/Ergra.

 

Het gebruik van biologicals bij patiënten met inflammatoire immunologische, reumatologische, nefrologische, neurologische en hematologische aandoeningen is uitgebreid gedocumenteerd en standaardbehandeling en begeleiding zijn ingebed in het beleid van alle Nederlandse dagbehandelingen (zie ook richtlijn ‘Verantwoord gebruik van biologicals’ (NVR, 2011)).

 

In geval van een (geplande) zwangerschap is het zinvol om de laatste gegevens over effecten op zwangerschap en het ongeboren kind van biologicals te raadplegen. Hiervoor wordt verwezen naar de geneesmiddelteksten in het farmacotherapeutisch kompas (rubrieken Zwangerschap en Lactatie): (Https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/adalimumab#zwangerschap). Op het moment van schrijven worden adalimumab en certolizumab gedurende conceptie en zwangerschap veilig geacht.

 

Het wordt veelal aangeraden om de behandeling met biologicals te combineren met steroïdsparende immunosuppressiva om de effectiviteit te vergroten en antistofvorming tegen te gaan. Het is tot dusver onbekend welke steroid-sparende immunosuppressiva het meest effectief zijn voor de eerdere genoemde doeleinden.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Gebaseerd op het verslag van de focusgroep:

Het hoofddoel is het effectief behandelen van actieve ontsteking met behoud van visus en goede kwaliteit van leven. Patiënten geven aan dat bijwerkingen, de methode van toediening, en het wel/niet noodzakelijk gebruik van andere medicatie meewegen in de keuze voor een biological. Patiënten zijn blij met de komst van de biologicals en ervaren minder bijwerkingen in vergelijking met andere steroïd-sparende immunosuppressiva en corticosteroïden. Wel is het belangrijk dat de impact van een verminderd afweersysteem met de patiënt besproken wordt bij het voorschrijven van een biological, net zoals dat ook voor klassieke immunosuppressiva geldt. Het is belangrijk dat biologicals in een multidisciplinair team worden voorgeschreven en dat er goede communicatie is tussen de verschillende medisch specialisten.

 

Daarnaast kan voor de patiënt de wijze van toediening bepalend zijn voor de voorkeur voor subcutane of intraveneuze TNF-α remmers. De TNF-α remmers adalimumab, golimumab en certolizumab kunnen door de patiënt zelf in de thuissituatie geïnjecteerd worden met een frequentie van één keer per één tot vier weken. Infliximab wordt per infuus toegediend één keer per twee tot acht weken, waarvoor de patiënt doorgaans in dagbehandeling wordt opgenomen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 24-09-2020

Laatst geautoriseerd  : 24-09-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit na totstandkoming van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van het NOG of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Het NOG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Doel van de herziening van de richtlijnmodule ‘biologicals bij uveïtis’ omvat het samenvatten van de nieuwe literatuur over de bestaande uitgangsvragen (adalimumab en infliximab) en het samenvatten van de literatuur over de effectiviteit en bijwerkingen van nieuwe biologicals en biosimilars.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor oogartsen die biologicals of biosimilars voor de behandeling van uveïtis voorschrijven. Daarnaast kan de richtlijn als standaard worden gebruikt door andere hulpverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met uveïtis, patiënten, patiëntenverenigingen, ziekenhuisorganisaties, zorgverzekeraars en overheidsinstanties.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met refractaire niet-infectieuze uveïtis.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. J.H. de Boer, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht, NOG, voorzitter
  • Drs. F.M. Ooijman, oogarts, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch. Tot aug 2019, NOG
  • Dr. M.E.J. van Velthoven, oogarts, Het Oogziekenhuis, Rotterdam, NOG
  • Dr. A J.W. Haasnoot, AIOS oogheelkunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, NOG
  • Dr. L.J. Maillette de Buy Wenniger, oogarts. Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam. Vanaf 15 juli 2019, NOG
  • Dr. J.F. Swart, reumatoloog, UMC Utrecht Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht, NVK
  • Dr. J.M. van den Berg, reumatoloog, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam UMC, Amsterdam. Tot juni 2019, NVK
  • Prof. dr. P.M. van Hagen, internist-immunoloog, Erasmus MC, Rotterdam. Tot april 2019, NIV
  • Dr. J.A.M. van Laar, internist-immunoloog, Erasmus MC, Rotterdam. Vanaf 27 februari 2019, NIV
  • Prof. dr. I.E. van der Horst-Bruinsma, reumatoloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam. Vanaf 4 sep 2019, NVR
  • Drs. C.J.P. van Sprundel, (patiënt)vertegenwoordiger, Oogvereniging/ Patiëntengroep Uveïtis
  • R.H.H. de Könnigh, (patiënt)vertegenwoordiger, Oogvereniging/ Patiëntengroep Uveïtis

 

Met ondersteuning van

  • L. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. R. Elbers, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Tot 24 juni 2019
  • Dr. A.C.J. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf 20 juni 2019
  • D. Dreesens, MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Ondernomen actie

Prof. dr. J.H. de Boer

Hoogleraar oogheelkunde UMCU

Richtlijncommissie NOG

Adviesraad Abbvie betreffende Humira voor de behandeling van uveïtis
Organisator wetenschappelijk programma Eilanddagen uveïtis, gesponsord door Abbvie
Spreker Eilanddagen uveïtis, gesponsord door Abbvie
Uitbetaling door Abbvie aan UMCU

Geen

Landelijk uniform registratie systeem voor uveïtis bij JIA gesponsord door Abbvie

Adviseur voor de contactgroep uveïtis van de oogvereniging

Geen

4-6-2018

Geen rol en geen stem in aanbevelingen aangaande Humira, en eventuele andere middelen van AbbVie; vicevoorzitter neemt rol voorzitter tijdens die momenten over. Niet meegewerkt aan de uitwerking van module TNF-α remmers.

Dr. A J.W. Haasnoot

Arts in opleiding tot oogarts (AIOS) sinds april 2018, daarvoor (2014-2018) promotie onderzoek naar met namen biomarkers en predictoren bij jeugdreuma geassocieerde uveïtis
huidige werkgever: Pof. Dr. S.M. Imhof

AIOS- betaald werk

Geen

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

9-8-2018

Geen belangen, dus deelname zonder restrictie mogelijk

Drs. F.M. Ooijman

Oogarts Jeroen Bosch Ziekenhuis JBZ, werkzaam bnnen Ooijman Oogartsenpraktijk BV, welke ondergebracht is bij het Medisch Specialistisch Bedrijf van het JBZ

Geen

Geen

Geen

Geen

Nee

Nee

17-6-2018

Geen belangen, dus deelname zonder restrictie mogelijk

Prof. dr. P.M. van Hagen

Internist-Klinisch Immunoloog Erasmus MC

Onbetaald:
Staflid Oogziekenhuis Rotterdam
Visiting Professor Chulalogkorn University, Bangkok Thailand
Adviseur Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Oogziekenhuis (SWOO)
Medical Advisor International Patient Organization Primary Immunodeficiencies
Werkgroep Chronische Immuunziekten (Horizonscan)
Medisch adviseur Sarcoidose Belangenverening Nederland

Betaald:
Member Advisory Board Abbvie

Betaald adviseurschap bij Abbvie, onkosten privé betaald en de financiering van onderzoeken aan het Erasmus MC

Niet van toepassing

Extraction and analysis of data on long term adalimumab use in patients with uveïtis (Abbvie)
- Biobank (Abbvie)

Niet van toepassing

Klinische trial met geneesmiddel (JAK inhibitor) bij arteritis temporalis binnen mijn sector

6-11-2018

Geen rol en stem in aanbevelingen aangaande Humira, en eventuele andere middelen van AbbVie. Niet meegewerkt aan de uitwerking van module TNF-α remmers.

Dr. J.M. van den Berg

Kinderarts-Reumatoloog/-Immunoloog Emma Kinderziekenhuis AUMC locatie AMC

Geen

Op incidentele basis deelname aan adviesraden ter attentie van gebruik van biologicals bij jeugdreuma en/of uveïtis.
Recent:
* Treat tot target adviesraad voor JIA (AbbVie, 15-10-2018)
* Adviesraad juveniele uveïtis/JIA (AbbVie, 18-12-2017)
* Adviesraad Autoinflammatoire ziekten (Novartis, 21-9-2017)

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

12-12-2018

Geen rol en stem in aanbevelingen aangaande Humira, en eventuele andere middelen van AbbVie, Novartis. Niet meegewerkt aan de uitwerking van module TNF-α remmers.

Dr. J.F. Swart

Pediatric Rheumatologist/-immunologist Department of Pediatric Immunology and Rheumatology UMC Utrecht, Wilhelmina Children's Hospital

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

18-12-2018

Geen belangen, dus deelname zonder restrictie mogelijk

Dr. M.E.J. van Velthoven

Het Oogziekenhuis, Rotterdam: Oogarts, vakgroep Uveïtis en Medische Retina

Betaald:
gastspreker over diverse onderwerpen met betrekking tot problematiek in medische retina en uveïtis en imaging, voor Novartis NL, AbbVie NL en Allergan NL
Medeauteur Teaching Module over OCT-angiografie, gesponsord door Novartis NL

Deelname adviesraad AbbVie NL

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

28-6-2018

Geen rol en stem in aanbevelingen aangaande Humira, en eventuele andere middelen van AbbVie. Niet meegewerkt aan de uitwerking van module TNF-α remmers.

C.J.P. van Sprundel

Werkgever niet van toepassing

Voorzitter Patiëntengroep Uveïtis/Oogvereniging - onbetaald

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet bekend

9-10-2018

Geen belangen, dus deelname zonder restrictie mogelijk

Dr. J.A.M. van Laar

Staflid Klinische Immunologie, Interne Geneeskunde ErasmusMC Rotterdam

Geen

Betaald adviseurschap bij Abbvie, en Cellcept en de financiering van onderzoeken aan het Erasmus MC

Geen

Speakersfee Abbvie uveïtis eiland dagen

Geen

Geen

27-2-2019

Niet meegewerkt aan de uitwerking van module TNF-α remmers.

R.H.H. de Könnigh

Secretaris van de Patiëntengroep Uveïtis van de Oogvereniging

Niet van toepassing

Ik heb geen werkgever

Ben secretaris van de Patiëntengroep Uveïtis

Dagbesteding voor senioren 'De Goudvink' van de LEV in Nuenen. Secretaris, coördinator van een van de groepen en gastvrouw. Onbezoldigd.

Stichting Dwersverband. 3-jaarlijks evenement voor verenigingen te Nuenen. Secretaris. Onbezoldigd.

Nierstichting/Niervereniging. Doe op verzoek mee aan projecten. Onbezoldigd.

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet bekend

30-10-2018

Geen belangen, dus deelname zonder restrictie mogelijk

Dr. L.J. Maillette de Buy Wenniger

Oogarts, Amsterdam UMC locatie VUMC

Wetenschapsjournalist, betaald, onder andere voor Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde

geen potentiële financiële belangen

geen persoonlijke relaties met potentiele belangen

geen extra gefinancierd onderzoek

geen intellectuele of reputatiebelangen

geen overige belangen

4-7-2019

 Geen belangen, dus deelname zonder restrictie mogelijk

Prof. dr. I.E. van der Horst-Bruinsma

Reumatoloog Amsterdam UMC, locatie Vumc (0,9fte)
Voorzitter centrale examencommissie Geneeskunde faculteit, VU (0,1fte)

Betaald:
Consultant for Abbvie, UCB, MSD, Novartis, Lilly

Fees received for Lectures from BMS, AbbVie, Pfizer, MSD

Onbetaald:
Advisory Board ASAS 2012-2020
Bestuur Ned Ver Gender en Gezondheid

Niet van toepassing

neen

Unrestricted Grants received for investigator initiated studies from : MSD, Pfizer, AbbVie, UCB

Niet van toepassing

geen

10-9-2019

Geen rol en stem in aanbevelingen aangaande Humira, en eventuele andere middelen van AbbVie. Niet meegewerkt aan de uitwerking van module TNF-α remmers.

Inbreng patiëntenperspectief

Op verschillende manieren is er aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. Ten eerste hebben twee afgevaardigden van de patiëntenvereniging de Oogvereniging/ Patiëntengroep Uveïtis deelgenomen aan de werkgroep. Daarnaast is er in nauw overleg met de Oogvereniging een focusgroep georganiseerd (het verslag is als aanverwant product opgenomen). Hierin is geïnventariseerd wat de belangrijkste knelpunten zijn die patiënten met refractiare niet-infectieuze uveïtis ervaren.

 

Kinderen (en hun ouders) en jongeren met refractiare niet-infectieuze uveïtis zijn bevraagd middels een vragenlijst naar de meningen en ervaringen. De conceptrichtlijn werd tevens voor commentaar voorgelegd aan de Oogvereniging en Stichting Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er middels de eerder genoemde focusgroep met patiënten en een schriftelijke knelpunteninventarisatie knelpunten aangedragen door het Oogheelkundig gezelschap, de Nederlandse uveïtis werkgroep, de Nederlandse Internisten Vereniging, De Nederlandse Vereniging van Reumatologie, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Zorginstituut Nederland en Lareb. De resultaten hiervan zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming) en belangrijk (maar niet cruciaal). Ieder statistisch verschil werd als klinisch (patiënt) relevant verschil gedefinieerd.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekdatum en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategieën zijn op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en Newcastle-Ottawa - voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, randvoorwaardelijke of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg, zoals overleg en verwijzing, worden behandeld in de module Organisatie van zorg– overleg en verwijzing.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat de indicator die opgesteld is voor de richtlijn ‘verantwoord gebruik van biologicals’ van de NVR aan alle criteria voldoet. Daarom is er door de werkgroep voor gekozen om naar deze indicator te verwijzen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Utrecht, 2015

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://www.demedischspecialist.nl/publicaties/medisch-specialistische-richtlijnen-20-rapport

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.