Uitgangsvraag

Hoe moet de verdere work-up worden georganiseerd?

Aanbeveling

IRP

Proctologisch onderzoek (inclusief onderzoek met procto- en/of rectoscoop)

Verricht een proctologisch lichamelijk onderzoek inclusief inwendig onderzoek met procto- of rectoscoop bij patiënten met (verdenking op) een IRP om andere proctologische oorzaken van functionele klachten uit te sluiten.

 

Endoscopie (of een CT-colonografie)

Verricht een endoscopisch onderzoek bij patiënten met (verdenking op) een IRP als de klachten hiertoe aanleiding geven. Voor specifieke klachten waarvoor een indicatie bestaat tot het verrichten van endoscopisch onderzoek (of een CT-colografie) wordt verwezen naar de richtlijn Proctologie en de richtlijn Coloscopie Surveillance.

 

X-transit

Overweeg een transit studie te verrichten bij patiënten met (verdenking op) een IRP om klachten wijzend op slow transit constipatie te objectiveren.

 

Psychiatrische/psychologische analyse

Overweeg bij twijfel van psychische instabiliteit een psychiatrische dan wel psychologische analyse omdat de aanwezigheid van psychische instabiliteit als relatieve contra-indicatie wordt gezien voor een operatieve behandeling van een interne rectum prolaps (zie de module ‘Indicaties operatief ingrijpen rectumprolaps’).

 

Scorings-systemen

Overweeg het afnemen van scorings-systemen bij patiënten met (verdenking op) een IRP in preoperatieve work-up voor de behandeling van interne rectum prolaps ter objectivering van de functionele klachten. De score kan behulpzaam zijn in de indicatiestelling voor operatieve behandeling en de evaluatie van conservatieve therapie. Zie ook de module ‘Scoringsystemen ernst FI bij rectumprolaps’ en 'Scoringsystemen ernst OD bij rectumprolaps'.

 

ERP

Endoscopie (of een CT-colonografie)

Overweeg laagdrempelig een endoscopisch onderzoek of CT-colonscopie bij patiënten met een ERP met rectaal bloedverlies. Met name bij patiënten waar andere alarmsymptomen aanwezig zijn en/of het bloedverlies ook door de ontlasting kan zitten.

 

IRP & ERP

MDO

Bespreek complexe patiënten met IRP of ERP met klachten veroorzaakt door prolaps van multidisciplinaire origine tijdens een multidisciplinair overleg (zie module Organisatie van Zorg).

 

Bespreek patiënten met IRP of ERP met een relatieve contra-indicatie tot operatie tijdens een multidisciplinair overleg (zie module Organisatie van Zorg).

Inleiding

Er wordt een duidelijk onderscheid gemaakt tussen de work-up van een interne rectumprolaps en externe rectumprolaps. Daar bij een externe rectumprolaps de prolaps zelf (vaak in combinatie met pijn, bloedverlies en fecale incontinentie) voldoende reden zal zijn een operatie te overwegen, ligt dit voor een interne rectumprolaps veel genuanceerder. Allereerst is het bekend dat een bepaalde mate van interne rectum prolaps als fysiologisch gezien mag worden, dat wil zeggen dat er sprake kan zijn van interne rectum prolaps zonder dat deze klachten hoeft te geven (Goei, 1989; Freimanis, 1991; Selvaggi, 1990). Functionele klachten dienen zo objectief mogelijk beoordeeld te worden (scoringssystemen) en daarbij is het dus essentieel andere mogelijke oorzaken van klachten uit te sluiten dan wel aan te tonen (endoscopie/ X-transit/ endo-anale echografie) juist omdat de interne rectum prolapse niet per definitie de oorzaak is van de functionele klachten .

 

Er zijn scoringssystemen/ graderingssystemen die de anatomisch mate van interne rectumprolaps kunnen beoordelen. Ook zijn er scoringssystemen/ graderingssystemen die de mate van ernst van de functionele klachten kunnen objectiveren. Dit kan de colorectale chirurg helpen in het nemen van een beslissing welke behandeling voor te stellen. Tevens is het bekend dat bij een rectumprolaps (zowel intern als extern), waarbij er sprake is van een prolaps van het achterste compartiment, vaak gecombineerd met prolaps van het middelste en voorste compartiment voorkomt. Van oudsher is dit het vakgebied van de gynaecoloog en/of uroloog. Tegenwoordig zijn ook andere professionals vaak betrokken bij de (meestal conservatieve) behandeling van een (met name interne) rectumprolaps zoals een MDL-arts, bekkenfysiotherapeut, radioloog, een continentieverpleegkundige en wellicht ook een psycholoog, psychiater, een gedifferentieerde nurse practitioner of physician assistant. Kortom een patiënt wordt vaak multidisciplinair behandeld. De vraag is of er om die reden een multidisciplinair overleg plaats dient te vinden en hoe de work-up eruit moet zien.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er geen systematische literatuuranalyse verricht. Het aantonen van een effect van een specifieke work-up is complex gezien de verschillende behandelingen die mogelijk zijn en dus mede de uitkomst bepalen. Zodoende is de aanbeveling vastgesteld op basis van consensus binnen de richtlijnwerkgroep.

Referenties

  1. Devroede G, Girard G, Bouchoucha M, et al. Idiopathic constipation by colonic dysfunction. Relationship with personality and anxiety. Dig Dis Sci. 1989;34(9):1428-33. PubMed PMID: 2527735.
  2. Freimanis MG, Wald A, Caruana B, et al. Evacuation proctography in normal volunteers. Invest Radiol. 1991;26(6):581-5. PubMed PMID: 1860766.
  3. Goei R, van Engelshoven J, Schouten H, et al. Anorectal function: defecographic measurement in asymptomatic subjects. Radiology. 1989;173(1):137-41. PubMed PMID: 2780999.
  4. Mercer-Jones MA, D'Hoore A, Dixon AR, et al. Consensus on ventral rectopexy: report of a panel of experts. Colorectal Dis. 2014;16(2):82-8. doi: 10.1111/codi.12415. PubMed PMID: 24034860.
  5. Nederlandse Vereniging van Maag-, Darm- en Leverartsen in samenwerking met Nederlandse Vereniging van Pathologie. Nederlandse Richtlijn Coloscopie Surveillance. 2013.
  6. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn proctologie. http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/proctologie/aanvullende_diagnostiek_bloedverlies_per_anum/indicatie_voor_colonoscopie.html#uitgangsvraag. 2015.
  7. Selvaggi F, Pesce G, Scotto Di Carlo E, et al. Evaluation of normal subjects by defecographic technique. Dis Colon Rectum. 1990;33(8):698-702. PubMed PMID: 2376227.
  8. Surdea-Blaga T, Baban A, Dumitrascu DL. Psychosocial determinants of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2012;18(7):616-26. doi: 10.3748/wjg.v18.i7.616. Review. PubMed PMID: 22363132; PubMed Central PMCID: PMC3281218.

Overwegingen

Interne rectumprolaps

Bij patiënten met OD en FI met daarbij een bewezen IRP als onderdeel van een prolaps van het achterste compartiment is nooit met zekerheid is te zeggen dat de aangetoonde IRP ook daadwerkelijk verantwoordelijk is voor de OD en FI. Het is aangetoond dat bij asymptomatische patiënten een IRP met daarbij eventueel een rectocele/ enterocele kan worden gevonden (Goei, 1989; Freimanis, 1991; Selvaggi, 1990). Een behandelend chirurg zal derhalve zo goed mogelijk moeten uitsluiten dat andere oorzaken (mede)verantwoordelijk zijn voor de klachten.

 

In het geval van OD dient een dyssynergie (voorheen anismus) uitgesloten te worden met of zonder hulp van een manometrie omdat dit als een contra-indicatie gezien wordt voor een chirurgische interventie (module ‘Behandeling OD door IRP bij rectumprolaps’).

 

In het geval van slow transit constipatie (STC) ligt het anders. Langdurig persen wordt als een belangrijke oorzaak onderkend voor het ontwikkelen van een rectumprolaps. Derhalve wordt het simultaan voorkomen van een STC bij een IRP met enige regelmaat gezien. De invloed van de aanwezigheid van STC op de functionele uitkomst is onderzocht in één studie (Gosselink, 2013). Hieruit bleek dat patiënten met de aanwezigheid STC een significante verbetering van klachten hadden postoperatief na een laparoscopische ventrale rectopexie (LVR). De vermindering van klachten was echter significant minder dan in de groep die preoperatief geen STC hadden. In ieder geval lijkt de aanwezigheid van een STC geen absolute contra-indicatie te zijn voor het uitvoeren van een LVR. Het is aan te nemen dat min of meer dezelfde conclusie getrokken mag worden bij andere operatieve behandelingen zoals een perineale benadering zoals een STARR, Transtar of een procedure volgens Delormes. Het verplicht objectiveren van de STC door middel van een transit studie als standaard onderzoek in de work-up wordt dan ook niet aanbevolen.

 

Daarentegen zullen specifieke klachten van STC zeer waarschijnlijk niet verbeteren na een operatie. Het objectiveren van de aanwezigheid van een STC kan de chirurg (en de patiënt) helpen in de beslissing welke conservatieve maatregelen te nemen (type laxantia) of te helpen in de beslissing wel of niet te opereren. Voor de beschrijving van klachten van STC, een beschrijving van de transit studie en de conservatieve behandeling van patiënten met een combinatie van OD-klachten (bij een IRP) met daarbij klachten van STC verwijzen wij naar de desbetreffende paragraaf in de module ‘Behandeling OD door IRP bij rectumprolaps’.

 

Differentiaal diagnostisch zijn er een aantal proctologische aandoeningen die uitgesloten dienen te worden als verklaring voor functionele klachten (OD en/of FI). Enkele voorbeelden zijn de aanwezigheid van een anaalstenose, perianale fisteling, proctitis, anuscarcinoom, laag rectumcarcinoom, macroscopisch defect anaalsphincter et cetera. Een goed proctologisch onderzoek is derhalve essentieel. Een inspectie gevolgd door rectaal toucher en inwendig proctoscopisch onderzoek (met proctoscoop of rectoscoop) is aanbevelenswaardig. Hiermee samenhangend is het essentieel de specifieke voorgeschiedenis uit te vragen, met name eerdere anorectale chirurgie, obstetrische voorgeschiedenis en (seksueel) misbruik in het verleden kunnen van belang zijn ter differentiatie van de aard van het onderliggend lijden.

 

Soms kan er een aanleiding zijn om endoscopisch onderzoek te laten verrichten. Indien er bijvoorbeeld sprake is van een evident veranderd defecatiepatroon sinds een relatief korte tijd zal door middel van een endoscopisch onderzoek de aanwezigheid van een ruimte innemend proces moeten worden uitgesloten. Het valt buiten de scope van deze richtlijn precies te beschrijven welke indicaties een endoscopisch onderzoek rechtvaardigen. Wij verwijzen naar de richtlijn proctologie en de richtlijn Coloscopie Surveillance die ook de indicatie beschrijft om een CT-colografie te verrichten als vervangend onderzoek voor endoscopie op indicatie (Richtlijn proctologie, NVvH 2015, NVMDL, 2013). Aanvullend op deze richtlijn proctologie en Coloscopie Surveillance kan met betrekking tot patiënten met IRP-pijn een indicatie zijn een sigmoïdoscopie te verrichten om een solitary rectal ulcer aan te tonen dan wel uit te sluiten. Pijn als oorzaak van pijnklachten veroorzaakt door een solitary rectal ulcer bij een IRP wordt als indicatie gezien voor operatief ingrijpen (zie de module ‘Indicaties operatief ingrijpen rectumprolaps’).

 

Patiënten met een psychiatrisch verleden hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van functionele klachten (Surdea-Blaga, 2012; Devroede, 1989). Het is in een dergelijk geval erg lastig uit te maken of de klachten van psychosomatische aard zijn of dat klachten toch een duidelijk anatomische oorzaak (lees IRP) lijken te hebben. Zoals eerder vermeld hoeft de eventueel aangetoonde IRP niet per se de klachten te veroorzaken. De werkgroep is van mening dat het relatief onwenselijk is als een patiënt een interventie ondergaat terwijl de klachten weleens zeer goed psychosomatisch van aard zou kunnen zijn. Het lijkt derhalve relatief gecontra-indiceerd dergelijke patiënten te opereren. In de internationale Consensus on ventral rectopexy (Mercer Jones, 2014) wordt psychische instabiliteit als absolute contra-indicatie gezien voor het uitvoeren van een rectopexie. Omdat het verschil tussen oorzaak en gevolg niet altijd even duidelijk is (is een patiënt vanwege de psychische instabiliteit erg gepreoccupeerd met zijn ontlastingsproblemen of zijn mensen met ernstige ontlastings-problemen geneigd er psychisch ontregeld van te worden). Tevens is een chirurg vaak niet erg geoefend/ bekwaam in het diagnosticeren dan wel herkennen van patiënten met een psychische instabiliteit. Om die reden is de werkgroep van mening dat bij twijfel een psychiater of psycholoog geconsulteerd moet worden. Indien de inschatting is dat geconstateerde psychische instabiliteit volledig los staat van de functionele klachten (veroorzaakt door IRP), dan kan een operatieve ingreep om de IRP te corrigeren, overwogen worden. De psychische instabiliteit in een dergelijk geval wordt niet als een absolute contra-indicatie gezien.

 

Er zijn velen scoringssystemen om de ernst van OD en/of FI te objectiveren. Vaak zijn er ook scoringssystemen die de kwaliteit van leven met betrekking tot de OD en/of FI in kaart kunnen brengen. De kwaliteit-van-leven scoringssystemen zijn vaak van toegevoegde waarde omdat dezelfde klachten bij de ene patiënt tot een mindere kwaliteit van leven leidt dan bij een andere patiënt. Welke scoringssystemen de voorkeur hebben wordt besproken in de module ‘Scoringsystemen ernst FI bij rectumprolaps’. De werkgroep is van mening dat dergelijke scoringssystemen behulpzaam kunnen zijn in het objectiveren van de functionele klachten maar dat dit niet per se een vereiste is in de work-up. Een chirurg zal in een gesprek ook de ernst van de klachten kunnen inschatten. Het routinematig uitvragen van (uro)gynaecologische klachten, passend bij prolapsklachten van het voorste en middelste compartiment van de bekkenbodem, lijkt erg belangrijk zodat patiënt indien nodig besproken en behandeld kan worden in een multidisciplinair team. Aanbevelingswaardig is dat als gebruik gemaakt wordt van een scoringssysteem voor OD en/of FI dit te combineren met een vragenlijst om klachten van het voorste en middelste compartiment uit te vragen.

 

Het MDO zal per ziekenhuis verschillend zijn van samenstelling maar de werkgroep is van mening dat in ieder geval een patiënt die aan een interne rectumprolaps behandeld wordt, zou moeten kunnen besproken worden in MDO. In een ziekenhuis waar patiënten met een interne rectumprolaps behandeld worden dient dus derhalve een systematisch gepland MDO aanwezig te zijn. Niet alle patiënten met een rectumprolaps hoeven volgens de werkgroep per se besproken te worden maar in ieder geval complexe patiënten waar na analyse naar voren komt dat klachten van multidisciplinaire origine is/ kan zijn. Tevens is de werkgroep van mening dat alle patiënten met een relatieve contra-indicatie besproken dienen te worden op een MDO. Bij complexe patiënten zouden bij voorkeur een chirurg/ (uro)gynaecoloog/ bekken-fysiotherapeut en radioloog eventueel aangevuld met een MDL-arts, psycholoog en/of seksuoloog/ incontinentie verpleegkundige worden betrokken in het MDO. (Het MDO zal tevens besproken worden in de module organisatie van zorg).

 

Figuur 1 geeft een overzicht van de work-up voor interne rectum prolaps.

 

Figuur 1 Flowchart – work-upvoor IRP

Flowchart – work-upvoor IRP

 

Externe rectumprolaps

De werkgroep is van mening dat bij een externe rectumprolaps de prolaps zelf (vaak in combinatie voorkomend met pijn, bloedverlies en fecale incontinentie) voldoende reden zal zijn een operatie uit te voeren indien de conditie van patiënt dit toelaat. Een uitgebreidere work-up zoals besproken bij de IRP lijkt niet van toepassing vanwege de eenduidigheid van de aandoening en ernst van de klachten. De werkgroep is wel van mening dat bij voorkeur de ERP geobjectiveerd wordt omdat andere zorgverleners met minder ervaring in het herkennen van een ERP een slijmvliesprolaps (of zelfs een anaal- of graad 4 hemorroïdaal- prolaps) kunnen aanzien voor een ERP. Bij twijfel of onvermogen de prolaps te kunnen presenteren aan de chirurg (omdat ten tijde van het consult er geen sprake is van een prolaps) kan gevraagd worden een foto/filmpje in de thuissituatie te laten vervaardigen.

 

Rectaal bloedverlies is een veel voorkomende klacht bij een ERP. Indien het eenduidig is dat de ERP verantwoordelijk is voor het rectaal bloedverlies (omdat dit te zien is bij lichamelijk onderzoek) bestaat er volgens de werkgroep niet per se een indicatie voor aanvullend endoscopisch onderzoek naar een colorectaal ruimte innemend proces. Het simultaan voorkomen van een ruimte innemend proces is echter niet geheel uitgesloten. Omdat bij deze patiënten het alarmsymptoom rectaal bloedverlies gemaskeerd kan worden door het reeds aanwezige rectaal bloedverlies veroorzaakt door de rectumprolaps dient men laagdrempelig een endoscopisch onderzoek te verrichten of een CT-colonoscopie. Met name bij patiënten waar andere alarmsymptomen aanwezig zijn en/of het bloedverlies ook door de ontlasting kan zitten.

 

Ook patiënten met een ERP dienen bij voorkeur tijdens een MDO besproken te worden als er sprake is van klachten veroorzaakt door prolaps van meerdere compartimenten. Met name als er gelijktijdig sprake is van een uterusprolaps en of cystocele wordt een multidisciplinaire aanpak om de prolaps te verhelpen aanbevolen. Net zoals bij IRP beveelt de werkgroep aan om patiënten met een ERP waarbij er sprake is van een relatieve contra-indicatie te bespreken tijdens een MDO.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2017

Laatst geautoriseerd : 01-07-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven, zie de tabel hieronder. Het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) bepaalt of de modules nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

ARFO

2021

Diagnostiek

2021

Scoringssystemen FI

2021

Scoringssystemen OD

2021

Work-up

2021

Conservatieve therapie OD

2021

Conservatieve therapie FI

2021

Indicatiestelling

2021

Chirurgische behandeling IRP

2019

Chirurgische behandeling ERP

2019

Materiaalkeuze

2021

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Er bestaat behoefte aan uniformiteit met betrekking tot de indicatiestelling voor conservatief- of operatief beleid alsmede de inhoud van het beleid, in het bijzonder in geval van operatief beleid (operatietechnieken en materiaalkeuze). De indicatistelling dient optimaal recht te doen aan de patiënt. Dat wil zeggen dat de indicatiestelling zo gekozen wordt dat patiënten niet onnodig een operatie ondergaan maar ook andersom er niet te veel patiënten, die veel baat bij een operatie zouden hebben, een operatie ontzegd worden. De patiënteninformatie bijhorende deze richtlijn kan ertoe bijdragen dat een patiënt beter geïnformeerd is over de behandelopties en de mogelijke risico’s. Dit stelt de patiënt in staat om een goede afwezging te maken en mee te beslissen over de keuze tussen conservatief en operatiefbeleid.

 

Doelgroep

De op te stellen richtlijn is in wezen een professioneel technische standaard op de eerste plaats bedoeld voor de doelgroep gevormd door chirurgen, MDL-artsen, gynaecologen, bekkenfysiotherapeuten, urologen en radiologen. In tweede plaats is de richtlijn bedoeld om zorgverleners die te maken hebben met patiënten met RP zoals huisartsen, continentieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistant te informeren. Er zijn geen aanbevelingen voor de eerste lijn opgenomen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) een rectum prolaps (zie hieronder).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. N.A.T. Wijffels, chirurg, Antonius ziekenhuis, NVvH (voorzitter)
  • Dr. E. Consten, chirurg, Meander MC, Amersfoort, NVvH
  • Dr. S.J. van der Hagen, chirurg, Treant Zorggroep Stadskanaal, Emmen en Hoogeveen, NVvH
  • Dr. A. Pronk, chirurg, Diakonessenhuis, Utrecht, NVvH
  • Dr. R.J.F. Felt-Bersma, Maag-, darm- en leverarts, VU medisch centrum, Amsterdam, NVMDL
  • Drs. M. Stegeman, gynaecoloog,Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg, NVOG
  • Drs. E.J.L. Bosboom, radioloog, ZiekenhuisGroep Twente, Almelo, NVvR
  • J.A.J. Kalkdijk MSc., bekkenfysiotherapeut, Bekken en Bekkenbodem Zorgcentrum, Leeuwarden, NVFB
  • Drs. D.A van Reijn, bekkenfysiotherapeut, Bekkenfysiotherapie Baarn, Proctos Kliniek Bilthoven, NVFB
  • Drs. A.H.P. Meier, uroloog, VieCuri, Venlo, NVU
  • T.J.C. Paulides MSc., arts in opleiding tot chirurg (aios chirurgie), Meander MC, Amersfoort, NVvH

 

Klankbordgroep

  • Drs. G.G.A. (Alec) Malmberg, patiëntvertegenwoordiger/gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Bekkenbodem4All
  • T. (Thea) Boele, patiëntvertegenwoordiger, Bekkenbodem4All, Brandwijk
  • Prof. Dr. W.A. Bemelman, chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVvH
  • Dr. S. Festen, chirurg, OLVG, Amsterdam, NVvH
  • Dr. D.D.E. Zimmerman, colorectaal chirurg, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg, NVvH

 

Met ondersteuning van

  • E.A. Rake MSc., junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (vanaf januari 2016)
  • H.L. Vreeken MSc., adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot december 2015)
  • Dr. W.A. van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Getekend

Stegeman

Gynaecoloog

Medisch Manager

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja, 27-05-2015

Wijffels

Gastro-intestinaal chirurg, regiomaatschap Chirurgie Midden-Nederland

Lid bestuur werkgroep coloproctologie (WCP)

geen

geen

WCP

geen

geen

Gedeelten van de NVvH en WCP worden door diverse partijen gesponsord

ja, 09-06-2015

Felt-Bersma

MDL arts

MDL arts VuMC consultant MDL arts MCV de Veluwe, Apeldoorn consultant MDL arts Proctoskliniek Bilthoven

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja, 09-06-2015

Consten

Gastro-intestinaal chirurg.

Voorzitter NVEL opleiding Heelkunde, Meander MC

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja, 09-06-2015

Pronk

gastro-intestinaal chirurg, Diakonessenhuis Utrecht en Zeist

 

werkzaam colorectaal chirurg in ziekenhuis (Diakonessenhuis)

geen

2002-2008 lid beroepsbelangen vereniging heelkunde

geen

geen

geen

ja, 12-06-2015

Bosboom

Fellow radioloog ZGT almelo

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja, 15-06-2015

Van der Hagen

gastro-intestinaal chirurg in TREANT Zorggroep

Bestuurslid stafbestuur MSN NON (betaald) Bestuurslid stafbestuur TREANT zorggroep (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja, 13-06-2015

Huisman

gynaecoloog Haga Bekkenbodem Centrum

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

15-7-2015

Kalkdijk

Bekkenfysiotherapeut

Promovendus Heelkunde

Onderzoeker Anorectaal Functiecentrum UMCG

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja, 13-07-2015

Meier

Uroloog

geen

geen financiele belangen

Geen persoonlijke relaties die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst of advies

geen belangen, geen deelname

Geen extern gefinancieerd onderzoek

Expertise op gebied van colpopromontoriopexie voor urogenitale prolaps Expertise centrum voor de ALTIS SIS tape voor stress-urine-incontinentie van de Fa.Coloplast

geen

ja, 16-10-2015

Van Reijn

Bekkenfysiotherapeut

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja, 01-12-2015

Malmberg

Gynaecoloog en sectie voorzitter algemene gynaecologie Bestuurslid Bekkenbodem4All (voormalig SBP)

Ambassadeur compassion for care onbetaald ontwikkelen en onderzoeken e health mogelijkheden, #PCiCare BIJVOORBEELDonbetaald

geen lidmaatschap van adviescommissie (s) aandeelhouder in #PCiCare BV

directe collega F. Hoogenboom colorectaal chiruge umcg vriendenkring bekkenfysiotherapeut

Bestuurslid Bekkenbodem4All Ambassadeur Compassion for care, car for sustainable health, noorden duurzaam. Biotoop bijeenkomstenGroningen

geen

geen

niet dat ik weet

ja, 27-11-2015

Boele

Bestuurslid Patiëntenorganisatie Bekkenbodem4All

Telefoniste informatie-advieslijn Bekkenbodem4All
Teamcoördinator
Beide onbetaald

geen

geen

Wij nemen deel aan deze commissie om de belangen van patiënten te behartigen en de goede communicatie tussen arts en patiënt te bewerkstellingen.

Wij schrijven voor sommige onderzoeken brieven waarin wij het onderzoek aanbevelen, uitsluitend als wij daar ook als bestuur geheel achter staan. Voor het schrijven van deze brieven vragen wij een kleine vergoeding, nogmaals uitsluitend om als patiënten geen vereniging onszelf staande te houden.

geen

geen

ja, 22-03-2016

Paulides

Promovendus Heelkunde

Literatuuronderzoek en meeschrijven aanbeveling (onbetaald).

geen

geen

geen

geen

geen

nee

ja, 22-03-2016

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de focusgroep die bij de richtlijn prolaps werd gehouden, te gebruiken. Een verslag van de patientenfocusgroep uit de richtlijn Prolaps (bijlage Notulen patiëntenfocusgroep) is besproken in de werkgroep. De knelpunten die betrekking hadden op deze richtlijn zijn verwerkt. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Bekkenbodem4All (een fusie van Patiëntvereniging Gynaecologie en Stichting Bekkenbodem Patiënten) en de Patiëntenfederatie Nederland. Gedurende de commentaarfase is patiënteninformatie ontwikkeld (Patiënteninformatietool) in samenwerking met de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten (Implementatieplan). De werkgroep heeft tevens een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling en Indicatoren).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden de volgende stakeholders schriftelijk uitgenodigd te reageren op het concept-raamwerk van de richtlijn rectum prolaps: IGZ, NVZ, NFU, STZ, ZKN, Lareb, Nefarma, NVvH, NVMDL, NVOG, NVvR, KNGF-NVFB, NVU, PGN, SBP, (tegenwoordig zijn PGN en SBP gefuseerd tot Bekkenbodem4All) NVA, V&VN, Patiëntenfederatie Nederland, Zorginstituut Nederland, ZN, NGH. De invitational conference van de Richtlijn Prolaps werd hierbij als uitgangspunt genomen. Een overzicht van de binnengekomen suggesties en de reactie van de werkgroep hierop is opgenomen onder aanverwante producten (Knelpuntanalyse).

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in een aparte module over Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werd er een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (Indicatoren). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten; Kennislacunes).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.