Patiëntverwachtingen en patiënttevredenheid bij TKP
Uitgangsvraag
Welke preoperatieve patiëntverwachtingen dienen met de patiënt besproken te worden om de tevredenheid na een totale knieprothese te verbeteren?
Aanbeveling
Aanbeveling 1
Bereid de patiënt voor op de vaak langdurige en intensieve revalidatie. Maak hierbij gebruik van de principes van samen beslissen, waarbij het bespreken van complicaties essentieel is.
Aanbeveling 2
Bespreek met de patiënt voorafgaand aan de operatie dat het doel van de operatie pijnvrij wandelen en fietsen is en dat de meeste patiënten met een totale knieprothese niet pijnvrij kunnen hurken of knielen.
Aanbeveling 3
Breng de verwachtingen van de patiënt in kaart en creëer een realistisch verwachtingspatroon, onder andere met betrekking tot:
- pijn (14-18% van de patiënten houdt pijn in rust en 12-16% tijdens het lopen);
- jongere leeftijd leidt vaak tot een moeizamere/langduriger revalidatie;
- doofheid lateraal van het litteken;
- bandgevoel rond de knie;
- revalidatieduur (totaal 1 jaar);
- sportbeoefening;
- beroepsactiviteiten (vooral bij knielend werk grote kans op arbeidsongeschiktheid).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er was geen sterk bewijs voor de relatie tussen preoperatieve verwachtingen, postoperatieve tevredenheid en klinische uitkomsten. Diverse prognostische studies hebben getracht een relatie aan te tonen tussen deze factoren, maar deze onderzoeken hebben diverse tekortkomingen, zoals gebrek aan gevalideerde instrumenten en het ontbreken van externe validatie. Daarnaast was er veel heterogeniteit tussen de studies, zoals de verschillende manieren van het meten van de preoperatieve verwachtingen. De overall bewijskracht is zeer laag. Op basis van de geïncludeerde literatuur kon derhalve geen conclusie worden getrokken over welke preoperatieve patiëntverwachtingen met de patiënt besproken dienen te worden om de tevredenheid na een totale knieprothese (TKP) te verbeteren. Hier ligt een kennislacune. Wel lijkt de literatuur de suggestie te wekken dat terughoudendheid in verwachtingen bij de patiënt leidt tot een hogere patiënttevredenheid. De studie van Ghomrawi (2019) toont een duidelijk toegenomen kans op ontevredenheid wanneer de patiënt een hoge verwachting had ten aanzien van knielen. De werkgroep herkent dit uit de praktijk en denkt dan ook dat het verstandig is om aan een patiënt aan te geven dat de meeste patiënten niet pijnvrij kunnen hurken of knielen met een TKP.
De gegevens uit de landelijke registratie orthopedische implantaten (LROI) laten zien dat 59% van de mannen pijnklachten ervaren tijdens knielen en 56% tijdens hurken. Bij vrouwen is het percentage nog hoger met respectievelijk 72 en 71%. Betreffende pijnverlichting verwachtte 98% van de patiënten minder pijn te hebben. Dit blijkt na 12 maanden bij 93% van de patiënten daadwerkelijk het geval te zijn. De LROI laat zien dat er in een hoger percentage wel pijnklachten blijven bestaan. Veertien procent van de mannen zegt pijnklachten in rust te ervaren en 12% tijdens het lopen. Bij vrouwen is dit respectievelijk 18% en 16% (LROI).
Na vijf jaar blijkt 63% minder of veel minder pijn dan preoperatief te ervaren (Nilsdotter, 2009). Wat betreft het functioneren op het gebied van de activiteiten dagelijks leven , verwachtte 96% van de patiënten beter of veel beter te functioneren. Na zes maanden gaf 76% aan daadwerkelijk beter of veel beter te functioneren, wat na 12 maanden toenam tot een percentage van 90% (Nilsdotter, 2009). Verder verwacht 39% van de patiënten qua mobiliteit na de operatie onbeperkt en op even terrein te kunnen lopen. Een resultaat wat in werkelijkheid, één jaar na de operatie, 28% van de patiënten lukt (Nilsdotter, 2009). Wat betreft de mogelijkheden qua vrijetijdsbesteding zijn de verschillen groter: 41% van de patiënten verwacht postoperatief weer te kunnen golfen, waarvan 5% met de TKP zelfs denkt nog actiever te kunnen sporten. In werkelijkheid golfde één jaar na de operatie slechts 24% en sportte er niemand uit het cohort zeer actief. Het merendeel was wel in staat licht tot zwaar huishoudelijk werk te verrichten (Nilsdotter, 2009). Verwachtingen ten aanzien van de participatie in sport en oefeningen zijn belangrijk voor patiënten. Het is echter niet mogelijk om op individueel patiënt niveau een voorspelling te doen van deze activiteiten en daarom geeft de literatuur ook geen duidelijke conclusie over de verwachtingen ten aanzien van sporten en oefeningen in relatie tot tevredenheid.
Betreffende de beeldvorming van de patiënt moet de invloed van de industrie niet worden onderschat. Steeds vaker verschijnen er advertenties met sportende senioren na een TKP. Een activiteitenniveau dat postoperatief zeker niet voor iedere patiënt is weggelegd (zie hiervoor de module belastbaarheid bij sport en werk).
In de praktijk wordt er vaak vanuit gegaan, dat patiënten na een eerdere TKP aan de contralaterale zijde, een realistisch verwachtingspatroon hebben. Dit blijkt echter niet het geval te zijn (Poultsides, 2012). Daarom wordt geadviseerd om ook bij patiënten met een eerdere TKP het verwachtingspatroon te toetsen en dit zo nodig bij te stellen.
Overigens is het de verwachting dat, door implantatie van een TKP en de daardoor betere mobiliteit, de patiënt meer zal gaan bewegen en daardoor ook een eventueel te hoog preoperatief lichaamsgewicht zal reduceren niet reëel gebleken (Zeni, 2010; Heisel, 2005; Chang, 2013; Stets, 2010; Woodruff, 2001; Riddle, 2013).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Veel patiënten verwachten van een TKP dat deze alle klachten wegneemt. Het wordt dan ook dikwijls een “nieuwe” knie genoemd. De TKP is echter een kunstknie. Dit maakt dan ook dat het doel vanuit het dokters perspectief is om de knie goed te laten functioneren tijdens algemene dagelijkse bezigheden. Alles wat meer mogelijk is, is mooi meegenomen, maar is niet verstandig om als primaire insteek te hebben. De verwachtingen van een patiënt overtreffen soms wat redelijkerwijs te verwachten is van een TKP. Zoals aangegeven in deze richtlijn is het belangrijk dat de verwachtingen van de patiënt aansluiten bij datgene dat verwacht mag worden, toegespitst op de individuele patiënt.
Ten aanzien van de voor- en nadelen van de interventie wordt verwezen naar de module voorlichting aan patiënten die een TKP krijgen. De interpretatie van deze voor- en nadelen is erg afhankelijk van de klachten welke patiënten ervaren. Indien er bij de indicatiestelling voor de plaatsing van een TKP sprake is van een forse beperking in het dagelijks functioneren van de patiënt, dan vindt de patiënt over het algemeen de risico’s niet bijdragend in de besluitvorming. De patiënt ziet tijdens de besluitvorming dan vaak niet in dat de beperkingen nog verder toe zouden kunnen nemen. Dit maakt dat gezamenlijke besluitvorming complex is wanneer het gaat om de beïnvloeding van de kwaliteit van leven, zoals de bedoeling is van een TKP.
Kosten (middelenbeslag)
Meer dan 80% van de patiënten zijn tevreden na een TKP. Deze patiënten zijn vaak beter in staat om zichzelf te verzorgen en kunnen langer zelfredzaam blijven. Dit zorgt ervoor dat het verbeteren van de mobiliteit en kwaliteit van leven een enorme impact heeft op de macro-economische zorgkosten van Nederland. Het bespreken van patiënt verwachtingen zoals beschreven in deze module, kan mogelijk een ontevreden patiënt voorkomen. Ontevreden patiënten bezoeken vaker de medisch specialist en derhalve is het kosten besparend wanneer er tijdens de voorlichting van de patiënt aandacht is voor de patiënt verwachtingen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het bespreken van patiënt verwachtingen met de patiënt is een standaard onderdeel van de patiënt voorlichting. De beperking van het bespreken is dat er geen concrete adviezen gegeven kunnen worden. Er is geen literatuur beschikbaar welke concrete adviezen geeft ten aanzien van wat er verwacht kan worden na een TKP voor een individuele patiënt. Daarnaast wordt er geen relatie gevonden tussen de uitkomst van een TKP en de verwachtingen van een patiënt. Dit zou ertoe kunnen leiden dat het nut van het bespreken van verwachtingen niet wordt gezien door de medisch specialist. Het bespreken van verwachtingen dient daarom niet gezien te worden als interventie, maar als onderdeel van juiste patiënt voorlichting zodat deze een goed besluit kan nemen zich wel of niet te laten opereren. Het is verstandig dan in algemene termen te spreken over verwachtingen zoals aangegeven in de aanbevelingen. Deze aanbevelingen zijn dusdanig algemeen geformuleerd dat we geen problemen verwachten met de aanvaardbaarheid door de medisch specialist.
Iedere patiënt in Nederland heeft de mogelijkheid een TKP te krijgen. Echter het type werk dat iemand verricht kan wel van invloed zijn op de keuze die een patiënt maakt. De verwachtingen ten aanzien van hervatting van werk zijn lager bij iemand met een zwaar fysiek beroep dan iemand met een zittend beroep. Dit maakt dat de keuze wel degelijk beïnvloed kan worden door de socio-economische klasse van patiënten.
Het bespreken van patiënt verwachtingen is nu teleurstellend voor zowel de patiënt als de medisch specialist, blijkt in de dagelijkse praktijk. Beiden zouden meer inzicht willen hebben over wat er specifiek te verwachten is bij een individuele patiënt. Dit betreft de concrete verwachtingen ten aanzien van bijv. het al dan niet kunnen sporten of werken en hoe lang iemand kan lopen. Deze uitkomsten zijn nu nog niet bekend en om het bespreken van patiënt verwachtingen ook impact te laten hebben op de uitkomst, is het essentieel dat deze informatie beschikbaar komt. Deze informatie kan uiteindelijk ook een integraal onderdeel worden van keuzehulpen, waardoor het gezamenlijk beslissen tot een TKP beter ondersteund wordt door de werkelijk te verwachten uitkomst van de knieprothese.
Voor de behandeling van kwetsbare ouderen wordt verwezen naar het generieke zorgpad in de richtlijn Behandeling kwetsbare ouderen bij chirurgie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Aanbeveling 1
Bespreek patiëntverwachtingen, niet in het kader van het verhogen van patiënttevredenheid en het succes van een TKP operatie, maar in het kader van goede informatievoorziening aan de patiënt. Hierbij is het voor het (bij)stellen van realistische verwachtingen van de patiënt belangrijk om aan te geven dat het doel van de operatie pijnvrij wandelen en fietsen is. Voor verwachtingen met betrekking tot sportbeoefening en beroepsactiviteiten wordt verwezen naar de module werk en sportbelasting bij TKP.
Aanbeveling 2
De studie van Ghomrawi (2019) toont een toegenomen kans op ontevredenheid wanneer de patiënt een hoge verwachting had ten aanzien van knielen. De werkgroep herkent dit uit de praktijk en denkt dan ook dat het verstandig is om aan een patiënt aan te gegeven dat de meeste patiënten niet pijnvrij kunnen hurken of knielen met een TKP.
Aanbeveling 3
Patiënt specifieke uitkomsten zijn niet te voorspellen. Desondanks is het belangrijk de verwachtingen van patiënten goed in kaart te brengen, omdat dit mogelijk aanleiding kan zijn voor de specialist om meer informatie te verstrekken over specifieke zaken. Voor verwachtingen met betrekking tot sportbeoefening en beroepsactiviteiten wordt verwezen naar de module werk en sportbelasting bij TKP.
Onderbouwing
Achtergrond
Eén jaar na de operatie is over het algemeen 81% tot 89% van de patiënten tevreden over de totale knieprothese (TKP) (Baker, 2007; Nilsdotter, 2009; Noble, 2006; Jones, 2007; Bourne, 2010; Scott, 2010). De reden dat sommige patiënten ontevreden zijn is niet altijd gelegen in een objectiveerbaar probleem, zoals verkeerde plaatsing prothese of het optreden van een complicatie. De ontevredenheid lijkt soms ook gerelateerd te zijn aan subjectieve factoren, zoals angstproblematiek of onrealistische verwachtingen (Wylde, 2007; Duivenvoorden, 2013). Sommige studies tonen aan dat patiënten met een hogere tevredenheid vooraf hogere verwachtingen hadden (Mondloch, 2001; Gandhi, 2009). Andere studies spreken dit tegen (Gandhi, 2009). Het is echter wel relevant de factoren ten aanzien van patiëntverwachtingen te identificeren welke gerelateerd zijn aan de tevredenheid na een operatie.
Conclusies
|
Very low GRADE |
It is unclear whether preoperative expectations are associated with postoperative satisfaction in patients receiving total knee arthroplasty.
Bronnen: (Duivenvoorden, 2017; Ghomrawi, 2019) |
|
Very low GRADE |
It is unclear whether preoperative expectations are associated with postoperative pain in patients receiving total knee arthroplasty.
Bronnen: (Haanstra, 2012; Duivenvoorden, 2017) |
|
Very low GRADE |
It is unclear whether preoperative expectations are associated with postoperative function in patients receiving total knee arthroplasty.
Bronnen: (Haanstra, 2012; Bletterman, 2017) |
|
- GRADE |
The association between preoperative expectations and quality of life was not described in the included studies. |
|
- GRADE |
The association between preoperative expectations and return to work or sports was not described in the included studies. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The systematic review by Haanstra (2012) included 18 prospective cohort studies evaluating the association between preoperative expectations and postoperative outcome after total knee and hip arthroplasty. Ten studies described only TKA or a subset of TKA patients. Study populations ranged from 45 to 598 patients. Studies scored between 6 and 79% of a maximal score on study quality (on a 19-item scale adapted from the methodological quality assessment for observational studies developed by Hayden (2006)). Only two studies used validated questionnaires for assessment of preoperative expectations.
The review of Bletterman (2017) evaluated the predictive value of psychosocial factors for recovery of total knee and hip arthroplasty and included 26 studies with a total of 11,020 patients. Seventeen studies had a prospective longitudinal design and reported TKA. Many of the studies included in the review had a high risk of bias.
Duivenvoorden (2017) analyzed the association between preoperative expectations and patient satisfaction in 8 prospective and retrospective studies. Only the 5 prospective studies with in total 1,123 patients were included in the current analysis because of the high risk of bias for retrospective design (recall bias). Studies were of varying methodological quality, some having a high risk of bias.
Ghomrawi (2019) included 2,279 TKA patients from an institutional registry with a body mass index of < 40 kg/m2 who underwent primary unilateral TKA and had a minimum 2-year follow-up and aimed at identifying preoperative expectations that are most likely to affect postoperative dissatisfaction. The study had a high risk of bias.
The Australian prospective cohort study by Adie (2012) investigated whether hospital setting (private versus public) affected patient satisfaction 6 and 12 months after total knee or hip arthroplasty in 330 patients. The study had a low risk of bias.
Results
Heterogeneity (especially differences in measurement of preoperative expectations) did not allow pooling of the studies.
Patient satisfaction (crucial)
In the review by Duivenvoorden (2017), the association between preoperative expectations (measured by visual analogue score (VAS) or Likert score) and patient satisfaction (VAS or Likert score) after TKA was reported. One study found a high positive correlation between preoperative expectations and general satisfaction (0.773), indicating higher expectations were associated with more dissatisfaction. However, another study in that review reported no significant correlation between the factors (the review did not report correlation coefficients if the correlation was not significant). Two studies found no significant correlation between preoperative expectations and satisfaction concerning pain, whereas one study found a negligible positive correlation (0.274). For satisfaction concerning daily activities, a negligible correlation coefficient of 0.262 was reported in one study, but no significant correlation was reported in another. The association between preoperative expectations and satisfaction concerning recreational activities, walking distance, use of an aid and time to recovery was described by one study each, finding no significant correlations. The review acknowledges that the associations were described in few studies, with a large degree of heterogeneity, and without the use of validated instruments. Ghomrawi (2019) reported that TKA patients were more likely to be dissatisfied if they had high expectations for improvement in their ability to kneel. The odds ratio (OR) of being dissatisfied was 2.23 (p<0.01), between having “high expectations” versus “no expectations” in the improvement in the ability to kneel. The OR (0.98) was not significant for “some expectations” versus “no expectations”. On the other hand, patients were less likely to be dissatisfied overall if they had some or high expectations for improvement in straightening the knee or leg. The OR of being dissatisfied was 0.59 (p<0.05) in the comparison between “high expectations” versus “no expectations”, and 0.31 (p<0.01) between some versus no expectations. The study also reported satisfaction about the ability to participate in recreation and exercise. Patients undergoing TKA were more likely to be dissatisfied if they had some expectations for improvement in their ability to participate in recreation, and if they had some or high expectations for improvement in their ability to exercise and participate in sports. The OR for “some expectations” versus “no expectations” in the ability to participate in recreation was 4.31 (p<0.05). The OR (1.24) for “high expectations” versus “no expectations” was not significant. For expectations in improved ability to exercise and participate in sports, the OR for “high expectations” versus “no expectations” was 3.78 (p<0.05), and 5.43 (p<0.05) for “some expectations” versus “no expectations”. Unfortunately, this study used unvalidated outcome assessments.
Adie (2012) did not report quantitative data on the association between preoperative patient expectations and postoperative patient satisfaction, but reported that preoperative expectations were a strong confounder of the association between hospital setting and patient satisfaction.
Pain (crucial)
The association between preoperative expectations and postoperative pain was inconsistent in the literature included. Haanstra (2012) reported studies with positive, negative and no (statistically significant) correlations between preoperative expectations and postoperative pain. Duivenvoorden (2017) reported one prospective study that found a negligible correlation coefficient of 0.274 in 112 patients, and 2 other prospective studies found no significant correlation in 642 patients in total. Values were not reported for these studies.
Function (important)
Haanstra (2012) reported studies that evaluated the association between self-efficacy expectations and function. One study found a correlation coefficient of 0.19, while another found -0.19 6 weeks to 6 months after TKA. No statistically significant correlations were found. The review of Bletterman (2017) found 4 studies describing the longitudinal association between recovery expectations and postoperative functional outcome. Two studies found no association, 1 study reported a negligible positive association in multivariate analysis (change in KOOS (0-100), β=0.26, p=0.02) at 6 months and 1 study reported a low negative association (WOMAC (1-96), β=-0.37, p<0.01) at 12 months after TKA.
Quality of life (important)
The association between preoperative expectations and postoperative quality of life was not described in the included literature.
Return to work/sports (important)
The association between preoperative expectations and return to work/sports was not described. Ghomrawi (2019) only described satisfaction about return to sports, which is described under the outcome satisfaction.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the association between preoperative expectations and postoperative satisfaction, pain and function started high for prognostic questions, and was downgraded by 3 levels to very low, due to study limitations (risk of bias), conflicting results (inconsistency) and limited population size (imprecision). The level of evidence could not be determined for the outcomes quality of life and return to work/sports.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
In patients undergoing primary total knee arthroplasty, which preoperative patient expectations are associated with patient satisfaction and clinical outcomes?
P: patients undergoing primary total knee arthroplasty (TKA);
I: preoperative patient expectations (prognostic);
C: -;
O: satisfaction, pain, quality of life, function, return to work/sports (1 year after intervention).
Relevant outcome measures
The guideline development group considered satisfaction and pain as critical outcomes for decision making; and quality of life, function and return to work/sports as important outcomes for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. A correlation coefficient > 0.7 or < -0.7 was considered clinically relevant.
Search and select (Methods)
The databases (Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com)) were initially searched with relevant search terms from January 2006 to January 2014 for systematic reviews (SR). Based on title and abstract, one SR was selected. In a subsequent search, 145 more recent papers were selected. Retrospective studies were excluded due to the high risk of recall bias. Based on title and abstract, 6 studies were preselected. After studying the full-text articles, one study was finally selected. In 2019, the search was updated to include literature published up to August 19, 2019. The detailed search strategy is presented under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 522 hits. Based on title and abstract screening, 31 studies were initially selected. After reading the full-text articles, 28 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and 3 studies were included.
Results
Three systematic reviews and 2 observational studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Adie, S., Dao, A., Harris, I. A., Naylor, J. M., & Mittal, R. (2012). Satisfaction with joint replacement in public versus private hospitals: a cohort study. ANZ journal of surgery, 82(9), 616-624.
- Bletterman, A. N., de Geest-Vrolijk, M. E., Vriezekolk, J. E., Nijhuis-van der Sanden, M. W., van Meeteren, N. L., & Hoogeboom, T. J. (2018). Preoperative psychosocial factors predicting patient’s functional recovery after total knee or total hip arthroplasty: a systematic review. Clinical rehabilitation, 32(4), 512-525.
- Bourne, R. B., Chesworth, B. M., Davis, A. M., Mahomed, N. N., & Charron, K. D. (2010). Patient satisfaction after total knee arthroplasty: who is satisfied and who is not?. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 468(1), 57-63.
- Chang, M. J., Kang, Y. G., Chang, C. B., Seong, S. C., & Kim, T. K. (2013). The patterns of limb length, height, weight and body mass index changes after total knee arthroplasty. The Journal of arthroplasty, 28(10), 1856-1861.
- Duivenvoorden, T., Verburg, H., Verhaar, J., Bierma-Zeinstra, S., & Reijman, M. (2017). Verwachtingen en tevredenheid bij totale knieprothese. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 161(14).
- Gandhi, R., Davey, J. R., & Mahomed, N. N. (2008). Predicting patient dissatisfaction following joint replacement surgery. The Journal of rheumatology, 35(12), 2415-2418.
- Ghomrawi, H. M., Lee, L. Y., Nwachukwu, B. U., Jain, D., Wright, T., Padgett, D., ... & Lyman, S. (2019). Preoperative Expectations Associated With Postoperative Dissatisfaction After Total Knee Arthroplasty: A Cohort Study. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons.
- Haanstra, T. M., van den Berg, T., Ostelo, R. W., Poolman, R. W., Jansma, I. P., Cuijpers, P., & de Vet, H. C. (2012). Systematic review: do patient expectations influence treatment outcomes in total knee and total hip arthroplasty?. Health and quality of life outcomes, 10(1), 152.
- Hayden, J. A., Côté, P., & Bombardier, C. (2006). Evaluation of the quality of prognosis studies in systematic reviews. Annals of internal medicine, 144(6), 427-437.
- Heisel, C., Silva, M., Rosa, M. A. D., & Schmalzried, T. P. (2005). The effects of lower-extremity total joint replacement for arthritis on obesity. Orthopedics, 28(2), 157-159.
- Hossain, M., Parfitt, D. J., Beard, D. J., Darrah, C., Nolan, J., Murray, D. W., & Andrew, G. (2011). Does pre-operative psychological distress affect patient satisfaction after primary total hip arthroplasty?. BMC musculoskeletal disorders, 12(1), 122.
- LROI jaarraportage. www.lroi.nl/jaarrapportage
- Nilsdotter, A. K., Toksvig-Larsen, S., & Roos, E. M. (2009). Knee arthroplasty: are patients' expectations fulfilled? A prospective study of pain and function in 102 patients with 5-year follow-up. Acta orthopaedica, 80(1), 55-61.
- Noble, P. C., Conditt, M. A., Cook, K. F., & Mathis, K. B. (2006). The John Insall Award: Patient expectations affect satisfaction with total knee arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research (1976-2007), 452, 35-43.
- Poultsides, L. A., Ghomrawi, H. M., Lyman, S., Aharonoff, G. B., Mancuso, C. A., & Sculco, T. P. (2012). Change in preoperative expectations in patients undergoing staged bilateral primary total knee or total hip arthroplasty. The Journal of arthroplasty, 27(9), 1609-1615.
- Riddle, D. L., Singh, J. A., Harmsen, W. S., Schleck, C. D., & Lewallen, D. G. (2013). Clinically important body weight gain following knee arthroplasty: a five‐year comparative cohort study. Arthritis care & research, 65(5), 669-677.
- Scott, C. E. H., Howie, C. R., MacDonald, D., & Biant, L. C. (2010). Predicting dissatisfaction following total knee replacement: a prospective study of 1217 patients. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 92(9), 1253-1258.
- Stets, K., Koehler, S. M., Bronson, W., Chen, M., Yang, K., & Bronson, M. J. (2010). Weight and body mass index change after total joint arthroplasty. Orthopedics, 33(6), 386-386.
- Woodruff, M. J., & Stone, M. H. (2001). Comparison of weight changes after total hip or knee arthroplasty. The Journal of arthroplasty, 16(1), 22-24.
- Zeni Jr, J. A., & Snyder-Mackler, L. (2010). Most patients gain weight in the 2 years after total knee arthroplasty: comparison to a healthy control group. Osteoarthritis and cartilage, 18(4), 510-514.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (prognostic studies)
Research question: In patients undergoing primary total knee arthroplasty, which preoperative patient expectations are associated with patient satisfaction and clinical outcomes?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Prognostic factor |
Postoperative outcome
|
Follow-up |
Estimates of prognostic effect |
Comments |
|
Bletterman, 2017 |
SR and meta-analysis of prognostic studies
Literature search up to 2016
A: Engel, 2004 B: Jain, 2017 C: Lingard, 2006 D: Sullivan, 2011
Study design: RCT (parallel / cross-over), cohort (prospective / retrospective), case-control
Setting and Country: A: USA, setting ot reported B: USA, 4 institutions C: USA, UK and Australia, 12 centers D: Canada, 3 hospitals
Source of funding and conflicts of interest: The author(s) received no financial support for the research, authorship, and/or publication of this article. The author(s) declared no potential conflicts of interest with respect to the research, authorship, and/or publication of this article. |
Inclusion criteria SR: (1) the study included patients (>18 years) undergoing a primary, elective total knee or total hip arthroplasty; (2) the psychosocial factors were measured in the preoperative phase; (3) study aim was to identify preoperative psychosocial factors to predict postoperative functional recovery (functional recovery measured by perceived or observed outcomes); (4) the study used a prospective longitudinal design with associations reported up to 12 months after surgery; and (5) full text of the study was available.
Exclusion criteria SR: (1) duplicate publications; (2) studies in languages other than Dutch or English; (3) aggregated figures, statistics and interpretations of results of combinations of patients undergoing total knee or hip arthroplasty; and (4) functional recovery solely measured by a generic instrument as 36-item short-form health survey or Functional Limitations Profile.
26 studies included, 17 of which studied total knee arthroplasty, 4 of which investigated preoperative expectations
Important patient characteristics at baseline: N, mean age, sex A: N=74 patients (43 controls); age 67±8 (66±9); 49%, (55%) female B: N=65, age 70±9, 55% female C: N=598, age 69 (38-89), 57% female D: 120, age 67±8, 60% female |
Prognostic factor of interest A: Expectations (5 single-item questions) B: Expectations (HSS-KRES)
C: Expectations (4 questions about expected recovery) D: Expectancies (four questions about expected recovery)
|
A: knee function (WOMAC)
B: Change in knee function (KOOS) at 6 and 12 months C: knee function (WOMAC)
D: Knee function (WOMAC)
|
End-point of follow-up:
A: 6 months B: 6 and 12 months C: 12 months D: 12 months
For how many participants were no complete outcome data available? A: 5.1% (controls 4.4%) B: 21.6% C: 12.2% D: not reported
|
A: In multivariate analysis, no significant association was found between expectations and WOMAC at 6 months. Values were not reported.
B: In multivariate analysis, small but positive association was found between expectations and change in KOOS: β=0.26; p=0.022 (higher level of psychosocial factor means higher score on functional outcome measure). No significant association at 12 months.
C: In multivariate analysis, no significant association was found between expectations and WOMAC at 12 months. Values were not reported.
D: In multivariate analysis, small but negative association was found between expectations and WOMAC: β=-0.37; p<0.01 at 12 months (higher level of psychosocial factor means lower score on functional outcome measure).
|
|
|
Duivenvoorde, 2017 |
SR of prospective and retrospective studies
Literature search up to March, 2015
8 studies included
Prospective A: Lingard, 2006 B: Mannion, 2009 C: Scott, 2012 D: Suda, 2010 E: Vissers, 2010
Retrospective: F: Bourne, 2009 G: Noble, 2006 H: Scott, 2010
Study design: observational studies |
Inclusion criteria SR: Prospective or retrospective study; at least 6 months follo-up; population of at least 20 patients; primary total knee arthroplasty; assessment of preoperative expectations or expectation fulfilment, and patient satisfaction; description of association between expectations and satisfaction; original research.
Exclusion criteria SR: -
8 studies included
Important patient characteristics at baseline: N, mean age, sex A: N=598, age 69 (range 38-88), 58% female B: N=112, age 67±9 (SD), 70% female C: N=323, age 70.6 (33-90), 61% female D: N=46, age 67.4±8.7, 70% female E: N=44, age 63.5 (42-77), 55% female F: N=1703, age 69±9, 60% female G: N=253, age 68.1 (23-89), 59% female H: N=1141, age 70.1 (35-91), 61% female
BMI (kg/m2) A: 29.3±5.8 D: 28.5±5.3 E: 30.8 (24.2-44.8) F: 32±6 |
Prognostic factor of interest: Preoperative expectations |
Patient satisfaction
A: 4-point Likert B: 4-point Likert C: 4-point Likert D: VAS and Likert E: 5-point Likert F: 5-point Likert G: 5-point Likert H: 4-point Likert
Dichotomised scores: B: very satisfied versus somewhat satisfied C: very satisfied versus satisfied E: very satisfied versus less satisfied F: very satisfied versus satisfied G: very satisfied versus satisfied H: very satisfied versus satisfied
|
End-point of follow-up:
A: 12 months B: 24 months C: 12 months D: 36 months E: 6 months F: 12 months G: 12 months H: 12 months
Was loss to follow-up lower than 20% reported (only information about follow-up in SR)? A: no B: no C: yes D: yes E: yes F: yes G: yes H: no
|
Association (correlation coefficient* or significant correlation) between preoperative expectations and…:
General satisfaction C: 0.773 E: not significant **
Satisfaction concerning pain A: not significant ** B: 0.274 D: not significant **
Satisfaction concerning daily activities B: 0.262 D: not significant **
Satisfaction concerning recreational activities A: not significant **
Satisfaction concerning walking distance A: not significant **
Satisfaction concerning use of aid A: not significant **
Satisfaction concerning time to recovery A: not significant **
* A positive coefficient indicates higher expectations are associated with more dissatisfaction
** No values reported |
|
|
Haanstra 2012
|
SR of cohort studies
Literature search up to 20 Sept 2012
8 studies reporting THP of combined TKP/THP (not shown)
10 studies reporting TKP data separately: A: vd Akker 2007 B: Cross 2009 C: Engel 2004 D: Lingard 2006 E: Lopez 2011 F: Mannion 2009 G: Nilsdotter 2009 H: Riddle 2009 I: Suda 2010 J: Vissers 2010
Study design: cohort studies |
Inclusion criteria SR: >18 years, THP or TKP, prospective cohort design, expectations measured before surgery, association described with at least 1 outcome of interest, unadjusted or adjusted analysis, English or Dutch language
Exclusion criteria SR: retrospective studies; studies assessing association between whether expectations were met after surgery and treatment outcomes
18 studies included 13 prim TKP/THP (1 revisions included; 4 not specified)
10 studies report on TKP separately (A-J)
Important patient characteristics at baseline: N; timing of expectation measurement; outcome measure
A: 123; 6w prior surg; WOMAC overall, SF-36 phys B: 106; ‘pre-operative’; WOMAC - pain change, -function change, -stiffness change C: 78; 2w prior surg; WOMAC -pain, -function, -stiffnes, Overall recovery (clinical assessment) D: 598; 6w prior surg; WOMAC –pain, -function, Satisfaction E: 272; within 1 month prior surg; WOMAC –pain, -function, KSRS –total, -knee, -function F: 146; approx 2w prior surg; Global outcome, Satisfaction with surgery G: 102; ‘pre-operative’;SF-36 physical function H: 157; ‘pre-operative’; WOMAC –pain, -function I: 130; 1m prior surg; ? J: 45; approx 6w prior surg; Satisfaction with surgery |
Prognostic factor of interest: pre-operative patient expectations (outcome expectations, process expectations, self-efficacy expectations)
Multivariate adjustment Sufficient confounders included? Appropriate method adj used? A: +/+ B: +/- C: -/+ D: -/? E: +/+ F: +/+ G: -/- H: +/+ I: -/- J: +/- Studies A/E/F/H have proper adjustment for confounders |
Overall improvement, pain, function, stiffness and satisfaction at <6 weeks (not shown in this table), 6 weeks- 6 months, >6 months.
|
Endpoint of follow-up: See outcome measures
>80% complete data for expectation measurement / outcome measurement A: +/+ B: -/- C: +/+ D: ?/+ E: ?/+ F: -/- G: ?/+ H: +/+ I: ?/- J: ?/+ Studies A/C/H have proper completeness of data; D/E/G/J may also have proper completeness of data |
Heterogeneity (especially differences in measurement of expectations) did not allow pooling
statistical significance: p<0.05 ns= not significant (p>0.05)
significant importance: correlation coefficient > 0.3 or < −0.3
PS. negative correlation = higher expectations are associated with a worse outcome
only data shown after adjustment for confounders, and for 6 weeks- 6 months, and >6 months (for details and data on THP or TKP/THP combined, see Haanstra 2012)
associations with determinant: E1= outcome expectations E2= efficacy expectations ns= not sign (p>0.05)
(1) Overall improvement for 6 weeks- 6 months E1 C: Beta -0.107 (ns) No association? (only 1 study) E2 A: Beta 0.09 (ns) C: Beta -0.193 (ns) E: ns No association found
>6 months E1 F: ns No association? (only 1 study) E2 No data available
(2) Pain for 6 weeks- 6 months E1 C: Beta 0.364 (p<0.01) Association? (only 1 study) E2 C: Beta -0.388 (p<0.01) H: OR=0.80 E: ns Unclear association
>6 months E1 D: p<0.05 Association? (only 1 study) E2 No data available
(3) Function for 6 weeks- 6 months E1 C: Beta 0.081 (ns) No association? (only 1 study) E2 A: Beta 0.18 C: Beta -0.337 (p<0.05) H: ns E: ns Unclear association
>6 months E1 D: ns No association? (only 1 study) E2 No data available
(4) Stiffness No data available
(5) Patient satisfaction for 6 weeks- 6 months No data available
>6 months E1 D: ns F: ns (expect pain/satisf) F: ns (expect funct lim/satisf) F: ns (expect recov time/satisf) No association found E2 No data available |
Haanstra et al conclude that there were no significant associations found between patient expectations and overall improvement, satisfaction and stiffness. Both significant positive and non-significant associations were found for the association between expectations and pain and function. Great variety was seen in definitions and measurement methods of expectations.
‘in general there is limited evidence for an association between patients expectations and treatment outcomes in TKA and THA’
Study quality (risk of bias) Method based on Hayden et al (2006), using 19-item scale covering 5 domains (study participation; measurement of determinant, outcome, and confounding; analysis)
A: 15/19 (79%) B: 7/18 (39%) C: 11/19 (58%) D: 10/19 (53%) E: 14/19 (74%) F: 11/19 (58%) G: 8/18 (44%) H: 13/19 (68%) I: 1/18 (6%) J: 11/18 (61%)
Note that 9/18 (50%) of the TKP/THP studies included in Haanstra (2012) did not define patient expectations, and the other 9 studies all used different definitions.
Note that the measurement moment of expectations ranged from 6w to 1d before surgery. Later expectations are likely to be more realistic and will be stronger correlated with outcomes.
Conclusions (added) TKP+THP overall improvement: unclear assoc Pain: unclear assoc Function: unclear assoc Stiffness: unclear assoc Patient satisfaction: no assoc TKP only Overall improvement: no assoc Pain: unclear assoc Function: unclear assoc Stifness: no data available Patient satisfaction: no assoc |
Evidence table for prognostic factor studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Prognostic factor(s) |
Follow-up
|
Estimates of prognostic effect |
Comments |
|
Ghomrawi, 2019 |
Type of study: Longitudinal cohort study
Setting and country: Single-centre, USA
Funding and conflicts of interest: This research was supported by the Center for Education and Research on Therapeutics (CERT) grant from the Agency for Healthcare Research and Quality (U18 HS0160).
None of the authors or any immediate family member has received anything of value from or has stock or stock options held in a commercial company or institution related directly or indirectly to the subject of this article: |
Inclusion criteria: All patients undergoing primary unilateral TKA that were enrolled in our institutional registry between May 2007 and February 2012.
Exclusion criteria: Patients with BMI >40 kg/m2 (to increase generalizability of our findings because many surgeons do not operate on patients in this BMI range), who underwent a unicondylar knee arthroplasty or conversion TKA, and who did not complete the Hospital for Special Surgery (HSS) Expectations Survey preoperatively or the satisfaction survey at 2-year follow-up.
Total N at baseline: N=6661
Mean age ± SD: 65.3 ± 9.2 years
Sex: 56.2% female
BMI 30.2 ± 6.0 kg/m2
ASA score 1-2: 80.7% 3-4: 19.3% |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Preoperative patient expectations, measured with the HSS Expectations Survey, “the most comprehensive expectations survey available, includes 19 expectations for TKA outcomes, each rated on a 5-point Likert scale. |
Duration or endpoint of follow-up: 2 years
For how many participants were no complete outcome data available? 2,279 patients (34%) had complete information and formed the analytic data set for this study. |
Overall dissatisfaction (odds ratio (95% CI))
Expectation: Improve ability to kneel High versus. no expectation 2.23 (0.96, 6.52) P<0.05 Some versus. no expectation 0.98 (0.37, 3.07) not significant
Expectation: Make knee or leg straight High versus. no expectation 0.59 (0.37, 0.96) P<0.01 Some versus. no expectation 0.31 (0.08, 0.94) P<0.05
Expectation: Improve ability to participate in recreation High versus. no expectation 1.24 (0.48, 4.2) not significant Some versus. no expectation 4.31 (1.46, 15.99) P<0.01
Expectation: Improve ability to exercise and participate in sports High versus. no expectation 3.78 (1.31, 16.12) P<0.01 Some versus. no expectation 5.43 (1.81, 23.54) P<0.01
Patient dissatisfaction was scored in 5 domains, but adhering to the PICO only overall dissatisfaction was included. |
|
|
Adie, 2012 |
Prospective cohort
Multicentre; 2 public and 2 private hospitals; Sydney, Australia
Fundig and potential conflicts of interest: not stated |
Inclusion criteria: competent in English to complete survey; scheduled for primary THA or TKA
Exclusion criteria: unicompartmental knee arthroplasty; hip resurfacing; revision procedures
April 2007 – Dec 2008: 649 patients screened
331 (184 public, 147 private; 215 knees, 116 hips) included
N=331 THA+TKA N=215 knees
Study compares public with private patients (public / private) Sex Male 37%/41%
Age 68 (SD 9.8) / 68 (12.3)
Comorbidity 53%/39%
Education session 90%/61%
SF-36 (PCS) 30.6 (SD 7.0)/ 31.4 (7.4)
SF-36 (MCS) 44.4 (12.6)/ 50.2 (12.5)
Oxford 16.8 (SD 8.0)/ 20.7 (8.5)
Expectation score 217 (62)/212 (61) |
Primary prognostic factor is public/private hospital, with patient satisfaction with surgery as outcome (at 6m and 12 followup)
observer and patient-completed data: demographics (age, sex, employment status and residential status); medical data (joint replaced, co-morbidity, surgeon, hospital, preoperative education class, previous joint replacement);Expectation survey; Joint-specific patient-reported pain and function (Oxford hip or knee score); Health-related quality of life (physical; mental)
Expectation survey: validated 19-item survey (5-point Likert scale); expectation to improve in each component (0 = ‘no improvement’ and 4 =‘significant improvement’) and importance of each component
Logistic regression for patient satisfaction at 6 and 12 months; co-variates: age, sex, surgeon, co-morbidity, previous joint replacement, employment status, lives with others, education class attendance, and baseline expectation, function and quality of life scores
Optimization of the multivariate model (stepwise backward logistic regression)
Primary analyses for all joint replacements; secondary analyses for hip and knee replacements separately |
Endpoint of follow-up: 6 months, 12 months
For how many participants were no complete outcome data available?
For all patienst (THA+TKA)
Withdrawals Public 35/219 (16%) Private 10/157 (6.4%)
Lost at 6 months Public 11/184 (6%) Private 4/147 (2.7%) |
Primary outcome: Likert scale satisfaction
6 and 12 months follow-up questionnaires (mailed): SF-36 and Oxford surveys, Expectation survey, Satisfaction with surgery using two measures
Expectation survey: the 19-item survey but now patients were asked whether their expectations were met for each item (‘yes/no’)
Satisfaction with surgery: (1) 4-point Likert scale graded as ‘very satisfied’, ‘moderately satisfied’,
‘moderately unsatisfied’ and ‘very unsatisfied’; (2) whether patient would have surgery again (‘yes/no’)
Patient satisfaction at 6 months Public/private Very satisf 66% / 64% Mod satisf 24% / 24% Mod unsatisf 6% / 8% Very unsatisf 4% / 3% Do it again 85% / 78%
Expectations met 66% / 72%
Patient satisfaction at 12 months
Public/private Very satisf 67% / 68% Mod satisf 23% / 22% Mod unsatisf 7% / 8% Very unsatisf 3% / 2% Do it again 81% / 85% Expectations met 64% / 76%
Multivar model patient satisfaction Odds ratio (OR) for private versus public
6 months, all joints OR=0.46 (p=0.17; ns)
6 months, TKP only OR= 0.41 (p=0.20; ns)
12 months, all joints OR= 0.16 (p<0.01) 12 months, TKP only OR= 0.22 (p=0.02) |
Authors conclude that satisfaction rates were high in both public and private patients (approximately 90%) at 6 and 12 months, but private patients were less likely to be
satisfied after adjusting for the strong effect of patient expectation.
‘Joint replacement outcomes are similar for patients treated in public and private hospitals. Surgeons should manage patient expectation prior to surgery, particularly in private patients’
Note: results show that patient expectations differ between public and private patients. When the prognostic factor (public/private) is adjusted for (the difference in) patient expectations, there is a statistically significant difference in patient satisfaction between public and private patients: private patients are more likely dissatisfied at 12 months followup (at 6 months, the OR is statistically not significant)
Note: in Australia 70% of joint replacements are performed in private hospitals. This situation does not apply to the Netherlands!
Note: methods section states that baseline expectations were entered into the model; results/discussion mention ‘The strongest confounding variable was whether patients’ expectations were met’ (… i.e. text is confusing with respect to whether expectations or fulfilment of expectations are entered into the statistical models ..) |
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?
Yes/no/unclear |
|
Duivenvoorden, 2017 |
Yes |
Yes |
Yes Reasons for exclusion are indicated, but not with references |
Yes |
Unclear |
Yes |
Yes |
No, but publication bias is unlikely. |
Unclear |
|
Bletterman, 2017 |
Yes |
Yes |
Yes Reasons for exclusion are indicated, but not with references |
Yes |
Unclear |
Yes |
Yes |
No, but publication bias is unlikely. |
Unclear |
|
Haanstra, 2012 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No. meta-analysis (pooling) not possible due to clinicial heterogeneity. |
No, but publication bias is unlikely. |
No, but bias as a result of conflicts of interest is unlikely. |
Table of quality assessment - prognostic factor (PF) studies
Based on: QUIPSA (Haydn, 2006; Haydn, 2013)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Study participation
Study sample represents the population of interest on key characteristics?
(high/moderate/low risk of selection bias) |
Study Attrition
Loss to follow-up not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample)?
(high/moderate/low risk of attrition bias) |
Prognostic factor measurement
Was the PF of interest defined and adequately measured?
(high/moderate/low risk of measurement bias related to PF) |
Outcome measurement
Was the outcome of interest defined and adequately measured?
(high/moderate/low risk of measurement bias related to outcome) |
Study confounding
Important potential confounders are appropriately accounted for?
(high/moderate/low risk of bias due to confounding) |
Statistical Analysis and Reporting
Statistical analysis appropriate for the design of the study?
(high/moderate/low risk of bias due to statistical analysis) |
|
Ghomrawi, 2019 |
Low risk |
Moderate risk |
High risk |
High risk |
Low risk |
Low risk |
|
Adie, 2012 |
Low risk |
Low risk |
Low risk |
Moderate risk |
Low risk |
Low risk |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Adie, 2019 |
Narrative review |
|
Aydin, 2015 |
Does not fit the PICO: information/education |
|
Barlow, 2015 |
Does not fit the PICO: decision making |
|
Barlow, 2016 |
Overlap with other review |
|
Buus, 2019 |
Narrative review |
|
Culliton, 2018 |
Does not fit the PICO: information/education |
|
Dash, 2016 |
Does not fit the PICO: no information pre- versus postoperative |
|
Dyke, 2014 |
Target population not seperately described |
|
Filardo, 2017 |
Does not fit the PICO: control preference |
|
Filbay, 2018 |
Does not fit the PICO: results UKA and TKA not described seperately |
|
Fraenkel, 2018 |
Does not fit the PICO: information/education |
|
Gunaratne, 2017 |
Does not fit the PICO: no preoperative expectations |
|
Jacobs, 2014 |
Already described in SR |
|
Jain, 2017 |
Already described in SR |
|
Kunze, 2018 |
Does not fit the PICO: validation of a survey |
|
Lange, 2017 |
Does not fit the PICO: treatment goals |
|
Lael-Blanquet, 2012 |
Does not fit the PICO: information/education |
|
Levinger, 2018 |
Does not fit the PICO: expectations |
|
Louw, 2019 |
Does not fit the PICO: information/education |
|
Magklara, 2014 |
Does not fit the PICO: self-efficacy |
|
Marsch, 2014 |
Does not fit the PICO: web-based follow-up survey |
|
McDonald, 2014 |
Does not fit the PICO: information/education |
|
Piva, 2017 |
Does not fit the PICO: physical therapy intervention |
|
Riddle, 2017 |
Does not fit the PICO: no postoperative outcomes |
|
Riddle, 2018 |
Does not fit the PICO: no postoperative outcomes |
|
Russo, 2016 |
Does not fit the PICO: information/education |
|
Schnurr, 2013 |
Retrospective design |
|
Wylde, 2017 |
Already described in SR |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 31-08-2021
Laatst geautoriseerd : 31-08-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van primaire totale knievervanging. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep, waarbij de inbreng door patiënten is meegenomen (patiëntenperspectief). Het doel is een hogere kwaliteit en meer uniformiteit in behandelingsstrategie, en het verminderen van praktijkvariatie. Daartoe is een duidelijke indicatiestelling (tweede lijn) noodzakelijk. Doel van de richtlijn is met name ook het verminderen van postoperatieve pijn en verbeteren van de gewrichtsfunctie door optimalisatie van de zorg en het creëren van reële verwachtingen van de patiënt. Het identificeren van kennislacunes zal richting kunnen geven aan nieuw wetenschappelijk onderzoek en nieuwe ontwikkelingen. Tot slot is naar aanleiding van de noodzaak tot beheersing van de verdere groei van kosten in de gezondheidzorg aandacht besteed aan kosten en kosteneffectiviteit.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (indicatie voor) een TKP. De richtlijn is tevens van belang voor de patiënt, ter informatie en ten behoeve van shared-decision making.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg rondom de totale knieprothese (TKP).
Werkgroep
- Drs. H. (Hennie) Verburg, orthopedisch chirurg in Reinier Haga Orthopedisch Centrum (voorzitter), NOV
- Dr. ing. S.A.W. (Sebastiaan) van de Groes, orthopedisch chirurg in Radboudumc, NOV
- Drs. D. (Daniël) Hoornenborg, orthopedisch chirurg bij XpertOrthopedie, NOV
- Dr. D.A. (Derk) van Kampen, orthopedisch chirurg in Dijklander Ziekenhuis, NOV
- Dr. G. (Geert) van der Sluis, fysiotherapeut / programmaleider onderzoek en innovatie bij ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten, KNGF
- N. (Nique) Lopuhaä, beleidsmedewerker Patiëntbelangen, ReumaNederland
- mr. J.M. (Jacqueline) Otker, patiëntpartner Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
Met ondersteuning van
- Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Verburg (voorzitter) |
Orthopedisch Chirurg, Renier HAGA Groep |
Voorzitter bestuur Werkgroep Knie van de NOV |
Geen |
Geen actie |
|
Hoornenborg |
Orthopedisch chirurg XpertOrthopedie |
Ik geef 1 keer per jaar een AIOS cursus knie voor Arthrex (dat gaat over kruisband-operaties, ik heb met Arthrex geen relatie voor knieprotheses). Hiervoor word ik betaald volgens de richtlijnen. |
geen |
Geen actie |
|
Lopuhaä |
Beleidsmedewerker Patiëntenbelangen ReumaNederland |
geen |
geen |
Geen actie |
|
Otker |
Ervaringsdeskundige Longfonds, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland en Patientenfederatie Nederland (allen onbetaald); Cliëntenraad Ciro Horn (revalidatie centra chronische longziekten) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van de Groes |
Orthopedisch chirurg in Radboudumc |
Lid commissie wetenschap en innovatie NOV (onbetaald). Lid accreditatie commissie NOV (onbetaald), Lid raad wetenschap en innovatie FMS (onbetaald), Maatschapslid universitair orthopedisch expertise centrum Nijmegen (betaald). |
geen |
Geen actie |
|
Van der Sluis |
Programmaleider onderzoek en innovatie bij ziekenhuis Nij Smellinghe |
beroepsinhoudelijk lid regionaal tuchtcollege te Zwolle (vacatievergoeding) |
Geen |
Geen actie |
|
Van Kampen |
Orthopedisch chirurg, Dijklander ziekenhuis |
Consultant voor Exactech: +/- 2 keer per jaar geef ik een cursus over deze schouder prothese. (equinoxe). Hiervoor word ik betaald volgens de richtlijnen. |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Patiëntenfederatie Nederland en andere relevante patiëntenorganisaties uit te nodigen voor de Invitational conference. Het verslag hiervan (zie die bijlagen) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen. Daarnaast werd het patiëntenperspectief vertegenwoordigd door afvaardiging van ReumaNederland en Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een TKP. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NOV, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.