Organisatie van zorg bij AGS

Laatst beoordeeld: 08-07-2020

Uitgangsvraag

Waar, op welke wijze en door wie dienen paren met een zwangerschapswens waarbij er een verhoogde kans is dat het paar een kind met AGS krijgt gecounseld te worden over de mogelijke (behandel)opties?

Aanbeveling

Vraag 1: Hoe moet de zorg voor een paar met een zwangerschapswens waarbij er een verhoogde kans is dat het paar een kind met AGS krijgt georganiseerd worden?

Verwijs een paar met een zwangerschapswens en een verhoogde kans op een kind met AGS naar de klinisch geneticus.

 

Voor de klinisch geneticus

Zorg dat van beide (potentiële) ouders bekend is of zij wel of niet een CYP21A2 of CYP11B1 mutatie hebben.

 

Indien uit het genetisch onderzoek blijkt dat beide (potentiële) ouders één (of meer) CYP21A2 of CYP11B1 mutaties hebben, informeer hen dan over de mogelijke opties: 1) PGD, 2) dexamethasonbehandeling en 3) expectatief beleid).

 

Afhankelijk van de voorkeur van het paar: 1) Verwijs het paar waar nodig door naar een IVF/PGD expertisecentrum; 2) Verwijs het paar naar de gynaecoloog / internist-endocrinoloog in een academisch centrum voor een preconceptioneel consult over de dexamethasonbehandeling tijdens de zwangerschap; of 3) Geef de potentieel aanstaande ouders een brief mee waarin de noodzaak van consultatie door kinderarts-endocrinoloog binnen 24 uur postpartum wordt beschreven.

 

NB. Zwangerschapsafbreking is een mogelijke optie, welke in deze richtlijn buiten beschouwing wordt gelaten.

 

Vraag 2: Welke punten dienen besproken te worden met een paar met een zwangerschapswens waarbij er een kans bestaat dat het paar een kind AGS krijgt, zodat ze een afgewogen keuze kunnen maken tussen de verschillende (behandel)opties?

Informeer een paar met een zwangerschapswens en een verhoogde kans op een kind met AGS over de inhoud en voor- en nadelen van de verschillende opties (zie hiervoor ook de Leidraad in de aanverwante producten).

 

Wijs het paar op het bestaan van patiëntenverenigingen voor lotgenotencontact en aanvullende betrouwbare informatievoorziening, zoals thuisarts.nl[1].


[1] Er zal binnen dit project ook informatie voor op thuisarts worden ontwikkeld.

Overwegingen

Vraag 1: Hoe moet de zorg voor een paar met een zwangerschapswens waarbij er een verhoogde kans is dat het paar een kind met AGS krijgt georganiseerd worden?

Een paar met een zwangerschapswens waarbij bekend is dat er een verhoogde kans is dat het paar een kind met AGS krijgt zullen doorgaans de eerste informatie (hebben) ontvangen van een kinderarts-endocrinoloog als zij eerder een kindje met AGS hebben gekregen, of van de internist-endocrinoloog wanneer één van de ouders zelf AGS heeft. Bij een zwangerschapswens is een verwijzing naar een klinisch-geneticus geïndiceerd. De klinisch-geneticus kan het paar de juiste counseling bieden. De werkgroep is van mening dat het niet nodig is om het paar voor de eerste klinisch genetische counseling te verwijzen naar een specifiek centrum.

 

In het geval dat één van de ouders AGS heeft, kan de klinisch-geneticus eerst genetisch onderzoek doen naar dragerschap van de partner. In het geval van een risico op een kind met AGS verstrekt de klinisch-geneticus de benodigde informatie betreffende de verschillende mogelijkheden die er voor de potentiele ouders zijn, te weten PGD, dexamethasonbehandeling, of expectatief beleid. Zoals in de modules ‘Plaats preïmplantatie genetische diagnostiek’ en ‘Prenatale dexamethasonbehandeling versus expectatief beleid’ is beschreven, is het belangrijk dat er in de counseling van de ouders aandacht is voor de complexiteit van de keuze die ouders voor hun kind moeten maken, terwijl het kind zelf nog niet kan meebeslissen. Als de moeder zelf patient is, zal haar eigen ervaring vanzelfsprekend meegenomen worden in het keuzeproces. Hierbij is goede informatie over de huidige stand van zaken betreffende de behandeling wenselijk, ook in het perspectief van de stand van zaken ten tijde van de behandeling van de moeder zelf.

 

In een klinisch-genetisch centrum is psychosociale ondersteuning aanwezig die ouders kan begeleiden in het proces waarbij ouders de verschillende mogelijkheden tegen elkaar afwegen en een eigen keuze maken.

 

Als het paar kiest voor een prenatale behandeling met dexamethason is het voor een niet-aangedaan kindje in utero van belang dat de behandeling zo kort mogelijk duurt. Ook dient de vrouw begeleid te worden indien de dexamethasonbehandeling gestopt kan worden (afbouwen dexamethason, overstappen hydrocortison). De begeleiding en coördinatie rondom de prenatale dexamethasontherapie vergt daarmee intensieve logistieke aandacht van het lokale team bestaande uit de klinisch geneticus/gynaecoloog en de internist-endocrinoloog. Het is van belang dat deze behandeling plaatsvindt in een academisch centrum dat hier affiniteit mee heeft en deze zorg kan bieden.

 

Indien wensouders meer informatie wensen met betrekking tot de PGD-behandeling om een goede afweging te kunnen maken, dienen zij verwezen te worden naar een expertisecentrum (zie ook de module ‘Plaats preïmplantatie genetische diagnostiek’ en https://www.pgdnederland.nl/).

 

Bij een keuze voor expectatief beleid is het belangrijk dat de wensouders schriftelijke informatie meekrijgen over de noodzaak van consultatie door kinderarts-endocrinoloog binnen 24 uur postpartum. In principe kan de bevalling in de 1e lijn plaatsvinden, tenzij er een andere medische indicatie is om de bevalling in 2e of 3e lijn te laten plaatsvinden.

 

Figuur 1 geeft schematisch het zorgtraject - inclusief keuze-opties – weer voor paren met een zwangerschapswens waarbij bekend is dat er een kans is dat zij een kind met AGS kunnen krijgen.

 

F1

Figuur 1. Zorgtraject voor paren met een zwangerschapswens waarbij er een kans is dat zij een kind met AGS kunnen krijgen.

 

Vraag 2: Welke punten dienen besproken te worden met een paar met een zwangerschapswens waarbij er een kans bestaat dat het paar een kind AGS krijgt, zodat ze een afgewogen keuze kunnen maken tussen de verschillende (behandel)opties?

De informatiebehoefte is individueel bepaald, hier dient bij aangesloten te worden door de behandelaar. De werkgroep acht het in ieder geval belangrijk dat de patiënt over alle opties (PGD, dexamethasonbehandeling en expectatief beleid) goed wordt voorgelicht. De leidraad in de aanverwante producten kan hiervoor als handvat worden gebruikt.

 

Voor ouders kan het emotioneel belastend zijn om een keuze te moeten maken tussen de verschillende behandelopties, te meer daar alle opties verschillende voor- en nadelen hebben. Dit kan ook ambivalente gevoelens oproepen. Bij de keuze voor een expectatief beleid worden de consequenties van de keuze verplaatst naar de postnatale periode. Indien er ernstige virilisatie is, zullen mogelijk één of meer operaties nodig zijn. Dexamethason behandeling is belastend voor moeder en mogelijk op lange termijn ook voor het kind. Bij PGD is IVF noodzakelijk en vindt embryo-selectie plaats. Goede voorlichting en counseling in dit keuzeproces maakt dat ouders een goede afweging kunnen maken en daarmee een voor hun gezin goede keuze.

 

Het is wenselijk dat wensouders op de hoogte worden gebracht waar ze betrouwbare informatie kunnen verkrijgen op internet. Er zijn diverse websites beschikbaar: Thuisarts.nl; Bijniernet.nl; Erfocentrum (https://www.erfelijkheid.nl/ziektes/adrenogenitaal-syndroom).

Daarnaast kunnen ervaringsverhalen vanuit de patiëntenverenigingen helpend zijn om een goede afweging te maken, zie bijvoorbeeld: https://bijniervereniging-nvacp.nl/

Inleiding

De organisatie van zorg betreft alle factoren die belangrijk zijn om optimaal zorg te kunnen leveren aan paren met een zwangerschapswens waarbij er een reële kans bestaat dat zij een kind krijgen met AGS. Hierbij gaat het enerzijds om het verstrekken van adequate en op de situatie afgestemde informatie, anderzijds om goede counseling bij het proces van keuzes maken hierin. Doel hiervan is dat potentiele ouders een goede afweging kunnen maken tussen de verschillende opties, te weten dexamethasonbehandeling, het inzetten van PGD of expectatief beleid.

 

In deze module zullen wij ons richten op twee onderdelen die belangrijk zijn binnen de organisatie van zorg met betrekking tot het preconceptioneel advies, namelijk:

  1. Hoe moet de zorg voor een paar met een zwangerschapswens waarbij er een verhoogde kans is dat het paar een kind met AGS krijgt georganiseerd worden?
  2. Welke punten dienen besproken te worden met een paar met een zwangerschapswens waarbij er een verhoogde kans is dat het paar een kind met AGS krijgt, zodat ze een afgewogen keuze kunnen maken tussen de verschillende (behandel)opties?

Samenvatting literatuur

Gezien de aard van de vraag is er geen systematisch literatuuronderzoek verricht. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de beschreven overwegingen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-07-2020

Laatst geautoriseerd : 08-07-2020

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regie-houder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Organisatie van zorg

NVK

2020

2025

Elke 5 jaar

NVK

-

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Bijniervereniging NVACP

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor ouders met een zwangerschapswens waarbij er een kans is dat het kind AGS krijgt. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Dr. H.J. van der Kamp, kinderarts-endocrinoloog in het Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (voorzitter)
  • Dr. M.M.L. Stikkelbroeck, internist-endocrinoloog in het Radboudumc, Nijmegen, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. M.O. Verhoeven, gynaecoloog in het Amsterdam Universitair Medische Centra, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Drs. K.P. Wolffenbuttel, kinderuroloog in het Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Dr. M.J.E. Kempers, klinisch geneticus in het Radboudumc, Nijmegen, Vereniging van Klinische Genetica
  • Drs. E.M. van Kuyk, klinisch psycholoog in het Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. P. Keblusek, patiëntvertegenwoordiger, Bijniervereniging NVACP

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. S. Persoon, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • L. Boerboom, MSc., medisch informatiespecialist Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Onderno-men actie

Van der Kamp

Kinderarts-endocrinoloog WKZ (0,7 fte)

Kinderarts-endocrinoloog HMC-Bronovo (0,1 fte)

Penningmeester NVE

(onbetaald)

-

Geen actie nodig

Kempers

Klinisch geneticus Radboudumc

Secretaris kwaliteitscommissie VKGN (onbetaald)

-

Geen actie nodig

Van Kuyk

Klinisch psycholoog WKZ

-

-

Geen actie nodig

Stikkelbroeck

Internist-endocrinoloog Radboudumc Nijmegen

-

-

Geen actie nodig

Wolffenbuttel

Kinderuroloog Erasmus MC

Bestuurslid ESPU (European Society for Pediatric urology) onbetaald

-

Geen actie nodig

Verhoeven

Gynaecoloog voortplantingsgeneeskunde VU Medisch Centrum

-

-

Geen actie nodig

Keblusek

Trainer en coach, werkzaam bij o.a. zorgorganisaties, onderwijsinstellingen en productiebedrijven.

Werkgroeplid binnen de patiëntenvereniging (onbetaald)

-

Geen actie nodig

 Persoon

Adviseur

Gastvrijheidsaanstelling Afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April 2018 t/m augustus 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week (betaald).

Geen,

Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen actie nodig.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van een werkgroeplid namens Bijniervereniging NVACP. Daarnaast is er binnen deze richtlijn getracht om aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door het organiseren van een focusgroep. Helaas waren er te weinig aanmeldingen om de focusgroep door te laten gaan.

 

De conceptrichtlijn is ter commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Kind en Ziekenhuis, VSOP en Bijniervereniging NVACP.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, aangezien de NVK niet verwacht daar op korte termijn gebruik van te gaan maken in het kader van het kwaliteitsbeleid.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse, uitgangsvragen en uitkomstmaten

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Op basis van de uitkomsten van deze inventarisatie zijn door de voorzitter en de adviseur concept uitgangsvragen opgesteld, die vervolgens met de werkgroep zijn besproken. Het conceptraamwerk is schriftelijk voorgelegd aan betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties. Door de BijnierNET, VSOP, Lareb, NIV, Stichting Kind&Ziekenhuis, NVKG en NVOG is inhoudelijke input op het conceptraamwerk geleverd. Deze input is met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Een overzicht met antwoorden op de schriftelijk ingestuurd punten is in de richtlijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten op hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als 1) cruciaal, 2) belangrijk (maar niet cruciaal) en 3) onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de module ‘Plaats dexamethasonbehandeling’ aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de betreffende module.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is i.p.v. ‘matig’

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij één van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, aangezien de NVK niet verwacht daar op korte termijn gebruik van te gaan maken in het kader van het kwaliteitsbeleid.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is voor de module ‘Plaats dexamethasonbehandeling versus expectatief beleid’ systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij deze uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, en er bleek bij deze vraag inderdaad sprake van een kennislacune. Deze is te vinden bij de aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en de (patiënt) organisatie voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Clupea, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.