Wat is de diagnostische waarde van beeldvormende technieken bij patiënten met verdenking op strengileus?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

1. Wat is de diagnostische waarde van CT (in vergelijking met andere beeldvormende technieken) bij volwassen patiënten met een verdenking op strengileus?
2. Wat is de voorspellende waarde van radiologische kenmerken van CT voor strangulatie of ischemie?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Deelvraag 1: Wat is de diagnostische waarde van CT, en CT in vergelijking met echografie en MRI, bij volwassen patiënten met een verdenking op strengileus?

Er is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd naar de diagnostische accuratesse van een CT, binnen 24 uur in vergelijking met echografie, MRI, en de referentiestandaard operatie of klinische bevindingen om strengileus, ischemie of strangulatie te detecteren in patiënten met een verdenking op strengileus. Hoewel er meerdere studies beschikbaar zijn die de diagnostische accuratesse van CT bij deze doelpopulatie onderzochten, maakten veel van deze studies gebruik van oraal contrast en vielen daardoor buiten de gehanteerde PICO-criteria. Om een juiste en relevante vergelijking te kunnen maken, zijn alleen studies geïncludeerd die uitsluitend gebruik maakten van intraveneus contrast (IV), aangezien dit de standaard is in de klinische praktijk. Daarnaast is geselecteerd op studies die CT-reconstructies in meerdere vlakken (axiaal, sagittaal en coronair) toepasten en waarbij de referentietest bestond uit chirurgie of het klinisch beloop binnen 24 uur na presentatie en niet gebaseerd op een enteroklinische referentie. Niet alle studies rapporteerden volledig over deze methodologische aspecten. In die gevallen zijn aannames gedaan op basis van de beschikbare informatie en de gangbare praktijk.

Eén systematische review (met 9 studies) en twee additionele diagnostische accuratesse studies die CT hebben onderzocht werden geïncludeerd. De systematische review en één individuele studie onderzochten de diagnostische accuratesse van CT voor het diagnosticeren van strengileus (Li, 2019; Nielsen, 2023). De systematische review en één individuele studie onderzochten de diagnostische accuratesse van CT voor het diagnosticeren van ischemie (Li, 2019; Nielsen, 2023). Eén individuele studie onderzocht de diagnostische accuratesse van CT voor het diagnosticeren van strangulatie (Liu, 2021). Uit de resultaten blijkt dat er in de literatuur conflicterende resultaten bestaan.

Er is voor de verschillende diagnoses (strengileus, ischemie en strangulatie) gekeken naar de sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde. De werkgroep acht een hoge sensitiviteit en negatief voorspellende waarde met name van belang, vanwege de eventuele gevolgen van het missen van een diagnose. Alle uitkomstmaten hadden een lage bewijskracht. Voor de diagnose van strengileus werd een matige tot hoge sensitiviteit en een laag tot hoge negatief voorspellende waarde gerapporteerd in de verschillende studies. Dit wijst erop dat CT redelijk geschikt zou kunnen zijn om patiënten met strengileus te diagnosticeren. Voor de diagnose ischemie werd een lage tot hoge sensitiviteit gerapporteerd in de verschillende studies. Dit wijst erop dat CT mogelijk minder geschikt is om ischemie te voorspellen. Voor de diagnose strangulatie werd in één studie een hoge sensitiviteit gerapporteerd. Dit wijst erop dat CT mogelijk geschikt zou kunnen zijn om strangulatie te voorspellen. Op basis van de lage bewijskracht voor de verschillende uitkomstmaten kunnen geen sterke conclusies worden getrokken over de diagnostische waarde van CT bij het vaststellen van strengileus, ischemie en strangulatie. De overwegingen en aanbevelingen zijn daarom mede gebaseerd op expert opinion en klinische ervaring.

Er werden geen studies geïncludeerd die CT vergeleken met MRI of echo. In vergelijking met MRI is CT minder afhankelijk van de aanwezigheid van zeer ervaren radiologen en beter inzetbaar tijdens avond-, nacht- en weekenddiensten. Bovendien zijn MRI-scanners in veel ziekenhuizen buiten kantoortijden slechts beperkt beschikbaar. Echografie is in sommige gevallen wel bruikbaar, maar de beeldkwaliteit is sterk afhankelijk van de biometrie van de patiënt, de uitvoerder en minder betrouwbaar voor het vaststellen van de locatie van de obstructie of de aanwezigheid van complicaties zoals perforatie of ischemie. De werkgroep is daarom van mening dat er geen plaats is voor MRI of echografie bij de diagnostiek van strengileus bij reguliere patiënten. Voor specifieke patiëntgroepen, zoals kinderen of zwangeren, kunnen MRI of echografie overwogen worden vanwege het vermijden van stralingsbelasting (zie module 1.2), maar dit betreft uitzonderingen.

Ondanks de lage bewijskracht van de literatuur is de werkgroep van mening dat, gezien de redelijke diagnostische accuratesse en de goede beschikbaarheid tijdens diensten, CT met intraveneus contrast het meest aangewezen beeldvormend onderzoek is bij patiënten met een verdenking op een strengileus. CT heeft daarbij een redelijke accuratesse voor het uitsluiten van andere oorzaken van ileus dan een strengobstructie. De accuratesse van CT voor het aantonen van ischemie of strangulatie is matig tot redelijk.

Diagnostiek van ischemie is echter notoir lastig; er bestaan geen alternatieve testen op basis van laboratoriumonderzoek of lichamelijk onderzoek die hierin met zekerheid uitsluitsel geven. De bevindingen uit de literatuur komen overeen met de dagelijkse klinische praktijk. In dit kader moet CT worden gezien als een waardevolle aanvulling op de klinische beoordeling en laboratoriumuitslagen. Gezien de goede beschikbaarheid en de snelheid van CT, weegt de stralingsbelasting niet op tegen de potentiële risico’s van het missen van een obstructie of ischemie bij het achterwege laten van aanvullende beeldvorming. Bij aanhoudende klinische verdenking op ischemie ondanks negatieve beeldvorming, dient een diagnostische laparoscopie te worden overwogen. De beslissing tot chirurgisch ingrijpen valt echter buiten de scope van deze module en wordt verder besproken in module 2.1 (behandeling).

Deelvraag 2: Wat is de voorspellende waarde van radiologische kenmerken van CT voor strangulatie of ischemie?

De tweede deelvraag was niet de focus van de systematische literatuur analyse en daarom is deze niet uitgewerkt in de literatuursamenvatting. De op basis van de voor deelvraag 1 geïncludeerde studies zijn bekeken en hiervan bleken twee studies relevant te zijn voor deelvraag 2 (Liu, 2021; Nielsen, 2023). Deze twee studies rapporteerden de diagnostische accuratesse van verschillende radiologische kenmerken voor strangulatie. De resultaten zijn gepresenteerd in Tabel 5. Beide studies rapporteren de sensitiviteit en specificiteit van CT voor het herkennen van ‘closed-loop mechanism/obstruction’. De sensitiviteit verschilt (23.1% tot 81.25%), maar de specificiteit is in beide studies redelijk hoog. Dit betekent dat de patiënt hoogstwaarschijnlijk geen strangulatie heeft op het moment dat er geen aanwezigheid is van ‘closed-loop mechanism/obstruction’ op de CT.

Het beleid bij patiënten met een closed loop-kenmerk op beeldvorming is in de praktijk onderwerp van discussie. De achterliggende gedachte is dat een strangulatie gepaard gaat met een verhoogd risico op ischemie en perforatie, wat het slagen van conservatieve therapie onwaarschijnlijk maakt. Een Nederlandse studie (Thönan, 2022) toont echter aan dat niet alle patiënten met een closed loop daadwerkelijk ischemie ontwikkelen. Desondanks, gezien de hoge specificiteit van beeldvorming voor het aantonen van strangulatie zoals weergegeven in tabel 5, is de werkgroep van mening dat bij deze patiëntengroep laagdrempelig een acute operatieve behandeling moet worden overwogen. De uiteindelijke beslissing tot chirurgisch ingrijpen valt echter buiten de scope van deze module en wordt verder besproken in module 2.1 (Behandeling).

Tabel 5. Diagnostische accuratesse van radiologische kenmerken (CT) voor strangulatie

Kwaliteit van bewijs

De overall kwaliteit van bewijs is laag. Dit betekent dat we onzeker zijn over het gevonden geschatte effect van de cruciale uitkomstmaten. Er is afgewaardeerd vanwege risk of bias: methodologische beperkingen (op het gebied van patiënt selectie, index test en flow and timing). Daarnaast is er afgewaardeerd vanwege inconsistente resultaten. Er worden zowel lage, matige, als hoge waarden gerapporteerd voor de diagnostische accuratessematen sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Patiënten met een acute darmobstructie zijn meestal ziek en hebben veel pijn. Zowel patiënt als hun naasten willen bij voorkeur een snelle en accurate diagnose (en behandeling).

De CT is in alle ziekenhuizen snel beschikbaar, en ook snel beoordeelbaar door dienstdoend radioloog. Als (aanvullende) beeldvorming via CT meer duidelijkheid kan bieden zal de patiënt hier de voorkeur aan geven. Er is sprake van expositie aan röntgenstraling bij het verrichten van een CT scan. Deze mate van in Nederland gegeven straling voor een CT is echter zeer laag. Dit zou volgens de werkgroep geen rol moeten spelen in de overweging om wel of geen CT te verrichten.

Kostenaspecten

Het maken van een CT levert minder kosten op dan een directe operatie. Echo is goedkoper dan CT, maar zal vaak nog worden gevolgd door een CT gezien de minder hoge sensitiviteit. MRI is het duurste onderzoek. Een diagnostische laparoscopie (inclusief opname) is het duurste alternatief. 

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

De interventie leidt niet tot een verandering van gezondheidsgelijkheid, aangezien een CT-scan via de SEH voor iedereen toegankelijk is.

Aanvaardbaarheid:

Ethische aanvaardbaarheid

De diagnostiek lijkt aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren. De stralingsbelasting is laag en weegt niet op tegen het niet stellen van de diagnose.

Duurzaamheid

Bij het maken van een CT met intraveneus contrast spelen de volgende duurzaamheidsaspecten een rol. Een enkele CT-abdomen met contrast verbruikt relatief veel energie en draagt daarmee bij aan CO₂-uitstoot. Contrastmiddel wordt uitgescheiden via de urine en komt dus in enige mate in het riool terecht. Er is een toenemend aantal ziekenhuizen waar urine na een CT wordt opgevangen in plaszakken, om dit te voorkomen. Tegelijkertijd moet worden afgewogen dat een gemiste diagnose bij uitstel of het achterwege laten van beeldvorming kan leiden tot ernstiger ziektebeloop, heropnames of operaties, die op hun beurt een grotere ecologische voetafdruk kunnen hebben.

Haalbaarheid

De diagnostiek lijkt haalbaar. CT is over het algemeen al standaardzorg in de praktijk.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

CT met intraveneus contrast is breed beschikbaar, snel uitvoerbaar en betrouwbaar te beoordelen, ook door algemeen radiologen of radiologen in opleiding. Het is in hoge mate accuraat voor het vaststellen van de etiologie van een obstructie. De accuratesse voor het aantonen van ischemie of strangulatie is matig, en het volledig uitsluiten ervan op basis van CT is niet mogelijk. CT moet daarom altijd worden beoordeeld in het kader van de totale klinische presentatie. Literatuur en praktijk laten zien dat closed loop-beelden geassocieerd zijn met een verhoogd risico op ischemie en daarmee falen van conservatieve behandeling. Hoewel niet elke closed loop tot ischemie leidt, rechtvaardigt het potentiële risico een meer invasieve benadering. De afweging tot operatief handelen is uitgewerkt in module Directe operatie versus conservatieve behandeling.

Eindoordeel:

Sterke aanbeveling voor het maken van een CT.