Pathologie - Cytologie
Uitgangsvraag
Op welke manier dient bij patiënten met verdenking op schildkliercarcinoom het cytologisch onderzoek plaats te vinden en te worden beoordeeld?
Aanbeveling
Voer de FNAC echogeleid uit door een ervaren deskundige.
Voer de cytologische beoordeling door een deskundig patholoog uit met ervaring uit.
Verslaglegging gebeurt volgens het Bethesda-systeem (2010). Beleid bij noduli zonder zwaarwegende mechanische of cosmetische bezwaren:
Bethesda I: Herhaal FNAC. Tweede keer wederom Bethesda I bespreek multidisciplinair het beleid waarbij de kliniek, echografische kenmerken en afweging van de patiënt meegenomen worden.
Bethesda II: Geen behandeling geïndiceerd.
Bethesda III: Herhaal de FNAC.
Als bij tweede FNAC Bethesda II: Alleen bij groei opgemerkt door de patiënt verdere diagnostiek.
Als bij tweede FNAC Bethesda III: Overweeg om in het multidisciplinair overleg te bespreken om diagnostisch beleid dan wel behandeling en/of verdere follow-up te bepalen.
Overweeg:
- FDG-PET-CT (in niet oncocytaire noduli). Bij FDG negatieve nodus geen operatie indicatie, follow-up echo ter beoordeling van groei van 12-24 maanden. Bij FDG-positieve nodus diagnostische hemithyreoïdectomie.
- Moleculaire diagnostiek, zie module Pathologie - Moleculaire diagnostiek.
- Diagnostische hemithyreoïdectomie.
- Follow-up maximaal voor 5 jaar (afhankelijk van klinische karakteristieken patiënt)
Als bij tweede FNAC Bethesda IV/V/VI: Operatie (zie hieronder).
Bethesda IV: Bespreek in het multidisciplinair overleg om diagnostisch beleid dan wel behandeling te bepalen.
Overweeg:
- FDG-PET-CT (in niet oncocytaire noduli).
Bij FDG-negatieve nodus geen operatie-indicatie follow-up echo ter beoordeling van groei van 12-24 maanden.
Bij FDG-positieve nodus diagnostische hemithyreoïdectomie
- Diagnostische hemithyreoïdectomie.
Bethesda V: (hemi) thyreoïdectomie (overweeg moleculaire diagnostiek voorafgaand aan de operatie zie module moleculaire diagnostiek). De uitgebreidheid van de operatie is afhankelijk onder andere de grootte, echografische kenmerken, patiënten karakteristieken en eventuele verrichtte moleculaire diagnostiek.
Bethesda VI: (hemi) thyreoïdectomie (de uitgebreidheid van de operatie is afhankelijk onder andere de grootte, echografische kenmerken, patiënten karakteristieken), zie module Behandeling - Chirurgische behandeling.
Gebruik de managementsuggesties uit de Bethesda-classificatie als leidraad in het multidisciplinair overleg tevens moet de patiënten karakteristieken, echografische kenmerken en voorkeuren van de patiënt meegenomen worden in de bepaling van het beleid.
Overweeg immunocytochemisch onderzoek voor eventuele differentiatie met een medullair schildkliercarcinoom, of bij verdenking lymfoom of metastase van elders.
Voer immuunhistochemisch onderzoek bij voorkeur uit op ingeblokt materiaal.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er heeft geen systematisch literatuuronderzoek plaatsgevonden om de samenvattingen van de literatuur inclusief GRADE beoordeling een update te geven. Een update van de literatuur en klinische praktijkervaring wordt hieronder beschreven.
Er wordt geadviseerd de cytologische preparaten bij voorkeur direct te laten beoordelen op representativiteit door de cytopatholoog of een daarvoor getrainde cytologisch analist, zie module Organisatie van zorg. Hierbij kan de punctie bij onvoldoende materiaal direct herhaald worden, om het aantal niet-diagnostische uitslagen, onnodige extra poliklinische bezoeken en vertraging in de diagnostiek tot een minimum te beperken. Er wordt geadviseerd de in 2023 ingevoerde Bethesda-classificatie te gebruiken voor standaard verslaglegging van cytologische puncties. Er wordt geadviseerd het puncteren en beoordelen bij voorkeur door een deskundige met ervaring te laten plaatsvinden. Er zijn vooralsnog geen criteria waaraan een deskundige moet voldoen.
Bij Bethesda I is het voor het verder beleid van belang aan te geven wat de reden is van de diagnose ‘niet diagnostisch': betreft het te weinig follikel cellen, cyste inhoud, tekenen van een bloeding. Bij Bethesda I wordt de FNAC onder echogeleide herhaald met een interval van 6 weken tot 3 maanden tenzij zeer snelle groei van de nodus. Indien er de tweede maal een niet diagnostische punctie (Bethesda I) is moet in het multidisciplinair overleg op grond van de kliniek, de echografie uitslag en de wens van de patiënt het beleid worden bepaald
Bij Bethesda II, is er geen indicatie voor een behandeling, tenzij er sprake is van mechanische klachten of zwaarwegende cosmetische bezwaren.
Bij Bethesda III wordt geadviseerd een tweede FNAC te verrichten.
2e FNAC Bethesda II: Geen standaard follow up alleen verdere analyse bij groei opgemerkt door patiënt.
2e FNAC Bethesda III: Overweeg (in het bijzonder wanneer moleculaire diagnostiek wordt overwogen) de beleidsbepaling te bespreken in het multidisciplinair overleg (MDO) beleidsbepaling, daarin te betrekken: kenmerken op de echo, de kenmerken/ symptomen en voorkeuren van de patiënt.
Overweeg de volgende opties in het MDO:
- FDG-PET-CT
Een meta-analyse toont aan dat de FDG-PET/CT een maligniteit kan uitsluiten met een sensitiviteit van 95% in alle Bethesda III/IV noduli en 100% in noduli groter dan 1.5 cm (Vriens, 2011). De in Nederland uitgevoerde EfFECTS studie toont dezelfde sensitiviteit resultaten. In de EfFECTS studie werd gebruik gemaakt van EARL geconstrueerde beelden welke niet in alle ziekenhuizen in Nederland beschikbaar is. Voor de visuele interpretatie werd elke focale [18F] FDG-opname binnen de schildklier die visueel hoger was dan de achtergrond [18F]FDG-opname van het omliggende normale schildklierweefsel en die qua grootte en locatie overeenkwam met de index schildklierknobbel, als positief beschouwd. Als in het beleid de FDG-PET/CT betrokken werd, kon 40% van de diagnostische HT voor benigne noduli voorkomen worden (de Koster, 2022). Bij een FDG-negatieve nodus wordt geadviseerd af te zien van een operatie en ter follow up een echo te verrichten ter beoordeling van groei na 12-24 maanden. Bij een FDG-positieve nodus blijft de indicatie voor een diagnostische HT bestaan. De FDG-PET/CT zal niet differentiëren in oncocytaire noduli. Voor deze noduli wordt de FDG-PET/CT afgeraden.
- Moleculaire diagnostiek, zie module Pathologie - Moleculaire diagnostiek.
- Diagnostische hemithyreoïdectomie.
- Follow-up middels echografie met een maximaal duur van 5 jaar (afhankelijk van klinische karakteristieken patiënt).
2e FNAC IV/V of VI: Advies zoals hieronder beschreven.
De categorie Bethesda III is geen verzameling van puncties waarbij vervolgbeleid onduidelijk is, de consequentie is opnieuw puncteren. Het verrichten van een histologisch naaldbiopt bij deze Bethesda classificatie wordt niet aangeraden tenzij er een verdenking op een lymfoom of een metastase van elders is.
Bij Bethesda IV wordt in het MDO besproken om diagnostisch beleid dan wel behandeling te bepalen.
Overweeg:
- FDG-PET-CT
Zie overwegingen hierboven
-Direct een diagnostische hemithyreoïdectomie
Bij Bethesda V en VI zal een (hemi) thyreoïdectomie verricht worden. De uitgebreidheid van de primaire operatie is afhankelijk van de grootte en uitgebreidheid van de nodus en de aanwezigheid van (lymfe)metastasen (voor overwegingen zie module Behandeling – Chirurgische interventies). Bij een Bethesda V nodus zonder aanwijzingen voor (lymfe)metastasen groter dan 4 cm kan moleculaire diagnostiek overwogen worden (zie module Pathologie - Moleculaire diagnostiek) en kan in zeldzame gevallen een vriescoupe gedurende de operatie (zie module Pathologie - Vriescoupe-onderzoek).
Het gebruik van moleculaire diagnostiek kan bij analyse van verkregen cytologische puncties behulpzaam zijn in het aanvullen van de morfologische Bethesda classificatie en leiden tot meer definitieve diagnostiek in deze preoperatieve fase. Moleculair onderzoek bij cytologische puncties kan met name een meerwaarde hebben bij Bethesda III en V (zie module Pathologie - Moleculaire diagnostiek).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Afhankelijk van de uitslag van de FNAC moet een beslissing gemaakt worden welk beleid ingezet gaat worden (operatie, follow-up). Het hierboven beschreven beleid is een richtlijn waarbij in overleg met de patiënt op basis van goede informatie afgeweken kan worden in een shared decision making gesprek. Dit is met name bij de Bethesda I, III, IV en V noduli van toepassing.
Tevens kunnen er andere argumenten vanuit de patiënt zijn zoals mechanische klachten of zwaarwegende cosmetische bezwaren waardoor het beleid aangepast dient te worden.
Kosten (middelenbeslag)
Een recent Nederlandse studie toont dat het uitvoeren van een FDG-PET-CT kosteneffectief is in Bethesda IV noduli (de Vries, 2022; de Koster, 2022). Meer informatie over kosten van moleculaire diagnostiek staat in de betreffende module.
Aanbeveling
Rationale van de aanbeveling:
Bij patiënten met een schildkliernodus is het uitvoeren van een FNAC echogeleid het meest betrouwbaar en effectief. Verslaglegging vindt plaats volgens het Bethesda-systeem. Deze aanbevelingen betreffen de FNAC bij alle soorten schildkliernoduli.
Onderbouwing
Achtergrond
Cytologisch onderzoek (Fine Needle Aspiration Cytology, FNAC) neemt een centrale plaats in bij de diagnostiek van schildkliernoduli, waarbij cytologie één van de factoren is bij de indicatiestelling van een diagnostische of therapeutische (hemi)thyreoïdectomie. Daarom dienen uitslagen van diagnostiek inclusief cytologisch onderzoek door de betrokken clinici, patholoog en radioloog besproken te worden voor het bepalen van een eventueel verder diagnostisch plan en therapiekeuze.
Conclusies
|
no GRADE |
… Deze conclusie is inhoudelijk onveranderd t.o.v. 2015 Het is aangetoond dat FNAC een betrouwbare test is bij de diagnostiek van schildkliernoduli.
Sources: Ravetto 2000 (35), Yang 2007 (29) |
|
no GRADE |
… Deze conclusie is inhoudelijk onveranderd t.o.v. 2015 Het is aangetoond dat de sensitiviteit van cytologisch onderzoek van schildkliernoduli wordt verhoogd indien de puncties plaatsvinden onder echogeleiding.
Sources: Danese 1998 (16), Choi 2012 (15) |
|
no GRADE |
… Deze conclusie is inhoudelijk onveranderd t.o.v. 2015 Het is aangetoond dat het Bethesda-systeem een betrouwbaar en valide systeem is voor verslaglegging van schildkliercytologie.
Sources: Bongiovanni 2012 (28), Theoharis 2012 (33), Crowe 2011 (36) |
Samenvatting literatuur
Onderbouwing
In een literatuuroverzicht betreffende cytologie varieert het percentage fout-negatieven van 1-11%, het percentage fout-positieven van 1-8% (1). De sensitiviteit en specificiteit variëren in de verschillende aangehaalde artikelen respectievelijk van 65 tot 98% en van 72 tot 100%. Ook in later gepubliceerde studies worden deze resultaten beschreven. (2) (3) (4) (5).
In een retrospectieve studie van Seningen werd gekeken naar de correlatie tussen FNAC en histologie. (5) 9,3% van de FNACs waren niet-diagnostisch, 26,3% benigne, 1,4% ‘atypisch', 37,5% verdacht voor maligniteit en 26,5% maligne. De sensitiviteit voor maligniteit bij atypische, verdachte en positieve FNAC was respectievelijk 94,5%, 94,1% en 65,0%. De specificiteit 46,0%, 48,3% en 98,5%. PPV voor alle maligniteiten bedroeg 97%; de
NPV 92,0%.
Theoharis (4) komt in zijn studie van FNAC van 3207 schildkliernoduli bij 2468 patiënten tot een percentage van fout-positieven van 2,2%. De specificiteit voor het diagnosticeren van een maligne nodus was 93,0%. De PPV voor een folliculaire neoplasie, verdachte nodus of maligne nodus was respectievelijk 34%, 87% en 100%.
Er zijn geen duidelijke argumenten te vinden waarom FNAC bij klinische strumata anders gebruikt zou moeten worden dan bij solitaire noduli. Over de waarde van cytologie bij struma (‘goiter') rapporteren Abboud en Solymosi. (6) (7) Alleen Solymosi maakt een duidelijk onderscheid tussen uninodulaire en multinodulaire struma's, waarbij 50-60% van de patiënten (afhankelijk of ze in een jodiumdeficiëntie regio wonen) een multinodulaire afwijking heeft. De accuratesse van FNAC in de struma-series (sensitiviteit 92%, specificiteit 83%) verschilt niet van die in de overige series (sensitiviteit 92%, specificiteit 84%). De klinische diagnose struma sluit een schildkliercarcinoom zeker niet uit. (8) (9) In een studie van Lasithiotakis werd in 65% van de patiënten met een multinodulair struma cytologische verdenking op maligniteit geuit. 21,7% van de patiënten bij wie een totale thyreoïdectomie werd verricht, bleek een schildkliercarcinoom te hebben, waarvan de helft een goed gedifferentieerd microcarcinoom. Het betrof klinisch significante noduli bij jongere patiënten met verdachte kenmerken bij echo-onderzoek en histologisch een thyreoiditis. Evenmin zijn er verschillen in de a priori kans op kanker, de frequentie waarin folliculaire proliferatie wordt gevonden, of de interpretatie daarvan. Bij multinodulair struma wordt in de praktijk vaak FNAC verricht uit de meest prominente nodus. Indien de FNAC onder echogeleiding wordt uitgevoerd kan op basis van echografische criteria ook extra FNAC worden verricht uit andere noduli.
Verrichten, bewerken en beoordelen van cytologische puncties
Wanneer cytologisch onderzoek van een schildkliernodus moet worden verricht wordt aanbevolen de FNAC echogeleid uit te voeren.
FNAC van de schildklier wordt bij voorkeur verricht door iemand met ervaring (in de praktijk meestal een cytopatholoog, radioloog, internist-endocrinoloog of chirurg, zie module Organisatie van zorg) (10) De cytologie wordt bij voorkeur beoordeeld door een patholoog met ruime ervaring in de schildkliercytologie en -histologie.
Deel van het FNAC materiaal bij voorkeur doorvoeren voor inblokmethodiek, zie Immuuncytochemie.
Onderbouwing: opbrengst FNAC
Echogeleide FNAC bevordert de opbrengst van de cytologische puncties en faciliteert een optimale correlatie tussen enerzijds de echografische kenmerken van een nodus en anderzijds de cytologische diagnose. (2)
(11) Daarnaast kunnen echografische kenmerken aanvullende informatie geven betreffende het risico op maligniteit. (12) (2)
FNAC levert in 8 tot 20% van het gevallen onvoldoende materiaal op om een diagnose te stellen. (13) (10) (14)
(15) Het aantal niet-diagnostische puncties blijkt bij palpatoir geleid prikken tweemaal zo hoog als bij echogeleid. (16) (10) (17) Bij ‘onvoldoende materiaal' moet de FNAC in ieder geval echogeleid herhaald worden. De prevalentie van schildkliercarcinoom is in deze groep 20-37%. Bij echogeleide herhaling kan het percentage onvoldoende materiaal worden teruggebracht tot 3-4%. (16) (10) (18)
Chow bestudeerde in een retrospectieve studie 153 patiënten met een niet-diagnostische FNAC. Er werden 60 patiënten opnieuw gepuncteerd, waarbij 38% van de puncties opnieuw niet-diagnostisch was. Er werden 27 patiënten geopereerd, waarvan 37% een maligniteit bleek te hebben. Zij concluderen dat niet-diagnostische cytologie niet als benigne moet worden beschouwd, maar gevolgd moet worden door chirurgie.
Choi vond bij operatie een maligniteit in 11,4% van de patiënten met een eerste niet-diagnostische punctie en in 3,2% van de patiënten met een herhaalde niet-diagnostische uitslag. Zij bestudeerden 1124 schildkliernoduli, waarbij in 40,7% de eerste punctie niet-diagnostisch was en in 20,4% ook de tweede punctie niet-diagnostisch was. Er is een grote kans op een tweede niet-diagnostische punctie als de nodus voor >50% cysteus is, ≤ 5mm of is hypoechogeniciteit.
Bij een onzekere cytologische uitslag moeten ook het klinisch en echografisch beeld worden meegenomen in het bepalen van het verdere beleid. (19) (20) (21) (2) (22)
Onderbouwing: echogeleide FNAC
Het gebruik van echogeleide (US-FNAC) puncties lijkt het aantal nondiagnostische puncties te verminderen. In vijf retrospectieve studies werd de opbrengst van US-FNAC vergeleken met palpatie geleide cytologie (P- FNAC).
- In de studie van Takashima was het percentage nondiagnostische US-FNACs (3.7%) significant lager dan het percentage nondiagnostische P-FNACs (19%). (23)
- De studie van Carmeci toont gelijke bevindingen; US-FNAC 7% inadequaat en P-FNAC 16% inadequaat (P<0.001).485
- In de studie van Hatada is het percentage niet diagnostische puncties in het algemeen hoger maar is er eenzelfde trend; US-FNAC 17% inadequaat, P-FNAC 30% inadequaat. (24)
- In de studie van Mittendorf is het percentage nondiagnostische puncties in de P-FNAC groep (14%) lager dan de US-FNAC groep (23%). (25) Dit wordt door de auteurs verklaard doordat US-FNAC werd verricht in geval van niet palpabele noduli en in gevallen van nondiagnostische P-FNACs. US-FNAC werd van significant kleinere noduli (2.5±0.1 cm) verricht dan P-FNAC (4.1±0.1 cm) (P<0.05). In 50% van de patiënten met een nondiagnostische P-FNAC kon met US-FNAC alsnog diagnostisch adequaat materiaal worden verkregen.
- In de studie van Danese was P-FNAC (433/4986 (8.7%)) significant vaker inadequaat dan US-FNAC (167/4697 (3.5%). Tevens was het aantal fout negatieve P-FNACs significant hoger dan het aantal fout negatieve US-FNACs. (26)
In bovenvermelde studies bestaat een trend dat het percentage fout-positieve en fout-negatieve uitslagen hoger is met P-FNAC in vergelijking met US-FNAC.
Vermeld moet worden dat in drie van de vijf studies cytologisch materiaal bij US-FNAC direct werd onderzocht met betrekking tot de beoordeelbaarheid van het cytologisch preparaat.
Er zijn in de literatuur geen studies waarin er een tegengestelde tendens (US-FNAC minder vaak diagnostisch dan P-FNAC) wordt vermeld.
Verslaglegging Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC)
Het verslag van de cytopatholoog dient het volgende in te houden:
- Kwaliteit en beoordeelbaarheid inhoudelijke beschrijving
- Beoordeling correlatie met de klinische/ echografische bevindingen
- Conclusie, waarbij wordt geadviseerd de categorieën volgens de Bethesda-classificatie te gebruiken
Bethesda classificatie voor schildklier cytologie (Ali, 2023)
Categorie
I. Niet diagnostisch:
- Cyste-inhoud Acellulair preparaat
- Overig (klontering, bloed; tevens < 6 groepen van 10 duidelijke folliculaire cellen, gedegenereerde, slecht kleurende folliculaire cellen)
II. Benigne:
- Passend bij een benigne folliculaire nodus (adenomatoid, hyperplastisch, colloid, etc)
- Passend bij Lymfocytaire (Hashimoto) thyreoïditis, bij passende klinische context
- Passend bij granulomateuze (subacute) thyreoïditis
- Overig
III. Atypie van onzekere betekenis (AUS) Specificeer of AUS-nucleaire atypie of AUS-andere
IV. Folliculaire neoplasie - verdacht voor folliculaire neoplasie:
- Specificeer bij oncocytair (eerder Hürthle cel) type
V. Verdacht voor maligniteit:
- Verdacht voor papillair schildkliercarcinoom
medullair schildkliercarcinoom
metastase
maligne lymfoom
overige
VI. Maligne:
- Papillair schildkliercarcinoom
hooggradig carcinoom van folliculaire-origine
medullair schildkliercarcinoom
ongedifferentieerd (anaplastisch) schildkliercarcinoom
plaveiselcelcarcinoom (squamous cell carcinoma)
Carcinoom met verschillende kenmerken (specificeer)
metastase
non-Hodgkin lymfoom
overig
Onderbouwing
In een meta-analyse beschrijft Bongiovanni [2012] (28) de waarde van het Bethesda-systeem voor schildkliercytologie. Zij onderzochten de literatuur tussen 2008 en 2011 waarin 6362 thyreoidectomieën werden uitgevoerd in een cohort van 25445 Fine Needle Aspiration Cytology (FNACs). Hierin tonen zij aan dat het Bethesda systeem een betrouwbaar en valide systeem voor verslaglegging van schildkliercytologie is.
Ook Theoharis [2009] (4) kwam in een studie van 3207 FNACs van een schildkliernodus bij 2468 patiënten, geclassificeerd volgens het Bethesda-systeem, tot deze conclusie.
Crowe bestudeerde 957 FNACs voor de invoering en 714 FNAC na invoering van de Bethesda-classificatie Zij concluderen dat het invoeren van de Bethesda-classificatie de kwaliteit van verslaglegging heeft verbeterd door het verminderen van het aantal onzekere diagnoses en het afnemen van het aantal chirurgische interventies voor met name benigne laesies. Er was echter geen effect op het aantal fout-positieve uitslagen of het aantal vriescoupe onderzoeken.
De diagnose AUS-FLUS wordt in 2,1-18,0% gediagnosticeerd. (4) (22) (29) Bij de diagnose AUS-FLUS wordt geadviseerd deze patiënten te bespreken in een multidisciplinair overleg om behandeling en verdere follow-up te bepalen.
Immuuncytochemie
Er is in het algemeen geen indicatie voor immuuncytochemie/histochemie. Verschillende markers (HBME-1, galectin-3, CK19) zijn bestudeerd vanwege hun mogelijke rol voor de differentiatie benigne-maligne, met name in folliculaire laesies. De verschillende studies geven echter contrasterende uitkomsten en leiden niet tot een eenduidig beleid. (30) (31) Bij een differentiaaldiagnose schildkliercarcinoom of lymfoom kan gebruik worden gemaakt van LCA, thyreoglobuline en TTF1. Voor het aantonen of uitsluiten van een medullair schildkliercarcinoom kan gebruik worden gemaakt van calcitonine, CEA en thyreoglobuline. (32) Immuunhistochemie op ingeblokt materiaal verdient de voorkeur boven immuuncytochemie op cytologische preparaten. Ingeblokt materiaal kan eventueel ook nog gebruikt worden voor moleculairbiologische technieken.
Moleculaire markers
Het gebruik van moleculaire markers bij het interpreteren van cytologische puncties lijkt in de toekomst een rol te gaan spelen bij de differentiatie tussen een benigne en maligne schildkliernodus. (33) (34) Zie verder module Moleculaire diagnostiek.
Zoeken en selecteren
Tijdens de richtlijn herziening in 2023 is er geen nieuwe systematische search uitgevoerd voor deze uitgangsvraag, omdat andere modules hoger zijn geprioriteerd. Derhalve is onderstaande literatuur samenvatting en bijbehorende conclusie niet aangepast. Deze literatuur is destijds niet beoordeeld middels GRADE. Om deze reden kan er geen uitspraak worden gedaan over de bewijskracht. In de overwegingen vindt u een reflectie op de literatuur met medenemen van nieuwe artikelen uit 2015 – 2023. Daarnaast is het belangrijk dat er ook consensus is bereikt op basis van praktijkervaring. Wat wel aangepast is in de onderstaande summary of literature is de nieuwe WHO classificatie van Bethesda uit 2023 (Ali, 2023).
Referenties
- 1 - Gharib H, Goellner JR. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal. Ann Intern Med 1993 Feb 15+ADs- 118(4):282-9. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8420446
- 2 - Yoon JH, Kwak JY, Moon HJ et al. The diagnostic accuracy of ultra-sound guided fine-needle aspiration biopsy and the sonographic differneces between benign and malignant thyroid nodules 3cm or larger. Thyroid 2011; 21: 993-1000.
- 3 - Kwak JY, Han KH, Yoon JH, Moon HJ, Son EJ, Park SH, et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology. 2011;260(3):892-9.
- 4 - Theoharis CGA, Schofield KM, Hammers L et al. The Bethesda Thyroid Fine-Needle Aspiration Classification System: Year 1 at an Academic Institution. Thyroid 2009; 19: 1215-1223.
- 5 - Seningen JL, Nassar A, Henry MR. Correlation of thyroid nodule fine-needle aspiration cytology with corresponding histology at Mayo Clinic, 2001-2007: an institutional experience of 1945 cases. Diagn Cytopathol 2012: 40: E27-E32. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22619156
- 6 - Abboud B, Allam S, Chacra LA et al. Use of fine-needle aspiration cytology and frozen section in the management of nodular goiters. Head Neck 2003; 25(1):32-6.
- 7 - Solymosi T, Toth GL, Gal I et al. Influence of iodine intake on the diagnostic power of fine-needle aspiration cytology of the thyroid gland. Thyroid 2002; 12(8):719-23.
- 8 - Giles Y, Boztepe H, Terzioglu T et al. The advantage of total thyroidectomy to avoid reoperation for incidental thyroid cancer in multinodular goiter. Arch Surg 2004;139(2):179-82.
- 9 - Lasithiotakis K, Grisbolaki E, Koutsomanolis D et al. Indications for surgery and significance of unrecognized cancer in endemic multinodular goiter. World J Surg 2012; 36: 1286-1292.
- 10 - Al Maqbali T, tedla M, Weickert MO et al. Malignancy risk analysis in patiënts with inadquate fine needle aspiration cytology (FNAC) of the thyroid. PloS ONE 2012; 7(11): e49078.
- 11 - Kwak JY, Kim EK, Kim MJ et al. The role of ultrasound in thyroid nodules with a cytology reading of ‘suspicious for papillary carcinoma’. Thryoid 2008; 18(5): 517-522.
- 12 - Gulcelik NE, Gulcelik MA, Kuru B. Risk of mailgnancy in patiënts with follicular neoplasm. Predictive value of clinical and sonographic features. Arch Otolrayngol Head Neck Surg 2008; 134: 1312-1315. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19075128
- 13 - Alexander EK, Heering JP, Benson CB et al. Assessment of nondiagnostic ultrasound-guided fine needle aspirations of thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(11):4924-7.
- 14 - Chow LS, Gharib H, Goellner JR et al. Nondiagnostic thyroid fine-needle aspiration cytology: management dilemmas. Thyroid 2001; 11(12)1147-1151.
- 15 - Choi N, Moon WJ, Kim HY et al. Thyroid incidentaloma detected by time-resolved magnetic resonance angiography at 3T: prevalence and clinical significance. Korean J Radiol. 2012 May-Jun;13(3):275-82. doi: 10.3348/kjr.2012.13.3.275. Epub 2012 Apr 17.
- 16 - Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A et al. Diagnostic accuracy of conventional versus sonography-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Thyroid 1998; 8(1):15-21.
- 17 - Koike E, Yamashita H, Noguchi S et al. Effect of combining ultrasonography and ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy findings for the diagnosis of thyroid nodules. Eur J Surg 2001;167(9):656-61.
- 18 - Choi YS, Hong SW, Kwak JY et al. Clinical and ultrasonographic findings affecting nondiagnostic results upon the second needle aspiration for thyroid nodules. Ann Surg Oncol 2012; 19: 2304-2309.
- 19 - Dincer N, Balci S, Yazgan A et al. Follow-up of atypia and follicualr lesions of undetermined significance in thyroid fine needle aspiration cytology. Cytopathol 2013 Dec;24(6):385-90. doi: 10.1111/cyt.12021. Epub 2012 Oct 18.
- 20 - Layfield LJ, Morton MJ, Cramer HM et al. Implications of the proposed thyroid fine-needle aspiration category of ‘fo;;icular lesion of undetermined significance’: a five-year multi-institutional analysis. Diagn Cytopathol 2009; 37: 710-714.
- 21 - Yoon JH, Kwak JY, Kim EK et al. How to approach thyroid nodules with indeterminate cytology. Ann Surg Oncol 2010; 17: 2147-2155.
- 22 - Van der Laan PA, Krane JF, Cibas ES. The frequency of ‘atypia of undetermined significance’ interpretations for thyoid fine-needle aspirations is negatively correlated with histologically proven malignant outcomes. Acta Cytol 2011; 55: 512-
- 23 - Takashima S, Fukuda H, Kobayashi T. Thyroid nodules: clinical effect of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy. J Clin Ultrasound 1994 Nov;22(9):535-42.
- 24 - Hatada T, Okada K, Ishii H, Ichii S, Utsunomiya J. Evaluation of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for thyroid nodules. Am J Surg 1998 Feb;175(2):133-6.
- 25 - Mittendorf EA, Tamarkin SW, McHenry CR. The results of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for evaluation of nodular thyroid disease. Surgery 2002 Oct;132(4):648-53.
- 26 - Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A, Andreoli M, Pontecorvi A. Diagnostic accuracy of conventional versus sonography-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Thyroid 1998 Jan;8(1):15-21.
- 27 - Ali SZ, Cibas ES. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Definitions, criteria and explanatory notes. Springer, 2010.#http://www.springer.com/medicine/pathology/book/978-0-387-87665-8
- 28 - Bongiovanni M1, Spitale A, Faquin WC et al. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology: a meta-analysis. Acta Cytol. 2012;56(4):333-9. doi: 10.1159/000339959. Epub 2012 Jul 25.
- 30 - Cochand-Priollet B, Dahan H, Laloi-Michelin M et al. Immunocytochemistry with cytokeratin 19 and anti-human mesothelial cell antibody (HBME1) increases the diagnostic accuracy of thyroid fine-needle aspirations: preliminary report of 150 liquid-based fine-needle aspirations with histological control. Thyroid 2011; 21: 1067-1073.
- 31 - Mills LJ, Poller DN, Yiangou. Galectin-3 is not useful in thyroid FNA. Cytopathology 2005; 16: 132-138.
- 32 - Rossi ED, Raffaelli M, Mule A, Zannoni GF, Pontecorvi A, Santeusanio G, Minimo C, Fadda G. Relevance of immunohistochemiostry on thin-layer cytology in thyroid lesions suspicious for medullary carcinoma. A case-control study. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2008; 16: 548-553.
- 33 - Theoharis C, Roman S, Sosa JA. The molecular diagnosis and management of thyroid neoplasms. Curr Opin Oncol 2012; 24: 35-41.
- 34 - Nikiforov YE, Ohori NP, Hodak SP et al. Impact of mutational testing on the diagnosis and management of patiënts with cytologically indeterminate thyroid nodules: a prospective analysis of 1056 samples. J Clin Endocrinol Metab 2011, 96: 3390-3397. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21880806
- 35 - Ravetto C, Colombo L, Dottorini M. Usefulness of fine-needle aspiration in the diagnosis of thyroid carcinoma. A retrospective study in 37895 patients. Cancer Cytopathol 2000;90:357–363.
- 36 - Crowe A, Linder A, Hameed O et al. The impact of implementation of the Bethesda System for reporting thyroid cytoplathology on the qualty of reporting, ‘risk’ of mailgnancy, surgical rate, and rate of frozen section requested for thyroid lesions. Cancer Cytopathol 2011; 119: 315-321. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21751427
- de Koster EJ, de Geus-Oei LF, Brouwers AH, van Dam EWCM, Dijkhorst-Oei LT, van Engen-van Grunsven ACH, van den Hout WB, Klooker TK, Netea-Maier RT, Snel M, Oyen WJG, Vriens D; EfFECTS trial study group. [18F]FDG-PET/CT to prevent futile surgery in indeterminate thyroid nodules: a blinded, randomised controlled multicentre trial. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2022 May;49(6):1970-1984. doi: 10.1007/s00259-021-05627-2. Epub 2022 Jan 4. PMID: 34981165; PMCID: PMC9016050.
- de Koster EJ, Vriens D, van Aken MO, Dijkhorst-Oei LT, Oyen WJG, Peeters RP, Schepers A, de Geus-Oei LF, van den Hout WB; EfFECTS trial study group. FDG-PET/CT in indeterminate thyroid nodules: cost-utility analysis alongside a randomised controlled trial. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2022 Aug;49(10):3452-3469. doi: 10.1007/s00259-022-05794-w. Epub 2022 Apr 18. PMID: 35435497; PMCID: PMC9308600.
- Ali SZ, Baloch ZW, Cochand-Priollet B, Schmitt FC, Vielh P, VanderLaan PA. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2023 Sep;33(9):1039-1044. doi: 10.1089/thy.2023.0141. Epub 2023 Jul 8. PMID: 37427847.
- Vriens D, de Wilt JH, van der Wilt GJ, Netea-Maier RT, Oyen WJ, de Geus-Oei LF. The role of [18F]-2-fluoro-2-deoxy-d-glucose-positron emission tomography in thyroid nodules with indeterminate fine-needle aspiration biopsy: systematic review and meta-analysis of the literature. Cancer. 2011;117:4582–94
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-09-2024
Laatst geautoriseerd : 30-09-2024
Geplande herbeoordeling : 30-09-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) schildkliercarcinoom).
Expertisegroep
- Prof. dr. R.T. Netea-Maier (voorzitter), internist-endocrinoloog, werkzaam in Radboud Universitair Medische Centrum, NIV.
- Prof dr. W.E. Visser, internist-endocrinoloog, werkzaam in Erasmus Universitair Medisch Centrum, NIV.
- Dr. A.N.A. van der Horst-van der Schrivers, internist-endocrinoloog/specialist ouderengeneeskunde i.o., werkzaam bij SOON, Maastricht University.
- Dr. G.S. Bleumink, internist-endocrinoloog, werkzaam in Rijnstate, NIV.
- Dr. B. Havekes, internist-endocrinoloog, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum Plus, NIV.
- Drs. K.E. Broekman, internist-oncoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV.
- Dr. W. Zandee, internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV.
- Dr. M. Snel, internist-endocrinoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NIV.
- Dr. K.M.A. Dreijerink, internist-endocrinoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medische Centra, NIV.
- Dr. J.P. de Boer, internist-oncoloog, werkzaam in Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, NIV.
- Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen, chirurg, werkzaam in Catharina Ziekenhuis, NVvH.
- Dr. T.M. van Ginhoven, chirurg, werkzaam in Erasmus Medische Centrum, NVvH.
- Prof dr. J. Morreau, patholoog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NVVP.
- Dr. M. de Ridder, radiotherapeut, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVRO.
- Drs. H. Ahmad, radioloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVvR.
- Dr. ir. J.J.G. Hillebrand, klinische chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKC.
- Prof. Dr. F.A. Verburg, nucleair geneeskundige, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVNG.
- Dr. B. de Keizer, nucleair geneeskundige, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVNG.
- Mw. M. Porrey, patiëntvertegenwoordiger, NFK/ Schildklierorganisatie Nederland.
Klankbordgroep
- Mw. E. Schrama, patiëntvertegenwoordiger, Schildklier Organisatie Nederland.
- Mw. C.C. van Zweeden- van Leeuwen, diëtist, Reinier de Graaf Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging van Diëtisten.
Met ondersteuning van
- Drs. L. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- MSc. F.A. Pepping, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf mei 2024).
- Dr. J. Tra, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Expertiselid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. dr. R.T. Netea-Maier (voorzitter) |
internist-endocrinoloog, werkzaam in Radboud Universitair Medische Centrum |
"Bestuurlid Dutch Thyroid Cancer Group (vicevoorzitter) (onbetaald) Bestuurlid Dutch Thyroid Research Foundation (penningmeester) (onbetaald) Voorzitter Radboudumc Expertisecenter Schildkliercarcinoom en vertegenwoordiger van dit center in de ERN Rare Cancers en EndoERN (onbetaald). Associate Editor European Journal Endocrinology (onbetaald)" |
|
Geen deelname adviesraden vanaf de start van de ontwikkeling van de richtlijn (vanaf start raamwerk). |
|
Dr. W.E. Visser |
internist-endocrinoloog, werkzaam in Erasmus Universitair Medisch Centrum |
- |
- |
Geen |
|
Dr. A.N.A. van der Horst-van der Schrivers |
Internist-endocrinoloog/specialist ouderengeneeskunde i.o, |
- |
- |
Geen |
|
Dr. G.S. Bleumink |
internist-endocrinoloog, werkzaam in Rijnstate |
- |
- |
Geen |
|
Dr. B. Havekes |
Internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Maastricht |
- |
KWF subsidie E-Nose, hoofdaanvrager is Prof. dr. Nicole Bouvy (schildklierchirurg) |
Geen |
|
Drs. K.E. Broekman |
Internist-oncoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen |
- |
Lokale PI Libretto-531 studie |
Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3 |
|
Dr. W. Zandee |
internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen |
- |
Adviesraad Lilly (selpercatinib), uitbetaald aan onderzoeksrekening UMCG |
Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3 |
|
Dr. M. Snel |
Internist-endocrinoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum |
Secretaris van de Dutch Thyroid Cancer Group |
- |
Geen |
|
Dr. K.M.A. Dreijerink |
internist-endocrinoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
- |
Advisory Board, Lilly, betaald, mbt selpercatinib als behandeling bij gemetastaseerd gedifferentieerd en medullair schildkliercarcinoom |
Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3 |
|
Dr. J.P. de Boer, |
Internist-oncoloog, werkzaam in Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis |
Advisory Board MSD Head and neck cancer |
- |
Geen |
|
Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen, |
Nieuwenhuijzen, chirurg, werkzaam in Catharina Ziekenhuis |
- |
- |
Geen |
|
Dr. T.M. van Ginhoven |
chirurg, werkzaam in Erasmus Medische Centrum |
- Voorzitter regionale SchildklierNetwerk (onbetaald) - Secretaris Werkgroep Endocriene chirurgie NVVH (onbetaald) - Penningmeester Dutch Thyroid Study Group (onbetaald) - bestuurslid Dutch Hypo/hyper parathyroid Study Group (onbetaald) |
- |
Geen |
|
Prof dr. J. Morreau |
patholoog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum |
Adviseur Genome Scan BV Leiden |
- |
Geen |
|
Dr. M. de Ridder |
radiotherapeut, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht |
Lid algemeen bestuur NWHHT - onbetaald Lid bestuur UWHHT - onbetaald |
- |
Geen |
|
Drs. H. Ahmad |
radioloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum |
- |
- |
Geen |
|
Dr. ir. J.J.G. Hillebrand |
klinische chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
trekker NVE commissie harmoniseren functietesten, tijdelijk betaald via SKMS gelden |
- |
Geen |
|
Prof. Dr. F.A. Verburg |
nucleair geneeskundige, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum |
Algemeen directeur Cyclotron Rotterdam B.V. ; gedetacheerd vanuit Erasmus MC; management; 0,2 FTE, betaald" |
Adviseur: GE healthcare (honoraria betaald aan werkgever) Spreker: AstraZenica (honoraria betaald aan werkgever), Sanofi (honoraria betaald aan werkgever. KWF/Alpe d'Huzes: TFB PET/CT bij schildkliercarcinoom FDA: radionuclide beeldvorming Daniel den Hoedstichting |
|
|
Dr. B. de Keizer |
nucleair geneeskundige, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht |
- |
- Sentinel node imaging bij mondholte ca -FDG PET voor lymfeklierstadiering bij patiënten met klinisch negatieve hals -TFB PET voor schildklierkanker beeldvorming KIKA -MFBG PET-CT voor neuroblastoma beeldvorming HANART FONDS -Al op FDG PET- CT voor voorspellen van respons op immuun therapie bij patiënten met gemetastaseerd niercelkanker |
Geen |
|
Mw. M. Porrey |
patiëntvertegenwoordiger |
- |
- |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntvertegenwoordigers voor de invitational conference en deelname in de expertisegroep. Het verslag van de invitational conference is besproken in de expertisegroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module pathologie – cytologie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de expertisegroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met (verdenking op) goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IKNL, NAPA, DTCG, NVD, NVNG, NVVP, NVvR, NVRO, SON, NIV via een invitational conference. Een beknopt verslag hiervan is opgenomen onder bijlage.
De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens de invitational conference.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg (zoals centralisatie) worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.