Logopedische zorg bij stemklachten
Uitgangsvraag
Na hoeveel logopedische sessies moet een KNO-arts een patiënt opnieuw beoordelen?
Aanbeveling
Verwijs patiënten met langer dan 6 weken bestaande stemklachten naar de KNO-arts en bij risicofactoren (roken/alcohol) na 3 weken.
Overweeg bij stemprofessionals eerder te verwijzen.
Adviseer logopedisten om patiënten te laten herbeoordelen door de KNO-arts indien er geen verbetering of zelfs verslechtering is van de stemklachten na 6 behandelingen.
Verwijs patiënten met stemklachten door naar een stemgespecialiseerde logopedist.
Herbeoordeel als KNO-arts de patiënt en heroverweeg de diagnose en beleid, indien na maximaal 12 logopedische behandelingen onvoldoende vooruitgang is geboekt.
Herbeoordeel een stemprofessional eerder bij onvoldoende vooruitgang.
Verwijs de patiënt met persisterende stemklachten naar een stemgespecialiseerde KNO-arts voor herbeoordeling.
Overwegingen
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Er is tot op heden geen eenduidig beleid na hoeveel logopediesessies een KNO-arts een patiënt moet herbeoordelen. Er is in deze module geen systematisch literatuuronderzoek verricht, omdat deze module gaat over een organisatorisch vraagstuk. Daarom wordt dit vraagstuk voornamelijk beantwoord op basis van klinische expertise, aangevuld met niet-systematische literatuur.
In het verleden werden patiënten meestal doorverwezen met een machtiging voor 24 sessies logopedische therapie. In de praktijk kwam een machtiging neer op 3 maanden 2 keer per week behandeling. Langzamerhand verschoof de frequentie van 2 keer per week naar 1 keer per week therapie. Machtigingen werden toen meer en meer voor 12 behandelingen uitgeschreven. Deze machtigingen konden zonder beperking worden herhaald. Er is dus langzamerhand een gebruik ontstaan van circa 12 behandelingen met een eventueel vervolg. In de huidige tijd verandert het begeleidingsproces van patiënten met stemproblemen opnieuw. Meestal wordt de begeleiding gestart met een ‘klassieke’ therapievorm, maar deze wordt langzamerhand omgezet in meer coachende begeleiding. Dit heeft ook consequenties voor de frequentie van de behandelsessies: in aanvang van de behandeling iets intensiever en in de loop van de behandeling een grotere spreiding.
In 2014 publiceerde het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel) een onderzoek naar de logopedische zorg in de jaren 2009-2013 (Verberne, 2014). Er werd onder andere gevraagd naar het aantal behandelsessies voor de diagnose ‘stoornis in de stemproductie’. De mediaan van het aantal behandelingen lag rond de 8 behandelingen per kalenderjaar. Een uitgebreide Belgische review-studie laat een vrijwel gelijk aantal therapiesessies zien vanuit de internationale literatuur: “Bij internationale studies bedroeg de gemiddelde therapieduur 8,91 weken of 10,40 sessies. Regionaal bedroeg de gemiddelde therapieduur 23,67 weken of 24,39 sessies (Patteeuw, 2012)”. Dit hogere regionale cijfer moet ongetwijfeld gezien worden vanuit de Belgische verzekeringstechnische opzet van de gezondheidszorg. Effectstudies (Chen, 2007; Wingate, 2007) bevestigen een positief therapie effect na 8-11 weken. In deze twee studies worden geen lange termijn effectmetingen vermeld, waardoor onduidelijk is of de genoemde therapieperiode ook voldoende is voor blijvend herstel.
Bij de overweging van therapieduur bij stemstoornissen spelen wel een aantal complicerende factoren. We kunnen niet spreken van een ‘gemiddelde’ stempatiënt: beroep, persoonlijkheid, onderliggende psycho-emotionele factoren maken de doelgroep van een stemtherapie sterk wisselend. Stemstoornissen beslaan een gebied van gedifferentieerde stoornissen: invloed van functionele en organische elementen maken dat we niet kunnen spreken over één identieke stemstoornis. Een gemiddelde therapieduur is dus een relatief begrip, afhankelijk van genoemde factoren. Een behandelaar moet echter wel kunnen onderbouwen waarom een therapie eventueel meer tijd nodig heeft: men kan hierbij bijvoorbeeld denken aan problemen bij de leerbaarheid (auditief, sensorisch, motorisch), een onderliggend psycho-emotioneel probleem, of het moeten aanleren en toepassen van juist stemgebruik wat vaak noodzakelijk is bij professionele stemgebruikers met stemklachten.
In het zorgtraject van de patiënt met stemklachten spelen huisarts, KNO-arts en logopedist en soms de bedrijfsarts, een belangrijke rol. Een patiënt met stemklachten kan zich direct wenden tot de huisarts of de logopedist. Verwijzing vanuit de huisarts vindt veelal plaats richting de KNO-arts, zeker bij vraagstelling omtrent maligniteit, maar kan ook richting de logopedist (Schwartz, 2009). Hoewel niet opgenomen in een richtlijn zal de huisarts patiënten met langer dan 6 weken bestaande stemklachten verwijzen naar de KNO-arts. Bij patiënten met risicofactoren (roken/alcohol) zal dit vaak al na 3 weken zo zijn (nwhht.nl // gezondheidsplein.nl). Door Directe Toegankelijkheid Logopedie (DTL) kan een patiënt zich ook rechtstreeks zonder tussenkomst van een arts aanmelden voor logopedische therapie. Beschikbaarheid van DTL is afhankelijk van de zorgverzekeraar. Logopedisten die rechtstreeks patiënten aannemen moeten een DTL-bijscholing hebben gevolgd. Zij voeren bij aanmelding een DTL-screening uit en dienen patiënten met risicofactoren, de zogenaamde ‘rode vlaggen’, te verwijzen naar de huisarts (NVLF, 2011).
De KNO-arts zal na verwijzing door een huisarts afhankelijk van de bevindingen besluiten tot medische behandeling, doorverwijzing naar een ander specialisme, verwijzing voor logopedisch onderzoek / behandeling of geruststelling en ontslag. In speciale gevallen kan ook verwijzing naar de bedrijfsarts worden overwogen. In het geval van een professionele spreker kan het raadzaam zijn in een vroeg stadium contact te zoeken met de bedrijfsarts om eventuele risicofactoren in het werk (bijv. akoestiek, chemische stoffen, achtergrondlawaai) in kaart te brengen en aan te pakken. Wanneer een patiënt doorverwezen wordt voor logopedische behandeling, bepaalt de KNO-arts het controlebeleid: bij vermoeden van enkel niet-organische dysfonie volgt verwijzing naar logopedist en een controle bij onvoldoende verbetering na ca. 12 behandelingen. Ook bij een samenhang tussen een organische afwijking en stemgebruik is controle noodzakelijk: afhankelijk van de afwijking bepaalt de KNO-arts wanneer de organische afwijking gecontroleerd moet worden, voor de verbetering van het stemgebruik geldt de reeds genoemde controle na ca. 12 behandelsessies en zo nodig nog een keer na de afbouwfase van de behandeling. Stemprofessionals dienen laagdrempeliger en sneller te worden gecontroleerd waarbij eventueel samengewerkt kan worden met de bedrijfsarts.
Het is gebleken dat resultaat van een behandeling sterk samenhangt met de wachttijd tussen verwijzing en start therapie (Portone-Maira, 2011). Het is dus belangrijk dat patiënten snel kunnen starten met logopedische therapie en dat KNO-arts en verwijzers een netwerk ontwikkelen waardoor deze snelle start van therapie mogelijk is en gerichte stemtherapie gegeven kan worden. Hierbij wordt geadviseerd patiënten veelal naar stemgespecialiseerde logopedisten te verwijzen. Deze stemgespecialiseerde logopedisten zijn o.a. op Internet te vinden. De KNO-arts kan zelf hierop (laten) zoeken, maar uiteraard ook advies aan de patiënt geven van deze mogelijkheden gebruik te maken. Hierbij kan worden gedacht aan de volgende bronnen:
- www.stemplatform.nl; een onafhankelijk platform dat de verbinding wil zijn tussen KNO-artsen, logopedisten, zangpedagogen en andere stemprofessionals. Er is een zoekfunctie naar stemgespecialiseerde logopedisten.
- Praktijkwebsites: Steeds meer praktijken hebben een website, hierop worden vaak de specialisaties van de medewerkers aangegeven.
Voor andere mogelijkheden waar stemgespecialiseerde logopedisten te vinden, zie module Specifieke stemexpertise van logopedisten.
Kwaliteit van bewijs
De overall kwaliteit van bewijs is niet vast te stellen omdat er geen systematisch literatuuronderzoek is verricht.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)
Stemklachten zijn op meerdere niveaus belastend voor de patiënt, zowel op sociaal niveau maar ook op het niveau van de werkvloer kunnen stemklachten een grote rol spelen. Het is daarom van belang patiënten zo spoedig mogelijk te voorzien van de juiste adviezen omtrent het gebruik van de stem om deze klachten zo snel mogelijk te kunnen verminderen.
De werkgroep is van mening dat indien na 12 behandelingen onvoldoende vooruitgang is bereikt, herbeoordeling door een (stemgespecialiseerde) KNO-arts dient plaats te vinden. Hierbij kan overwogen worden om een second opinion aan te vragen bij een stemgespecialiseerde KNO-arts, zeker in het geval van stemprofessionals.
Indien (stemgespecialiseerde) KNO-arts en logopedist, in overleg met de patiënt, vervolg van de logopedie wenselijk en zinvol achten, kan de logopedie worden voortgezet. Van belang is wel dat dit gebeurt bij een stemgespecialiseerde logopedist.
Als een patiënt met dysfonie wordt verwezen naar een logopedist, is controle afhankelijk van eventuele bevindingen tijdens de behandeling:
- Geen vooruitgang of verslechtering van het stemgeluid betekent dat de logopedist de patiënt dient terug te sturen voor controle (het uitblijven van vooruitgang kan meestal al na enkele behandelsessies worden opgemerkt).
- Meetbare vooruitgang, die door zowel behandelaar als patiënt is geconstateerd, betekent dat patiënt na 12 behandelingen uit KNO-controle kan worden ontslagen als wederom geen organische afwijkingen door KNO-arts worden geconstateerd.
Kostenaspecten
Van belang is dat patiënten met stemklachten die geen vooruitgang boeken tijdig worden herbeoordeeld door de KNO-arts. Wanneer duidelijk geen vooruitgang meer geboekt wordt, is het niet kosten-efficiënt en wel tijdrovend voor zowel patiënt als logopedist om de behandeling door te zetten. Om na te gaan of de aanvankelijke diagnose nog klopt en de ingestelde behandeling nog wel de juiste is, dient een herbeoordeling overwogen te worden. Bij stemprofessionals of patiënten die door hun klachten niet in staat zijn hun beroep uit te oefenen dient ook laagdrempelig en zo nodig vroegtijdig een herbeoordeling plaats te vinden, indien geen vooruitgang geboekt wordt.
Gelijkheid ((health) equity/equitable)
Door middel van een overzicht met stemgespecialiseerde logopedisten aan te leggen (zie module Specifieke stemexpertise van logopedisten) kan door vrijwel heel Nederland gespecialiseerde logopedisten gevonden worden. In het kader van efficiënte behandeling lijkt het zinvol veelal hiernaar te verwijzen. Een nadeel voor de patiënt kan zijn dat een deel van stemgespecialiseerde logopedisten ongecontracteerd werkt waardoor patiënten soms een eigen bijdrage moeten betalen. Bij stemprofessionals zou mogelijk de werkgever hierin kunnen bijspringen.
Aanvaardbaarheid:
Ethische aanvaardbaarheid
Er zijn geen ethische bezwaren, omdat er geen fysieke, emotionele, of sociale schade wordt toegebracht aan de patiënt met stemklachten. De risico’s van het eerder herbeoordelen van patiënten zijn minimaal of volledig afwezig.
Duurzaamheid
Overwogen kan worden om aanvankelijk een telefonische controle in te plannen ter evaluatie van de behandeling. Indien er nog klachten blijken te zijn of niet voldoende vooruitgang is, kan de patiënt poliklinisch beoordeeld worden. Hiermee zou het aantal reisbewegingen van en naar het ziekenhuis verminderd kunnen worden, dit beperkt de CO2 uitstoot. Bij stemprofessionals kan ook telefonisch laagdrempelig gecontroleerd worden of verbetering van de klachten plaatsvindt.
Haalbaarheid
De interventie lijkt haalbaar, omdat dit over het algemeen al standaardzorg is in de praktijk. Er lijken door heel Nederland voldoende stemgespecialiseerde logopedisten te zijn. Hierdoor voorziet de werkgroep geen belemmeringen bij het implementeren van deze aanbevelingen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Herbeoordeel patiënten met dysfonie bij onvoldoende vooruitgang tijdens of na logopedische behandeling. Bij stemprofessionals met persisterende klachten dient herbeoordeling eerder plaats te vinden. Verwijs patiënten met stemklachten naar een stemgespecialiseerde logopedist of KNO-arts.
Eindoordeel:
Sterke aanbeveling voor (Doen).
Onderbouwing
Achtergrond
Speech therapy for voice disorders was traditionally initiated upon referral by an ear-nose-throat (ENT) specialist. If no progress is observed, the ENT specialist re-evaluates the patient after a maximum of 12 sessions. However, in practice, this re-evaluation often occurs sooner.
Samenvatting literatuur
No systematic review of the literature was performed, because it was anticipated that no studies would be found to answer the research question. No conclusions and GRADE assessments are therefore provided. The considerations and recommendations are solely based on expert opinion, formulated by the working group, and supported (where possible) by non-systematic literature research.
Zoeken en selecteren
No systematic review of the literature was performed, because this is a question related to Organization of Care, and it was anticipated that no studies would be found to answer the research question.
Referenties
- In evidence-to-decision framework
- Chen SH, Hsiao TY, Hsiao LC, Chung YM, Chiang SC. Outcome of resonant voice therapy for female teachers with voice disorders: perceptual, physiological, acoustic, aerodynamic, and functional measurements. J Voice. 2007 Jul;21(4):415-25. doi: 10.1016/j.jvoice.2006.02.001. Epub 2006 Apr 3. PMID: 16581227.
- Patteeuw T, Versele A. Duur en frequentie van stemtherapie: Literatuurstudie en enquête bij Nederlandstalige stemtherapeuten. Gent, Thesis Universiteit Gent, 2012.
- Portone-Maira C, Wise JC, Johns MM 3rd, Hapner ER. Differences in temporal variables between voice therapy completers and dropouts. J Voice. 2011 Jan;25(1):62-6. doi: 10.1016/j.jvoice.2009.07.007. Epub 2010 Mar 17. PMID: 20236797.
- Schwartz SR, Cohen SM, Dailey SH, Rosenfeld RM, Deutsch ES, Gillespie MB, Granieri E, Hapner ER, Kimball CE, Krouse HJ, McMurray JS, Medina S, O'Brien K, Ouellette DR, Messinger-Rapport BJ, Stachler RJ, Strode S, Thompson DM, Stemple JC, Willging JP, Cowley T, McCoy S, Bernad PG, Patel MM. Clinical practice guideline: hoarseness (dysphonia). Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Sep;141(3 Suppl 2):S1-S31. doi: 10.1016/j.otohns.2009.06.744. PMID: 19729111.
- Verberne LDM, Swinkels ICS, Veenhof C. Logopedische zorg in kaart gebracht: jaarcijfers 2012 en trendcijfers 2008-2012. Utrecht: NIVEL, 2014.
- Wingate JM, Brown WS, Shrivastav R, Davenport P, Sapienza CM. Treatment outcomes for professional voice users. J Voice. 2007 Jul;21(4):433-49. doi: 10.1016/j.jvoice.2006.01.001. Epub 2006 Apr 3. PMID: 16581229.
Evidence tabellen
Risk of Bias tables
No risk of bias was conducted, because no literature search was conducted.
Table of excluded studies
No table of excluded studies was compiled, because no literature search was conducted.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-10-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire cluster ingesteld. Dit cluster bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante organisaties die betrekking hebben op de zorg voor patiënten met stem- en slikklachten.
Het cluster Laryngologie bestaat uit meerdere richtlijnen, zie hier voor de actuele clusterindeling. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden worden indien nodig gevraagd om hun expertise in te zetten voor een specifieke richtlijnmodule. Het cluster Laryngologie bestaat uit de volgende personen:
Clusterstuurgroep
- Dhr. drs. R.N.P.M. (Rico) Rinkel
- Mevr. drs. M.M.G.E.C. (Margaret) de Jong
- Mevr. drs. E.M.J.M. (Emke) van den Broek
- Dhr. dr. D.A. (Derrek) Heuveling
- Mevr. drs. M.J. (Marieke) Hazewinkel
Clusterexpertisegroep
- Mevr. S. (Stephanie) Booy
- Mevr. M. (Myra) Grünning
- Mevr. drs. M.M. (Masja) van het Hoofd
- Mevr. P.S. (Petra) Verdouw
Met ondersteuning van
- Mevr. B.L. (Babette) Gal-de Geest, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. A.C. (Anniek) van ‘t Veld, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterstuurgroepleden en actief betrokken expertisegroepsleden (fungerend als schrijver en/of meelezer bij tenminste één van de geprioriteerde richtlijnmodules) hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een richtlijnmodule worden wijzigingen in belangen aan de projectleider doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van de clusterleden en betrokken expertisegroepsleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Rico Rinkel (voorzitter) |
KNO-arts laryngoloog Amsterdam UMC |
Plv Regionaal Tuchtcollege
|
Geen |
Geen restricties |
|
Emke van den Broek |
Laryngoloog UMC Utrecht |
Voorzitter kerngroep laryngologie, lid werkgroep chronische hoest, MAR larynxpapillomatose, bezoekend docent/KNO-arts opleiding logopedie Hogeschool Utrecht |
Geen |
Geen restricties |
|
Marieke Hazewinkel |
Radioloog bij MRON (Maatschap Radiologie Oost Nederland)
|
MRI trekker radioloog MST (Medisch Spectrum Twente) |
Geen |
Geen restricties |
|
Derrek Heuveling
|
KNO-arts Meander Medisch Centrum |
Lid Kerngroep Laryngologie Lid werkgroep Standpuntnota benigne speekselklierpathologie |
Geen |
Geen restricties |
|
Margaret de Jong
|
HumanCapitalCare arbodienst verlener
|
Lid klachtencomissie Sexuele Intimidatie en Geweld sociale werkvoorziening; onkostenvergoeding per zitting |
Geen |
Geen restricties |
Clusterexpertisegroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Stephanie Booy
|
KNO-arts Ikazia ziekenhuis |
Lid werkgroep cluster Laryngologie, KNO-vereniging Lid van de denktank van stemplatform |
Geen |
Geen restricties |
|
Myra Grünning |
Logopedist in eigen praktijk |
Logopedist bij Ruysdael Clinics, betaald op zzp-basis |
Geen |
Geen restricties |
|
Masja van het Hoofd |
Beleidsmedewerker Parkinson Vereniging |
Redacteur bij het parkinsonplatform in oprichting (informatieplatform vergelijkbaar met bijv ms.nl, diabetes.nl) |
Geen |
Geen restricties |
|
Petra Verdouw |
Patiëntenvereniging |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van relevante patiëntenorganisaties aan de need-for-update en/of prioritering. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijnmodule is tevens ter commentaar voorgelegd aan alle relevante patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
| Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Logopedische zorg bij stemklachten |
Geen financiële gevolgen |
Uitkomst 2 |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase (november, 2023) inventariseerde het cluster de geldigheid van de richtlijnmodules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd. Per richtlijnmodule is aangegeven of deze geldig is, herzien moet worden, kan vervallen of moet worden samengevoegd. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De richtlijnmodules waarbij door één of meerdere partijen werd aangegeven herzien te worden, werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Ook suggesties voor nieuwe richtlijnmodules werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Afgevaardigden vanuit de partijen in de stuur- en expertisegroep werden gevraagd om te prioriteren (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’). Hiervoor werd de RE-weighted Priority-Setting (REPS) – tool gebruikt. De uitkomsten (ranklijst) werd gebruikt als uitgangspunt voor de discussie. Voor de geprioriteerde richtlijnmodules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd indien mogelijk gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in een richtlijnmodule volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de richtlijnmodule Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd ter autorisatie of goedkeuring voorgelegd aan de partijen die beschreven staan bij ‘Initiatief en autorisatie’ onder ‘Verantwoording’.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
No literature search strategy is presented here, because no literature search was conducted.