Hoe kunnen bloedafname en -bepalingen zo georganiseerd worden dat de doorlooptijd van afname tot aanpassen beleid binnen de gewenste termijn blijft?

Voor deze module is geen systematische literatuursearch uitgevoerd. De overwegingen en aanbevelingen zijn gebaseerd op expert opinie en praktijkervaringen. Voor een aantal geneesmiddelen is laboratoriumonderzoek essentieel om een veilige en effectieve therapie in de thuissituatie te waarborgen. Een goede organisatie en afstemming binnen de zorgketen is van belang om laboratoriumonderzoek betrouwbaar en tijdig te kunnen uitvoeren.

Om laboratoriumonderzoek optimaal te realiseren in de thuissituatie, gelden de volgende aandachtspunten:

Bepaling per geneesmiddel of geneesmiddelengroep

Per geneesmiddel(groep) dient vastgesteld te worden welk laboratoriumonderzoek noodzakelijk is om de veiligheid en effectiviteit van de behandeling in de thuissituatie te kunnen waarborgen. Hierbij dient vooraf de frequentie van laboratoriumonderzoeken te worden vastgesteld, waarbij onderscheid gemaakt kan worden tussen initiële (0-1 maand), middellange (1-3 maanden) en chronische therapie (> 3 maanden).

Afstemming op patiëntniveau

Naast algemene aanwijzingen per geneesmiddel dient per individuele patiënt te worden bepaald welk laboratoriumonderzoek uitgevoerd moet worden. Dit kan therapeutic drug monitoring (TDM) maar ook klinisch-chemisch, medisch-microbiologisch en ander onderzoek zijn. Dit hangt af van specifieke patiëntkenmerken, co-mediatie en eerdere laboratoriumuitslagen. Dit voorkomt onnodige belasting voor de patiënt.

Doorlooptijd en beschikbaarheid van medicatie

Bij het plannen van laboratoriumonderzoek dient rekening gehouden te worden met de doorlooptijd tussen (bloed)afname tot de levering van de medicatie met een eventueel gewijzigde dosis. Hierbij dient extra aandacht te zijn voor geneesmiddelen die door de ziekenhuisapotheek of externe bereider voor toediening gereed gemaakt worden. Hiermee wordt voorkomen dat vertraging in het aanleveren van laboratoriumresultaten en de interpretatie hiervan leidt tot onderbreking van therapie of toediening van een niet-passende dosis.

Afnamemogelijkheden en timing van bloedafname

Bloedafname kan op verschillende manieren worden georganiseerd, o.a.:

• Bloedafname in het eigen ziekenhuis.
• Bloedafname in een ander ziekenhuis.
• Bloedafname door een zelfstandige organisatie voor laboratoriumonderzoek.
• Bloedafnameposten.
• Bloedafname door wijkverpleegkundige.
• Bloedafname door patiënt of mantelzorger (door middel van een vingerprik voor bijvoorbeeld de Dried Blood Spot (DBS) methode.

Bloedafname dient plaats te vinden op een manier die passend is bij de situatie van de patiënt. Bloedafname kan op verschillende manieren plaatsvinden, afhankelijk van het benodigde laboratoriumonderzoek; meestal via een venapunctie of vingerprik, maar om extra prikken te voorkomen kan bij het inbrengen van een infuus direct bloed worden afgenomen. De juiste timing van afname is cruciaal om betrouwbare resultaten te verkrijgen en juiste behandelbeslissingen te nemen. De afname dient daarom op het juiste moment plaats te vinden, waar nodig rekening houdend met dal-, top- of spiegels die in een steady state afgenomen moeten worden. Deze bloedafname instructies moeten met de patiënt besproken en met de uitvoerende organisaties gecommuniceerd worden middels elektronische dan wel papieren orders.

Transport van afnamemateriaal

Indien nodig wordt transport geregeld tussen de afnamelocatie en het laboratorium dat de bepaling uitvoert. Betrouwbare en tijdige verzending is van belang om kwaliteitsverlies van het monster te voorkomen en om laboratoriumresultaten bruikbaar te houden voor therapiebeslissingen. De logistieke keten moet daarom zodanig zijn ingericht dat de monsters tijding en op de juiste wijze worden vervoerd.

Tijdige beschikbaarheid van uitslagen

De laboratoriumuitslagen dienen tijdig beschikbaar te zijn voor de voorschrijver zodat eventuele aanpassingen in therapie zonder vertraging en op het juiste moment kunnen worden doorgevoerd. Dit is essentieel om risico’s op bijwerkingen of verminderde werking door subtherapeutische bloedspiegels van de medicatie te voorkomen.

Beoordeling en communicatie van resultaten

De laboratoriumuitslagen worden beoordeeld door de voorschrijver en/of ziekenhuisapotheker. Indien nodig wordt de dosis, toedieningsfrequentie of het geneesmiddel aangepast. Duidelijke communicatie naar de patiënt en relevante ketenpartners (zoals thuiszorgorganisaties en apotheek) over deze aanpassingen voorkomt fouten in uitvoering, bevordert therapietrouw en draagt bij aan veilige zorg in de thuissituatie.

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Het vaststellen van laboratoriumonderzoek per geneesmiddel en patiënt draagt bij aan de veiligheid en effectiviteit van medicatie in de thuissituatie. Tijdige laboratoriumcontrole kan ernstige bijwerkingen of therapiefalen voorkomen.

Belangrijke uitkomstmaten betreffen patiëntgerichte zorg, zoals het vermijden van onnodige onderzoeken of ziekenhuisbezoeken. De ongewenste effecten, zoals belasting voor de patiënt of suboptimale therapie doordat laboratorium resultaten niet tijdig beschikbaar zijn, zijn afhankelijk van hoe goed de processen zijn afgestemd.

De praktijk laat zien dat goede afstemming tussen patiënt, organisatie die het monster afneemt, laboratorium, voorschrijver en (ziekenhuis)apotheek cruciaal is om ongewenste behandelonderbreking of foutieve dosering te voorkomen.

Voor sommige geneesmiddelen die voor toediening gereedgemaakt worden door de ziekenhuisapotheek of externe bereiders, is de tijdige beschikbaarheid van laboratoriumuitslagen extra belangrijk.

Voor kwetsbare subgroepen (zoals ouderen of patiënten met multimorbiditeit) kunnen de nadelige gevolgen van therapieonderbreking of onjuiste dosering groter zijn. Tegelijkertijd hebben zij mogelijk vaker controles nodig, afhankelijk van hun klinische status.

Kwaliteit van bewijs

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Hieronder heeft de werkgroep op basis van expert opinion en ondersteunende literatuur de belangrijkste aspecten opgenomen met betrekking tot randvoorwaarden waaraan voldaan dient te worden om zorg veilig en efficiënt te regelen.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Gewenste effecten zoals zorg in de vertrouwde thuissituatie, minder ziekenhuisopnames en een grotere autonomie worden door veel patiënten als waardevol gezien. Deze gewenste effecten worden als matig tot groot ervaren, zeker voor mensen met beperkte mobiliteit of chronische aandoeningen.

Ongewenste effecten, zoals onzekerheid bij zelfzorg of zorgen over de juiste uitvoering van medische handelingen door mantelzorgers of onbekende zorgverleners, kunnen het vertrouwen in de zorg verminderen. Deze worden als klein tot matig ervaren, afhankelijk van de kwaliteit van de instructie en de ondersteuning. Voor patiënten met lage gezondheidsvaardigheden of taalbarrières kunnen deze ongewenste effecten groter zijn.

In specifieke subgroepen, zoals ouderen, mensen met een migratieachtergrond, of patiënten zonder mantelzorgnetwerk, kunnen waarden en voorkeuren verschillen. Sommigen zullen het prettig vinden om zelf of met hulp van naasten zorg te ontvangen, anderen zullen dit juist als belastend ervaren. Dit onderstreept het belang van samen beslissen en het afstemmen van zorg op de individuele situatie.

Kostenaspecten

De kosten van laboratoriumonderzoek kunnen variëren afhankelijk van frequentie en wijze van bloedafname. In het geval van thuismonitoring kunnen kosten hoger liggen door logistiek en coördinatie (bijv. transport of inzet van thuiszorg). Ook het niet meer kunnen gebruiken van al voor toediening gereedgemaakte infusen vanwege een doseerwijziging veroorzaakt meerkosten. Een goede afstemming tussen tijdstip bloedafname, bepaling van bloedspiegels, advies en voor toediening gereedmaken is hierbij van groot belang. Daartegenover staan mogelijke besparingen door het voorkomen van ziekenhuisopnames, complicaties of inefficiënt gebruik van geneesmiddelen.

Bij geneesmiddelen die nauwkeurige spiegelbepaling vereisen, met een smalle therapeutische breedte, wegen de meerkosten vaak op tegen het risico op complicaties door te hoge of ineffectieve behandeling door te lage bloedspiegels.

Een budget impact analyse (BIA; zie bijlage 6) van chronische therapie met normaal immunoglobulinen (iv/sc) over een periode van vijf jaar, vanuit maatschappelijk perspectief en op basis van prijspeil 2024, laat zien dat thuistoediening van medicatie tot aanzienlijke kostenbesparingen kan leiden. Voor een populatie van 5.000 patiënten per jaar zijn de gemiddelde kosten per patiënt het hoogst bij intraveneuze toediening in het ziekenhuis. Bij intraveneuze thuistoediening dalen de kosten met gemiddeld ruim 10% en bij subcutane zelftoediening worden de laagste kosten gevonden: ruim 30% lager dan bij intraveneuze toediening in het ziekenhuis.

De grootste kostenpost in alle scenario’s betreft materialen en medicatie. De verschillen tussen de scenario’s worden met name veroorzaakt door het wegvallen van dagbehandelingskosten, een lager productiviteitsverlies van patiënten en, in het geval van subcutane toediening, het ontbreken van verpleegkundige inzet per gift. Geaggregeerd over een periode van vijf jaar resulteert dit in substantiële maatschappelijke besparingen. Deze besparingen kunnen vooral gerealiseerd worden bij chronische therapieën waarbij (een gedeelte van) de handelingen overgenomen kunnen worden door de patiënt of mantelzorg.

De sensitiviteitsanalyses tonen aan dat de uitkomsten robuust zijn: ook bij een variatie van ±20% in de totale kosten blijven de thuisscenario’s, met name subcutane toediening, het meest kostenefficiënt. De BIA veronderstelt gelijke effectiviteit en werkingsduur tussen de behandelscenario’s. Bij gelijkblijvende behandeluitkomsten en lagere kosten kan het voordeel van thuistoediening op basis van kosten doorslaggevend zijn.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

Zorgvuldige organisatie van bloedafname is essentieel om gezondheidsongelijkheid te voorkomen. Als bloedafname alleen mogelijk is in het ziekenhuis of bij zelfstandige organisaties, kan dit drempels opwerpen voor mensen zonder vervoer, met een lage sociaaleconomische status of beperkte digitale vaardigheden.

Thuisafname, of afname door mantelzorgers, kan juist bijdragen aan gelijke toegang, mits adequaat ondersteund. Aandacht voor instructie, beschikbaarheid van materialen, en communicatie is hierbij belangrijk.

De interventie leidt tot een mogelijke afname van gezondheidsgelijkheid want niet iedereen heeft toegang tot thuisafname of kan zelf een monster afnemen. Indien sprake is van een (mogelijke) afname van gezondheidsgelijkheid, is dit acceptabel mits aanvullende ondersteuningsmaatregelen beschikbaar zijn.

Aanvaardbaarheid

Het organiseren van laboratoriumonderzoek voor therapeutic drug monitoring (TDM) is aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren: het organiseren van laboratoriumonderzoek draagt bij aan patiëntveiligheid, maakt gepersonaliseerde zorg mogelijk, en voorkomt onnodige belasting indien goed afgestemd op de patiënt. Wel is het belangrijk dat de patiënt goed geïnformeerd is over het doel en de timing van de bloedafnames.

Duurzaamheid

De milieu-impact van laboratoriumdiagnostiek speelt vooral bij transport (koeriersdiensten, verpakkingsmaterialen) en bij productie van verbruiksartikelen (zoals naalden, buizen, testkits). Thuisafname kan tot meer transportbewegingen leiden, terwijl centrale afname in het ziekenhuis mogelijk efficiënter is. Het is mogelijk dat er duurzaamheidsverschillen bestaan tussen de verschillende wijzen van organiseren van laboratoriumonderzoek maar concrete gegevens ontbreken hierover.

Herbruikbare of gerecyclede materialen, efficiënte logistieke planning en digitale communicatie kunnen bijdragen aan duurzaamheid.

Haalbaarheid

Het efficiënt organiseren van laboratoriumonderzoek is haalbaar. Het organiseren van laboratoriumonderzoek is over het algemeen al standaardzorg in de praktijk bij patiënten die medicatie gebruiken waarvoor spiegelbepaling vereist is. Wel vraagt het om een goede afstemming tussen patiënt, zorgverleners, laboratorium en apotheek.

Belemmeringen kunnen liggen in logistieke en organisatorische aspecten, zoals transport van monsters, beschikbaarheid van thuiszorg, en tijdige communicatie van resultaten. Digitale systemen moeten goed op elkaar aansluiten.

Kindzorg

Voor de kindzorg specifiek gelden gelijke overwegingen. Bloedafname in de thuissituatie wordt uitgevoerd door kinderverpleegkundigen die bekend zijn met traumavrije kindzorg.

Voor kindzorg zie module Kind.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De aanbevelingen zijn gebaseerd op het belang van tijdige, juiste en patiëntgerichte laboratoriummonitoring als essentieel onderdeel van veilige en effectieve medicatietoediening in de thuissituatie. Door per geneesmiddel en op patiëntniveau laboratoriumonderzoek zorgvuldig te plannen, rekening te houden met farmacologische kenmerken van het geneesmiddel, logistieke processen en individuele patiëntfactoren, wordt voorkomen dat therapie onderbroken, de medicatie verkeerd gedoseerd of voor de patiënt onnodig belastend wordt. Afstemming tussen zorgverleners, goede communicatie en tijdige beschikbaarheid van uitslagen zijn cruciaal voor het waarborgen van continuïteit van zorg. Deze aanpak bevordert veiligheid, effectiviteit en efficiëntie van thuistoediening. Tevens moet er een heldere verantwoordelijkheidstoedeling bij de verschillende activiteiten in dit proces worden afgesproken.