Screening op overte hypothyreoïdie in het eerste trimester van de zwangerschap
Uitgangsvraag
Welke vrouwen hebben een verhoogd risico op overte hypothyreoidie en moeten gescreend worden tijdens het eerste trimester?
Aanbeveling
Bepaal bij zwangere vrouwen met een verhoogd risico op een overte hypothyreoïdie in het eerste trimester een TSH waarde. Gebruik hiervoor de volgende risicofactoren:
- Voorgeschiedenis van schildklierfunctiestoornis
- Voorgeschiedenis van schildklierchirurgie
- Voorgeschiedenis van bestraling in hoofd en/of halsgebied
- Bekende aanwezigheid van TPO antistoffen
- Bij gebruik van lithium of amiodaron
- Na recente toediening (<6 weken) van jodiumhoudend contrastmiddel.
Overwegingen
Doel van screenen van TSH in het eerste trimester bij zwangere vrouwen is het opsporen van een overte hypothyreoïdie. Behandeling van een overte hypothyreoïdie is in het belang van de maternale gezondheid en draagt bij aan het verminderen van zowel obstetrische als neonatale complicaties (Shinohara 2018). Een overte hypothyreoïdie kan aanwezig zijn zonder evidente symptomen of nog niet herkende symptomen. Dit is ook de reden waarom bij deze uitgangsvraag de focus ligt op het vaststellen van een overte hypothyreoïdie. Bij evidente symptomen verdacht voor een onderliggende schildklierziekte is diagnostiek altijd aangewezen, in dit geval spreekt men niet meer van screenen.
In deze module wordt niet ingegaan op de toegepaste laboratoriummethode voor TSH en de bijbehorende referentieintervallen voor zwangeren vrouwen (in vergelijking tot niet zwangeren). Hiervoor verwijzen wij u naar de eerder opgestelde module: TSH range tijdens de zwangerschap bij schildklierfunctiestoornissen (NIV, 2021).
Er is tot op heden geen bewijs voor routinematig testen van alle zwangeren op een overte hypothyreoïdie door middel van bepaling van TSH en/of vrij T4 in de zwangerschap. Alle huidige internationale richtlijnen volgen een screeningsstrategie gebaseerd op risicofactoren. Er worden echter verschillende risicofactoren gebruikt waarmee een selectie wordt gemaakt welke zwangere vrouw in aanmerking komt voor screening op overte hypothyreoïdie in de zwangerschap. Met het toepassen van een risico gebaseerde screeningsstrategie bestaat wel de kans dat er een subklinische hypothyreoïdie wordt vastgesteld. Er bestaat tot op heden geen sluitend bewijs ten aanzien het wel of niet behandelen van een subklinische hypothyreoïdie om daarmee de obstetrische en neonatale uitkomsten te verbeteren.
Voor deze module heeft de werkgroep eerst een overzicht gemaakt van de meeste gebruikte (internationale) richtlijnen én een steekproef van verschillende lokale protocollen in ziekenhuizen en verloskundig samenwerkingsverbanden (VSV). Tabel 1 in de bijlagen geeft een overzicht van de verschillende risicofactoren welke worden gebruikt om tot een afweging voor wel of niet screenen te komen. Idealiter wordt er voor iedere potentiële risicofactor een aparte PICO geformuleerd en bijhorende literatuursearch uitgevoerd. Dit was voor de huidige richtlijn niet haalbaar. Tijdens het schrijven van deze module van de richtlijn wordt gelijktijdig de richtlijn van de American Thyroid Association (ATA 2024) herzien. Zij hebben deze search wel kunnen uitvoeren en de resultaten met onze werkgroep gedeeld. In deze search is gezocht in Embase, Medline en Cochrane Library waarbij 1.973 records zijn geidentificeerd. Na analyse zijn uiteindelijk 69 studies geincludeerd voor verdere review en is er voor mogelijke risicofactoren gekeken of daadwerkelijk deze risicofactor geassocieerd is met overte hypothyreoidie. Risocfactoren welke zijn beoordeeld zijn: maternale leeftijd, BMI, pariteit, roken, IVF, meerling zwangerschap, zwangerschapsduur, socio-economische status, demografische kenmerken, positieve familie anamnese voor schildklierziekte, voorgeschiedenis van (herhaalde) miskramen, bekende TPOAb antistoffen, en jodium intake.
De werkgroep heeft per risicofactor gekeken of deze beoogde risicofactor daadwerkelijk geassocieerd is met een evident verhoogd risico op overte hypothyreoïdie waardoor screening geïndiceerd is. Hiervoor zijn de relevante key artikelen (zie referentie) ook nogmaals door de werkgroep doorgenomen. Voor sommige risicofactoren is er geen literatuur beschikbaar voor de uitkomst op overte hypothyreoïdie doordat er vaak een gebrek aan power is in de betreffende studies. Voor deze risicofactoren is daarom ook gekeken naar de uitkomst op subklinische hypothyreoïdie, bij een sterk verhoogd risico op subklinische hypothyreoïdie is het aannemelijk dat je bij screenen op deze risicofactor ook zwangere met een overte hypothyreoïdie zal vinden.
Geschiedenis van schildklierfunctiestoornissen
Voorgeschiedenis schildklierchirurgie
Voorgeschiedenis van (postpartum/Hashimoto) thyreoïditis
Het gaat bij deze 3 risicofactoren om vrouwen met status na behandeling voor een onderliggende schildklierziekte (medicamenteus of chirurgisch), welke een inmiddels euthyreoïdie status hebben bereikt en nu dus geen behandeling meer hebben. Er is geen passende literatuur gevonden voor deze risicofactor: er zijn geen studies beschikbaar wat de incidentie van overte hypothyreoïdie is bij deze groep vrouwen in het geval van screening in de zwangerschap. Echter is de werkgroep van mening dat deze risicofactor wel van belang is. Vrouwen die eerder een behandeling (medicamenteus of chirurgisch) hebben ondergaan voor een schildklierfunctiestoornissen kunnen inmiddels uit de follow-up zijn ontslagen waardoor er geen routinematige controles van de schildklierfunctie wordt verricht. Ook is het niet altijd zeker of de bereikte euthyreoïdie status behouden blijft tijdens de zwangerschap waarin er een verhoogde metabolische behoefte bestaat. De werkgroep is daarom van mening dat het bij deze vrouwen zinvol is om eenmalig de schildklierfunctie te controleren middels TSH bepaling.
Geschiedenis van bestraling van hoofd of hals
Bestraling van het hoofd en/of halsgebied is geassocieerd met een verhoogd risico op endocrinologische complicaties. Specifiek voor de schildklierfunctie kan dit worden veroorzaakt door een verminderde functie van de hypothalamus, hypofyse of de schildlier zelf ten gevolge (post)radiatie schade (Chemaitilly 2018). De schildklierfunctie wordt altijd na behandeling gecontroleerd. Echter ook hier geldt dat vrouwen met een eerdere behandeling, inmiddels uit de follow-up ontslagen kunnen zijn waardoor er geen routinematige controles van de schildklierfunctie meer wordt verricht. Ook hier is het niet zeker of de schildklierfunctie behouden blijft tijdens de zwangerschap waarin er een verhoogde metabolische behoefte bestaat. De werkgroep is van mening dat bij vrouwen met deze voorgeschiedenis eenmalig screenen middels TSH bepaling zinvol is om een eventuele overte hypothyreoïdie vast te stellen.
Bekende TPOAb positiviteit
De aanwezigheid van TPO antistoffen is geassocieerd met een verhoogd kans op overte hypothyreoïdie. De literatuursearch verricht door de ATA 2024 heeft vastgesteld in hoeveel vrouwen overte hypothyreoïdie voorkomt indien er sprake is van positieve TPO antistoffen. Het relatieve risico varieert tussen aOR 7.38 en 60.97. (Altomare 2013, Sun 2020, Aghajanian 2015, Bliddal 2015, Osinga 2024) . Gezien dit verhoogde risico is het zinvol om bij deze vrouwen in de zwangerschap te screenen. Hierbij is het wel belangrijk om te verduidelijken dat het alleen bedoeld is om een overte hypothyreoïdie op te sporen en in deze gevallen behandeling te starten. In deze groep is er aannemelijke kans om ook een subklinische hypothyreoïdie vast te stellen in het geval van screenen in de zwangerschap. Zoals eerder gezegd is er tot op heden geen sluitend bewijs voor een behandeling van een subklinische hypothyreoïdie. TPO antistoffen zijn niet pathogeen voor de neonaat. Aanvullende diagnostiek voor specifiek deze antistoffen is niet nodig. Zie hiervoor module 4.
Maternale leeftijd >30 jaar
Er is geen eenduidige literatuur rondom maternale leeftijd, zwangerschap én overte hypothyreoïdie. De literatuursearch verricht door de ATA 2024 is gericht op maternale leeftijd en het vaststellen van een subklinische hypothyreoïdie. (Vaidya 2007, Potlukova 2012, Gowachirapant 2014, Koreveraar 2016, Al shanqeeti 2018, Corcino 2019, Etemadi 2020, Veltri 2016, Dieguez 2016). Het relatieve risico verschilt tussen aOR 0,72 tot 1,4. In een recente meta-analyse van 25 verschillende cohorten met daarin 65.559 zwangeren blijkt maternale leeftijd geassocieerd te zijn met subklinische hypothyreoïdie (absolute risico’s variërend tussen 3,3 en 4,8% voor maternale leeftijd tussen 20 en 40 jaar) (Osinga 2024). Er is geen verhoogd risico vastgesteld op overte hypothyreoïdie. De werkgroep is van mening dat er onvoldoende bewijs is om in de Nederlandse populatie te screenen op TSH in het 1e trimester bij alle zwangere ouder dan 30 jaar omdat de kans op het vinden van een overte hypothyreoïdie niet verhoogd is.
Type 1 diabetes
Andere auto-immuunziekte
Zwangere met een auto-immuunziekte hebben vaker een verhoogd risico op zwangerschapscomplicaties (Singh 2023). Verschillende auto-immuunziekte zijn geassocieerd met een verhoogde prevalentie van (subklinische) hypothyreoïdie. De literatuursearch verricht door de ATA 2024 heeft alleen studies gevonden waarbij een aanwezige voorgeschiedenis van auto-immuun ziekte een verhoogd risico geeft op het vaststellen van een nog niet bekende subklinische hypothyreoidie. Het risico is vooral verhoogd bij vrouwen met een diabetes mellitus type 1, hierbij is het relatieve risico op het vaststellen van een subklinische hypothyreoidie tussen aOR 4,8 en 12,6. (Vaidya 2007, Goel 2012, Altomare 2013). In de studie van Vaidya (2007) zijn in totaal 1560 vrouwen gescreend op schildklierfunctie in het 1e trimester. In deze populatie werd geconcludeerd dat bij vrouwen met een auto-immuunziekte in de voorgeschiedenis vaker een subklinische hypothyreoidie is vastgesteld. Het gaat hier echter slechts om 17 vrouwen met verschillende typen auto-imuunziekten: M. Crohn (n=7), reumatoïde artritis (n=2), coeliakie (n-2), M. Addison (n=1), alopecia (n=1), lupus (n=1), fenomeen van Raynaud (n=1), diabetes mellitus type 1 (n=1) en vitiligo (n=1).
Er zijn in de literatuursearch verricht door de ATA 2024 geen studies gevonden waarbij een aanwezige voorgeschiedenis van auto-immuun ziekte een verhoogd risico geeft op het vaststellen van een nog niet bekende overte hypothyreoïdie. Gezien deze uitkomsten is de werkgroep van mening dat deze bevindingen onvoldoende argumenten geeft om bij alle vrouwen met een onderliggende auto-immuunziekte in het 1e trimster een TSH screening te verrichten. Daarbij komt ook nog het feit dat bij de meeste vrouwen met een bekende auto-immuun ziekte is er reeds onderzoek gedaan naar eventuele bijkomende schildklierziekte.
Familiegeschiedenis van schildklierfunctiestoornissen
Een familiegeschiedenis belast met een schildklierfunctiestoornis is geassocieerd met een verhoogd risico op subklinische hypothyreoïdie. Er is geen literatuur gevonden dat een verhoogd risico op een overte hypothyreoïdie laat zien (Altomare 2013). De werkgroep is daarom van mening dat deze risicofactor niet gebruik kan worden voor screenen in het 1e trimester bij zwangere vrouwen. Opmerkelijk feit is daarnaast dat in alle studies waarin de associatie tussen een positieve familiegeschiedenis van schildklierfunctiestoornissen en het voorkomen van schildklierfunctiestoornissen niet beschrijft om welke familie het precies gaat. Er wordt geen beschrijving gemaakt of het gaat om eerstegraads en/of tweedegraads verwanten.
Geschiedenis van herhaalde miskramen
In de literatuursearch verricht door ATA 2024 worden meerdere studies gevonden waarin de relatie tussen eerdere miskramen en het vaststellen van een (subklinische) hypothyreoidie wordt onderzocht. In deze studies wordt een relatief risico van aOR tussen 1,02 en 1,3 vastgesteld, allen echter niet significant (Altomare 2013, Vaidya 2007, Goel 2012, Korevaar 2016, Adoueni 2022). De werkgroep is daarom van mening dat het bij een voorgeschiedenis van (herhaalde) miskramen niet zinvol is om in volgende zwangerschap in het 1e trimester een TSH screening te verrichten.
Vroeggeboorte in de voorgeschiedenis
Deze risicofactor komt in zowel de internationale richtlijnen en de lokale protocollen veelvuldig terug. In de literatuursearch verricht door de ATA 2024 zijn alleen studies gevonden die een verhoogd risico op (subklinische) hypothyreoïdie laten zien bij vrouwen met een voorgeschiedenis van (herhaalde) miskramen. Er zijn geen studies gevonden die een verhoogde risico op overte hypothyreoïdie laten zien bij vrouwen met een eerdere premature partus. De werkgroep is daarom van mening dat het bij een voorgeschiedenis van een eerdere premature partus niet zinvol is om volgende zwangerschap in het 1e trimester een TSH screening te verrichten.
Intra-uteriene vruchtdood
In verschillende lokale protocollen staat een voorgeschiedenis met een intra-uteriene vruchtdood genoemd als risicofactor voor schildklierziekte. Dit lijkt vooral te zijn gebaseerd op studies die hebben onderzocht welke diagnostische testen van waarde zijn bij het vaststellen van een doodsoorzaak van een intra-uteriene vruchtdood. In een groot Nederlands cohort met 1025 vrouwen met een intra-uteriene vruchtdood blijkt dat vrouwen met een sterfte een iets hogere prevalentie van een overte hypothyreoïdie te hebben in vergelijking tot de normale zwangere populatie (1,6% versus 0,2-1,0%). Hierbij werd géén relatie gevonden tot de doodsoorzaak (Nijkamp, 2016). In de literatuursearch uitgevoerd door de ATA 2024 is een eerdere intra-uteriene vruchtdood niet vastgesteld als risicofactor voor het vinden van een (subklinische) hypothyreoïdie in volgende zwangerschappen. De werkgroep is daarom van mening dat het bij een voorgeschiedenis van een intra-uteriene vruchtdood niet zinvol is om volgende zwangerschap in het 1e trimester een TSH screening te verrichten.
Gebruik van amiodaron
Gebruik van lithium
Recente toediening van jodium houdende contrastmiddelen
Zowel het gebruik van lithium als het gebruik van amiodaron kan de schildklierfunctie verstoren. Gemelde bijwerkingen van amiodaron zijn: vaak (1-10%) hypothyroïdie, (soms fatale) hyperthyroïdie (Farmacotherapeutisch kompas 2024).
Gemelde bijwerkingen van lithium zijn: verlaging van eiwitgebonden jodium, verhoogde opname van radioactief jood, euthyreoot struma, hyperthyroïdie, auto-immuun thyreoïditis. Tijdens de zwangerschap kunnen plasmaspiegels veranderen en daardoor ook het bijwerkingsprofiel. Bij het gebruik van deze middelen tijdens de zwangerschap bestaat dus een verhoogd risico op overte hypothyreoïdie waardoor regelmatige controle noodzakelijk. Het toedienen van jodiumhoudend contrastmiddel is geassocieerd met een verhoogd risico op hypothyreoïdie. Dit risico is met name verhoogd bij vrouwen met een al bestaande (eventueel niet bekende) schildklieraandoening. Er is geen goede literatuur beschikbaar om dit risico beter te kwantificeren. Er is ook geen duidelijk bewijs hoe snel een dergelijke secundaire hypothyreoïdie optreedt. De meeste richtlijnen houden een interval van 6 weken aan tussen de toediening van het jodiumhoudend contrastmiddel en de eenmalige bepaling van de TSH waarde. Bij toediening in het 3de trimester waar de bevalling binnen 6 weken na toediening van het jodiumhoudend contrastmiddel plaatsvindt, bestaat er ook een verhoogd risico op een schildklierprobleem bij de neonaat na de geboorte.Het is niet nodig om hiervoor postpartum diagnostiek in te zetten aangezien een eventueel congenitaal schildklierprobleem wordt gediagnosticeerd via de hielprikscreening. De werkgroep is van mening dat het belangrijk is om deze middelen apart te noemen in de aanbeveling zodat er voldoende awareness in het werkveld ontstaat.
Morbide obesitas (BMI >40 kg/m2)
In de literatuursearch verricht door de ATA 2024 zijn meerdere studies gevonden die de relatie tussen maternale BMI en het vaststellen van een (subklinische) hypothyreoidie hebben onderzocht. De studies die specifiek naar de overte hypothyreodie hebben gekeken laten een relatief risico van aOR 0,25 – 3,70 zien, waarbij enkele studies niet significant en somigen net wel (Han 2015, Referaat 2021, Osinga 2024). Vaak hebben vrouwen met morbide obesitas al aanwezige andere onderliggende ziekten wat mogelijk ook een relatie kent tot het wel dan wel niet hebben van een overte hypothyreoidie. Op basis van de beschikbare literatuur is de werkgroep van mening dat er onvoldoende bewijs is voor screenen in zwangere vrouwen met een morbide obesitas.
Hogere pariteit (≥ 2)
In de literatuursearch verricht door de ATA 2024 zijn geen studies gevonden waarbij meerdere doorgaande zwangerschappen gedefinieerd als 2 of meer, een voorspellende risicofactor is voor het vaststellen van een (subklinische) hypothyreodie (Osinga 2024). De werkgroep is van mening dat het niet zinvol is om bij een hogere pariteit in de voorgeschiedenis in een volgende zwangerschap in het 1e trimester een TSH te bepalen.
Woonachtig in gebied met hoge prevalentie jodium tekort
Lage jodiumconsumptie (veganisten/vegetariër)
Beide risicofactoren richten zich op een verminderde intake van jodium. Een verminderde intake van jodium (<150 ug/l) geeft een verhoogd risico op overte hypothyreoïdie (Habimana 2014, Refaat 2021, Wang 2022, Altomare 2013, Osinga 2024). De belangrijkste bron van jodium in Nederland is brood, daarnaast zit jodium in zuivel (zoals melk en yoghurt), eieren en vis. Het is dus van belang om de voedingsanamnese goed af te nemen om vast te stellen of er een sprake kan zijn van een absoluut jodiumtekort. Adviseer eventueel om op de website van het voedingscentrum ‘de Eetmeter’ enkele dagen in te vullen waardoor je direct kan zien hoe de jodium intake is (Advies voedingscentrum, zwanger en voedingsstoffen 2024). Alleen bij vrouwen met een structureel tekort aan jodium intake lijkt het zinvol om te screenen op TSH vanwege het verhoogde risico op overte hypothyroïdie.
Hyperemesis gravidarum
In verschillende protocollen wordt hyperemesis gravidarum genoemd als risicofactor voor schildklierziekte in de zwangerschap. Er is een positieve associatie tussen hyperemesis gravidarum en een overte hyperthyreoïdie en/of subklinische hyperthyreoïdie welke HCG gemedieerd is (Korevaar 2017). Deze gaat vaak spontaan over nadat het HCG zich stabiliseert. Er is geen associatie tussen hyperemesis gravidarum en een (subklinische) hypothyreoïdie (Korevaar 2017). Daarnaast is er geen behandelindicatie voor een overte of subklinische hyperthyreoidie secundair aan hyperemesis gravidarum. Derhalve bestaat er geen indicatie tot screenen bij deze risicofactor.
Fertiliteit behandeling
Infertiliteit
Deze risicofactor komt veelvuldig voor in lokale en regionale protocollen. Er is geen literatuur gevonden om dit te onderbouwen. In de recente meta-analyse is er geen associatie gevonden tussen een zwangerschap ontstaan na IVF behandeling en schildklierfunctiestoornissen (Osinga 2024). Het is aannemelijk dat deze risicofactor in de lokale protocollen wordt genoemd omdat een overte hypothyreoïdie en/of overte hyperthyreoïdie omgekeerd kunnen leiden tot een anovulatie met ten gevolgen een fertiliteitsstoornis. Dit is echter een andere uitgangsvraag dan beoogd in deze module. Er is dus geen reden om een TSH bepaling te verrichten bij zwangere vrouwen waarbij de zwangerschap tot stand is gekomen na een periode van infertiliteit en/of fertiliteitsbehandeling.
Symptomen van schildklierfunctiestoornissen
Aanwezigheid van struma
In de late postpartum periode malaise en stemmingswisselingen
Depressie
In alle richtlijnen en protocollen over screenen van TSH bij zwangeren staat altijd opgenomen dat er een TSH bepaling moet worden verricht als er symptomen zijn die mogelijk passen bij een onderliggende schildklierziekte. De werkgroep is van mening dat dit strikt genomen niet hoort bij deze uitgangsvraag, omdat wij het in deze module hebben over screenen en geen diagnostiek.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De belangrijkste reden om te screenen op TSH in het eerste trimester is om een overte hypothyreoidie vast te stellen. Voor vrouwen met een overte hypothyreoidie in de zwangerschap is behandeling geadviseerd, hiermee worden zowel de maternale en foetale uitkomsten verbeterd. Er zijn geen grote nadelen aan het starten van behandeling, bij een optimale dosering van medicatie treden er geen bijwerkingen op. Bijwerkingen treden vooral op bij te hoge doses of bij het snel opvoeren van de dosering. Voor de individuele zwangere betekent dit wel het starten van dagelijkse inname van medicatie alsmede enkele keren tijdens de zwangerschap bloedonderzoek voor het controleren van de schildklierfunctie om de behandeling te optimaliseren.
Kosten (middelenbeslag)
Met de aanbevelingen uit deze richtlijn komen minder vrouwen in aanmerking voor screening van TSH in het eerste trimester van de zwangerschap dan wanneer alle vrouwen standaard gescreend zouden worden. Dit maakt de zorg doelmatiger en goedkoper.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De aanbevelingen van deze richtlijn kunnen eenvoudig worden geimplementeerd. Het is noodzakelijk dat alle ziekenhuizen én bijhorende verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV) het lokale protocol aanpassen met de aanbevolen risicofactoren. Om dit daadwerkelijk te bewerkstelligen is communicatie via de betrokken beroepsverenigingen noodzakelijk.
Rationale van de aanbevelingen
De werkgroep heeft alle mogelijke risicofactoren uit eerdere (internationale) richtlijnen en aangevuld met lokale en regionale protocollen hierboven beschreven. Op basis daarvan zijn de aanbevelingen tot stand gekomen.
Onderbouwing
Achtergrond
In daily practice, there is currently no clear policy for which women should be screened for thyroid function disorders in the 1st trimester. It is ubiquitously recognized that overt hypothyroidism is a treatment indication. Treatment of subclinical hypothyroidism is not standard recommended (NIV, 2012). For reevaluation of thyroid disease risk factors, the committee has therefore focused on the identification of risk factors for overt hypothyroidism only.
Samenvatting literatuur
De werkgroep heeft ervoor gekozen om geen systematische literatuuranalyse te verrichten, maar risicofactoren om te screenen op TSH te beschrijven, gebaseerd op de Amerikaanse richtlijn en op protocollen van Nederlandse ziekenhuizen (zie bijlagen voor protocollen). De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die de werkgroepleden hebben opgesteld op basis van kennis uit de praktijk, de Amerikaanse richtlijn en waar mogelijk onderbouwd met literatuur die verworven is uit een niet-systematische zoekactie.
Referenties
- 1 - Adoueni VK, Azoh AJ, Kouame E, Meless DG, Sibailly P, Derbe AK, N Guessan MC, Dzade KB, Koffi S, Kouakou T, Arra LV, Ouattara Y. Prevalence and correlates of hypothyroidism in pregnancy: a cross-sectional study at Bouget General Hospital, Ivory Coast. Pan Afr Med J. 2022 Jan 13;41:37.
- 2 - Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman WA, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ, Peeters RP, Sullivan S. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389. Erratum in: Thyroid. 2017 Sep;27(9):1212.
- 3 - Al Shanqeeti SA, Alkhudairy YN, Alabdulwahed AA, Ahmed AE, Al-Adham MS, Mahmood NM. Prevalence of subclinical hypothyroidism in pregnancy in Saudi Arabia. Saudi Med J. 2018 Mar;39(3):254-260.
- 4 - Altomare M, La Vignera S, Asero P, Recupero D, Condorelli RA, Scollo P, Gulisano A, Magro E, Tumino D, Tumino S, Vicari E, Leanza V, D'Agata R, Calogero AE. High prevalence of thyroid dysfunction in pregnant women. J Endocrinol Invest. 2013 Jun;36(6):407-11.
- 5 - Bliddal S, Boas M, Hilsted L, Friis-Hansen L, Tabor A, Feldt-Rasmussen U. Thyroid function and autoimmunity in Danish pregnant women after an iodine fortification program and associations with obstetric outcomes. Eur J Endocrinol. 2015 Dec;173(6):709-18.
- 6 - Corcino CM, Berbara TMBL, Saraiva DA, Morais NAOES, Schtscherbyna A, Gertrudes LN, Teixeira PFDS, Vaisman M. Variation of iodine status during pregnancy and its associations with thyroid function in women from Rio de Janeiro, Brazil. Public Health Nutr. 2019 May;22(7):1232-1240.
- 7 - Diéguez M, Herrero A, Avello N, Suárez P, Delgado E, Menéndez E. Prevalence of thyroid dysfunction in women in early pregnancy: does it increase with maternal age? Clin Endocrinol (Oxf). 2016 Jan;84(1):121-6.
- 8 - Etemadi A, Amouzegar A, Mehran L, Tohidi M, Azizi F, Moradi K, Delshad H. Isolated Hypothyroxinemia in Iranian Pregnant Women, the Role of Iodine Deficiency: A Population-Based Cross-Sectional Study. Thyroid. 2020 Feb;30(2):262-269.
- 9 - Goel P, Kaur J, Saha PK, Tandon R, Devi L. Prevalence, associated risk factors and effects of hypothyroidism in pregnancy: a study from north India. Gynecol Obstet Invest. 2012;74(2):89-94.
- 10 - Gowachirapant S, Melse-Boonstra A, Winichagoon P, Zimmermann MB. Overweight increases risk of first trimester hypothyroxinaemia in iodine-deficient pregnant women. Matern Child Nutr. 2014 Jan;10(1):61-71.
- 11 - Habimana L, Twite KE, Daumerie C, Wallemacq P, Donnen P, Kalenga MK, Robert A. High prevalence of thyroid dysfunction among pregnant women in Lubumbashi, Democratic Republic of Congo. Thyroid. 2014 Mar;24(3):568-75.
- 12 - Han C, Li C, Mao J, Wang W, Xie X, Zhou W, Li C, Xu B, Bi L, Meng T, Du J, Zhang S, Gao Z, Zhang X, Yang L, Fan C, Teng W, Shan Z. High Body Mass Index Is an Indicator of Maternal Hypothyroidism, Hypothyroxinemia, and Thyroid-Peroxidase Antibody Positivity during Early Pregnancy. Biomed Res Int. 2015;2015:351831.
- 13 - Korevaar TI, Nieboer D, Bisschop PH, Goddijn M, Medici M, Chaker L, de Rijke YB, Jaddoe VW, Visser TJ, Steyerberg EW, Tiemeier H, Vrijkotte TG, Peeters RP. Risk factors and a clinical prediction model for low maternal thyroid function during early pregnancy: two population-based prospective cohort studies. Clin Endocrinol (Oxf). 2016 Dec;85(6):902-909.
- 14 - Korevaar TI, de Rijke YB, Chaker L, Medici M, Jaddoe VW, Steegers EA, Visser TJ, Peeters RP. Stimulation of Thyroid Function by Human Chorionic Gonadotropin During Pregnancy: A Risk Factor for Thyroid Disease and a Mechanism for Known Risk Factors. Thyroid. 2017 Mar;27(3):440-450.
- 15 - Nederlandse Internisten Vereniging (NIV); Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen, module Behandeling subklinische hypothyreoidie bij schildklierfunctiestoornissen. Richtlijnen database 2012.
- 16 - Nijkamp JW, Korteweg FJ, Groen H, Timmer A, Van Den Berg G, Bossuyt PM, Mol BW, Erwich JJ. Thyroid function testing in women who had a stillbirth. Clin Endocrinol (Oxf). 2016 Aug;85(2):291-8.
- 17 - Osinga JAJ, Liu Y, Männistö T, Vafeiadi M, Tao FB, Vaidya B, Vrijkotte TGM, Mosso L, Bassols J, López-Bermejo A, Boucai L, Aminorroaya A, Feldt-Rasmussen U, Hisada A, Yoshinaga J, Broeren MAC, Itoh S, Kishi R, Ashoor G, Chen L, Veltri F, Lu X, Taylor PN, Brown SJ, Chatzi L, Popova PV, Grineva EN, Ghafoor F, Pirzada A, Kianpour M, Oken E, Suvanto E, Hattersley A, Rebagliato M, Riaño-Galán I, Irizar A, Vrijheid M, Delgado-Saborit JM, Fernández-Somoano A, Santa-Marina L, Boelaert K, Brenta G, Dhillon-Smith R, Dosiou C, Eaton JL, Guan H, Lee SY, Maraka S, Morris-Wiseman LF, Nguyen CT, Shan Z, Guxens M, Pop VJM, Walsh JP, Nicolaides KH, D'Alton ME, Visser WE, Carty DM, Delles C, Nelson SM, Alexander EK, Chaker L, Palomaki GE, Peeters RP, Bliddal S, Huang K, Poppe KG, Pearce EN, Derakhshan A, Korevaar TIM. Risk Factors for Thyroid Dysfunction in Pregnancy: An Individual Participant Data Meta-Analysis. Thyroid. 2024 Mar 28.
- 19 - Potlukova E, Potluka O, Jiskra J, Limanova Z, Telicka Z, Bartakova J, Springer D. Is age a risk factor for hypothyroidism in pregnancy? An analysis of 5223 pregnant women. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jun;97(6):1945-52.
- 20 - Refaat B, Azzeh F. Factors Associated with Thyroid Disorders and Iodine Adequacy in Pregnant Saudi Women. Biol Trace Elem Res. 2021 May;199(5):1715-1728.
- 21 - Royal College of Obstetricians & Gynecologists, Management of Thyroid disorders in pregnancy, 2023. RCOG Green top guideline. thyroiddisordersinpregnancyvpeerreviewfinal.pdf (rcog.org.uk)
- 22 - Shinohara DR, Santos TDS, de Carvalho HC, Lopes LCB, Günther LSA, Aristides SMA, Teixeira JJV, Demarchi IG. Pregnancy Complications Associated With Maternal Hypothyroidism: A Systematic Review. Obstet Gynecol Surv. 2018 Apr;73(4):219-230. doi: 10.1097/OGX.0000000000000547. PMID: 29701867.
- 23 - Singh M, Wambua S, Lee SI, Okoth K, Wang Z, Fazla F, Fayaz A, Eastwood KA, Nelson-Piercy C, Nirantharakumar K, Crowe F; MuM-PreDiCT. Autoimmune diseases and adverse pregnancy outcomes: an umbrella review. Lancet. 2023 Nov;402 Suppl 1:S84.
- 24 - Sun J, Teng D, Li C, Peng S, Mao J, Wang W, Xie X, Fan C, Li C, Meng T, Zhang S, Du J, Gao Z, Shan Z, Teng W. Association between iodine intake and thyroid autoantibodies: a cross-sectional study of 7073 early pregnant women in an iodine-adequate region. J Endocrinol Invest. 2020 Jan;43(1):43-51.
- 25 - Vaidya B, Anthony S, Bilous M, Shields B, Drury J, Hutchison S, Bilous R. Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: Universal screening or targeted high-risk case finding? J Clin Endocrinol Metab. 2007 Jan;92(1):203-7.
- 26 - Veltri F, Decaillet S, Kleynen P, Grabczan L, Belhomme J, Rozenberg S, Pepersack T, Poppe K. Prevalence of thyroid autoimmunity and dysfunction in women with iron deficiency during early pregnancy: is it altered? Eur J Endocrinol. 2016 Sep;175(3):191-9.
- 27 - Voedingscentrum, advies zwanger en voedingsstoffen. https://www.voedingscentrum.nl/nl/zwanger-en-kind/zwanger/gezond-eten-tijdens-de-zwangerschap.aspx#voedingsstoffen
- 28 - Wang T, Liu Y, Kong Q, Cao X, Liu Y, Xia S, Zheng T, Yu L. Effect of Moderate-to-Severe Iodine Deficiency in Early Pregnancy on Subclinical Hypothyroidism: A Longitudinal Study in an Iodine-Sufficient Region in China. Front Nutr. 2022 Apr 1;9:839651.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 04-04-2025
Laatst geautoriseerd : 04-04-2025
Geplande herbeoordeling : 04-04-2030
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met een schildklieraandoening voor, tijdens en na de zwangerschap.
Werkgroep
- Prof. Dr. R.C. (Rebecca) Painter, gynaecoloog, NVOG (voorzittter)
- Dr. J.W. (Ellen) Nijkamp, gynaecoloog, NVOG
- Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog, NVOG
- Dr. I.M. (Inge) Evers, gynaecoloog, NVOG
- Dr. N. (Nienke) Kok, gynaecoloog, NVOG
- Drs. A.M. (Marjoleine) van Hengel-Jacobs, kinderarts-neonatoloog, NVK
- Dr. T. (Tim) Korevaar, obstetrisch internist, endocrinoloog, NIV
- Prof. Dr. A.C. (Annemieke) Heijboer, klinisch-chemicus-endocrinoloog, NVKC
- Mw. J. (Jet) Bulk, verloskundige, KNOV
- Dr. A.A. (Anneke) Bouman, voorzitter kenniscommissie, SON
Met ondersteuning van
- Drs. D.A.M. (Danique) Middelhuis, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J. (Jana) Tuijtelaars, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medsich Specialisten
- Dr. H.H. (Hanneke) van der Lee, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medsich Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Painter (voorzitter) |
Hoogleraar verloskunde en hoofd subafdelings verloskunde Erasmus MC |
Alle nevenfuncties zijn onbetaald: Wetenschappelijk adviseur Stichting ZEHG Lid ROAZ werkgroep "Wensen en Grenzen' Regio Rijnmond Lid (namens NVOG) in Cluster Diabetes RL commissie Lid Gezondheidsraadcommissie 'Vitamine K beleid neonaten' Trustee Bikkja Trust |
Leading the Change, TANGO DM (projectleider)
ZonMw: GGG SugarDip, Inclusieversneller TANGO DM, Meer kennis minder dieren (Metformine Dierstudies), Regionetwerk Noord West Nederland, Aanvraag implementatie Basiskader VSVs (geen projectleider), overige ZonMw wél projectleider. ZEGG: Implementatie TANGO DM "Moet alles dat kan, en kan alles dat moet?", projectleider. A'dam UMC: Scholarship promovenda Lois vd Minnen (projectleider)
|
Geen restricties |
Nijkamp |
Gynaecoloog WKZ Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Van der Heijden |
Gynaecoloog perinatoloog Werkgever: Radboudumc Nijmegen |
Diverse MDR werkgroepen NTOG deelredacteur Perinatologie |
Geen |
Geen restricties |
Evers |
Gynaecoloog-perinatoloog Meander MC Amersfoort |
Opleider Werkgroep Otterlo NVOG Bestuurslid werkgroep WPMZ NVOG Lid SIG Diabetes en Zwangerschap NVOG |
Geen |
Geen restricties |
Kok |
Gynaecoloog te Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Korevaar |
Obstetrisch internist, endocrinoloog |
Mede voorzitter ATA richtlijn Thyroid and Pregnancy (onbetaald) |
Lectureship fee (max 1500 euro) van Goodlife Healthcare, Berlin Chemie, Merck, IBSA, Quidell
Gepubliceerde werk kan gebruikt worden om bepaalden aanbevelingen te ondersteunen of verwerpen, er is geen relevante mogelijkheid tot vermarketing, geen boegbeeldfunctie. |
Geen restricties; er worden in de richtlijn geen adviezen gegeven voor het gebruik van specifieke medicijnen of assays |
Van Hengel-Jacobs |
Kinderarts-neonatoloog Franciscus Gasthuis & Vlietland |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Bulk |
Waarnemend 1e lijns verloskundige/verloskundig echoscopist, zelfstandig (mn Verloskundingenpraktijk Midden Groningen). Betaald. |
Masterstudent Evidence Based Practice in Healthcare (UvA) |
Geen |
Geen restricties |
Bouman |
Vrijwilliger; Schildklier Organisatie Nederland (SON) |
Geen |
Als vrijwilliger bij SON behartigt ze belangen van schildklierpatiënten |
Geen restricties |
Heijboer |
klinisch chemicus-endocrinoloog, hoofd endocrinologisch laboratorium, plaatsvervangend afdelingshoofd Laboratoriumgeneeskunde Amsterdam UMC |
Lid van Bone committee van de IFCC (International Federation of Clinical Chemistry), onbetaald Voorzitter van de commissie endocrinologie (Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie), onbetaald Lid van cluster wetenschap en innovatie (Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie), onbetaald Lid van research board Amsterdam Gastrointestinal Endocrinology Metabolism research institute (Amsterdam UMC), onbetaald Lid van onderwijscommissie (Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie), onbetaald Lid van advisory panel DEQAS (http://www.deqas.org/), onbetaald |
Geen |
Geen restricties |
De Vries-Metzlar |
Verloskundige in eigen praktijk (eerste lijn) |
Echografie (basis) |
Geen |
Geen restricties |
Visser |
Supervisor Tim Korevaar uit NVE (NIV)
Internist-endocrinoloog, hoofd sector endocrinologie, Erasmus MC, Rotterdam |
Niet relevant |
Voorzitter medische advies raad SON (patientenorganisatie schildklierpatienten) |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van de Patiëntenfederatie en Schildklier Organisatie Nederland (SON) voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie en afvaardiging namens SON in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie per module ook “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie en Schildklier Organisatie Nederland (SON) en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
screening op overte hypothyreoïdie in het eerste trimester van de zwangerschap
|
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vrouwen met een schildklieraandoening voor, tijdens en na de zwangerschap. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) via een schriftelijke knelpuntenanalyse.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.