Aan welke randvoorwaarden dient de patiënt en diens omgeving te voldoen voor veilige en efficiënte thuistoediening van medicatie?

Voor het veilig en verantwoord toedienen van medicatie in de thuissituatie is het van belang dat aan een aantal randvoorwaarden wordt voldaan. Allereerst geldt dat opname van de patiënt in het ziekenhuis (klinisch c.q. dagbehandeling) niet meer nodig is. Daarnaast moet de medicamenteuze behandeling geschikt zijn voor toediening buiten het ziekenhuis. Dit betekent onder andere dat er geen oraal alternatief beschikbaar is, dan wel voldoende effectief (bv intraveneuze diuretica bij hartfalen) Deze afweging vraagt om een kritische beoordeling; bijvoorbeeld bij OPAT (Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy) geldt dat, indien een oraal antibioticum mogelijk is, hier altijd de voorkeur naar uitgaat.

Voordat patiënten met bepaalde geneesmiddelen in de thuissituatie behandeld kunnen worden moet doorgaans eerst klinische stabiliteit van de behandeling bereikt zijn. In uitzonderlijke situaties, bijvoorbeeld bij specialistische behandeltrajecten, kan thuistoediening ook plaatsvinden bij een minder stabiel klinisch beeld, mits hiervoor duidelijke afspraken bestaan over monitoring, begeleiding en acute interventie. Ook is het noodzakelijk dat er voldoende bevoegd en bekwaam zorgpersoneel beschikbaar is binnen de wijkverpleging, technische thuiszorg of kinderthuiszorg. Een zorgvuldige overdracht en duidelijke afspraken over de klinische behandeling zijn hiervoor essentieel. Wanneer sprake is van medicatie waarbij snelle medische interventie nodig kan zijn, zoals bij oncolytica of epidurale toediening, moet bovendien een spoednummer beschikbaar en bereikbaar zijn. Indien het veiligheidsprofiel van het geneesmiddel dit vereist, dient ook passende noodmedicatie beschikbaar te zijn bij de patiënt of bij de zorgverlener die de toediening uitvoert.

De patiënt moet fysiek en mentaal in staat zijn om aan de behandeling deel te nemen, eventueel met ondersteuning van een mantelzorger. Beperkingen zoals visuele of motorische stoornissen, dementie, verstandelijke beperkingen of verslavingsproblematiek kunnen thuistoediening bemoeilijken, maar vormen niet per definitie een absolute contra-indicatie. In dergelijke situaties is zorg op maat, met passende monitoring, noodzakelijk. Tot slot moet de patiënt instemmen met het behandelplan en bereid zijn zich aan de afspraken te houden. De leefomgeving moet geschikt zijn voor veilige medicatietoediening, met aandacht voor praktische aspecten zoals een geschikte plaats voor opslag van medicatie en het vastleggen van medicatiegebruik. Of de leefomgeving dient op korte termijn geschikt gemaakt te kunnen worden, bijvoorbeeld met aandacht voor communicatievoorzieningen en geschikte omstandigheden voor opslag van medicatie.

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Voor deze module is geen systematische literatuursearch uitgevoerd. De overwegingen en aanbevelingen zijn gebaseerd op expert opinie en praktijkervaringen. Thuistoediening van medicatie kan veilig plaatsvinden, mits voldaan wordt aan een aantal randvoorwaarden voor de patiënt. Tegelijkertijd kan de thuissituatie ook risico’s met zich meebrengen, bijvoorbeeld wanneer medicatie onjuist wordt gebruikt. Daarom is het belangrijk dat vooraf een individuele risicoafweging wordt gemaakt waarin zowel de voordelen als de mogelijke risico’s van thuistoediening worden meegenomen. Als deze voorwaarden zijn geborgd, kan de patiënt vanuit het ziekenhuis naar huis met medicatie die thuis wordt toegediend. Het verhoogt het comfort van de patiënt, voorkomt ziekenhuisopname of verlengt deze niet onnodig, en draagt bij aan autonomie en kwaliteit van leven. Daarbij ervaren patiënten de zorg thuis als minder intensief, wat door velen als positief wordt ervaren. Zie de module geneesmiddelen voor de geneesmiddelen die in aanmerking komen voor thuistoediening.

Voor sommige patiënten kan zelftoediening een optie zijn. In dat geval is aanvullende begeleiding, zoals instructie of training door een (regie/wijk/technische thuiszorg)verpleegkundige, een zorgacademie voor zelf- of mantelzorg of door de apothekersassistent, essentieel om veiligheid en juist gebruik te waarborgen. Deze interventies zijn dan ook van grote waarde voor het succes van zelftoediening.

Ongewenste effecten betreffen vooral risico’s op overbelasting van mantelzorgers en het ontbreken van directe klinische interventiemogelijkheden bij complicaties. Met name bij complexe medicatie (zoals intraveneuze antibiotica of oncolytica) is snelle bereikbaarheid van medische hulp van belang. Er is in de literatuur geen specifiek onderzoek gedaan naar de voorwaarden waaraan veilige thuistoediening moet voldoen; dit benadrukt het belang van expert-based criteria en individuele beoordeling.

Voor subgroepen zoals mensen met visuele beperkingen, dementie of mentale retardatie geldt dat zij in hun eigen vertrouwde omgeving vaak beter functioneren. Wel is aangepaste en intensievere monitoring bij deze groepen wenselijk.

Kwaliteit van bewijs

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Hieronder heeft de werkgroep op basis van expert opinion en ondersteunende literatuur de belangrijkste randvoorwaarden voor de patiënt beschreven die van toepassing zijn bij thuistoediening van medicatie beschreven.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

De waarden en voorkeuren van patiënten ten aanzien van thuistoediening van medicatie verschillen sterk per individu. Veel patiënten waarderen het comfort van hun eigen omgeving, het kunnen ontvangen van zorg zonder te hoeven reizen, de tijdsbesparing en de mogelijkheid om zorgmomenten beter af te stemmen op hun leefwijze, bijvoorbeeld in de avonduren voor werkenden. Thuistoediening kan bijdragen aan zelfstandigheid en kwaliteit van leven, wat vaak als een groot gewenst effect wordt ervaren.

Daartegenover staat dat sommige patiënten zich juist veiliger voelen in een ziekenhuissetting, waar directe medische ondersteuning beschikbaar is. Voor sommigen kan thuistoediening het ziek-zijn juist nadrukkelijker naar de thuissituatie brengen, wat emotioneel belastend kan zijn. Een voorbeeld hiervan is het toedienen van zoledroninezuur als supportive care bij borstkanker, waarbij patiënten aangeven dat zij het onprettig vinden om de ziekte 'weer mee naar huis' te nemen.

Of een patiënt in aanmerking komt voor thuistoediening hangt af van diens fysieke en mentale geschiktheid en van de bereidheid om het follow-up plan te volgen. Indien de patiënt (en/of diens verzorger) akkoord is, en de medicatie en toedieningsvormen geschikt zijn, kan thuistoediening plaatsvinden. Bij patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden, zoals laaggeletterdheid of beperkte kennis over gezondheid en behandeling, is het belangrijk om extra ondersteuning en monitoring op maat te organiseren. Instrumenten zoals de Pharos-checklist kunnen helpen om inzicht te krijgen in over welke vaardigheden de patiënt beschikt en waar mogelijk aanvullende ondersteuning nodig is.

In het kader van gelijk(waardig)heid moet expliciet rekening worden gehouden met specifieke doelgroepen zoals ouderen, mensen met meerdere chronische aandoeningen, mensen met een kwetsbare gezondheid, jongeren, kinderen en gender-gerelateerde verschillen. Deze groepen kunnen andere voorkeuren of ondersteuningsbehoeften hebben.

Het maken van de afweging tussen thuistoediening of behandeling in een klinische setting vraagt om gezamenlijke besluitvorming tussen patiënt, naasten en zorgverleners, waarbij medische geschiktheid, persoonlijke voorkeuren en praktische haalbaarheid samen worden gewogen.

Omdat waarden en voorkeuren van patiënten sterk individueel kunnen verschillen, is gezamenlijke besluitvorming essentieel. Hierbij is het belangrijk om expliciet aandacht te hebben voor de zorgen, verwachtingen en voorkeuren van de patiënt en deze mee te nemen in de afweging voor thuistoediening van medicatie.

Kostenaspecten

Thuistoediening van medicatie kan kostenbesparend zijn ten opzichte van intramurale behandeling. Wanneer de zorg rondom ontslag goed wordt ingericht, met duidelijke afspraken, overdracht en begeleiding, kan dit leiden tot kortere of zelfs geen klinische ligduur. Hierdoor nemen de intramurale kosten af. Daarnaast vervallen reiskosten voor patiënten en wordt minder beroep gedaan op ziekenhuisfaciliteiten.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

Bij thuistoediening van medicatie is het belangrijk om gezondheidsongelijkheid te voorkomen en gelijke toegang tot zorg voor alle patiënten te waarborgen. Instructie op maat is hierbij essentieel, zeker voor mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden of specifieke ondersteuningsbehoeften.

Het is van belang om patiënten goed te informeren over eventuele eigen kosten die gemoeid kunnen zijn met de behandeling, om onverwachte financiële drempels te voorkomen.

Aanvaardbaarheid:

Ethische aanvaardbaarheid

Thuistoediening is ethisch aanvaardbaar mits de patiëntveiligheid gewaarborgd blijft en patiënten op basis van goede informatie kunnen instemmen met deze vorm van zorg. Ethische risico’s ontstaan wanneer verantwoordelijkheid onduidelijk is of als patiënten overbelast worden met taken waarvoor zij onvoldoende toegerust zijn.

Daarnaast is het van belang dat thuistoediening van medicatie op een gelijke en toegankelijke manier wordt georganiseerd, zodat patiënten die hiervoor in aanmerking komen hiervan gebruik kunnen maken ongeacht hun sociaaleconomische positie of inkomenssituatie.

Duurzaamheid

Thuistoediening van medicatie draagt op verschillende manieren bij aan duurzaamheid. Het vermindert het aantal kilometers dat patiënten moeten afleggen voor ziekenhuisbezoeken, wat leidt tot een lagere CO₂-uitstoot en geen parkeerkosten. De effecten op reisbewegingen kunnen variëren afhankelijk van de wijze waarop de zorg wordt georganiseerd. In sommige situaties kan inzet van thuiszorg leiden tot extra reisbewegingen, terwijl in andere situaties juist minder reisbewegingen nodig zijn, bijvoorbeeld wanneer patiënten zelf toedienen of wanneer begeleiding (deels) digitaal plaatsvindt. Daarnaast wordt het gebruik van ziekenhuisfaciliteiten verminderd: er is geen (dag)opname nodig, wat bespaart op middelen zoals wasgoed, schoonmaak, administratieve handelingen en inzet van fysieke ruimtes.

Haalbaarheid

Het thuis toedienen van medicatie is standaardzorg in de praktijk van de technische thuiszorg verpleegkundigen/wijkverpleging. Zij zijn bevoegd en bekwaam en voeren deze handelingen met grote regelmaat uit.

Kindzorg

Voor de kindzorg gelden aanvullende randvoorwaarden. Bij de beoordeling van geschiktheid voor thuistoediening moet rekening worden gehouden met het gehele (gezins)systeem, waaronder de aanwezigheid en belastbaarheid van ouders of verzorgers. Daarnaast vragen kinderen specifieke aandacht vanwege een mogelijk fluctuerend klinisch beeld, de noodzaak tot snelle medische respons bij complicaties, en het gebruik van leeftijds- en gewichtsspecifieke doseringen en kinderformuleringen. Voor verdere kind-specifieke overwegingen wordt verwezen naar de module Kind.

Verder hebben kinderen recht op specifieke kinderverpleegkundige zorg, zoals beschreven in artikel 2 van het handvest Kind en Zorg. ‘Ik word altijd verpleegd en behandeld door mensen die geleerd hebben hoe dit bij kinderen moet.’

https://kindenzorg.nl/nieuws_achtergrond/onderzoek-patienten-met-beperkte-gezondheidsvaardigheden/

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Thuistoediening van medicatie kan veilig plaatsvinden, mits voldaan wordt aan een aantal randvoorwaarden voor de patiënt. Als deze voorwaarden zijn geborgd, kan de patiënt vanuit het ziekenhuis naar huis met thuistoediening. Hierbij kan zelftoediening een optie zijn, mits de patiënt goed geïnstrueerd is, en er een professionele back-up is georganiseerd in de vorm van (gespecialiseerde technische) thuiszorg. Tevens dient er oog te zijn voor (dreigende) overbelasting van de mantelzorg.

In de nabije toekomst zal er eerst aan thuistoediening gedacht dienen te worden, voor er tot (dag) opname in een klinische setting wordt overgegaan: zelf als het kan, thuis als het kan en digitaal als het kan, passend binnen de bredere beweging richting passende zorg en zorg dichter bij huis zoals beschreven in het Integraal Zorgakkoord (IZA) en het Aanvullend Zorg en Welzijnsakkoord (AZWA).