Welke (parenterale) toedieningsmethodes zijn er en wat zijn de overwegingen bij toepassing in de thuissituatie?

Voor deze module heeft de systematische literatuursearch geen resultaat opgeleverd. De overwegingen en aanbeveling zijn gebaseerd op expert opinion en praktijkervaringen.

Voor de overwegingen is er gekozen om de focus te leggen op de parenterale-toedieningsmethoden die frequent worden toegepast in de thuissituatie:

• Ambulante mechanische pompen
• Elastomeerpomp
• Zwaartekracht infuus
• Bolus injectie

Voor andere toedieningsmethoden zoals subcutane/ intramusculair/epidurale injecties/infusie, zijn er op vergelijkbare aspecten overwegingen te maken. De keuze van het hulpmiddel dient uiteindelijk passend te zijn bij de toedieningsmethode en de medicatie.

Na de selectie van de toedieningsmethode, zal nog een keuze gemaakt moeten worden tussen de verschillende merken/varianten van deze medische hulpmiddelen, opties en accessoires die in de markt aangeboden worden. Denk hierbij aan infuuslijnen, filters, draagaccessoires, reserve accu’s, etc. De randvoorwaarden voor de selectie van de hulpmiddelen, de implementatie en het gebruik van de hulpmiddelen is terug te vinden in module randvoorwaarden.

Zie ook Leidraad Infusietechnologie (in ontwikkeling).

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Verschillende factoren hebben invloed op de keuze voor de meest geschikte toedieningsmethode. Het doel is dat een therapie veilig en met zo optimaal mogelijk patiëntcomfort thuis toegediend kan worden. In de thuissituatie voor IV-therapie zijn de overwegingen anders dan in het ziekenhuis. Er worden andere hulpmiddelen ingezet, zoals de elastomeerpompen en ambulante mechanische pompen omdat er niet op elke moment interventie mogelijk is door een zorgverlener, de patiënt mobieler is en de therapie vaak langdurig van aard is.

In de meeste gevallen zal de keuze voor een infusiemethode passend zijn voor de meerderheid van de patiënten met een vergelijkbare therapie. Andersom is het mogelijk dat een vergelijkbare therapie uitgevoerd wordt met verschillende toedieningsvormen doordat er lokaal, of ten behoeve van de patiënt, andere afwegingen zijn gemaakt.

Medicatie specifieke afwegingen

De karakteristieken van geneesmiddelen, zoals farmacokinetiek, stabiliteit, fotosensitiviteit en houdbaarheid, kunnen van invloed zijn op het bepalen van toedienmethoden. Het geneesmiddel moet veilig en met de juiste eisen (snelheid, nauwkeurigheid, etc) toegediend kunnen worden. Daarbij dienen de juiste condities bij de patiënt aanwezig te zijn om het geneesmiddel te bewaren en toe te dienen. Dit is anders ten opzichte van de korte logistieke routes binnen een ziekenhuis. In sommige gevallen is het wenselijk of niet anders mogelijk dan de thuiszorg een infuus of injectie klaar te laten maken voor toediening.

Functionele afwegingen

De verschillende volumina van de pompen, infuuszakken of injecties hebben invloed op de mogelijkheden in relatie tot toegestane geneesmiddelconcentraties die nodig zijn voor therapeutische doseringen. Het vulvolume van de pompen en zakken of medicatiecassettes is hierin vaak een sturende factor.

De doseerfrequentie en toedieningsduur van de geneesmiddelen kunnen eveneens de keuze voor een bepaalde wijze van toediening sturen. Enkele toedieningsmethoden kunnen ingezet worden voor een specifieke infusieduur of gericht zijn op continue infusie. Ook is het goed om ter overweging te nemen of een additionele bolus noodzakelijk kan zijn, zoals bijvoorbeeld wanneer door de patiënt zelf-gereguleerde pijnmedicatie (patient controlled analgesia [PCA]) gewenst is. Hierin bieden niet alle toedieningsmethoden de mogelijkheid.

Afwegingen intraveneuze toegang

Er zijn verschillende afwegingen te maken om voor een intraveneuze toegang via een perifeer infuus, centraal veneus infuus of poortkatheter te kiezen. De voorschrijver maakt een afweging wat het meest geschikt is. Doel is een veilige en efficiënte vasculaire toegang.

Belangrijke afwegingen in de keuze van toegang zijn:

• De duur en frequentie van de toediening
• Type en eigenschappen van medicatie, zoals de concentratie, zuurgraad, toxiciteit
• Patiëntspecifieke overwegingen, zoals vaattoegang, leeftijd, mobiliteit.

Functionele afwegingen

Wanneer het mogelijk is om medicatie niet-parenteraal (bijvoorbeeld oraal) toe te dienen heeft dit voorkeur. De meest discriminerende eigenschappen tussen de infusietoedieningsmethoden worden beschreven.

Wanneer continue toediening gewenst is en de patiënt ambulant is, dan kan een elastomeerpomp of een draagbare mechanische pomp (geschikt voor thuisgebruik) passend zijn.

Bij een mechanische draagbare pomp wordt de infusievloeistof afgegeven aan de patiënt vanuit een zak of cassette door elektronisch aangestuurde mechanische compressie en relaxatie van de infuuslijn. Hierdoor is de toedieningssnelheid nauwkeurig en ondervindt weinig invloed van tegendruk, temperatuur en positie. De pomp is programmeerbaar waardoor verschillende infusieprofielen mogelijk zijn, zoals continue, intermitterende, stap en patient-controlled toediening. Infusiesnelheden van 1 ml/uur tot wel 1500 ml/uur zijn mogelijk, afhankelijk van merk en type. De pomp kan ingesteld worden om te alarmeren op bijvoorbeeld occlusie, lege zak of luchtbellen. Infusiesnelheden kunnen eenvoudig aangepast worden.

Voor de afweging van aspecten in de keuze van type infuuspomp wordt verwezen naar de Leidraad Infusietechnologie (in ontwikkeling).

Een elastomeerpomp bestaat uit een opgerekte, elastische ballon gevuld met de medicatie/infuusvloeistof. De ballon oefent een continue druk uit op de medicatie, waardoor de infuusvloeistof de toedieningslijn in stroomt. Deze druk, in combinatie met een flowrestrictor op de huid, bepaalt de toedieningssnelheid. Er zijn dus geen accu’s of batterijen die opgeladen moeten worden. De toedieningssnelheid met een elastomeerpomp is echter veel onnauwkeuriger dan een mechanische pomp en van vele factoren afhankelijk, zoals de tegendruk, temperatuur, het resterend volume en hoogte en oriëntatie waarop de pomp gedragen wordt. De elastomeerpomp is dus alleen geschikt als de toedieningssnelheid minder nauwkeurig hoeft te zijn en restvolume geen consequenties heeft. Afhankelijk van de toedieningssnelheid en gekozen volume, kan er medicatie toegediend worden met 1 elastomeerpomp over een periode variërend van een half uur tot aan meerdere dagen. Gedurende de infusie kan de toedieningssnelheid niet aangepast worden en er vindt ook geen alarmering plaats.

Met een zwaartekracht infuus kan continu over zowel een langere als kortere periode, grotere volumes medicatie worden toegediend, waarbij de toedieningssnelheid met een druppelteller ingesteld kan worden. De nauwkeurigheid van de toedieningssnelheid is laag en afhankelijk van vele factoren, vergelijkbaar met de elastomeerpomp, waardoor het lastig te voorspellen is wanneer een infuuszak leeg zal zijn. De zak moet voldoende hoog opgehangen worden aan een infuuspaal, wat de mobiliteit van de patiënt zeer beperkt. Hierdoor is de elastomeerpomp en de mechanische pomp bijna altijd een betere keuze in de thuissituatie.

De bolusinjectie, waarbij medicatie wordt toegediend via een bestaande toedieningsweg, door het gecontroleerd leegduwen van een met medicatie (voor)gevulde spuit, is geschikt voor toediening van kleine volumes, met een lage frequentie. De nauwkeurigheid van het toegediende volume is hoog, zeker bij gebruik van voorgevulde spuiten. Er is geen restvolume. Het is een kortdurende handeling die ook een patiënt aan te leren is met een zorgvuldig trainingstraject (bv flushes met NaCl 0,9%, heparinelocks maar ook bloedstollingsfactoren). Er zijn geen aanvullende materialen nodig, denk aan infuuspalen, accu’s, draagtassen etc.). De dosis en frequentie kan gedurende de therapie aangepast worden.

Bij meerdere injecties per dag kan de therapietrouw verminderen. De tijd tussen toediening wordt bepaald door de mate dat de patiënt zich houdt aan het voorschrift. Overdosering is mogelijk. Er is een hoger risico op infectie door herhaalde toegang op de katheter en het ontstaan van tromboflebitis door het gebruik van hogere geneesmiddelconcentraties.

Patiëntspecifieke afwegingen toedieningsvorm

Idealiter heeft de patiënt zo min mogelijk ongemak van de toediening van de medicatie in het dagelijks leven. Het is aan te bevelen een toedieningsmethode te kiezen waarmee medicatiehandelingen in de nacht voorkomen worden. Daarnaast is het van belang om met de patiënt af te stemmen met welke handelingen zij zelf of hun mantelzorger zich comfortabel en bekwaam voelen om uit te voeren. Dit bepaalt ook welke professionele ondersteuning nodig is. Voor de patiënt kunnen ook logistieke aspecten in de voorkeur meewegen zoals de frequentie en organisatie van het laten bezorgen, halen en afvoeren van de medicatie en hulpmiddelen.

Een bolusinjectie heeft het voordeel dat de patiënt geen materialen op het lijf hoeft te dragen en geen last heeft van een infuuslijn. Wel moet er op vaste momenten handelingen uitgevoerd worden, dus de patiënt moet de materialen in zijn buurt hebben. Het zwaartekracht infuus is vooral te overwegen voor patiënten die niet mobiel zijn. Een elastomeerpomp en mechanische pomp worden meegedragen in bijvoorbeeld een heup/handtas, indien nodig met koelelementen voor de medicatie. Gewicht en grootte, en dus comfort, is afhankelijk van het volume dat door de patiënt meegedragen moet worden.

Bij een ambulante mechanische pomp moet de patiënt regelmatig de batterij of accu wisselen en opladen. De patiënt of mantelzorger kunnen op alarmen vertrouwen om te borgen dat de infusie goed verloopt. Echter frequente alarmen kunnen door de patiënt als stressvol worden ervaren. De patiënt dient ook instructie te krijgen over de pomp en wat te doen bij defect en einde van het gebruik.

Organisatorische aspecten

De bolusinjectie en het zwaartekracht infuus zijn qua toediening het makkelijkste te organiseren omdat naast de medicatie enkel eenvoudige wegwerp hulpmiddelen nodig zijn. De elastomeerpomp moet specifiek gekozen worden op basis van gewenste volume en toedieningssnelheid en voor toediening gereed gemaakt worden een bereidende apotheek of extern bereider met de gewenste medicatie.

De mechanische pomp zorgt voor extra logistieke handelingen doordat de pomp na gebruik terug moet naar de leverancier, en mogelijk vaker ondersteuning wordt gevraagd door de patiënt doordat er alarmen af kunnen gaan. Ook zal de pomp geprogrammeerd moeten worden en is er controle en onderhoud nodig van de pomp. De logistiek en organisatie hiervan kan belegd worden kan bij een externe partij als de verantwoordelijkheden en afspraken contractueel goed vastgelegd worden. Er is expertise gewenst omdat meerdere typen van verschillende fabrikanten pompen aangeboden worden.

Het aantal toedieningsmomenten per dag wordt waar mogelijk geminimaliseerd. Een thuiszorgorganisatie zal vaker de mogelijkheid hebben om een patiënt in zorg te nemen als er maar 1 zorgmoment is gedurende dag. Twee of drie keer per dag is al veel lastiger te organiseren.

Alleen de toedieningsvormen waarvoor het mogelijk is om deskundige gebruikers in te zetten of te organiseren komen in aanmerking.

Kostenaspecten

De materiele kosten voor IV-push en een zwaartekracht infuus zijn lager, dan voor een elastomeerpomp of een mechanische ambulante pomp, omdat hiervoor alleen eenvoudige disposable materialen nodig zijn. De elastomeerpomp is een duurder hulpmiddel en dient gevuld te worden door de (bereidende) apotheek. Bij de inzet van een ambulante pomp zijn er naast de wegwerp materialen ook de aanschafkosten van de pomp en accessoires, de kosten van controles, logistiek, onderhoud en training voor de bediening en het programmeren van de pomp waar rekening mee gehouden moet worden. De kosten van de toedieningsmethode dienen onderdeel te zijn van de totale businesscase voor de thuistoediening. Hierbij kunnen tevens nog bekostiging van het hulpmiddel vanuit de zorgverzekeringswet dan wel verzekeraars een rol spelen. Niet-bekostigde kosten kunnen bij de patiënt dan wel de organisatie terecht komen.

Duurzaamheidsafweging

Het is belangrijk dat de patiënt gefaciliteerd en geïnstrueerd wordt om op een verantwoorde wijze de gebruikte hulpmiddelen af te voeren. Het centraal organiseren van vervoer van medicatie en hulpmiddelen lijkt een duurzamere afweging dan de patiënt zelf de logistiek uit te laten voeren. De ambulante mechanische pomp zal het laagst scoren in duurzaamheid omdat er naast wegwerpvoorwerpen, tevens apparatuur, batterijen en accu’s en logistiek nodig is. De bolusinjectie zal per injectie het meest duurzaam zijn, maar kan bij langdurige en frequente toepassing ook tot veel materiaal en afval leiden. Het verschil in duurzaamheid in de hele keten van toediening is dus afhankelijk van veel factoren.

Veiligheid

Bij het gebruik van verschillende toedieningswijzen in combinatie met geneesmiddelen is het raadzaam om tijdens opstart aanvullend een risico analyse op de gekozen of te kiezen toedieningswijze uit te voeren. Hierbij moet er gedacht worden aan het niet beschikbaar zijn, falen of niet goed gebruik van de eventuele pomp. Beheersmaatregelen kunnen sturing geven in een veiligere optie. Een medisch technologisch expert dient hierin betrokken te worden.

Uit o.a. veiligheidsoverwegingen is het van belang het aantal typen en merken pompen te beperken zodat er een uniforme werkwijze mogelijk is en er genoeg expertise en ervaring aanwezig is bij het gebruik van de pompen en bij het oplossen van eventuele fout- en alarmmeldingen.

Kindzorg

Voor de kindzorg specifiek gelden gelijke overwegingen. Echter er dient wel rekening gehouden te worden met specifiek voor de kindzorg relevante thema’s zoals residu van vloeistof in lijnen en (elastomeer)pompen na toedieningen, draagbaarheid ten behoeve van het niet belemmeren van spel in relatie tot de veiligheid en kansen op traumavrije toediening door het zoveel mogelijk beperken van traumatische handelingen.

Voor kindzorg zie module kind.