Wat is de aanbevolen timing van de gastroscopie bij patiënten met de verdenking op een bovenste tractus digestivus bloeding?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Er is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd naar de effecten van een spoed gastroscopie < 12 uur in vergelijking met een gastroscopie > 12 uur in patiënten met verdenking op een acute bloeding in de bovenste tractus digestivus. Er werden twee studies gevonden die aan de inclusiecriteria voldeden. Voor de primaire uitkomstmaat ‘mortaliteit’ is er mogelijk geen klinisch relevant verschil in uitkomst in patiënten die een gastroscopie < 12 uur ondergaan in vergelijking met patiënten die een gastroscopie > 12 uur ondergaan. Voor de belangrijke uitkomstmaat ‘incidentie van toediening van bloedtransfusie’ is er waarschijnlijk geen klinisch relevant verschil tussen patiënten die een gastroscopie < 12 uur ondergaan in vergelijking met patiënten die een gastroscopie > 12 uur ondergaan. Voor de belangrijke uitkomstmaat ‘recidief bloeding’/ ’persisterende bloeding’ is er mogelijk geen klinisch relevant verschil tussen patiënten die een gastroscopie < 12 uur ondergaan in vergelijking met patiënten die een gastroscopie > 12 uur ondergaan. Voor de belangrijke uitkomstmaten ‘uitgevoerde endoscopische behandeling’ en ‘lengte van ziekenhuisverblijf’ was de bewijskracht zeer laag.

Kwaliteit van bewijs

De overall kwaliteit van bewijs is laag. Dit betekent dat we onzeker zijn over het gevonden geschatte effect van de cruciale uitkomstmaten.

Er is afgewaardeerd vanwege:

• Risk of Bias: patiënten uit de controlegroep (gastroscopie >12 uur) werden soms behandeld met een gastroscopie <12 uur.
• Imprecisie: onnauwkeurigheid, omdat het betrouwbaarheidsinterval de grens van klinische relevantie overschrijdt.

Een acute bovenste tractus digestivus bloedingen is een veel voorkomende opname indicatie waarbij een gastroscopie wordt verricht voor het achterhalen van de oorzaak en behandelen van de bloeding. Echter over de precieze timing van de gastroscopie is discussie. In eerdere literatuur kon geen sterk advies worden gegeven of een spoed gastroscopie < 6-12 uur versus een semi-spoed scopie <24-48h leidt tot lagere mortaliteit (Barkun, 2019). De werkgroep heeft een systematische review uitgevoerd naar de effecten van een spoed gastroscopie (<6-12 uur) vergeleken met een semi-spoed gastroscopie (> 12 uur).

Björkman (2004) voerde een prospectieve, gerandomiseerde, geblindeerde multi-center studie uit naar het effect van een spoed gastroscopie (< 6 uur na initiële evaluatie) vergeleken met een semi-spoed gastroscopie (< 48 uur na initiële evaluatie) bij hemodynamische stabiele patiënten met een acute bovenste tractus digestivus bloeding.

Lau (2020) voerde een gerandomiseerde studie uit naar het effect van een spoed gastroscopie (< 6 uur na gastro-enterologische consultatie – deze consultatie was gemiddeld 7-8 uur na de initiële presentatie) in vergelijking met een semi-spoed gastroscopie (6-24 uur na gastro-enterologische consultatie) bij patiënten met een acute bovenste tractus digestivus bloeding die voorspeld ernstig waren (dat wil zeggen met een Glasgow-Blatchford score van 12 of hoger).

Op basis van de resultaten van beide studies is er geen klinisch relevant verschil in de mortaliteit (cruciale uitkomstmaat) en ook ten aanzien van de overige belangrijke uitkomstmaten kon geen zeker bewijs worden aangetoond voor een mogelijk voor- of nadelig effect van een spoed gastroscopie vergeleken met een semi-spoed gastroscopie.

De vraagstelling van de PICO betrof of er een verschil was in uitkomst tussen patiënten met een bovenste tractus digestivus bloeding die werden gescopieerd binnen 12 uur en na 12 uur. Helaas kan op basis van de bovenstaande literatuur analyse geen overtuigend antwoord worden gegeven of het specifiek < 12 uur of na 12 uur moet worden verricht. De studie van Lau (2020) gebruikte een interval, waarbij patiënten werden gescopieerd < 6 versus 6-24 uur na gastro-enterologische consultatie (na opname). In de studie van Bjorkman (2004) was dit <6 uur versus < 48 uur na evaluatie (vanaf opname). Gezien er geen verschil werd gevonden in de belangrijkste uitkomstmaten kan in het algemeen geadviseerd worden dat er in ieder geval binnen 24-48 uur een scopie moet worden verricht, dit hoeft dus niet direct < 6-12 uur. Dit betreft een zwakke aanbeveling door het beperkte bewijs (2 studies) en de heterogeniteit van de studies. Naar de specifieke tijdsintervallen zoals gesteld in de PICO (scopie < 12 uur of na 12 uur) is geen gerandomiseerde studie uitgevoerd, ook voor andere tijdsintervallen die met elkaar vergeleken worden (bijvoorbeeld < 12 uur versus 12-24 uur versus 24-48 uur) is nog geen definitief bewijs aangetoond. Daarnaast hebben bepaalde subgroepen van patiënten mogelijk meer baat bij een eerdere of latere scopie.

Internationale richtlijnen adviseren om een gastroscopie uit te voeren binnen 24 uur na presentatie of opname van patiënten met een bovenste tractus digestivus bloeding (Gralnek, 2021; Barkun, 2019). Echter ook dit geldt voor de gehele groep van patiënten die zich presenteren met een bovenste tractus digestivus bloeding.

De beslissingen aangaande de timing van een gastroscopie wordt in de klinische setting regelmatig gemaakt op basis van pre-endoscopische risico-stratificatie, bijvoorbeeld met een prognostische ‘tool’, zoals de Glasgow-Blatchford score (Blatchford, 2000). De meerderheid van de patiënten met een bovenste tractus digestivus bloeding heeft over het algemeen een lage risico stratificatie (dat wil zeggen een lage Glasgow-Blatchford score). Bij een score van lager dan 2 kunnen patiënten poliklinisch behandeld worden. Eerdere studies toonden dat een scopie < 24 uur na presentatie zou kunnen leiden tot onder andere een kortere opname duur (Cooper, 1998). In de dagelijkse klinische praktijk wordt op doordeweekse dagen om deze reden vaak binnen 24 uur een gastroscopie verricht om een mogelijk snel en verantwoord ontslag te bewerkstelligen. Er is op basis van de literatuuranalyse geen zeker bewijs dat een gastroscopie < 24 uur meer voordelen heeft dan < 48 uur (hier is tot op heden ook nog geen specifiek en gerandomiseerd onderzoek naar gedaan). Derhalve zou bij laag risico patiënten overwogen kunnen worden om < 48 uur een gastroscopie te verrichten als dit bijkomende voordelen oplevert (bijvoorbeeld in het weekend, of voor de logistiek/organisatie, of minder belasting personeel etc) en patiënten gedurende deze tijd niet klinisch verslechteren.

Lange tijd was onduidelijk of hoog risico patiënten baat hadden bij een spoed gastroscopie (< 6-12 uur). Bjorkman (2004) en Lau (2020) tonen geen grote verschillen in cruciale en belangrijke uitkomstmaten. Waarbij in de studie van Lau (2020) specifiek patiënten waren geïncludeerd met een hoge Glasgow-Blatchford score. 

Bij de keuze tussen van timing van een gastroscopie moet rekening worden gehouden met verschillende factoren. Op basis van de resultaten van de systematische literatuuranalyse lijkt een gastroscopie <12 uur bij patiënten met een acute bovenste tractus digestivus bloeding meestal niet direct noodzakelijk. Endoscopisten, maar ook ander medisch personeel (onder andere SEH-artsen en intensivisten) moeten derhalve beseffen dat een ‘hoe eerder, hoe beter’ strategie kan leiden tot een ‘te vroege’ gastroscopie, resulterend in meer actieve bloedingen, meer endoscopische behandelingen (met alle mogelijke complicaties en kosten), maar ook slechter endoscopisch zicht wegens bloedstolsels, en voedselretentie, met aansluitend een hoger risico op perforatie en aspiratie (Merola, 2021). Een ‘te vroege’ gastroscopie kan derhalve leiden tot een tweede/vervolg gastroscopie, bij een ’latere (> 12 uur)’ gastroscopie is de kans op slecht endoscopisch zicht (en dus een snelle vervolg gastroscopie) kleiner gezien de langere tijd van nuchter zijn, resulterend in minder retentie en beter zicht. Dit leidt tot een effectievere endoscopische behandeling (indien nog nodig), met minder risico’s en kosten als gevolg.

Hemodynamisch instabiele patiënten en patiënten met slokdarm- of maagvarices

Een grote prospectieve studie uit Denemarken toonde dat een gastroscopie tussen 6 en 24 uur was geassocieerd met een lagere ziekenhuis mortaliteit en een lagere 30-dagen mortaliteit dan een endoscopie buiten dit tijdsinterval voor hemodynamisch instabiele patiënten. (Laursen, 2017). Voor hemodynamische instabiliteit worden in de studies verschillende definities gebruikt. In de studie van Lau (2020) werden patiënten die hemodynamisch instabiel (in shock of geen stabilisatie na initiële resuscitatie) waren vooraf geëxcludeerd en in de studie van Bjorkman (2004) moesten patiënten binnen 3 uur na initiële evaluatie hemodynamisch stabiel zijn voor inclusie in de studie.

Patiënten met een bloeding uit slokdarm- of maagvarices werden bij Bjorkman (2004) niet geïncludeerd en bij Lau (2020) betrof dit slechts een zeer kleine groep van patiënten (< 10% in beide armen). Deze hoog risicogroep patiënten representeert een minderheid van het aantal patiënten met een acute bovenste tractus digestivus bloeding. De vraag of deze groep wel baat zou kunnen hebben bij een scopie < 6 uur is tot op heden onvoldoende beantwoord. Een eerdere retrospectieve studie verricht in Hong Kong toonde dat bij een kleine subgroep van patiënten met een bloeding uit varices er geen verschil was in het verrichten van een gastroscopie < 6 uur in vergelijking met een gastroscopie < 6-24 uur in mortaliteit en IC opname (Guo, 2022). Gezien comorbiditeiten vaak een belangrijke rol spelen in hogere mortaliteits cijfers van deze patiënten, zou gesuggereerd kunnen worden dat het verbeteren en behandelen van de klinische situatie (zoals optimaliseren van vullingtoestand en verbeteren van het Hb en couperen van de anticoagulantia) in de eerste uren na presentatie en daarna pas de endoscopie, uiteindelijk leidt tot een betere survival (Laursen, 2017). Echter ethische dilemma’s maken het moeilijk om een grote gerandomiseerde studie naar deze patiënten te verrichten en een definitief advies over de timing van gastroscopie te geven. Bij patiënten met een sterke verdenking op een varixbloeding (o.b.v. kliniek, voorgeschiedenis etc) blijft derhalve het advies om conform internationale richtlijnen < 12 uur een gastroscopie te verrichten.

Hoog risico stigmata

In de studie van Lau (2020) bleken patiënten met een spoed gastroscopie (< 6 uur) meer actieve bloedingen te hebben wat resulteerde in meer endoscopische behandelingen. Een actieve bloeding uit een ulcus of een aanhangend stolsel worden beschouwd als een hoog risico stigmata. Ulcera met deze stigmata geven een groter risico op een persisterende bloeding of opnieuw een bloeding na behandeling. Gezien er in de studie van Lau (2020) in de groep patiënten met een latere scopie minder actieve bloedingen waren en minder endoscopische behandeling nodig was, kan gesuggereerd worden dat de langere tijd van behandeling (zuurremming of vasoactieve medicatie) het aantal patiënten met hoog risico stigmata ulcera vermindert.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Voor patiënten is vooral belangrijk dat snel en zorgvuldig wordt bepaald of en wanneer een gastroscopie echt nodig is. Zij willen dat een mogelijke (na)bloeding tijdig wordt herkend en behandeld, maar ook dat onnodige, belastende onderzoeken worden voorkomen. Daarbij hechten patiënten veel waarde aan veiligheid, zoals het tijdig ingrijpen bij een ernstige bloeding, en aan duidelijkheid over de reden en urgentie van het onderzoek. Goede uitleg helpt patiënten om te begrijpen waarom wel of niet en op welk moment voor een gastroscopie wordt gekozen en wat zij kunnen verwachten.

Kostenaspecten

Spoed gastroscopie buiten kantoortijden brengt hogere kosten met zich mee dan wanneer deze gastroscopie wordt gepland binnen kantoortijden. Dit komt mede door het inzetten van medisch personeel buiten kantoortijden, compensatieregelingen voor dit personeel en het gebruiken van apparatuur en ruimte, die tevens moeten worden gedesinfecteerd. Op basis van de bevindingen, is uit kostenoogpunt het effectiever om de gastroscopie electief en dus binnen kantoortijden in te plannen, hierbij moet wel een tijdsbestek van < 24-48h worden gewaarborgd.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

Het wel of niet verrichten van een spoed gastroscopie leidt mogelijk tot een verschil in gezondheidsgelijkheid. Uit onder andere de studie van Lau (2020) blijkt dat in een post-hoc analyse de resultaten van de gastroscopie buiten kantoortijden gelijk was aan die van de gastroscopie binnen kantoortijden, dit suggereert dat de kwaliteit van de scopie niet inferieur is als deze buiten kantoortijden wordt uitgevoerd. Echter eerdere studies (onder andere enkele systematische reviews) toonden aan dat patiënten die buiten kantoortijden werden opgenomen met een acute bovenste tractus digestivus bloeding een hogere mortaliteit hadden (Xia, 2017; Shih, 2018). In bredere zin komt dit overeen met enkele grote chirurgische studies waarbij er gekeken werd naar de uitkomsten van operaties, die werden verricht in de nacht of buiten kantoortijden. In een grote retrospectieve studie (> 200.000 inclusies) was er sprake van mogelijke hogere mortaliteit en morbiditeit bij deze ‘nachtelijke’ operaties (Althoff, 2021). Bij verdere (subgroep-) analyse konden geen duidelijke oorzaken worden aangetoond.

Gesuggereerd kan worden dat een kleiner behandelteam met minder mogelijkheden voor onder andere back-up (van een collega) bij ingewikkelde procedures, maar tevens ook vermoeidheid van het zorgpersoneel buiten kantoortijden een oorzaak zou kunnen zijn. .

Aanvaardbaarheid:

Ethische aanvaardbaarheid

Er lijken geen ethische bezwaren te zijn voor het verrichten van een spoed gastroscopie versus een semi-spoed gastroscopie. Echter tot op heden kan geen definitief advies worden gegeven voor de beste timing van de gastroscopie bij hemodynamisch instabiele patiënten of patiënten met slokdarm- of maagvarices. Verder onderzoek hiernaar is nodig, echter er kunnen ethische dilemma’s ontstaan bij het includeren van deze patiëntengroep in een arm met een afwachtend beleid ten aanzien van de gastroscopie.

Tevens is het belangrijk om ook de inzet van medisch personeel tegen het licht te houden. Het inzetten van een medisch team buiten kantoortijden leidt tot schaarste van inzetbaarheid binnen kantoortijden (mede vanwege compensatie). Gezien de groeiende zorgkosten, zorgbehoefte door (dubbele) vergrijzing en tekort aan specialistisch zorgpersoneel in Nederland is het daarom van essentieel belang om de juiste zorg op het juiste tijdstip in te zetten. Gezien er geen grote mogelijke verschillen worden gevonden in de timing van de gastroscopie lijkt het gerechtvaardigd om de interventie zo mogelijk binnen kantoortijden te plannen.

Duurzaamheid

Een spoed gastroscopie buiten kantoortijden is minder duurzaam dan een gastroscopie binnen kantoortijden. Denk hierbij aan de inzet van medisch personeel (extra reis naar ziekenhuis), apparatuur, gebruikt van de endoscopieruimte, en tevens extra desinfectie hiervan voor de volgende dag. Eerdere studies toonden al aan dat de endoscopie een grote impact heeft op de hoeveelheid medisch afval en CO2-uitstoot (Cunha, 2023). Een zorgvuldige afweging of een endoscopie buiten kantoortijden noodzakelijk is, is mede gezien de ernstige impact op de CO2-uitstoot essentieel.

Haalbaarheid

Een spoed gastroscopie en semi-spoed gastroscopie lijkt haalbaar, beide onderzoeken zijn standaard zorg in de dagelijkse praktijk. Europese richtlijnen adviseren de beschikbaarheid van een MDL-arts en ervaren verpleegkundige, om op ieder tijdstip (24/7) een (therapeutische) gastroscopie te verrichten (Gralnek, 2021).

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Alle patiënten met de verdenking op een hoge tractus digestivus bloeding dienen adequaat gemonitord te worden op hemodynamische instabiliteit, indien er sprake is van instabiliteit dient er volume resuscitatie plaats te vinden, naast een eventuele transfusie en stollingscorrectie. Verder moet gestart worden met hoge dosis proton-pomp remmer. Een gastroscopie wordt geadviseerd voor alle patiënten met een klinisch relevante acute bovenste tractus bloeding.

Er is geen evident verschil in mortaliteit, het aantal endoscopische behandelingen, persisterende bloeding, bloedtransfusies en opnameduur voor een gastroscopie < 6-12 uur versus een gastroscopie > 12 uur bij volwassen patiënten met een acute bovenste tractus digestivus bloeding. Daarnaast bleek dat voor patiënten met een hoog risico bloeding (GBS ≥12) er geen duidelijke verbetering in onder andere mortaliteit werd gezien wanneer de gastroscopie < 6 uur werd verricht.  Op basis van onder andere risico’s (meer actieve bloedingen waarvoor behandeling direct noodzakelijk), meer kans op slecht endoscopisch zicht, kosten (hogere kosten bij endoscopieën buiten kantoortijd) en duurzaamheid (meer CO2-uitstoot bij de organisatie van een endoscopie buiten kantoortijd, minder personeel door compensatieregelingen) lijkt een gastroscopie <12 uur minder gerechtvaardigd dan een gastroscopie > 12 uur.

In conclusie kan gesteld worden dat het sneller dan binnen 24 uur verrichten van de gastroscopie (< 6-12 uur) bij patiënten die hemodynamisch stabiel zijn of stabiliseren na resuscitatie niet leidt tot verbeterde uitkomstmaten en zou dus alleen overwogen hoeven worden als dit bijkomende (bijvoorbeeld logistieke) voordelen oplevert of als er een sterke verdenking op een varixbloeding is. Derhalve is laagdrempelig en tijdig contact met de MDL-arts noodzakelijk om de geschikte timing van de gastroscopie te bepalen.

Eindoordeel:

Sterke aanbeveling voor (Doen).