TSH range tijdens de zwangerschap bij schildklierfunctiestoornissen
Uitgangsvraag
Wat is de normale range voor TSH in elk trimester?
Aanbeveling
De referentiewaarden die tijdens de zwangerschap gehanteerd moeten worden zijn de gebruikelijke referentiewaarden minus 0,5 mIU/L.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Vier studies hebben de TSH range tijdens de zwangerschap bestudeerd met Nederlandse data. Hierbij hebben twee studies de resultaten gestratificeerd naar etniciteit. Zwangere vrouwen van Marokkaanse, Turkse of Surinaamse afkomst die in Nederland wonen hebben TSH waarden die iets lager liggen dan die van Nederlandse vrouwen gedurende de zwangerschap (Benhadi, 2007; Korevaar, 2007). Benhadi (2007) heeft als enige studie ook vrouwen meegenomen met TPO antistoffen (concentraties > 80kU/l). Deze studie vond ook een positieve correlatie tussen TPO antistoffen en TSH (r=0,14; p < 0,01). In alle studies nemen de TSH waarden toe naarmate de zwangerschap vordert. Het verschil in referentiewaarden tussen de studies is groot, waardoor het niet mogelijk is om op basis van deze studies algemene referentiewaarden te bepalen.
De ATA adviseert een referentiewaarden bovengrens van ongeveer 4 mIU/L. Dit komt bij de meeste assays overeen met een gebruikelijke referentiewaarden buiten de zwangerschap minus 0,5 mIU/L (Alexander, 2017).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Waarden en voorkeuren zijn niet van toepassing voor deze module.
Kosten (middelenbeslag)
Kosten zijn niet van toepassing voor deze module.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Door het verschil in rapportage van de TSH range en verschil in de gebruikte assays, is het niet mogelijk algemene referentiewaarden te bepalen op basis van bovenstaande gegevens. De ATA (2017) komt met een pragmatisch voorstel om je eigen referentie range te gebruiken van buiten de zwangerschap en er 0,5 mIU/L eraf te trekken. De werkgroep kan zich vinden in dit voorstel en wil dit ook graag hanteren voor de Nederlandse praktijk.
Onderbouwing
Achtergrond
Tijdens de zwangerschap ondergaat de maternale schildklierfunctie aanzienlijke veranderingen doordat de behoefte aan schildklierhormonen toeneemt. De concentratie hCG stijgt in het eerste trimester en daarmee stijgen de concentraties van vrij T4 en T3. Tegelijkertijd daalt serum TSH in het eerste trimester (Glinoer, 1997; Baloch, 2003). Daarom hebben vrouwen tijdens de zwangerschap vaak lagere serum TSH-concentraties dan voor de zwangerschap en is TSH frequent onder de klassieke ondergrens van 0,4 mIU/L (Soldin, 2004; Negro, 2009). Het is niet duidelijk wat de gewenste referentiewaarde is tijdens de zwangerschap, terwijl dit relevante informatie is voor de behandeling van schildklierfunctiestoornissen tijdens de zwangerschap.
Conclusies
|
- GRADE |
TSH range - eerste trimester Er is geen consistent bewijs in de literatuur wat een normale range is van serum TSH voor het eerste trimester.
Bronnen: (Benhadi, 2007; Medici, 2012; Korevaar, 2017; Pop, 2018) |
|
- GRADE |
TSH range - tweede trimester Er is geen consistent bewijs in de literatuur wat een normale range is van serum TSH voor het tweede trimester.
Bronnen: (Benhadi, 2007; Medici, 2012; Korevaar, 2017; Pop, 2018) |
|
- GRADE |
TSH range - derde trimester Er is geen consistent bewijs in de literatuur wat een normale range is van serum TSH voor het derde trimester.
Bronnen: (Pop, 2018) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Om de uitgangsvraag te beantwoorden is er gebruik gemaakt van de ATA richtlijn (2017) aangevuld met de volgende Nederlandse cohort studies:
- Benhadi (2007) heeft in de ABCD studie (Amsterdam en omgeving) TSH waarden bepaald in vrouwen in het eerste of tweede trimester van de zwangerschap (n=3.146). De gemiddelde leeftijd van de zwangere vrouwen was 31 jaar (SD: 4,8 jaar). Dit waren voornamelijk Nederlandse vrouwen (79%). Verder was 9% van Surinaamse, 5% van Turkse en 7% van Marokkaanse afkomst. TSH waarden werden bepaald met een access immunoanalyser (Beckham Coulter).
- Medici (2012) heeft in de Generation R studie (Rotterdam en omgeving) gekeken naar serum TSH in het eerste of tweede trimester (week 9 tot 18) van de zwangerschap (n=5.186). De gemiddelde leeftijd van deze zwangere vrouwen was 29,6 jaar (SD: 5,1 jaar) en ze hadden voornamelijk een Westerse etniciteit (63,9%) (51,8% Nederlands, 12,0% Surinaams/ Antilliaans, 8,4% Turks, 5,9% Marokkaans en 12,2% met een andere westerse etniciteit). De TSH bepalingen zijn uitgevoerd middels de chemiluminescence assay (Vitros ECI; Ortho Clinical Diagnostics).
- Korevaar (2013) heeft tevens vrouwen uit de Generation R studie geïncludeerd (n=3.944), waarbij serum TSH is gemeten in het begin van de zwangerschap (gemiddeld: 13,4 weken (SD: 2 weken)). Een deel van deze zwangere vrouwen is tevens meegenomen in de studie van Medici (2012). De gemiddelde leeftijd van deze vrouwen was 30,0 jaar (SD: 4,9 jaar), waarbij 70,1% een Nederlandse, 7,8% een Marrokaanse, 10,7% een Turkse en 11,4% een Surinaamse etniciteit had. De TSH waardes zijn bepaald met de chemiluminescence assays (Vitros ECI; Ortho Clinical Diagnostics) en gecorrigeerd voor zwangerschapsduur.
- Pop (2018) heeft bij alle vrouwen driemaal de TSH-concentraties gemeten tijdens de zwangerschap. De vrouwen zijn geïncludeerd gedurende de 12e week van de zwangerschap en tijdens week 24 en week 36 is nogmaals TSH bepaald. In totaal hebben 1.100 Nederlandse vrouwen deelgenomen, met een gemiddelde leeftijd 30,5 jaar (SD: 3,6 jaar). De TSH waarden werden bepaald middels een chemiluminescent enzyme immunometric assay (IMMULITE Third Generation TSH Assay; Diagnostic Products Corporation).
Resultaten
De ATA richtlijn (2017) geeft aan dat de bovengrens van TSH sterk verschilt tussen de verschillende studies, waarbij deze bovengrens meestal wel lager is bij zwangere vrouwen dan bij niet zwangere vrouwen (Alexander, 2017). De bovengrens is gedurende de zwangerschap in het algemeen verlaagd met 0,5 tot 1,0 mIU/L ten opzichte van de referentiewaarde zoals die door hetzelfde lab met dezelfde assay wordt gebruikt buiten de zwangerschap. Serum TSH verschilt sterk tussen geografische regio’s en per etniciteit en daarom adviseert de ATA om de referentiewaarden te baseren op lokale data. Indien deze data niet beschikbaar is, is het advies om een TSH tussen 0 en 4,0 mIU/L te hanteren in het eerste trimester (dit komt voor de meeste labs overeen met een daling van 0,5mIU/L ten opzichte van de referentiewaarde buiten de zwangerschap). De range kan verhogen gedurende het tweede en derde trimester naar de referentiewaarden van niet-zwangere vrouwen. Referentiewaarden dienen bij voorkeur bepaald te worden in zwangere vrouwen zonder bekende schildklierfunctiestoornissen, met een optimale jodium inname en zonder TPO antistoffen. De resultaten van de Nederlandse studies zijn samengevat in Tabel 1.
Tabel 1 TSH waarde per trimester in vier Nederlandse studies
|
Studie |
Etniciteit |
N |
TPOAb+ |
TSH per trimester 2,5-97,5 percentiel |
Definitie trimester |
||
|
|
|||||||
|
Eerste |
Tweede |
Derde |
|||||
|
Benhadi, 2007 |
Totaal |
3.146 |
5,7% |
0,23-2,88 mIU/L |
0,32-2,98 mIU/L |
|
≤14 / 14-27 weken |
|
Nederlands |
2.475 |
5,5% |
0,27-2,96 mIU/L |
0,38-3,04 mIU/L |
|
||
|
Surinaams |
277 |
6,5% |
0,14-2,48 mIU/L |
0,24-3,12 mIU/L |
|
||
|
Turks |
162 |
7,4% |
0,16-2,94 mIU/L |
0,16-2,67 mIU/L |
|
||
|
Marrokaans |
232 |
5,2% |
0,14-2,61 mIU/L |
0,28-2,72mIU/L |
|
||
|
Medici, 2012 |
Voornamelijk westers |
5.186 |
0 |
0,01-4,00 mIU/L |
0,05-4,05 mIU/L |
- |
Niet gedefinieerd |
|
Nederlands |
1.005 |
0 |
0,15-2,9 mIU/L |
0,40-2,7 mIU/L |
0,42-3,2 mIU/L |
12/24/36 weken |
|
|
Korevaar, 2013* |
Totaal |
3.944 |
0 |
0,06-4,08 mIU/L |
|
gemiddeld 13,4 (SD: 2,0) weken
|
|
|
Nederlands |
2.765 |
0 |
0,11-4,18 mIU/L |
|
|||
|
Surinaams |
450 |
0 |
0,004-3,56 mIU/L |
|
|||
|
Turks |
421 |
0 |
0,03-4,26 mIU/L |
|
|||
|
Marrokaans |
308 |
0 |
0,002-3,80 mIU/L |
|
|||
TPOAb+: aanwezigheid van TPO antistoffen; *gecorrigeerd voor zwangerschapsduur
Bewijskracht van de literatuur
Vanwege het verschil in de presentatie van de TSH waarden (wel/niet per trimester, wel/geen correctie voor zwangerschapsduur, wel/niet gestratificeerd voor etniciteit) is het niet mogelijk de bewijskracht te beoordelen middels GRADE.
Zoeken en selecteren
Bij deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek gedaan. Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruik gemaakt van de Amerikaanse Thyroid Association (ATA) richtlijn (2017). De ATA (2017) beveelt aan om de TSH range te bepalen op basis van lokale data, gezien de grote spreiding tussen regio’s en etniciteit. Deze module is daarom gebaseerd op de ATA richtlijn (2017) en de Nederlandse cohort studies naar TSH range tijdens de zwangerschap (Benhadi, 2007; Medici, 2012; Korevaar, 2013; Pop, 2018)
Resultaten
Vier studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen.
Referenties
- 1 - Alexander, E. K., Pearce, E. N., Brent, G. A., Brown, R. S., Chen, H., Dosiou, C.,... & Peeters, R. P. (2017). 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid, 27(3), 315-389.
- 2 - Baloch, Z., Carayon, P., Conte-Devolx, B., Demers, L. M., Feldt-Rasmussen, U., Henry, J. F.,... & Smyth, P. P. (2003). Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid: official journal of the American Thyroid Association, 13(1), 3.
- 3 - Benhadi, N., Wiersinga, W. M., Reitsma, J. B., Vrijkotte, T. G. M., Van Der Wal, M. F., & Bonsel, G. J. (2007). Ethnic differences in TSH but not in free T4 concentrations or TPO antibodies during pregnancy. Clinical endocrinology, 66(6), 765-770.
- 4 - Glinoer, D. (1997). The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocrine reviews, 18(3), 404-433.
- 5 - Korevaar, T. I., Medici, M., de Rijke, Y. B., Visser, W., de Muinck Keizer-Schrama, S. M., Jaddoe, V. W.,... & Steegers, E. A. (2013). Ethnic differences in maternal thyroid parameters during pregnancy: the Generation R study. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 98(9), 3678-3686.
- 6 - Medici, M., de Rijke, Y. B., Peeters, R. P., Visser, W., de Muinck Keizer-Schrama, S. M., Jaddoe, V. V.,... & Bongers-Schokking, J. J. (2012). Maternal early pregnancy and newborn thyroid hormone parameters: the Generation R study. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 97(2), 646-652.
- 7 - Negro, R. (2009). Significance and management of low TSH in pregnancy. The Thyroid and Reproduction. Georg Thieme Verlag, New York, 84-95.
- 8 - Pop, V., Broeren, M., Wijnen, H., Endendijk, J., Van Baar, A., Wiersinga, W., & Williams, G. R. (2018). Longitudinal trajectories of gestational thyroid function: a new approach to better understand changes in thyroid function. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 103(8), 2889-2900.
- 9 - Soldin, O. P., Hilakivi-Clarke, L., Weiderpass, E., & Soldin, S. J. (2004). Trimester-specific reference intervals for thyroxine and triiodothyronine in pregnancy in iodine-sufficient women using isotope dilution tandem mass spectrometry and immunoassays. Clinica Chimica Acta, 349(1-2), 181-189.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Outcome measures and effect size 4 |
|
Benhadi, 2007 |
Type of study: prospective study
Setting and country:
Funding and conflicts of interest: no conflict of interest |
Inclusion criteria: All pregnant women living in Amsterdam were invited to participate at their first visit (typically around the 12th week of pregnancy) to an obstetric caregiver between January 2003 and March 2004.
Exclusion criteria: thyreoid dysfunction, medication use.
N total at baseline: 3146
Important prognostic factors2: Age: 31 years (SD 4.8) Median FT4 9.5 pmol/L TPOAB positivity 5.7% Smoking 10% |
TSH (reference range 0·34–5·60 mIU/l) and free T4 concentrations (reference range 7·5–21·1 pmol/l) were measured in serum with an Access immunoanalyser
|
TSH Median and reference ranges (2.5-97.5 percentile)
First trimester second trimester Totaal 1,12 (0,23-2,88) 1,31 (0,32-2,98) Nederland 1,13 (0,27-2,96) 1,41 (0,38-3,04) Surinaams 0,98 (0,14-2,48) 1,15 (0,24-3,12) Turks 1,07 (0,16-2,94) 1,24 (0,16-2,67) Marrokaans 0,97 (0,14-2,61) 1,14 (0,28-2,72)
|
|
Korevaar, 2013 |
Type of study: prospective study
Setting and country: Rotterdam, The Netherlands
Funding and conflicts of interest: no conflict of interest |
Inclusion criteria: pregnant women in the Generation R cohort
Exclusion criteria: Women having twin pregnancies (n=128), women having preexisting thyroid disease (n=35), women using thyroid (interfering) medication (n=32), and women undergoing fertility treatment (n =53) were excluded.
N total at baseline: 3944
Important prognostic factors: Age: 30.0years (SD 4.9) Median FT4 14.9 pmol/L Median T4 144 nmol/L TPOAB positivity 6.1% |
Maternal serum samples were obtained in early pregnancy (mean, 13.4 weeks; SD, 2.0).
maternal serum samples were defined using chemiluminescence assays
|
TSH Mean and reference ranges (2.5-97.5 percentile)
Total 1.40 (0.06-4.51) Dutch 1.50 (0.12-4.72) Surinamese 1.33 (0.002-3.85) Turkish 1.48 (0.04-4.50) Morrocan 1.29 (0.004-3.99) |
|
Medici, 2012 |
Type of study: prospective study
Setting and country: Rotterdam, The Netherlands
Funding and conflicts of interest: no conflict of interest |
Inclusion criteria: Mothers with a delivery date between April 2002 and January 2006 were enrolled in the Generation R study.
Exclusion criteria: Women with known thyroid disease or thyroid (interfering) medication usage (n= 80) were excluded. Twin pregnancies (n=63) and pregnancies after fertility treatment (n=64) were also excluded.
N total at baseline: 5186
Important prognostic factors2: Age: 29.6 years (SD 5.1) Smoking: 15.5% |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Maternal serum samples were obtained in early pregnancy (mean 13.3 wk; SD 1.7) using chemiluminescence assays
|
TSH reference ranges (2.5-97.5 percentile)
First trimester 0.01-4.00 Second trimester 0.05-4.05
|
|
Pop, 2018 |
Type of study: prospective study
Setting and country: General population - Eindhoven, The Netherlands
Funding and conflicts of interest: no conflict of interest |
Inclusion criteria: women who booked antenatal visits at 12 weeks’ gestation were followed up in five community midwife practices in the iodinesufficient vicinity of Eindhoven. Only Dutch Caucasian women were invited to participate.
Exclusion criteria: Exclusion criteria similar to those of the NHANES survey (such as previous thyroid disease, thyroid medication).
N total at baseline: 1100
Important prognostic factors2: Age: 30.5 years (SD 3.6) Smoking: 13.0% Mean TSH: 1.32 (SD 0.81) mIU.L Mean FT4: 16.1 (SD 3.5) pmol/L |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Maternal serum samples were obtained at 12, 24 and 36 weeks.
|
TSH reference ranges (2.5-97.5 percentile)
12 weeks: 0,15-2,9 IU/L 24 weeks: 0,40-2,7 IU/L 36 weeks: 0,42-3,2 IU/L
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-11-2021
Laatst geautoriseerd : 01-11-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de NIV of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NIV is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Deze richtlijn is goedgekeurd door:
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Schildklier Organisatie Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn geeft aanbevelingen ten aanzien van behandeling van volwassen patiënten (leeftijd ≥ 18 jaar) met schildklierfunctiestoornissen. Doel van deze gedeeltelijke herziening is om een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente medische kennis omtrent de zorg voor patiënten met schildklierfunctiestoornissen wordt meegenomen.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met schildklierfunctiestoornissen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met schildklierfunctiestoornissen.
Werkgroep
- Prof. dr. E. Fliers (voorzitter vanaf 1 mei 2019), internist-endocrinoloog, NIV
- Prof. dr. R. Peeters (voorzitter tot 1 mei 2019), internist-endocrinoloog, NIV
- Dr. W.E. Visser, internist-endocrinoloog, NIV
- Dr. A. Roos, internist-endocrinoloog, NIV
- Dr. M. Medici, internist-endocrinoloog, NIV
- Dr. A.F. Muller, internist-endocrinoloog, NIV
- Prof. dr. O.M. Dekkers, internist-endocrinoloog en klinisch epidemioloog, NIV
- Dr. A.A. Bouman, SON
- Dr. M.M.E. van Rumste, gynaecoloog, NVOG (vanaf 1 april 2019)
- Drs. M. Sijbom, huisarts, NHG (vanaf 1 juli 2019)
- Dr. S.A.A van den Berg, klinisch chemicus, NVKC (vanaf 1 augustus 2019)
- Drs. J.H. Scheffer, bedrijfsarts, NVAB (vanaf 1 september 2020)
Met ondersteuning van
- Drs. L. Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S.R. Zwakenberg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. N.L. van der Zwaluw, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. dr. E. Fliers, internist-endocrinoloog, NIV (voorzitter vanaf 1-5-2019) |
Hoofd- afdeling Endocrinologie en Metabolisme, Amsterdam UMC, Hoogleraar Endocrinologie UvA |
Board memberships, committees: - ETA guideline committee diagnosis and management of central hypothyroidism (2017-2018) - Executive Committee European Thyroid Association (tot 2019) - Program organizing committee ETA Annual Meeting 2017, 2018, 2019 - Member Thyroid Network of Dutch Endocrine Society (NVE) (2017 - present)
Voorzitter Medische Adviesraad Schildklier Organisatie Nederland (SON) |
Geen |
Geen |
|
Prof. dr. R. Peeters, internist-endocrinoloog, NIV (voorzitter tot 1-05-2019) |
Erasmus MC, Internist-endocrinoloog, hoogleraar schildklierziekten |
Member of International guideline committees: American Thyroid Association Task Force: Guidelines for thyroid disease and pregnancy (not remunerated)
Board memberships and committees of professional societies: - Programme Organizing Committee of the 2019 European Congress of Endocrinology. 2018 Annual Meeting of the American Thyroid Association - Iodine Global Network (https://www.ign.org/), National representative for the Netherlands (not remunerated) - Chair of the Scientific Advisory Board of the World Iodine Association (not remunerated) - Treasurer of the Dutch Thyroid Club / Foundation for Thyroid Research (not remunerated) |
Zie transparantieregister voor financiële banden (red: diverse diensten met onkosten) vergoeding van Shire International licenising, Genzyme Europe BV, Ipsen Farmaceutica BV, Merck BV, IBSA, Bayer, - Adviesraad Eisai BV (vergoeding) |
Vergoedingen waren niet gerelateerd aan de richtlijn
|
|
Dr. W.E. Visser, internist-endocrinoloog, NIV |
Erasmus MC, Internist-endocrinoloog |
Member of international committees - European Thyroid Association Task Force: Guideline on Diagnosis and Management of Resistance to Thyroid Hormone & other disorders of thyroid hormone action (2016 - present) - Educational Committee of the European Thyroid Association (2017 - present) - Chair Thyroid Network of Dutch Endocrine Society (NVE) (2017 - present)
Editorial Board membership - Editorial Board of Frontiers in Neurogenomics (2013 - present) - Editorial Board of the Journal of Endocrinology (2016 - present) - Editorial Board of the Journal of Molecular Endocrinology (2016 - present) - Editorial Board of the Endocrinology, Diabetes and Metabolism (2016 - present) - Editorial Board of the European Thyroid Journal (2017 - present)
Management role in International Consortia - Founder and chair MCT8 patient registry (2016 - present). - Chair rare thyroid hormone signalling disorders in Endo-ERN (European Reference Networks) (2016 - present) - Chair Thyroid Group of Endo-ERN EuRRECa (2018 - present)" |
Geen |
Vergoedingen niet gerelateerd aan richtlijn (diabetes, schildklierkanker) |
|
Dr. A. Roos, internist-endocrinoloog, NIV |
Internist-endocrinoloog Martini Ziekenhuis, Groningen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. M. Medici, internist-endocrinoloog, NIV |
Internist-Endocrinoloog radboudUMC (0,6 fte) en Erasmus MC (0,4 fte) |
Management role in International Consortia
Memberships (inter)national committees:
Editorial Board memberships:
|
Erasmus Universiteit Fellowship: geen belang bij het advies van de richtlijn. |
Geen |
|
Dr. A.F. Muller, internist-endocrinoloog, NIV |
Internist, Diakonessenhuis |
Zie transparantieregister (red: diverse diensten met (onkosten)vergoeding voor Novo Nordisk, Eli Lilly and Company (adviesraad), Amgen, Sanofi) |
|
Vergoedingen waren niet gerelateerd aan de richtlijn (diabetes, schildklierkanker)
|
|
Prof. dr. O.M. Dekker, internist, NIV |
Hoogleraar Interne Geneeskunde LUMC Leiden |
Collegelid CBG (betaald) Lid Gezondheidsraad (onbetaald) Voorzitter Vereniging Epidemiologie (onbetaald)" |
Geen |
Geen |
|
Dr. A.A. Bouman, SON |
Gepensioneerd (tot 1-9-2012 werkzaam als Klinisch chemicus bij het Vumc) |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. J.H. Scheffer, NVAB |
Bedrijfsarts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. M.M.E. van Rumste, gynaecoloog, NVOG |
Gynaecoloog, Catherinaziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. M. Sijbom, huisarts, NHG |
Huisarts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. S.A.A van den Berg, klinisch chemicus, NVKC |
Klinisch Chemicus, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenvereniging Schildklier Organisatie Nederland (SON). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (Richtlijn schildklierfunctiestoornissen, 2012) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een schriftelijke invitational conference. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De gespecificeerde zoekstrategieën zijn op te vragen bij het Kennisinstituut.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (eindconclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een eindconclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg. De module over organisatie van zorg wordt opgenomen in deel 2 van de richtlijn.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialist.