Voor deze module zijn twee deelvragen opgesteld:

Wat is de aanbevolen strategie voor infectiepreventie rondom vernevelen?

Wat is de aanbevolen strategie voor infectiepreventie rondom bevochtigen?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Hieronder heeft de werkgroep door middel van de informatie uit de WIP richtlijn ‘Vernevelaars en verdampers’, expert opinion en ondersteunende literatuur de belangrijkste aspecten met betrekking tot vernevelen en bevochtigen beschreven.

Hieronder staan de belangrijkste infectiepreventie aspecten beschreven voor vernevelaars en bevochtigers.

Disclaimer: wanneer een merknaam in de praktijk vaak wordt gebruikt als soortnaam, wordt in onderstaande tekst de merknaam genoemd. De werkgroep wil benadrukken dat dit enkel is bedoeld om herkenbaarheid van de apparatuur te vergroten en geen voorkeursuiting is voor dit betreffende merk.

1. Vernevelen

Vormen van vernevelaars

Vernevelen houdt in dat vloeistof - water of opgelost geneesmiddel - in de vorm van kleine druppeltjes aan de lucht of aan een gas(mengsel) wordt toegevoegd. Er ontstaat een nevel of aerosol. De druppelgrootte bepaalt hoe ver de nevel in de luchtwegen kan doordringen. Druppels kleiner dan 5 mm hebben de potentie door te dringen in de luchtwegen. Grotere druppels komen niet verder dan de mond- en keelholte. 

Er zijn diverse manieren van vernevelen:

• Jet-vernevelen, zowel bij kamerlucht als perslucht: Bij de jet-vernevelaar wordt de vloeistof (met opgelost geneesmiddel) door capillaire werking door kanalen rondom het luchtkanaal geleid, waarbij door impulsoverdracht met de luchtstroom druppels ontstaan van verschillende grootte, boven de vloeistof, die met de lucht worden meegevoerd. Door een druppelvanger worden de te grote druppels opgevangen en weer teruggevoerd naar het vloeistofreservoir. De druk van de lucht in het systeem ten gevolge van de werking van de compressor is altijd hoger dan die van de uitademingslucht. Daardoor kan er geen (eventueel besmette) lucht in vloeistofreservoir of geneesmiddelcup teruggeblazen worden. 
• Ultrasoon vernevelen: Ultrasoon vernevelen werkt door middel van een elektronisch opgewekte hoogfrequente trilling in een kristal, waardoor de te vernevelen vloeistof zodanig in beweging wordt gebracht dat zeer kleine druppeltjes aan de vloeistof ontsnappen en als nevel boven het vloeistofoppervlak blijven hangen. Ultrasone vernevelapparaten kunnen disposable onderdelen bevatten, zoals waterfles, slangen, geneesmiddelcups of mondstukken
• Mesh vernevelen: Mesh vernevelaars maken gebruik van een membraam met zeer fijne perforaties van ongeveer 3mm in diameter.  Vloeistof (met opgelost medicijn) wordt door dit membraan geleid, waardoor fijne aerosolen ontstaan.

Figuur 1. Aangepast van Respaud R, Vecellio L, Diot P, Heuzé-Vourc'h N. Nebulization as a delivery method for mAbs in respiratory diseases. Expert Opin Drug Deliv. 2015 Jun;12(6):1027-39. doi: 10.1517/17425247.2015.999039. Epub 2015 Jan 5. PMID: 25557066.

Randvoorwaarden vernevelapparatuur

Bij het gebruik van vernevelapparatuur dienen de randvoorwaarden te worden toegepast volgens instructies van de fabrikant.

Randvoorwaarden vloeistoffen voor vernevelen

Bij het gebruik van vloeistoffen voor vernevelen dienen de volgende randvoorwaarden in acht te worden genomen: 

• Het water of de natriumchloride 0,9%, te gebruiken voor het oplossen van geneesmiddelen, dient gesteriliseerd te zijn, uit een verpakking voor eenmalig gebruik. Indien een naald en een spuit worden gebruikt om het water uit de ampul te halen, mogen deze maar één keer worden gebruikt. Kraanwater is niet steriel en kan dus niet worden gebruikt.
• Flessen gesteriliseerde vloeistof mogen na opening niet langer dan 24 uur worden gebruikt. Daarom moeten datum en tijdstip van openen op de verpakking worden genoteerd. De vloeistof moet in de koelkast worden bewaard.
• Geneesmiddelen, zoveel mogelijk te gebruiken uit een éénmalige verpakking, dienen steriel te zijn. 
• Bij gebruik van multi-dose flacons wordt de aangegeven maximale bewaarduur alsmede de bewaarcondities in acht genomen. De datum van openen moet op de verpakking worden vermeld. 

Zie ook de richtlijn Voor toediening gereedmaken buiten de apotheek en toediening van medicatie.

Reiniging en desinfectie vernevelaars

Voor reiniging en desinfectie zijn de instructies van de fabrikant leidend. De fabrikant van de vernevelingsapparatuur is verplicht een schriftelijke instructie over het doel, de gebruikswijze en de wijze van reiniging, desinfectie en sterilisatie van de apparatuur mee te leveren (Medical Device Regulation (MDR); EU no 2017/745). Wanneer chemische desinfectie vereist is, dient de fabrikant ook informatie over het te gebruiken desinfectans te verstrekken. De fabrikant moet ook aangeven hoe vaak een procedure van reiniging en desinfectie en eventueel sterilisatie kan worden uitgevoerd zonder nadeel voor de kwaliteit van de apparatuur. 

In de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van (herbruikbare) medische hulpmiddelen worden de randvoorwaarden van reiniging, desinfectie, drogen en opslag uitgebreid beschreven. Voer deze handeling niet uit boven de wasbak in verband met de kans op contaminatie.

Indien de fabrikant geen advies geeft ten aanzien van disposable patiëntgebonden onderdelen kan in de ziekenhuissituatie dit advies volstaan:

• Vernevelaars moeten na elk gebruik worden afgespoeld met lauw water en vervolgens worden gereinigd, gedesinfecteerd met alcohol 70% en aan de lucht worden gedroogd
• Masker, mondstuk en koppelstukken worden bij één en dezelfde gebruiker dagelijks gereinigd, gedesinfecteerd met alcohol 70% en aan de lucht gedroogd.

Behandelveiligheid

Vernevelen is een aerosolvormende handeling en kan een respiratoire infectie overbrengen of medicatiedamp in de omgeving brengen. Plaats altijd een filter op het uitstroomgedeelte van de vernevelaar samen met de juiste vernevelprocedure door de gebruiker vermindert dit het infectierisico voor de omgeving. Voor infectiepreventiemaatregelen rondom aerosolvormende handelingen, zie richtlijn Isolatie.

2. Bevochtigen

Vormen van bevochtigen

Bij bevochtiging is sprake van verspreiding van water in de gasfase en niet van druppels of andere partikels waarin of waarop bacteriën verspreid zouden kunnen worden. Bevochtiging valt volgens de WHO niet onder de aerosolvormende handelingen (WHO). Toch zijn er verheffingen gezien van infectieuze ziekten (bijvoorbeeld SARS-Cov 2) bij het (langdurig) gebruik van sommige vormen van bevochtiging, zoals High Flow Oxygen Therapy (Mourik, 2021). Mogelijk omdat hierbij ook gehoest wordt en oppervlakken besmet worden. Voor infectiepreventiemaatregelen rondom aerosolvormende handelingen, zie richtlijn Isolatie. 

Bij direct contact met gecontamineerd water en besmette vloeistofreservoirs kan dit een besmettingsbron zijn voor de gebruiker van de apparatuur en personeel. De mate van besmettingsgevaar hangt af van factoren zoals de watertemperatuur, aanwezigheid van voedingsstoffen en gebruiksduur.

Bevochtigen kan plaatsvinden met verwarmde of niet-verwarmde apparatuur en betreft zowel disposable als niet-disposable apparaten. 

1. Bubble diffusion-bevochtigers: Onverwarmd gas wordt geleid door onverwarmd water, bekende merknamen die als soortnaam worden gebruikt zijn "Aquapack" of “Aquapak”. Ze bevatten gesteriliseerd water en dienen voor het bevochtigen van medische zuurstof (3-6 l/min). 

2. Heat and Moisture Exchangers (HME): Filters in beademings- en anesthesieapparatuur die ingeademde gasmengsels verwarmen en bevochtigen door de uitademing. Gebruik is patiëntgebonden en ze zijn altijd disposable. Meer informatie over deze zogenaamde kunstneus is te vinden in de richtlijn Invasieve Beademing.

3. Ultrasonic Humidifiers: Deze maken gebruik van ultrasone trillingen om water in fijne mist om te zetten, wat een effectieve manier is om lucht te bevochtigen zonder verwarming. Er bestaan zowel disposables als reusables.

4. High Flow Humidifiers: Dit zijn herbruikbare bevochtigers met disposable inserts zoals High Flow Oxygen Therapy (HFOT) of High Flow Nasal Cannula (HFNC) ook wel High Flow Nasal Oxygen (HFNO) of “Optiflow” genoemd. Onverwarmd gas (in hoge flows tot 80 liter per minuut) wordt geleid door een reservoir met een verwarmingsplaat en gesteriliseerd water waardoor het gas het nodige vocht opneemt. De disposable inserts (waterreservoir met slangen) worden na elke patient vervangen om kruisbesmetting te voorkomen, terwijl het grotere apparaat kan worden gereinigd en hergebruikt. Vervang eventuele airfilters volgens de aanwijzingen van de fabrikant.

Randvoorwaarden bij bevochtigen

Bij het gebruik van bevochtigingsapparatuur dienen de randvoorwaarden te worden toegepast volgens instructies van de fabrikant.

• Volg voor het gebruik van slangen en de vervangingsfrequentie de instructies van de fabrikant. 
• Gebruik altijd een bacteriefilter of HMEF tussen de patiënt en de inspiratiepoort om contaminatie van de ventilator te voorkomen.
• Overweeg een bacterie/virusfilter op de expiratiepoort tijdens bevochtiging. Vermijd HME omdat dit een verhoogde uitademweerstand geeft.

Bevochtigde beademingslucht kan via de expiratiepoort geen infectieuze ziekte overdragen. Wanneer de patiënt een besmettelijke ziekte heeft moet de medewerker zich beschermen met PBM, voor het geval het circuit onderbroken wordt. Een filter plaatsen op de expiratiepoort is alleen nodig bij het vernevelen van medicatie om te voorkomen dat:

1. het expiratieventiel kleverig wordt en gaat disfunctioneren.
2. de zorgverlener blootgesteld worden aan medicatie

Dit kan dan een “gewoon” filter zijn, geen bacterie/virusfilter. Zie ook de richtlijn Invasieve beademing.

Randvoorwaarden vloeistoffen bevochtigers

Bij het gebruik van vloeistoffen voor bevochtigen dienen de volgende randvoorwaarden in acht te worden genomen: 

• Gebruik gesteriliseerd water.
• Flessen gesteriliseerd water mogen tot 24 uur na opening worden gebruikt. Borg de houdbaarheid, bijvoorbeeld door datum/tijd van openen er op te noteren. 
• Bij disposable watersystemen waarbij een zak aangeprikt wordt de zak elke 24 uur vervangen.

Reiniging en desinfectie bevochtigers

Voor reiniging en desinfectie zijn de instructies van de fabrikant leidend. De fabrikant van de bevochtigingsapparatuur is verplicht een schriftelijke instructie over het doel, de gebruikswijze en de wijze van reiniging, desinfectie en sterilisatie van de apparatuur mee te leveren (Medical Device Regulation (MDR); EU no 2017/745). Wanneer chemische desinfectie vereist is, dient de fabrikant ook informatie over het te gebruiken desinfectans te verstrekken. De fabrikant moet ook aangeven hoe vaak een procedure van reiniging en desinfectie en eventueel sterilisatie kan worden uitgevoerd zonder nadeel voor de kwaliteit van de apparatuur. 

In de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van (herbruikbare) medische hulpmiddelen worden de randvoorwaarden van reiniging, desinfectie en sterilisatie uitgebreid beschreven.

Internationale richtlijnen

Bij de werkgroep zijn er geen internationale richtlijnen bekend over dit onderwerp. 

Wettelijke kaders

Reiniging, desinfectie en sterilisatie van medische hulpmiddelen worden uitgevoerd zoals beschreven in de (Nederlandstalige) Instructions for Use (IFU) van de fabrikant die moet voldoen aan de Nederlandse wetgeving (Medical Device Regulation (MDR); EU no 2017/745).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor patiënten is het van belang dat iedere medische handeling veilig plaatsvindt. Het doel van het toepassen van infectiepreventiemaatregelen bij het gebruik van vernevelaars en bevochtigers is het voorkomen dat micro-organismen zich kunnen handhaven, vermeerderen en verspreiden. Als gevolg hiervan wordt het risico op een klinisch relevante infectie bij de patiënt gereduceerd. Belangrijk is om te benadrukken dat standaardisatie en strikte naleving van reinigings- en desinfectieprotocollen in combinatie met algemene hygiënische maatregelen in de hele keten het risico op een klinisch relevante infectie weliswaar niet geheel wegneemt, maar wel verder kan reduceren. Als de patiënt na een opname thuis een vernevelaar of bevochtiger gaat gebruiken moet er samen met de patiënt aandacht zijn voor instructie en veiligheid.

Kosten (middelenbeslag)

Zorg gerelateerde infecties genereren veel leed en leiden tot hoge kosten, omdat patiënten langer zorg en vaker/langer medicatie nodig hebben. Door adequate reiniging, desinfectie en sterilisatie van herbruikbare medische hulpmiddelen in goed onderhouden en gevalideerde apparatuur wordt de kans op transmissie en zorg gerelateerde infecties verkleind waardoor daarmee gepaard gaande kosten worden vermeden. 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De bovenstaande uitgangspunten zijn zodanig geschreven dat acceptatie en implementatie in de eigen zorginstelling mogelijk is. De beschreven uitgangspunten sluiten nauw aan op de klinische praktijk en bevatten geen wijzigingen ten opzichte van het huidige beleid. Op basis hiervan verwacht de werkgroep geen tot weinig barrière voor uitvoerbaarheid en implementatie.

Duurzaamheid

Bij verneveling en bevochtiging worden veel disposable en non-disposable materialen verbruikt die frequent dienen te worden vervangen. Voor de frequentie van het vervangen van gebruiksmaterialen zijn de instructies van de fabrikant leidend. De onderbouwing voor de frequenties die door de fabrikant worden voorgesteld zijn echter mogelijk beperkt, terwijl deze frequenties wel grote invloed hebben op de hoeveelheid materialen die wordt gebruikt. In het kader van duurzaamheid kunnen zorginstellingen, met inachtneming van geldende wet- en regelgeving, overwegen om middels een risico-inventarisatie te onderzoeken of er een optimale vervangingsfrequentie is, zonder dat patiënten aan onverantwoorde risico’s worden blootgesteld. De meeste studies naar de milieu impact van inhalatoren focussen op dosisaerosolen (DA) en droog poeder inhalatoren (DPI). Een studie heeft de milieu impact van DA vergeleken met een jet-vernevelaar. Hieruit bleek dat de vernevelaar een duidelijke lagere milieu impact had (Goublet, 2017). 

Rationale van de aanbeveling

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. De werkgroep heeft door middel van de informatie uit de WIP richtlijn ‘Vernevelaars en verdampers’, expert opinie en ondersteunende literatuur de belangrijkste aspecten met betrekking tot vernevelen en bevochtigen beschreven.