Klinisch en pathologisch onderzoek bij (geïsoleerde) halskliermetastasen
Uitgangsvraag
Deze module omvat de volgende deelvragen:
- Wat is de beste diagnostische strategie bij zwelling in een halsklier (mogelijke halskliermetastase)
- Indien het om een halskliermetastase gaat, wat is de beste diagnostische strategie om de primaire tumor te identificeren?
Aanbeveling
- Inspecteer het gelaat en (behaarde) hoofd en gehoorgang, overweeg een consult dermatoloog. Inspecteer de slijmvliezen van de bovenste lucht- en voedselweg, waaronder mond- en neusholte.
- Verricht als eerste onderzoek voor het verkrijgen van materiaal voor pathologisch onderzoek een cytologische punctie (FNA).
- Overweeg een dik naaldbiopt uit de halsklier, mocht FNA bij herhaling (advies: tweemaal) niet tot diagnose leiden.
- Verricht alleen in uitzonderlijke gevallen, zoals verdenking op lymfoom, een klierexcisie.
- Verricht hoog-risico (HR)-HPV testen in ieder geval bij metastasen plaveiselcelcarcinoom in klieren op level II/III.
- Bepaal bij HPV negatieve halskliermetastasen en/of level V metastasen de EBV-status via EBER.
- Overweeg, omwille van de logistiek, HPV en EBV simultaan te bepalen.
- Verricht HR-HPV PCR op cytologisch bewerkt materiaal tenzij p16 in het desbetreffende pathologisch laboratorium (inclusief de cutoff voor een positieve beoordeling) gevalideerd is op cytologisch materiaal als surrogaat voor HR-HPV PCR
- Verricht immohistochemisch onderzoek in geval van geïsoleerde laag cervicale/ supraclaviculaire metastase carcinoom met squameuze differentiatie zoals beschreven in module Pathologisch onderzoek, (immuno)histochemische markers.
Overwegingen
Algemeen
De ASCO-richtlijn (Maghami, 2020) over diagnose en therapie is gebaseerd op 100 studies met 8 systematische reviews, 19 prospectieve observationele studies en 71 retrospectieve studies, periode 2008-2019. De aangehaalde studies zijn gebaseerd op AJCC 7e stagering. Voor de diagnostisch strategie is dit niet van belang. In de AJCC 8e stagering wordt onderscheid gemaakt tussen HPV+ en HPV-, en voor HPV- tumoren is de N stagering aangepast. Hiermee dient rekening te worden gehouden bij de therapeutische strategie.
In de review van Van Weert e.a. (2023) wordt aangegeven dat het erop lijkt dat het aantal PTO halsklieren stijgt en met name het percentage positief voor HPV: dit moet dan als HPV positief oropharynx PCC worden geduid. In de 8e TNM-classificatie wordt dit uitgeboekt als een T0 orofarynxcarcinoom. Het vinden van de primaire tumor is van belang omdat dit leidt tot de-intensivering van de therapie en daardoor minder kans op bijwerkingen. De gevonden betere prognose bij het vinden van de primaire tumor, ten opzichte van niet vinden, kan berusten op de selectie van HPV+ tumoren (met een bekende betere prognose) versus HPV-.
Klinisch onderzoek
Bij een patiënt met een voor maligniteit verdachte klier in de hals moet bij het zoeken naar een primaire tumor uitgebreide inspectie plaats vinden van gelaat en (behaarde) hoofdhuid, evenals de slijmvliezen van bovenste lucht- en voedselweg, inclusief de proximale oesophagus. Dit onderzoek dient plaats te vinden door een KNO-arts en/of hiervoor opgeleide hoofd-hals chirurg. De dermatoloog kan in consult worden geroepen om te zoeken naar de locatie van een huid maligniteit als primaire origine, zoals plaveiselcelcarcinoom, melanoom en Merkelcelcarcinoom.
Welk pathologisch onderzoek verricht je bij een zwelling in een halsklier, OPT?
In het algemeen wordt een fine needle aspiration (FNA) cytologische punctie uit de klier genomen. Als de punctie, ook bij herhaling, niet tot een diagnose leidt, volgt een dik naaldbiopt. Een dik naaldbiopt uit de halsklier is een betrouwbaar alternatief voor FNA. Dit verhoogt de kans op uitzaaiing niet, maar geeft een hogere accuratesse van de p16 immuunhistochemie en Epstein-Barr virus (EBV)-encoded small RNAs (EBER) in situ hybridisatie (Civantos, 2020). Mocht dit alsnog niet tot een diagnose leiden dan kan, in uitzonderlijke gevallen of bij verdenking op een maligne lymfoom, een excisie van de klier volgen. Een incisiebiopt wordt bij verdenking op een halskliermetastase afgeraden.
Op basis van een punctie kan de patholoog bepalen of er sprake is van een carcinoom. In geval van verdenking van een hematologische maligniteit is histologisch onderzoek gewenst (lymfeklierbiopt of een lymfeklierexcisie).
Indien er een carcinoom in het biopt zit wordt er onderscheid gemaakt tussen plaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoom of eventuele andere soort maligniteit. FNA en biopsie materiaal van plaveiselcelcarcinoom metastasen van onbekende origine in het hoofd-halsgebied moeten getest worden voor High Risk Humaan papilloma virus (HR-HPV), waarbij de aanwezigheid van HR-HPV een orofarynx origine suggereert (Gelwan, 2017). Ook moet op EBV getest worden waarbij positiviteit voor EBV, eventueel middels EBER, een nasofarynx origine suggereert (Lo, 1999; Shotelersuk, 2000; Lin, 2001; Chan, 2002; Nicholls, 2019). Echter is dit niet persé nasopharynxcarcinoom specifiek (Luo, 2019).
In module Bepaling HPV-status van de richtlijn Hoofd-halstumoren staat het beleid verwoord ten aanzien van het routinematig verrichten van HR-HPV testen bij halskliermetastase met een plaveiselcelcarcinoom van een onbekende primaire tumor. Zie voor het actuele advies de betreffende module. Ten tijde van het schrijven van de huidige module, wordt in de richtlijn hoofd-halstumoren geadviseerd om p16 immuunhistochemie uit te voeren op verkregen materiaal, met de overweging een additionele specifiek test ter bevestiging te verrichten.
Cytologie en histologie (dikke naaldbiopt), p16 immuunhistochemie en HR-HPV
Op formaline gefixeerd paraffine embedded (FFPE) histologisch materiaal kan p16 immuunhistochemie eventueel in combinatie met p53 prima als een surrogaat gebruikt worden voor HPV PCR vanwege de efficiëntie en snelheid vergeleken met HPV PCR met name in de setting van plaveiselcelcarcinomen van onbekende origine van het hoofd-halsgebied in levels II en III (Lewis, 2018; Maghami, 2020). Additionele HR-HPV moet worden overwogen bij morfologisch verhoornende plaveiselcelcarcinomen of wanneer de metastase gelokaliseerd is buiten regio’s II en III, of wanneer er niet bevestigd kan worden dat de metastase zich in regio’s II en III bevinden (met name op echografie kunnen levels III en IV soms niet goed worden onderscheiden). Indien p16 negatief is op verkregen materiaal, wordt in module Bepaling HPV-status van de richtlijn Hoofd-halstumoren aangehouden als het gaat om verder testen ten behoeve van HPV-status. Ten tijden van het schrijven van deze richtlijnmodule, houdt dat in dat er niet verder getest hoeft te worden voor HR-HPV, aangezien een negatieve p16 een HPV geassocieerde tumor excludeert (Gao, 2013; Mirghani, 2015; Rooper, 2016).
Bij uitsluitend aanwezigheid van acelullair cystevocht in het cytologisch materiaal kan er overwogen worden om toch een HPV PCR uit te voeren bij hoge klinische verdenking (Yasui, 2014). Een positieve HPV PCR maakt het beeld cytologisch sterk verdacht voor metastase van een oropharynxcarcinoom.
p16 immuunhistochemie op FNA-materiaal is een punt van discussie. p16 op cytologisch bewerkt materiaal kan moeilijk te interpreteren zijn, en de cutoff van 70% bij histologisch bewerkt materiaal kan lager liggen op cytologisch bewerkt materiaal (Jalaly, 2015; Lewis, 2018; Jalaly, 2020; Abi-Raad, 2021; Song, 2021; Wang, 2021). Tevens kan p16 minder sensitief zijn in cytologie aangezien laterale hals cysten ook positief kunnen zijn (Cao, 2010). Bij een positieve interpretatie van p16 op cytologisch materiaal dient dus extra rekening gehouden te worden met de klinische context. De aanbeveling is om HR-HPV PCR te verrichten op cytologisch bewerkt materiaal tenzij p16 in het desbetreffende pathologisch laboratorium (inclusief de cutoff voor een positieve beoordeling) gevalideerd is als surrogaat voor HR-HPV PCR (Lewis, 2018).
Cervicale (hals)lymfkliermetastasen van een plaveiselcelcarcinoom van een oro- en nasopharynx worden in Nederland in een minderheid door een virus veroorzaakt. Naast de oro- en nasopharynx worden als origine van de cervicale metastasen de hogere tractus aerodigestivus, speekselklieren, schildklier, huid en overig hoofd-hals gebied (inclusief adenocarcinomen en hooggradige neuroendocrien carcinomen) gezien.
Centraal in de hals kunnen zich met name lymfkliermetastasen van papillaire schildkliercarcinomen voordoen (Wang, 2021). Cervicale lymfkliermetastasen bij folliculair schildklier carcinomen zijn ongewoon (slechts 8-13% van de gevallen), en wanneer aanwezig zijn ze meestal histologisch van de Hurthle cell variant (Abi-Raad, 2021).
Ongeveer 1 % van geïsoleerde halskliermetastasen doen zich primair voor in het lagere 1/3 deel van de hals en supraclaviculair (inclusief plaveiselcelcarcinomen). In de meeste gevallen zullen deze afkomstig zijn van een primaire infraclaviculaire origine (onder andere thymus, long, mamma, colon, prostaat, slokdarm, cervix, ureteren of maligne lymfomen) (Cao, 2010; Noji, 2018; Filauro, 2018).
In geval van een geïsoleerde laag cervicale en/of supraclaviculaire halsklier met onbekende primaire tumor plaveiselcelcarcinoom kan de primaire origine vanuit de mediastinale/ thoracale organen komen. Hiervoor dient dus naast p16, EBER, p40 ook nog pax8, OCT3/4, NUT en CD117 immunohistochemisch bepaald te worden.
Moleculaire diagnostiek is een belangrijke ondersteuning bij het detecteren van cervicale en parotidale plaveiselcelcarcinoom metastasen met een occulte huid primaire origine; middels detectie van een moleculaire UV signature kan een huid origine gesuggereerd worden (Furlan, 2024; Hutchens, 2024).
Waarden en voorkeuren van de patiënt
Het al dan niet aanvragen/inzetten van pathologisch onderzoek bij de diagnose PTO dient vanzelfsprekend in samenspraak met de patiënt te gebeuren. Hierbij dient er aandacht te zijn voor de mogelijke klinische consequenties (of het gebrek aan klinische consequenties) van het onderzoek, de belasting van het onderzoek voor de patiënt en de wensen/waarden van de patiënt.
Kosten
Gezien het grote belang van de uitgevoerde diagnostiek voor het verdere beleid en het inschatten van de prognose, zijn de baten groter dan de kosten. Het betreft een klein aantal patiënten per jaar, waardoor de totale zorgkosten beperkt zijn.
Haalbaarheid, aanvaardbaarheid en implementatie
De geadviseerde diagnostiek is momenteel al routine in de meeste klinieken. Het bepalen van HR-HPV testen op cytologisch materiaal van een lymfklierpunctaat, indien er geen histologisch materiaal aanwezig is, is niet overal mogelijk. Wanneer nodig, kan het materiaal worden verzonden naar centra die deze mogelijkheid wel hebben.
Onderbouwing
Achtergrond
De patiënt met een primaire tumor onbekend (PTO) kan zich op verschillende manieren klinisch presenteren. Het is onjuist om voor iedere patiënt dezelfde diagnostische strategie te volgen. De volgorde van de diagnostiek is erop gericht patiënten te identificeren die behoren tot de behandelbare subgroepen en de patiënt in eerste instantie zo min mogelijk te belasten. Voor een PTO met halskliermetastase geldt dat deze in meerderheid in opzet curatief kunnen worden behandeld. Hierin verschilt een halskliermetastase van een onbekende primaire tumor van een andere tumorlocatie.
De diagnostische strategie kan niet los worden gezien van de therapeutische strategie en kan deels ook onderdeel van de therapie zijn.
Er moet onderscheid gemaakt worden tussen het plaveiselcelcarcinoom en het adenocarcinoom. Voor het beantwoorden van de deelvragen over de diagnostische strategie bij het plaveiselcelcarcinoom in deze lymfkliermetastasen module heeft de werkgroep gebruik gemaakt van de gepubliceerde ASCO-richtlijn uit 2020 (Maghami, 2020). De ASCO-richtlijn betreft alleen het plaveiselcelcarcinoom. Voor het veel zeldzamere adenocarcinoom halsklier onbekende primaire tumor werd besloten een aparte aanbeveling te geven en te zoeken naar literatuur over de prevalentie van de locaties van de primaire tumor.
Voor deze ASCO-richtlijn is de literatuur systematisch geanalyseerd tot 2020, de bewijskracht van de literatuur is per deelvraag aangegeven. De bewijskracht is voor de meeste deelvragen beperkt, veel aanbevelingen zijn expert-based. De ASCO-richtlijn kan ook leidend zijn voor de therapeutische strategie. De werkgroep heeft medische databases doorzocht naar systematische reviews over dit onderwerp, gepubliceerd vanaf 2020.
Voor de aanbeveling met betrekking tot de cytologie en histologie heeft een update plaats gevonden van de literatuur tot 2022.
De meest recente update met betrekking tot de diagnostiek en de mogelijke waarde van trans-orale chirurgie is verschenen in 2023 (Van Weert, 2023).
Zoeken en selecteren
In 2012 constateerde de richtlijnwerkgroep voor PTO dat de literatuur vrijwel geen bruikbaar onderzoek bleek te leveren voor de vraagstelling welke diagnostische strategie het meest effectief is bij patiënten met een metastase van een onbekende primaire tumor. Voor de richtlijnherziening in 2023 heeft de werkgroep wetenschappelijke literatuur en gepubliceerde richtlijnen (gepubliceerd ná 2012) beoordeeld op relevante bevindingen voor de modules Klinisch en pathologisch onderzoek bij (geïsoleerde) halskliermetastasen, Beeldvormend onderzoek bij halskliermetastase plaveiselcelcarcinoom, Diagnostische chirurgische procedures bij halskliermetastase plaveiselcelcarcinoom en Halskliermetastase adenocarcinoom. De zoekverantwoording van deze modules is opgenomen als bijlage bij module Halskliermetastase adenocarcinoom.
Referenties
- 1 - Abi-Raad R, Prasad ML, Gilani S, Garritano J, Barlow D, Cai G, Adeniran AJ. Quantitative assessment of p16 expression in FNA specimens from head and neck squamous cell carcinoma and correlation with HPV status. Cancer Cytopathol. 2021 May;129(5):394-404.
- 2 - Cao D, Begum S, Ali SZ, Westra WH. Expression of p16 in benign and malignant cystic squamous lesions of the neck. Hum Pathol. 2010 Apr;41(4):535-9.
- 3 - Chan KC, Lo YM. Circulating EBV DNA as a tumor marker for nasopharyngeal carcinoma. Semin Cancer Biol. 2002 Dec;12(6):489-96. doi: 10.1016/s1044579x02000913. PMID: 12450734.
- 4 - Civantos FJ, Vermorken JB, Shah JP, Rinaldo A, Suárez C, Kowalski LP, Rodrigo JP, Olsen K, Strojan P, Mäkitie AA, Takes RP, de Bree R, Corry J, Paleri V, Shaha AR, Hartl DM, Mendenhall W, Piazza C, Hinni M, Robbins KT, Tong NW, Sanabria A, Coca-Pelaz A, Langendijk JA, Hernandez-Prera J, Ferlito A. Metastatic Squamous Cell Carcinoma to the Cervical Lymph Nodes From an Unknown Primary Cancer: Management in the HPV Era. Front Oncol. 2020 Nov 10;10:593164.
- 5 - Filauro M, Paderno A, Perotti P, Marchi F, Garofolo S, Peretti G, Piazza C. Role of narrow-band imaging in detection of head and neck unknown primary squamous cell carcinoma. Laryngoscope. 2018 Sep;128(9):2060-2066.
- 6 - Furlan KC, Saeed-Vafa D, Mathew TM, Saller JJ, Tabbara SO, Boyle TA, Wenig BM, Hernandez-Prera JC. Utility of UV Signature Mutations in the Diagnostic Assessment of Metastatic Head and Neck Carcinomas of Unknown Primary. Head Neck Pathol. 2024 Feb 23;18(1):11.
- 7 - Gao G, Chernock RD, Gay HA, Thorstad WL, Zhang TR, Wang H, Ma XJ, Luo Y, Lewis JS Jr, Wang X. A novel RT-PCR method for quantification of human papillomavirus transcripts in archived tissues and its application in oropharyngeal cancer prognosis. Int J Cancer. 2013 Feb 15;132(4):882-90.
- 8 - Hutchens T, Thorstad W, Wang X, Li Y, Duncavage EJ, Sun L, Chernock RD. Head and neck squamous cell carcinomas of unknown primary: Can ancillary studies help identify more primary tumor sites? Exp Mol Pathol. 2024 Aug;138:104915.
- 9 - Jalaly JB, Hosseini SM, Shafique K, Baloch ZW. Current Status of p16 Immunohistochemistry and HPV Testing in Fine Needle Aspiration Specimens of the Head and Neck. Acta Cytol. 2020;64(1-2):30-39.
- 10 - Jalaly JB, Lewis JS Jr, Collins BT, Wu X, Ma XJ, Luo Y, Bernadt CT. Correlation of p16 immunohistochemistry in FNA biopsies with corresponding tissue specimens in HPV-related squamous cell carcinomas of the oropharynx. Cancer Cytopathol. 2015 Dec;123(12):723-31.
- 11 - Lewis JS Jr, Beadle B, Bishop JA, Chernock RD, Colasacco C, Lacchetti C, Moncur JT, Rocco JW, Schwartz MR, Seethala RR, Thomas NE, Westra WH, Faquin WC. Human Papillomavirus Testing in Head and Neck Carcinomas: Guideline From the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med. 2018 May;142(5):559-597.
- 12 - Lin JC, Chen KY, Wang WY, Jan JS, Liang WM, Tsai CS, Wei YH. Detection of Epstein-Barr virus DNA in the peripheral-blood cells of patients with nasopharyngeal carcinoma: relationship to distant metastasis and survival. J Clin Oncol. 2001 May 15;19(10):2607-15.
- 13 - Lo YM, Chan LY, Lo KW, Leung SF, Zhang J, Chan AT, Lee JC, Hjelm NM, Johnson PJ, Huang DP. Quantitative analysis of cell-free Epstein-Barr virus DNA in plasma of patients with nasopharyngeal carcinoma. Cancer Res. 1999 Mar 15;59(6):1188-91.
- 14 - Luo WJ, Feng YF, Guo R, Tang LL, Chen L, Zhou GQ, Li WF, Liu X, Sun Y, Lin AH, Ma J, Mao YP. Patterns of EBV-positive cervical lymph node involvement in head and neck cancer and implications for the management of nasopharyngeal carcinoma T0 classification. Oral Oncol. 2019 Apr;91:7-12.
- 15 - Maghami E, Ismaila N, Alvarez A, Chernock R, Duvvuri U, Geiger J, Gross N, Haughey B, Paul D, Rodriguez C, Sher D, Stambuk HE, Waldron J, Witek M, Caudell J. Diagnosis and Management of Squamous Cell Carcinoma of Unknown Primary in the Head and Neck: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2020 Aug 1;38(22):2570-2596.
- 16 - Mirghani H, Casiraghi O, Amen F, He M, Ma XJ, Saulnier P, Lacroix L, Drusch F, Ben Lakdhar A, Saint Guily JL, Badoual C, Scoazec JY, Vielh P. Diagnosis of HPV-driven head and neck cancer with a single test in routine clinical practice. Mod Pathol. 2015 Dec;28(12):1518-27.
- 17 - Nicholls JM, Lee VH, Chan SK, Tsang KC, Choi CW, Kwong DL, Lam KO, Chan SY, Tong CC, So TH, Leung TW, Luk MY, Khong PL, Lee AW. Negative plasma Epstein-Barr virus DNA nasopharyngeal carcinoma in an endemic region and its influence on liquid biopsy screening programmes. Br J Cancer. 2019 Oct;121(8):690-698.
- 18 - Noij DP, Martens RM, Zwezerijnen B, Koopman T, de Bree R, Hoekstra OS, de Graaf P, Castelijns JA. Diagnostic value of diffusion-weighted imaging and 18F-FDG-PET/CT for the detection of unknown primary head and neck cancer in patients presenting with cervical metastasis. Eur J Radiol. 2018 Oct;107:20-25.
- 19 - Rooper LM, Gandhi M, Bishop JA, Westra WH. RNA in-situ hybridization is a practical and effective method for determining HPV status of oropharyngeal squamous cell carcinoma including discordant cases that are p16 positive by immunohistochemistry but HPV negative by DNA in-situ hybridization. Oral Oncol. 2016 Apr;55:11-6.
- 20 - Shotelersuk K, Khorprasert C, Sakdikul S, Pornthanakasem W, Voravud N, Mutirangura A. Epstein-Barr virus DNA in serum/plasma as a tumor marker for nasopharyngeal cancer. Clin Cancer Res. 2000 Mar;6(3):1046-51.
- 21 - Song SJ, Jalaly JB. Correlation of p16 immunostaining in cell-blocks with corresponding tissue specimens for squamous cell carcinomas of the oropharynx. Cytopathology. 2021 Jan;32(1):100-107.
- 22 - van Weert, S., Hendrickx, JJ., Leemans, C.R. (2023). Carcinoma of Unknown Primary: Diagnostics and the Potential of Transoral Surgery. In: Vermorken, J.B., Budach, V., Leemans, C.R., Machiels, JP., Nicolai, P., O'Sullivan, B. (eds) Critical Issues in Head and Neck Oncology. Springer, Cham.
- 23 - Wang Q, Zhou F, Snow JT, Simsir A, Hernandez O, Levine P, Szeto O, Sun W, Givi B, Brandler TC. p16 immunostaining in fine-needle aspirations of the head and neck: determining the optimal positivity threshold in HPV-related squamous cell cancer. J Am Soc Cytopathol. 2021 Nov-Dec;10(6):592-600.
- 24 - Yasui T, Morii E, Yamamoto Y, Yoshii T, Takenaka Y, Nakahara S, Todo T, Inohara H. Human papillomavirus and cystic node metastasis in oropharyngeal cancer and cancer of unknown primary origin. PLoS One. 2014 Apr 21;9(4):e95364.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 21-10-2025
Beoordeeld op geldigheid : 08-10-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een primaire tumor onbekend.
Werkgroep
- prof. dr. P. (Petur) Snaebjornsson (voorzitter), Patholoog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVVP
- dr. M.L. (Marc) Ooft, Patholoog, Rijnstate, Arnhem, NVVP
- dr. L.I. (Leonie) Kroeze, Klinisch moleculair bioloog, Radboud UMC, Nijmegen, NVVP
- dr. D.G.J. (Debbie) Robbrecht, Internist, Erasmus MC, Rotterdam, NIV/NVMO
- dr. A.J. (Yes) van de Wouw, Internist, VieCuri Medisch Centrum, Venlo, NIV/NVMO
- dr. M.A. (Marieke) Vollebergh, Internist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NIV/NVMO
- prof. dr. A.J. (Anthonie) van der Wekken, Longarts, UMCG, Groningen, NVALT
- dr. A.M.J. (Anke) Kuijpers, Chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
- dr. Q. (Quirijn) Tummers, Chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
- dr. M. (Martin) Lacko, KNO-arts/ Hoofd-hals chirurg, MUMC, Maastricht, NVKNO
- dr. J. (Jessie) Westerhof, MDL-arts, UMCG, Groningen, NVMDL
- dr. M.C. (Maartje) van Rijk, Nucleair geneeskundige, Radboud UMC, Nijmegen, NVNG
- W.A. (Warnyta) Minnaard, Patiëntenvertegenwoordiger, Missie Tumor Onbekend
- F.C.M. (Francine) van der Heijden, Patiëntenvertegenwoordiger, Missie Tumor Onbekend
- prof. dr. C.H.J. (Chris) Terhaard, Radiotherapeut-oncoloog, UMCU, Utrecht, NVRO
- dr. D.M.H.J. (Deirdre) Hekkelman-ten Berge, Radioloog, ADRZ, Goes, NVvR
- dr. A. (Alexander) de Graeff, Internist-oncoloog/hospice-arts, UMCU, Utrecht, Palliactief
- C. (Christien) de Jong, GZ-psycholoog/psychotherapeut, Amsterdams Instituut voor Gezins- en Relatietherapie, Amsterdam, NVPO
- D. (Daphne) Rethmeier, oncologieverpleegkundige, Radboud UMC, Nijmegen, V&VN
- D. (Diane) van Biessen, verpleegkundig specialist, Erasmus MC, Rotterdam, V&VN
- dr. C. (Caroline) Loef, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland, Utrecht
Klankbordgroep
- dr. E. (Esther) van Meerten, internist-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam, NIV
Met ondersteuning van
- dr. C.M.W. (Charlotte) Gaasterland, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. I. (Isabelle) Laseur, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. M. (Merel) Wassenaar, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. L. (Linda) Oostendorp, Senior Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. J. (Jana) Tuijtelaars, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. (Diana) Gutierrez, projectmedewerker, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. J. (Jing) de Haan-Du, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke Financiële Belangen |
Persoonlijke Relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intell. belangen en reputatie |
Overige belangen |
Datum |
|
Alexander de Graeff |
Arts Academisch Hospice Demeter, De Bilt |
Adviseur richtlijnen IKNL |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
14-07-2022 |
|
Anke Kuijpers |
Chirurg, Antoni van Leeuwenhoek |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
24-11-2023 |
|
Anthonie van der Wekken |
Longarts |
geen |
geen |
geen |
Astra Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Pfizer, Roche, Takeda |
Specialisten panel Patiënten vereniging 'Longkanker Nederland' |
Adviesraden of lezingen gegeven gesponsord door bedrijven voor het UMCG: Agena, Astra-Zeneca, Bayer, BMS, Boehringer-Ingelheim, Janssen, MSD, Pfizer, Roche, Takeda |
23-05-2022 |
|
Anthonie van der Wekken (aanvulling in 2024) |
Longarts |
geen |
geen |
geen |
Astra Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Pfizer, Roche, Takeda |
Specialisten panel Patiëntenvereniging 'Longkanker Nederland'. Daarnaast specialist panel ‘ROS1ders’ en adviseur NFU en FMS. |
Deelgenomen aan adviesraden of lezingen gegeven gesponsord door bedrijven voor het UMCG: Agena, Astra-Zeneca, Bayer, BMS, Boehringer-Ingelheim, Janssen, MSD, Pfizer, Roche, Takeda en Lilly. |
6-03-2024 |
|
Caroline Loef (heeft de werkgroep in juli 2023 verlaten ivm een wisseling van baan) |
IKNL - Onderzoeker/Adviseur - betaald |
Kanker.nl - moderator - onbetaald |
Geen |
nee |
nee |
geen belang |
geen belang |
24-05-2022 |
|
Caroline Loef (aanvulling belangen in augustus 2022) |
IKNL - Onderzoeker/Adviseur - betaald |
Lid raad van Advies - Missie Tumor onbekend |
geen, alle nevenfuncties zijn ook op vrijwillige basis |
geen |
geen |
Uiteraard geeft dit voor alle deelnemers aan de richtlijnrevisie een zekere erkenning dan wel reputatie/positie of versterking daarvan in het werkveld. Dus dat geldt ook voor mijn persoon, tenminste wanneer de namen vermeldt worden. Zo niet, dan zal er geen belang zijn. |
geen |
4-08-2022 |
|
Chris Terhaard |
Radiotherapeut-oncoloog, emeritus |
Voor ELEKTA beoordeling AI van OAR hoofd-hals |
Geen financieel voordeel |
Geen |
Geen deelname onderzoek |
Geen |
Geen |
9-11-2022 |
|
Debbie Robbrecht |
Medisch specialist (internist-oncoloog) |
geen |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
Hoofdonderzoeker van een landelijk ontwikkeld protocol voor dataverzameling rond patiënten met PTO. Dit kent tot nog toe geen financiering. Het doel is om van patiënten met PTO de gegevens te verzamelen ten aanzien van kliniek en eventueel WGS (DNA test), als ook kwaliteit van leven vragenlijsten. |
13-05-2022 |
|
Deirdre Hekkelman-ten Berge |
Radioloog, ADRZ, betaald |
Arts onderzoeker longgeneeskunde, onbetaald |
geen belangenverstrengelingen |
Geen |
Geen |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
13-07-2022 |
|
Diane van der Biessen (heeft de werkgroep in januari 2024 verlaten) |
Verpleegkundig specialist, Center for Drug Development, Erasmus MC Kanker Instituut. Werkzaamheden: Standaard medische zorg en verpleegkundige zorg bij patiënten met vergevorderde kanker die deelnemen aan vroeg klinisch onderzoek. Betaald |
Betaald: |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
9-08-2022 |
|
Francine van der Heijden |
Zangeres/zangdocent Bestuurder, oprichter en vrijwilliger bij Missie Tumor Onbekend |
Vertegenwoordiger patiëntenorganisatie Missie Tumor Onbekend |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
opdrachtgever, zonder financieel belang, van de e-learning Palliatieve zorg voor kankerpatiënten met een korte levensverwachting |
Niet van toepassing |
30-05-2022 |
|
Houke Klomp (heeft de werkgroep eind 2023 verlaten) |
chirurg Antoni van Leeuwenhoek (NKI-AVL) |
lid raad van commissarissen Prinses Maxima Centrum |
patent WO2010116003 A2, PCT/EP2010/054772, dit is ongerelateerd aan de richtlijn PTO |
- |
ja |
- |
- |
8-07-2022 |
|
Jessie Westerhof |
MDL-arts |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing. |
Niet van toepassing |
23-05-2022 |
|
Leonie Kroeze |
Klinisch moleculair bioloog in de pathologie (KMBP) - Radboudumc Nijmegen. Verantwoordelijk voor moleculaire diagnostiek op weefsels, met name van tumoren (betaald) |
Geen |
Geen |
Geen persoonlijke relaties |
Betrokken bij een KWF project als Principal Investigator. (Dit project heeft geen raakvlakken met deze richtlijncommissie) |
Geen |
Geen |
31-05-2022 |
|
Leonie Kroeze (aanvulling in juli 2022) |
Klinisch moleculair bioloog in de pathologie - Radboudumc Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ik heb zelf geen financiering binnengehaald afgelopen 3 jaar. Uiteraard ben ik zo af en toe wel betrokken bij projecten waarvoor externe financiering beschikbaar is (als onze afdeling gevraagd wordt de NGS analyses uit te voeren), echter sta ik niet als persoon genoemd op deze beursaanvragen. |
Geen |
Ik ben betrokken bij het opzetten van de zorgpad voor PTO-patiënten binnen het Radboudumc. |
22-07-2022 |
|
Maartje van Rijk |
Nucleair Geneeskundige/Nucleair Radioloog te RadboudUMC |
lid CKB NVNG (Commissie Kwaliteits Bewaking NVNG), onbetaald |
Pfizer aandelen (update 29-06-2022: heeft geen aandelen Pfizer meer) |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
28-04-2022 |
|
Marc Ooft |
Patholoog |
patholoog werkzaam in pathologie DNA locatie Rijnstate |
Niet van belang |
Ik werk in hetzelfde ziekenhuis met een oncoloog welke de DI CUP richtlijn geschreven heeft |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
15-06-2022 |
|
Marieke Vollebergh |
internist-oncoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Hoofdonderzoeker van een landelijk ontwikkeld protocol voor dataverzameling rond patiënten met PTO. Dit kent tot nog toe geen financiering. Het doel is om van patiënten met PTO de gegevens te verzamelen ten aanzien van kliniek en eventueel WGS (DNA test), als ook kwaliteit van leven vragenlijsten. |
16-05-2022 |
|
Martin Lacko |
KNO-arts/hoofd-hals chirurg |
geen |
Geen |
Nee |
Nee |
Geen |
Geen |
24-08-2022 |
|
Petur Snaebjornsson (voorzitter) |
Patholoog in Antoni van Leeuwenhoek. Professor aan Universiteit van IJsland. |
1) Bestuur Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) sinds 2018 (onbetaald). |
1) Op 1 oktober 2020: online Expert Input Forum, georganiseerd door MSD. Onderwerp: MSI-H colorectaalcarcinoom. Hiervoor betaling aan AVL. |
Geen. |
Ik ben betrokken bij onderzoek i.h.k.v. colorectaalcarcinoom gefinancieerd door KWF (CAIRO6, COLOPEC 1 en 2). |
Geen. |
Geen. |
5-05-2022 |
|
Petur Snaebjornsson (voorzitter) (aanvulling in 2024) |
Patholoog in Antoni van Leeuwenhoek. Professor aan Universiteit van IJsland. |
1) Bestuur Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) van 2018 tot oktober 2022 (onbetaald). |
1) Op 1 oktober 2020: online Expert Input Forum, georganiseerd door MSD. Onderwerp: MSI-H colorectaalcarcinoom. Hiervoor betaling aan AVL. |
Geen. |
Ik ben betrokken bij onderzoek i.h.k.v. colorectaalcarcinoom gefinancieerd door KWF (CAIRO6, COLOPEC 1 en 2). |
Geen. |
Aanvulling 2024: Ik ben een hoofdonderzoeker van een project waarbij de doel is om de WGS predictie tool van HMF (CUPPA) te verbeteren. De hypothese is dat met verfijning van de tumorclassificatie in het referentiedataset van de CUPPA tool het mogelijk wordt om tumoren van onbekende origine beter te classificeren. Het is dus de bedoeling om alle casustiek in AVL en zo mogelijk in externe zkh, waar WGS bij HMF is verricht, te doornemen en de registratie van tumortype/origine op orde te brengen. Dit project kent tot nu toe geen financiering. Ik ben ook betrokken als mede-onderzoeker van het genomische landscape van PTO (dit onderzoek wordt in EMC verricht). |
5-03-2024 |
|
Quirijn Tummers (vervanger van Anke Kuijpers tijdens haar zwangerschapsverlof) |
Chirurg Antoni van Leeuwenhoek - Nederlands Kanker Instituut |
Geen |
Geen |
Geen |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
13-06-2024 |
|
Warnyta Minnaard |
Investment manager bij Noaber Ventures (betaalde baan in venture capital met focus op digital health/preventie) |
Bestuurder, oprichter en vrijwilliger bij Missie Tumor Onbekend (patiëntenorganisatie) |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
8-05-2022 |
|
Warnyta Minnaard (aanvulling in maart 2024) |
Project manager bij het Nederlands Kanker Collectief op de uitgelichte doelen zeldzame kanker en rookpreventie van de Nederlandse Kanker Agenda (parttime betaalde baan) |
- Bestuurder, oprichter en vrijwilliger bij Missie Tumor Onbekend - Onbezoldigd lid bestuurd CUPP-NL |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
- Lid van de Data Access Board van Hartwig Medical Foundation (op persoonlijke titel) |
5-03-2024 |
|
Yes van de Wouw |
Internist-oncoloog in Viecuri Medisch Centrum Noord-Limburg. |
Onbezoldigd lid bestuur CUPPNL |
Geen |
Geen |
Geen |
Nvt |
Nvt |
14-10-2023 |
|
Yes van de Wouw (aanvulling in maart 2024) |
Gepensioneerd Internist-oncoloog in Viecuri Medisch Centrum Noord-Limburg. |
Onbezoldigd lid bestuur CUPPNL |
Geen |
Geen |
Geen |
Nvt |
Nvt |
5-03-2024 |
|
Daphne Rethmeier |
Oncologieverpleegkundige/ casemanager |
Als geschoold oncologieverpleegkundige begeleid ik in mijn rol als casemanager patiënten met borstkanker of een primaire tumor onbekend tijdens hun behandeltraject (24 uur per week, betaald). ik fungeer als hun eerste aanspreekpunt voor hun vragen en zorgen. Ik houd zicht op hun behandelproces en onderhoud contact met alle betrokken zorgverleners. Als oncologieverpleegkundige ben ik ook 8 uur per 2 weken een dag werkzaam op ons callcenter (betaald) voor uitvoer van triage. |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
9-1-2025 |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van de afgevaardigde patiëntenorganisatie Missie Tumor Onbekend in de werkgroep. De afgevaardigde heeft meebeslist bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Missie Tumor Onbekend en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn voor deze richtlijn, gezien het aantal patiënten kleiner is dan 5000 per jaar.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met PTO. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn PTO op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de deelnemende WV-en, de V&VN en de patiëntorganisatie Missie Tumor Onbekend.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werden de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.