Preïmplantatie genetische diagnostiek bij AGS

Laatst beoordeeld: 08-07-2020

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD) in het geval van een zwangerschapswens waarbij er een verhoogde kans is dat het paar een kind met AGS krijgt?

Aanbeveling

Informeer een paar met een zwangerschapswens en een verhoogde kans op een kind met klassieke AGS over de mogelijkheid van PGD.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De kans op zwangerschap bij PGD is vergelijkbaar met die bij een reguliere IVF-behandeling en bedraagt ongeveer 20% per plaatsing. De slagingskans van de behandeling is meestal groter, want vaak worden er meerdere embryo’s verkregen na één punctie. Het behandeltraject kan lang duren.

 

Het grote voordeel van PGD is dat de uitkomst van een zwangerschap in het merendeel van de gevallen een kind zonder AGS is (zie ook hieronder). Dit betekent dat veel van de nadelen van expectatief beleid en de dexamethasonbehandeling niet meer van toepassing zijn. Daarnaast hoeft het kind niet levenslang medicatie te gebruiken.

 

Hoewel de betrouwbaarheid van PGD hoog is, blijft er een kleine kans (2-5%) bestaan dat het kind de aandoening heeft waarvoor de procedure is gedaan. Daarom wordt vrouwen die zwanger zijn na PGD prenatale diagnostiek (PND; onderzoek tijdens de zwangerschap) aangeboden. In de praktijk gebeurt deze PND echter zelden tot nooit. Als er PGD voor AGS wordt gedaan, wordt er niet tegelijkertijd gekeken naar trisomieën (QF-PCR). Een QF-PCR kan wel bij PND.

 

De voor PGD noodzakelijke biopsie van een drie tot vijf dagen oud embryo schaadt, voor zover bekend, de ontwikkelingskansen van het embryo niet: er wordt in de literatuur geen verhoogd aantal aangeboren afwijkingen na PGD gerapporteerd in vergelijking tot de behandeling van alleen IVF/ICSI. Er wordt toestemming gevraagd aan vrouwen die zwanger zijn geworden na PGD om na de geboorte van het kind naar diens gezondheid te informeren.

 

Een nadeel voor vrouwen die kiezen voor PGD is dat zij een IVF-behandeling moeten ondergaan, een behandeling (inclusief stimulatie) met intensieve ziekenhuiscontroles en mogelijke bijwerkingen. Eén van de complicaties van de stimulatie is het ovarieel hyperstimulatiesyndroom, welke in zeldzame gevallen (0,1-2%) kan leiden tot een ziekenhuisopname. Complicaties van de noodzakelijke punctie kunnen bloedingen (minder dan 1%) en infecties (minder dan 1%) zijn. Er is geen hoger risico op bijv. borstkanker beschreven. Afhankelijk van welk stimulatieschema gekozen wordt zal een IVF-behandeling één tot twee maanden duren. Meer informatie over de PGD kan gevonden worden op de website: https://www.pgdnederland.nl/.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Het paar moet een afweging maken tussen een intensieve en belastende behandeling en andere mogelijkheden zoals dexamethasonbehandeling in utero of expectatief beleid die elk hun eigen voor- en nadelen hebben. Voor een paar is het fijn als PGD als optie beschikbaar is.

 

Kosten (middelenbeslag)

Een IVF-behandeling gecombineerd met PGD kost ongeveer 5500 euro per behandeling. Momenteel worden er drie PGD-behandelingen vergoed (met aftrek van eigen risico). De meeste patiënten zullen de kosten geen reden vinden om geen PGD-behandeling te starten.

 

Als andere familieleden onderzocht moeten worden ten behoeve van het PGD-traject van de wensouders, worden de bijbehorende kosten, wanneer mogelijk, gedeclareerd op de zorgverzekering van het wenspaar en anders op zorgverzekering van het onderzochte familielid.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er zijn voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren vanuit het veld die van invloed zijn op de besluitvorming.

 

Haalbaarheid en implementatie

Er zijn voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren vanuit het veld, die van invloed zijn op de besluitvorming. AGS is opgenomen als indicatie voor PGD. Tot 2017 zijn er 4 paren (totaal 5 cycli) bij wie PGD is verricht voor AGS.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

PGD heeft duidelijke voor- en nadelen. De nadelen zijn met name voor de moeder en de voordelen met name voor het kind. Het is belangrijk dat het paar in het geval van een zwangerschapswens en een verhoogde kans om een kind met AGS te krijgen, een goede afweging kan maken. Hiervoor is het belangrijk dat de ouders op de hoogte zijn van de mogelijkheden, waaronder die van PGD. Aan PGD zijn kosten verbonden die door de zorgverzekering worden vergoed.

Inleiding

Bij PGD worden embryo’s onderzocht op een genetische aandoening die in de familie aanwezig is; het doel is om embryo’s met en zonder de aandoening van elkaar te onderscheiden. Alleen embryo's zonder de aandoening zullen in de baarmoeder worden geplaatst. Om embryo's te verkrijgen is een gynaecologische voorbereiding nodig, met een IVF- of ICSI-behandeling. Bij deze behandeling wordt met behulp van hormonen de eicelrijping op gang gebracht; als er voldoende eicellen zijn gerijpt volgt er een punctie. In het laboratorium worden eicellen en zaadcellen samengevoegd en wordt de bevruchting tot stand gebracht. Een bevruchte eicel gaat zich delen en van het zo ontstane embryo kunnen één of twee cellen worden weggenomen; op deze cellen zal het genetisch onderzoek worden verricht.

 

PGD wordt uitgevoerd bij paren die een sterk verhoogd risico hebben op het krijgen van een kind met een erfelijke aandoening. Net als bij andere erfelijke aandoeningen kan bij klassiek AGS de optie voor PGD afgewogen worden tegenover andere mogelijkheden; in het specifieke geval van AGS zijn dit de dexamethasonbehandeling of expectatief beleid (zie ook de Algemene inleiding en de modules 'Dexamethasonbehandeling / expectatief beleid' en 'Organisatie van zorg').

 

Voor een informatief gesprek kunnen paren terecht in het Maastricht UMC+, UMC Utrecht, UMCG (Groningen), of Amsterdam UMC. Voor een intakegesprek voor PGD dient het paar naar het Maastricht UMC+ te komen. Het voorbereidend gynaecologisch onderzoek en de IVF-behandeling kunnen plaatsvinden in het Maastricht UMC+, UMC Utrecht, UMCG en Amsterdam UMC. De daadwerkelijke PGD (technische procedure) vindt in het Maastricht UMC+ plaats.

 

In deze module wordt verder ingegaan op de voor- en nadelen van deze optie.

Samenvatting literatuur

Er is gekozen om voor de uitgangsvraag geen systematische literatuuranalyse uit te voeren, aangezien er niet getwijfeld wordt aan de effectiviteit van PGD; de uitkomst van een zwangerschap waarbij er gebruik is gemaakt van PGD zal normaliter een kind zijn zonder AGS (het kind kan wel drager zijn van een CYP21A2 of CYP11B1 mutatie). Het is daarmee ook onwaarschijnlijk dat er binnen studies een vergelijking wordt gemaakt tussen PGD en een dexamethasonbehandeling of expectatief beleid met betrekking tot de uitkomsten van het kind. De aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van de overwegingen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-07-2020

Laatst geautoriseerd : 08-07-2020

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regie-houder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Plaats preïmplantatie genetische diagnostiek

NVK

2020

2025

Elke 5 jaar

NVK

-

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Bijniervereniging NVACP

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor ouders met een zwangerschapswens waarbij er een kans is dat het kind AGS krijgt. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Dr. H.J. van der Kamp, kinderarts-endocrinoloog in het Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (voorzitter)
  • Dr. M.M.L. Stikkelbroeck, internist-endocrinoloog in het Radboudumc, Nijmegen, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. M.O. Verhoeven, gynaecoloog in het Amsterdam Universitair Medische Centra, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Drs. K.P. Wolffenbuttel, kinderuroloog in het Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Dr. M.J.E. Kempers, klinisch geneticus in het Radboudumc, Nijmegen, Vereniging van Klinische Genetica
  • Drs. E.M. van Kuyk, klinisch psycholoog in het Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. P. Keblusek, patiëntvertegenwoordiger, Bijniervereniging NVACP

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. S. Persoon, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • L. Boerboom, MSc., medisch informatiespecialist Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Onderno-men actie

Van der Kamp

Kinderarts-endocrinoloog WKZ (0,7 fte)

Kinderarts-endocrinoloog HMC-Bronovo (0,1 fte)

Penningmeester NVE

(onbetaald)

-

Geen actie nodig

Kempers

Klinisch geneticus Radboudumc

Secretaris kwaliteitscommissie VKGN (onbetaald)

-

Geen actie nodig

Van Kuyk

Klinisch psycholoog WKZ

-

-

Geen actie nodig

Stikkelbroeck

Internist-endocrinoloog Radboudumc Nijmegen

-

-

Geen actie nodig

Wolffenbuttel

Kinderuroloog Erasmus MC

Bestuurslid ESPU (European Society for Pediatric urology) onbetaald

-

Geen actie nodig

Verhoeven

Gynaecoloog voortplantingsgeneeskunde VU Medisch Centrum

-

-

Geen actie nodig

Keblusek

Trainer en coach, werkzaam bij o.a. zorgorganisaties, onderwijsinstellingen en productiebedrijven.

Werkgroeplid binnen de patiëntenvereniging (onbetaald)

-

Geen actie nodig

 Persoon

Adviseur

Gastvrijheidsaanstelling Afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April 2018 t/m augustus 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week (betaald).

Geen,

Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen actie nodig.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van een werkgroeplid namens Bijniervereniging NVACP. Daarnaast is er binnen deze richtlijn getracht om aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door het organiseren van een focusgroep. Helaas waren er te weinig aanmeldingen om de focusgroep door te laten gaan.

 

De conceptrichtlijn is ter commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Kind en Ziekenhuis, VSOP en Bijniervereniging NVACP.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, aangezien de NVK niet verwacht daar op korte termijn gebruik van te gaan maken in het kader van het kwaliteitsbeleid.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse, uitgangsvragen en uitkomstmaten

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Op basis van de uitkomsten van deze inventarisatie zijn door de voorzitter en de adviseur concept uitgangsvragen opgesteld, die vervolgens met de werkgroep zijn besproken. Het conceptraamwerk is schriftelijk voorgelegd aan betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties. Door de BijnierNET, VSOP, Lareb, NIV, Stichting Kind&Ziekenhuis, NVKG en NVOG is inhoudelijke input op het conceptraamwerk geleverd. Deze input is met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Een overzicht met antwoorden op de schriftelijk ingestuurd punten is in de richtlijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten op hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als 1) cruciaal, 2) belangrijk (maar niet cruciaal) en 3) onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de module ‘Plaats dexamethasonbehandeling’ aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de betreffende module.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is i.p.v. ‘matig’

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij één van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, aangezien de NVK niet verwacht daar op korte termijn gebruik van te gaan maken in het kader van het kwaliteitsbeleid.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is voor de module ‘Plaats dexamethasonbehandeling versus expectatief beleid’ systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij deze uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, en er bleek bij deze vraag inderdaad sprake van een kennislacune. Deze is te vinden bij de aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en de (patiënt) organisatie voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Clupea, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.