Postnatale zorg in de algemene kindergeneeskunde

Initiatief: NVK Aantal modules: 12

Consult kinderarts perinataal of bij pasgeborene

Uitgangsvraag

Wanneer is een consult kinderarts perinataal of bij een pasgeborene aanbevolen?

 

Deze vraag werd opgesplitst in drie categorieën:

  • Categorie A: Indicaties die tijdens zwangerschap al bekend zijn.
  • Categorie B: Indicaties die tijdens partus ontstaan/duidelijk worden.
  • Categorie C: Indicaties naar aanleiding van kliniek of lichamelijk onderzoek van de pasgeborene.

Aanbeveling

De werkgroep adviseert een consult kinderarts in bovenstaande gevallen (categorie A t/m C, behalve niet-routinematig bij labetalol po en kunstverlossing).

 

De werkgroep is van mening dat bij de geboorte van een kind dat blootgesteld is aan magnesiumsulfaat, welke iv aan de moeder is toegediend ter behandeling van de pre-eclampsie van de moeder, de aanwezigheid van een hulpverlener die getraind is in de opvang van pasgeborenen met bedreiging van de vitale functies (onder supervisie van de kinderarts) noodzakelijk is, omdat dit kind mogelijk meer kans heeft op respiratoire problemen en hypotonie direct na de geboorte.

 

De werkgroep adviseert pasgeborenen met een goede start en een normale tonus, welke blootgesteld zijn aan magnesiumsulfaat, niet routinematig op te nemen voor monitorbewaking.

 

De werkgroep is van mening dat op basis van enkel maternaal labetalol po-gebruik geen extra maatregelen nodig zijn ten aanzien van monitoring of extra controles bij de pasgeborene.

 

Indien >24 uur postpartum geen mictie en/of >48 uur postpartum geen meconiumlozing heeft plaatsgevonden, kan overleg met een kinderarts plaatsvinden. Bij een goede klinische conditie en ontbreken van verdenking op anatomische afwijkingen kan nog 24 uur worden afgewacht.

Overwegingen

Categorie A Indicaties die tijdens zwangerschap bekend zijn

Voor deze indicaties zal bij voorkeur overleg plaatsvinden in het multidisciplinaire integrale geboortezorg team.

 

Bloedgroepantagonisme

De uitwerking is op basis van consensus, met behulp van de NVOG-richtlijn Erythrocytenimmunisatie en zwangerschap (2009) en landelijke aanbeveling Bloedgroep-antagonisme bij pasgeborenen: Hemolytische ziekte van foetus en pasgeborenen (Smits-Wintjens, https://neonatology.eu/, binnenkort voor alle ziekenhuizen toegankelijk).

 

Tijdens de zwangerschap kunnen door de moeder gevormde erytrocytenantistoffen van de IgG-klasse de placenta passeren en aan de erytrocyten van de foetus binden. Dit kan leiden tot hemolyse bij de foetus of bij de pasgeborene. Het ziektebeeld dat kan optreden wordt hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene genoemd (HZFP). Er worden drie hoofdgroepen als oorzaak van HZFP onderscheiden:

  1. ABO-antagonisme door anti-A of anti-B;
  2. HZFP veroorzaakt door anti-rhesus-D (anti-D);
  3. HZFP veroorzaakt door andere erytrocytenantistoffen dan anti-D.

 

Anti-A- en anti-B-antistoffen komen van nature voor en worden regulaire antistoffen genoemd. Alle andere typen antistoffen worden pas gevormd na blootstelling aan vreemde erytrocyten en worden irregulaire antistoffen genoemd. Anti-A- of anti-B-antistoffen zijn meestal van de IgM-klasse en bereiken de foetus daardoor niet. Door anti-A- of anti-B-antistoffen van de IgG-klasse veroorzaakte hemolyse is ante partum doorgaans niet van belang, omdat A- en B-antigenen op de foetale rode cel minder tot expressie komen dan bij de pasgeborene en de volwassene. Neonatale hyperbilirubinemie door anti-A of anti-B komt wel voor, maar verloopt doorgaans minder ernstig dan HZFP veroorzaakt door irregulaire antistoffen.

 

HZFP door irregulaire antistoffen ontstaat door maternale allo-immunisatie tegen foetale rode bloedcellen. Hierbij worden maternale antistoffen geproduceerd die gericht zijn tegen antigenen op foetale erytrocyten. Dit gebeurt als foetale erytrocyten, die positief zijn voor een bepaald antigen (meestal RhD), in de circulatie van de moeder -die negatief is voor dat bepaalde antigen- terecht komen. Maternale immunoglobuline (IgG) -antistoffen kunnen vervolgens de placenta passeren en bij de foetus een scala aan symptomen veroorzaken ten gevolge van hemolytische anemie.

 

Er zijn meer dan 50 verschillende erytrocytenantigenen bekend die geassocieerd zijn met HZFP. Echter, slechts drie van de antistoffen tegen rode bloedcellen zijn geassocieerd met ernstige foetale en neonatale hemolytische ziekte, namelijk antistoffen tegen RhD, Rhc (kleine c) en Kell (K1).

 

Een goede maat voor de te verwachten ernst van de hemolyse bij het kind is de ADCC-test (antibody-dependent cellular cytotoxicity) met maternaal bloed. Voor RhD-antagonisme wordt voor de ADCC-test een afkappunt van ≥50% gehanteerd voor verdenking op ernstige hemolyse. Voor alle andere antistoffen wordt een afkappunt van ≥30% gebruikt (NVOG, 2018b).

 

Bij alle zwangere vrouwen wordt in het eerste trimester een typering verricht voor de ABO-bloedgroep, het rhesus D en c-antigeen met een screening op erytrocyten antistoffen.

 

De tweede (irregulaire erytrocytenantistoffen) screening wordt gedaan bij een zwangerschapsduur van 27 weken bij alle rhesus D en/of rhesus c negatieve zwangeren (ongeveer een derde van de Nederlandse zwangeren).

 

Indien de mate van bloedafbraak de aanmaak te boven gaat, ontstaat foetale anemie. Foetale anemie kan gepaard gaan met hepatosplenomegalie door extra-medullaire hematopoëse of hydrops foetalis. Ernstige foetale anemie treedt vooral op bij anti-D, anti-K en anti-c, maar kan zich ook voordoen bij anti-E en andere rhesusantistoffen (anti-e, C, Cw) voornamelijk bij tevens bestaande rhesus D antagonisme door een additieve werking (Moise, 2008; Ree, 2017).

 

Postpartum is er een verhoogde kans op hyperbilirubinemie waar (direct postpartum) op geanticipeerd dient te worden.

 

Maternaal drugsgebruik en/of sociale problematiek

In de Zorgstandaard Integrale geboortezorg wordt geadviseerd om zo snel mogelijk (liefst preconceptioneel) maternaal drugsgebruik en/of sociale problematiek in kaart te brengen en interventies voor te stellen. Maternaal drugsgebruik kan gepaard gaan met (soms subtiele) aangeboren afwijkingen van het kind, zoals het foetaal alcohol syndroom, en op langer termijn ontwikkelings- en gedragsstoornissen (zie ook Verloskundige Indicatielijst (VIL)). Daarnaast kunnen ontwenningsverschijnselen optreden, waarvoor soms (medicamenteuze) behandeling in de neonatale periode geïndiceerd is.

 

Wenselijk is dat al zo vroeg mogelijk in de zwangerschap de sociale problematiek door de betrokken hulpverleners wordt geïnventariseerd, de kennis hieromtrent wordt gedeeld en een adequaat plan van aanpak gemaakt wordt waarbij de veiligheid van het (ongeboren) kind voorop dient te staan. De (aanstaande ouders) moeten hiervan op de hoogte worden gesteld.

 

Maternale medicatie

Bij elk medicatiegebruik van de moeder dient al door de verloskundig hulpverlener te zijn nagegaan waarom de medicatie voorgeschreven is. Op deze wijze kan worden beoordeeld of het onderliggend lijden van de moeder, voor de foetus en/of pasgeborene, consequenties heeft en welk effect het geneesmiddel op de foetus of op de pasgeborene kan hebben. Afhankelijk hiervan kan een consult kinderarts geïndiceerd zijn.

 

Tevens dient tijdens de zwangerschap de mogelijkheid van het geven van borstvoeding bij deze medicatie te worden na gegaan en de voor- en nadelen met de zwangere (en haar partner) te worden besproken.

 

Voor bepaalde medicatie is al een richtlijn beschikbaar:

SSRI: Selective Serontonin Reuptake Inhibitor

 NVOG-richtlijn SSRI gebruik in de zwangerschap en tijdens lactatie (2012).

 Gezien het toegenomen risico op ontwikkelen persisterende pulmonale hypertensie van de pasgeborene (PPHN) wordt aangeraden om in het ziekenhuis te bevallen en de pasgeborene minimaal 12 uur onder verantwoordelijkheid van de kinderarts te observeren.

 

Insuline: Diabetes en zwangerschap (NVOG, 2010 en 2018a) en Glucosecontroles pasgeborene. Insulinegebruik door de moeder is altijd een reden voor consult kinderarts in verband met verhoogde kans op ernstige hypoglycemie door hyperinsulinisme bij de pasgeborene.

 

Thyreostatica: Schildklier en Zwangerschap (NVOG, 2010), Schildklierfunctiestoornissen (NIV, 2012) en Werkboek Congenitale Hypothyreoïdie (NVK, 2013a).

 Deze middelen worden gebruikt bij hyperthyreoïdie van de moeder. Ze zijn altijd een reden voor een consult kinderarts in verband met mogelijke schildklierproblemen en struma van de pasgeborene. Controle van neonatale schildklierfunctie is noodzakelijk. Zie ook verder in dit document bij Maternale schildklierproblemen met positieve TSH-receptor-antistoffen derde trimester.

 

Voor maternaal toegediende magnesiumsulfaat en labetalol is geen richtlijn beschikbaar over postpartumzorg. Op basis van de ingestuurde protocollen was er geen consensus. Daarom werd een literatuursearch gedaan.

 

Magnesiumsulfaat (zie de bijlage Magnesiumsulfaat)

De pasgeborene die blootgesteld is aan magnesiumsulfaat ter behandeling van de pre-eclampsie van de moeder, heeft mogelijk meer kans op respiratoire problemen en hypotonie direct postpartum. Een adequate opvang van een kind met deze problemen moet daarom gegarandeerd zijn.

 

Net als de NVOG kwam de werkgroep tot de conclusie (zie de bijlage Indicatie standaard glucosecontroles naar geboortegewicht) dat met de huidige gebruikte doseringen van magnesiumsulfaat bij de moeders er geen aanwijzingen lijken te zijn voor risico’s bij het kind, anders dan een voorbijgaande respiratoire depressie (richtlijn NVOG Magnesium sulfaat bij hypertensieve aandoeningen (2011)).

 

Het is niet nodig om pasgeborenen met een goede start en een normale tonus, welke blootgesteld zijn aan magnesiumsulfaat, op te nemen voor monitor bewaking.

 

Labetalol (zie de bijlage Labetalol)

De uitwerking is middels een literatuursearch (zie de zoekverantwoording) gedaan. De door de werkgroep gevonden systematische reviews toonden geen verschil in Apgar-score, opname op een special care unit of neonatale hypoglycemieën.

 

In een groot retrospectief database-onderzoek van Bateman waren 34 zwangerschappen, waarbij de moeder een B-blokker tijdens de bevalling gebruikte. De gevonden verhoogde kans in dit onderzoek op neonatale hypoglycemie is door de geforceerde matching met controles, de verre van strikte definitie van hypoglycemie en door het retrospectieve karakter, mogelijk niet volledig aan labetalol toe te schrijven. In de overige literatuur is vaak niet goed te onderscheiden wat het effect van de pathologie van de moeder en kind en het effect van de antihypertensiva is.

 

Het blijft goed (zoals altijd) om de zorg voor een pasgeborene te individualiseren en risicofactoren, zoals de ernst van de pathologie van de moeder, mee te nemen in de beslissing om de pasgeborene wel of niet te observeren en bijvoorbeeld te screenen op hypoglycemie (zie de module 'Glucosemeters bij pasgeborenen'). Met name bij een ernstige maternale hypertensie, een afbuiging van de intra-uteriene groei en/of iv (hoge doseringen) labetalol toediening, kan een observatie middels monitor en glucosescreening worden overwogen.

 

De werkgroep is van mening dat op basis van enkel maternaal labetalol gebruik geen extra maatregelen nodig zijn ten aanzien van monitoring of extra controles bij de pasgeborene (zie de bijlage Labetalol).

 

Voor informatie over medicatie tijdens de zwangerschap of tijdens borstvoeding zijn onder andere de volgende websites te consulteren:

  1. website Teratologie Informatie Centrum (TIS) (https://www.lareb.nl/);
  2. website Toxnet/Lactmed van National Institutes of Health (USA) (https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm);
  3. (e-)boek: Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk (Briggs, 2009).

 

Maternale schildklierproblemen met positieve TSH-receptor-antistoffen in het derde trimester

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van de richtlijn Schildklier en Zwangerschap (NVOG, 2010), de richtlijn Schildklierfunctiestoornissen (NIV, 2012) en het Werkboek Congenitale Hypothyreoïdie (NVK, 2013a).

 

De ziekte van Graves wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van autoantistoffen gericht tegen de TSH-receptor in het bloed. Foetale hyperthyreoïdie ontwikkelt zich pas in het derde trimester, omdat pas dan de passage van de antilichamen door de placenta voldoende hoog is en omdat de TSH-receptor bij de foetus pas na 20 tot 25 weken functioneel is. Indien de titer hoog genoeg is, bestaat er een duidelijk verhoogd risico op foetale-neonatale hyperthyreoïdie (ook hypothyreoïdie is mogelijk). Deze antistoffen kunnen bij de moeder in het bloed aanwezig blijven, ook wanneer de moeder door destructie van de schildklier door de autoantistoffen hypothyreoot is geworden of de hyperthyreoïdie door middel van radioactief jodium of door middel van operatie behandeld is. De antistoffen die bij de moeder een stimulerend effect op de schildklier hebben, kunnen bij het kind een (tijdelijk) blokkerend effect op de TSH-receptor hebben. Direct na de geboorte dient de pasgeborene door de kinderarts klinisch en biochemisch gecontroleerd te worden (NVK, 2013a). Neonatale hyperthyreoïdie is een zeer ernstige aandoening die onbehandeld een hoge mortaliteit kent en al de eerste dag na de geboorte kan optreden (dus voor de hielprikscreening).

 

Prenataal geconstateerde echografische verdenkingen op congenitale afwijkingen

In de protocollen werd in 77% (23/30) congenitale afwijkingen als indicatie voor consult genoemd. Indien de prenataal gevonden echografische afwijkingen postnatale of langer termijnconsequenties voor het kind kunnen hebben, is (prenataal) consultatie van de kinderarts geïndiceerd. Hierbij valt te denken aan een lichamelijk onderzoek van de pasgeborene met speciale aandacht voor dysmorfieën en/of andere afwijkingen (ten behoeve van het onderkennen van een mogelijk syndroom) en/of noodzaak tot observatie (in verband met verhoogd risico op problemen in vitale functies of groei en ontwikkeling), en/of indicatie voor aanvullend onderzoek. Bijvoorbeeld hydronefrose/pyelectasie, verdikte nekplooi, echodense darmen, cheilognatoschizis, etc.

 

Heupdysplasie of coxartrose <45 levensjaar familielid

De uitwerking is op basis van consensus (met behulp van de conceptrichtlijn Heupdysplasie, Jeugd Gezondheidszorg (JGZ), 2018: https://www.ncj.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/richtlijn/heupdysplasie). In een algemene populatie zuigelingen van nul tot circa zes maanden is de prevalentie van alle vormen van dysplastische heupontwikkeling 3 tot 4%. De prevalentie van heupluxatie is één à twee per duizend. Het natuurlijk beloop van de neonataal luxeerbare heup is in de meeste gevallen gunstig: 80 tot 90% herstelt spontaan in de eerste drie maanden. De rest zal echter zonder behandeling overgaan in een dysplasie en eventueel een luxatie met in een groot deel van de gevallen coxartrose tot gevolg (Boere-Boonekamp, 1998).

 

Indicaties voor beeldvormend onderzoek rond de leeftijd van drie maanden zijn:

  • positieve familieanamnese voor dysplastische heupontwikkeling of verschijnselen van coxartrose voor het 45e jaar bij ouders, broers/zussen, ooms/tantes en grootouders (https://www.nhg.org/themas/publicaties/richtlijn-heupdysplasie);
  • stuitligging in het laatste trimester van de zwangerschap en/of bij de bevalling;
  • geassocieerde dysmorfieën: torticollis, klompvoet of pes ad ductus;
  • lichte abductiebeperking (<70˚), verschil in abductie tussen linker- en rechterheup;
  • (>10˚), kniehoogteverschil.

 

Indicaties voor snelle verwijzing (<2 weken) naar een (kinder-)orthopeed:

  • ernstige abductiebeperking van één of beide heupen;
  • fors kniehoogteverschil.

 

Wanneer bij lichamelijk onderzoek na de geboorte geen afwijkingen (aan de heupen, benen, dysmorfieën) gevonden worden en er afspraken met de eerste lijn zijn gemaakt, zodat echocontrole in de hierboven geïndiceerde gevallen gegarandeerd is, kan het kind aan de eerste lijn worden overgedragen.

 

Maternale ziekte welke invloed kunnen hebben (gehad) op het kind

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van bestaande richtlijnen. Maternale ziekten die mogelijk gevolgen hebben voor de foetale en/of neonatale fase, zoals maternale auto-immuunziekten waarbij antistoffen de placenta passeren en ook symptomen bij het kind kunnen geven, zijn een indicatie voor een consult kinderarts.

 

Bij Systemische Lupus Erythematosus (SLE) bestaat een verhoogd risico op vroeggeboorte. In 20 tot 30% wordt de zwangerschap bij een vrouw met SLE gecompliceerd door zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie (NVOG, 2007b).

 

Neonatale lupus erythematosus komt voor in <5% van de SLE-zwangerschappen. In 75 tot 95% van de gevallen van neonatale lupus erythematosus zijn er maternale anti-SSA-antistoffen (Sjögren-syndroom-antigeen A) en in een kleiner percentage anti-SSB-antistoffen (Sjögren-syndroom-antigeen B) aanwezig. Kenmerk van neonatale lupus erythematosus zijn: huidafwijkingen, hematologische afwijkingen (anemie, leukopenie, trombocytopenie), leverenzymafwijkingen (meestal cholestatisch) en hartafwijkingen (congenitaal compleet hartblok, cardiomyopathie) (Cimaz, 2003). De kans op foetale hartafwijkingen bij patiënten met SLE is indien anti-SSA-antistoffen aanwezig zijn 3,5%. Het congenitale hartblock ontstaat in de 18e tot 24e week van de zwangerschap wanneer de antistoffen de placenta gaan passeren (Lopes, 2008). De kans is nog groter als de patiënt al eerder een kind met een neonatale lupus erythematosus met cardiale of huidafwijkingen heeft gehad. Behalve het congenitale hartblock zullen de verschijnselen van de neonatale lupus spontaan verdwijnen na drie tot zes maanden. Daarnaast kan de medicatie die de moeder bij SLE gebruikt effect hebben op het kind (NVOG, 2010; Teng, 2017).

Bij Idiopathische Trombocytopenische Purpura (ITP) van de moeder kunnen de autoantistoffen de placenta passeren en bij het kind een trombocytopenie veroorzaken. Dit vraagt controle van het trombocyten getal van de pasgeborene (gedurende tenminste vijf dagen), zo nodig verdere diagnostiek (echo cerebrum) en eventueel behandeling met een trombocytentransfusie (NVH, 2013; NVOG, 2007b).

 

Bij myasthenia gravis kunnen de maternale antistoffen bij het kind spierzwakte en hypotonie geven en daardoor voedingsproblemen (slecht zuigen en slikken), maar ook respiratoire insufficiëntie. Dit voorbijgaande ziektebeeld wordt veroorzaakt door passieve overdracht van maternale anti-acetylcholinereceptor-antilichamen naar de foetus (NHG, 2009).

 

Neonatale myasthenia gravis wordt beschreven bij 10 tot 15% van de kinderen van moeders met myasthenia gravis. De afwijkingen beginnen meestal 12 tot 48 uur na de geboorte (80% binnen 24 uur) en kunnen langere tijd blijven bestaan (tien tot wel 47 dagen) (Snijder, 1987; NHG, 2009).

 

Specifieke maternale infecties of infecties tijdens zwangerschap

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van NVK-richtlijnen:

  • Congenitale Cytomegalovirus Infectie (postnataal beleid) (2015);
  • HIV expositie protocol pasgeborenen (inclusief follow-up pasgeborene en kind) (2013b);
  • Varicella (2010a) en Waterpokken en zwangerschap (RIVM, 2011).

 

Wanneer de moeder een Varicella Zoster Virus (VZV)-infectie doormaakt, is er een verhoogde kans (5%) op vroeggeboorte. Waterpokken tijdens de zwangerschap kan leiden tot een infectie van de foetus (8 tot 12%) in de baarmoeder. Bij een deel van de geïnfecteerde foetussen kan deze infectie leiden tot het congenitaal varicellasyndroom (CVS). Het CVS bestaat uit huiddefecten, oogafwijkingen en hypoplastische ledematen, al of niet in combinatie met afwijkingen van het centraal zenuwstelsel. De kans op dit syndroom is het grootst (2%) als de infectie optreedt tussen de dertiende en twintigste zwangerschapsweek. Treedt de infectie op vóór de dertiende week dan is de kans kleiner, namelijk 0,4%. Bij een infectie na de 24e week is geen CVS beschreven.

 

Bij Varicella Zoster Virus (VZV)-infectie van de moeder, met de eerste ziektedag (= verschijnen van waterpokkenblaasjes) vijf dagen vóór tot twee dagen ná de bevalling, is er meestal een infectie van de pasgeborene. Dit is het gevolg van aanzienlijke placentaire overdracht van het virus tijdens de viremie bij de moeder, zonder dat er al sprake is van overdracht van door de moeder geproduceerde antistoffen. Deze laat-intra-uteriene-infectie kan bij de pasgeborene tot een ernstig verlopende pneumonie, meningo-encefalitis, gastro-enteritis en hepatitis leiden.

 

Besmettingen via derden (vroedvrouw, broertjes en zusjes) meteen na of tijdens de bevalling verlopen minder ernstig, aangezien dan bij de pasgeborene de normale besmettingscyclus met antistofopbouw doorlopen wordt.

 

De meeste baby’s zijn in de kraamtijd nog beschermd door maternale immuniteit, omdat immers 96 tot 99% van de zwangeren al eerder waterpokken heeft doorgemaakt.

 

Erfelijke aandoeningen in familie met mogelijke foetale en/of neonatale consequenties

Zie de richtlijn Indicaties voor Prenatale Diagnostiek (NVOG, 1999).

 

Categorie B Indicaties die tijdens partus ontstaan of duidelijk worden

De uitwerking is op basis van richtlijnen en consensus van de ingestuurde protocollen (percentage van de protocollen).

 

Conditie waarbij verloskundig hulpverlener verwacht de kinderarts direct postpartum nodig te hebben, slechte start of asfyxie

Er bestaan (in de (internationale) literatuur) verschillende definities voor asfyxie waarbij de trias van Apgar-score, de (arteriële) navelstreng-pH en de kliniek, soms in combinatie met andere items, in verschillende combinaties genoemd worden. In de ingestuurde lokale protocollen bestaat consensus over de noodzaak van een consult kinderarts bij een slechte start (100%). Wel worden verschillende waarden met betrekking tot Apgar-score en pH in het (arteriële) navelstrengbloed aangehouden voor de definitie van asfyxie (zie de bijlage Overzicht ingestuurde nationale protocollen).

 

In Nederland is consensus over de indicatie voor therapeutische hypothermie bij asfyxie (Neoned-protocol). Daarom heeft de werkgroep ervoor gekozen dezelfde criteria voor therapeutische hypothermie als indicatie voor een consult kinderarts aan te houden. Een consult kinderarts is geïndiceerd wanneer aan minimaal een van de volgende criteria wordt voldaan:

  • Apgar-score op 5 min ≤5;
  • reanimatie;
  • beademing (na reanimatie) gedurende ≥10 minuten na de geboorte;
  • pH <7,0 (navelstrengbloed of tot één uur na geboorte arterieel, veneus of capillair);
  • BE <-16 mmol/L (navelstrengbloed of tot één uur na geboorte arterieel, veneus of capillair);
  • lactaat >10,0 mmol/L (navelstrengbloed of tot één uur na geboorte arterieel, veneus of capillair).

 

Kunstverlossing en/of sectio caesarea (SC)

De uitwerking is op basis van consensus naar ingestuurde protocollen (tabel 1).

 

Tabel 1

Indicatie consult

Genoemd in protocollen

Op indicatie

Sectio

25/30 (83%)

 

Vacuüm

22/30 (73%)

2/30 (7%)

Forceps

21/30 (70%)

2/30 (7%)

 

VE: op basis van de ingestuurde protocollen was er geen consensus (<dan de afgesproken 80%) over een consult kinderarts na een VE. In Beleid na vacuümextractie wordt het belang van observatie van de pasgeborene tot zes uur postpartum door een goed geïnstrueerde zorgverlener beschreven.

 

SC: de NVK heeft in 2004 in samenwerking met de NVA en de NVOG het volgende standpunt geformuleerd ten aanzien van sectio caesarea: “De verantwoordelijkheid voor de opvang van de pasgeborene berust te allen tijde bij de kinderarts, ongeacht de amenorroeduur en ongeacht de indicatie voor de sectio” (NVA, 2004 en concept richtlijn Reanimatie pasgeborenen, NVK, 2013). Dit wil niet zeggen dat de kinderarts altijd fysiek aanwezig moet zijn. In 25 van de 30 ziekenhuizen (>80%) vindt bij kinderen, geboren middels sectio caesarea (uitsluitend om die reden), een consult kinderarts plaats. In de praktijk zal dit vaker zijn, afhankelijk van de indicatie van de sectio caesarea. Indien de indicatie foetale nood is, zal altijd de kinderarts in consult worden gevraagd.

 

Zwangerschapsduur <37 weken

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van protocollen (100%).

 

Koorts (temperatuur >380) bij de moeder

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van de richtlijn Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties (NVK, 2017).

 

Als er een maternale risicofactor voor early-onset sepsis of neonataal symptoom voor infectie aanwezig is (zie tabellen in richtlijn Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties (2017)), moet de pasgeborene gedurende tenminste 12 uur (temperatuur en ademhaling op één, drie, zes, negen en 12 uur) worden geobserveerd. Observaties of verhoogde waakzaamheid worden aanbevolen bij maternale koorts (>38 °C), langdurig gebroken vliezen (>24 uur) of GBS (Groep B streptokokken)-kolonisatie.

 

Langdurig gebroken vliezen

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van de richtlijn Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties (NVK, 2017).

 

Bij een à terme zwangerschap is de kans op een neonatale early-onset sepsis verhoogd bij >24 uur spontaan gebroken vliezen zonder weeën activiteit.

 

Bij een premature partus (zwangerschapsduur <37 weken) is er een verhoogd risico op een early-onset neonatale infectie als de vliezen langer dan 18 uur gebroken zijn, waarvoor in de nieuwe richtlijn het postpartum starten van antibiotica bij de pasgeborene wordt aanbevolen.

 

Als er een maternale risicofactor voor early-onset sepsis of neonataal symptoom voor infectie aanwezig is (zie tabellen 1a en 1b in de NVK-richtlijn Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties), moet worden overwogen om een pasgeborene gedurende tenminste 12 uur (temperatuur en ademhaling op één, drie, zes, negen en 12 uur) te observeren.

 

Observaties en verhoogde waakzaamheid worden aanbevolen bij maternale koorts (>38 °C), langdurig gebroken vliezen (>24 uur) of GBS-kolonisatie.

 

Stuitligging

In 20 van de 30 protocollen (67%) stond stuitligging als indicatie consult kinderarts. Hierover was dus op basis van de protocollen geen consensus. In de protocollen werd niet vermeld of de indicatie de partus (in verband met significant hoger percentage sterfte en ernstige morbiditeit bij een vaginale partus) of de controle op heupdysplasie was. Momenteel wordt bij een stuitligging in Nederland bij ongeveer 80% van de gevallen een primaire sc gedaan.

 

De werkgroep adviseert, met name gezien de hogere kans op mortaliteit en ernstige morbiditeit (1,3% bij vaginale partus versus 0,16% bij sc), de kinderarts laagdrempelig in consult te vragen bij een vaginale partus bij stuitligging. Zie ook het overzicht “Verhoogde morbiditeit en mortaliteit” in de richtlijn Stuitligging (NVOG, 2008b).

 

Daarnaast vergroot stuitligging de kans op heupdysplasie (adjusted OR 24,3, 95% BI=13,1 tot 44,9) en is controle hierop geïndiceerd (Woodacre, 2016; Pacana, 2017; zie heupdysplasie in deze module onder categorie A).

 

Meconiumhoudend vruchtwater

In 73% (22 van 30) van de ontvangen landelijke protocollen vindt een consult kinderarts bij meconiumhoudend vruchtwater plaats.

 

Zie zowel de richtlijn Meconiumhoudend vruchtwater (NVOG, 2011c) als de Factsheet Meconiumhoudend vruchtwater (KNOV, 2015).

 

Meconiumhoudend vruchtwater is een indicatie om in het ziekenhuis te bevallen, omdat het een teken van foetale nood kan zijn, waarvoor continue bewaking van de foetus noodzakelijk is (NVOG, 2011c; VIL).

 

Meconiumhoudend vruchtwater verhoogde in een retrospectief onderzoek onder à terme eenlingzwangerschappen de kans op perinatale sterfte met de factor 5 (van 0,3 per 1000 bij helder vruchtwater tot 1,5 per 1000 bij MHV (Nathan, 1994; NVOG, 2011c; KNOV, 2016).

 

5% van de pasgeborenen met meconiumhoudend vruchtwater ontwikkelt het Meconium Aspiratie Syndroom (MAS) (NVOG, 2011c) wat een zeer ernstig en vaak moeilijk te behandelen ziektebeeld met persisterende pulmonale hypertensie (PPHN) kan geven.

 

Een adequate opvang van de pasgeborene moet daarom gegarandeerd zijn bij meconiumhoudend vruchtwater.

 

Categorie C Indicaties naar aanleiding van LO of klinische conditie kind

Dysmaturiteit

Indicatie consult kinderarts op basis van gewicht in ingestuurde protocollen (zie de tabellen in de bijlagen Overzicht asfyxie criteria nationale protocollen en Indicatie consult kinderarts naar geboortegewicht in ingestuurde protocollen).

 

In alle ingestuurde protocollen was een laag geboortegewicht een indicatie voor consult kinderarts. In 63% van de protocollen die een p-waarde aangaven (n=27) was dit bij een geboortegewicht <p10 en in 25% <p5. In twee ziekenhuizen was een geboortegewicht <p3 een indicatie voor een consult. Twee andere ziekenhuizen hielden de p3 ook als grens aan, maar vermelden daarnaast een absoluut gewicht als ondergrens (2400 en 2500 gram) voor een consult. Dit is bij 37 weken ongeveer de p10 en pas bij 38 weken ongeveer de p3.

 

De definitie van SGA of dysmaturiteit, welke door de WHO en diverse internationale richtlijnen wordt gehanteerd, is een geboortegewicht <p10.

 

Bij een laag geboortegewicht moet allereerst aandacht zijn voor de reden waarom het kind dysmatuur is (bijvoorbeeld als onderdeel van een syndroom, congenitale infectie, maternaal drugs of medicatie gebruik, placenta-insufficiëntie, ziekte/ondervoeding moeder) (Carducci, 2018; De Wit, 2017). Het lichamelijk onderzoek, met extra aandacht voor dysmorfieën en/of aanwijzingen voor congenitale afwijkingen, kan aanwijzingen voor de verklaring van de dysmaturiteit opleveren die aanvullende diagnostiek vereisen (bijvoorbeeld aanvullend genetische diagnostiek, echo van het hart, de buik of de hersenen, CMV bepaling urine).

 

Bij SGA-pasgeborenen is daarnaast het risico op neonatale hypoglycemie verhoogd door een combinatie van een gering aanbod via voeding in de eerste dagen en beperkte endogene glucose productiecapaciteit door beperkte glycogeenvoorraden, gluconeogenese precursors en enzymactiviteit (Hawdon 2012; Hawdon, 2016; Hawkes, 2017) (zie de module 'Glucosemeters bij pasgeborenen'). Intra-uteriene groeirestrictie vermindert de mogelijkheid van de pasgeborene om tijdens de groei in utero belangrijke brandstoffen op te slaan en verstoort de hormonale regulatie na de geboorte (Hawdon, 2012 en 2016; Hawkes, 2017). Van de nationale protocollen gebruikte 66% (23/35) een gewicht <p10 als indicatie voor glucosecontroles. Of een indicatie voor glucosecontroles ook direct een consult kinderarts betekent, moet lokaal afgesproken worden.

 

Naast de hypoglycemie heeft de SGA-pasgeborene vaak moeite om zichzelf op temperatuur te houden en zal hier extra aandacht voor moeten zijn (Sharma, 2016; Carducci, 2018).

 

Macrosomie

LGA was voor 83% van de ingestuurde protocollen een indicatie voor een consult kinderarts. Dus op basis van de afgesproken grens van >80% overeenkomst in de ingestuurde protocollen, was hierover consensus (zie de bijlage Overzicht ingestuurde nationale protocollen). De grens voor een consult kinderarts lag bij 36,7% bij een geboortegewicht >P90, bij 30% >P95 en bij 16,7% >p97.

 

Van de 34 toegezonden nationale protocollen hielden 12 de P90 (35%), acht de P95 (24%) en 11 de P97 of P97,7 (32%) als indicatie voor routinematige glucosescreening aan (zie ook de module 'Glucosemeters bij pasgeborenen'). In twee (6%) van de toegezonden protocollen was LGA geen indicatie voor routinematige screening op hypoglycemie. Bij een geboortegewicht >P90 moet men zich afvragen of diabetes (gravidarum) bij de moeder is uitgesloten.

 

Naar het risico op een hypoglycemie bij pasgeborene met een hoog geboorte gewicht werd een literatuursearch uitgevoerd (zie de module 'Screening, preventie en behandeling van neonatale hypoglycemie'). Voor LGA-pasgeborenen hanteren de Amerikaanse en Canadese richtlijn (Adamkin, 2011; Aziz, 2004), evenals 40% van de nationale protocollen, de WHO-definitie van een geboortegewicht >P90 als indicatie voor routinematige screening op neonatale hypoglycemie. De werkgroep heeft uitgebreid gediscussieerd over andere geboortegewichtpercentielen voor de indicatie voor glucosescreening bij LGA, maar is van mening dat dit op basis van de huidige literatuur niet kan worden aangeraden. Hoewel twee studies een hogere incidentie hypoglycemie laten zien bij toepassing van een hoger geboortegewichtpercentiel, kan daaruit niet worden geconcludeerd dat het veilig is om af te zien van screening bij LGA-pasgeborenen met een geboortegewicht tussen de P90 en P95 of P97,7 (Groenendaal, 2006; Weissmann-Brenner, 2012).

 

Niet in alle protocollen betekende een consult kinderarts in verband met macrosomie automatisch ook standaard glucosecontroles en betekende standaard glucosecontroles niet automatisch een consult kinderarts.

 

Transitieproblemen kind

Wanneer de pasgeborene om wat voor reden dan ook (respiratoir, cardiaal, medicamenteuze en/of om neurologische redenen) een slechte start heeft met onvoldoende herstel na adequate longontplooiing, is dit in 100% van de ingestuurde protocollen reden voor een consult kinderarts.

 

Symptomen die op een infectie kunnen wijzen

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van de richtlijn Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties (NVK, 2017).

 

In de NVK-richtlijn Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties (2017) staan de volgende symptomen omschreven die kunnen duiden op een infectie: afwijkend gedrag (bijvoorbeeld ontroostbaar huilen of lusteloosheid), hypotonie, slecht drinken, ondertemperatuur of koorts die niet door omgevingsfactoren kan worden verklaard (lager dan 36°C of hoger dan 38°C), tachypnoe, kreunende ademhaling en grauw zien.

 

Tevens zijn in de NVK-richtlijn Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties, twee tabellen opgenomen (1a: maternale risicofactoren en 1b: klinische symptomen) die gecombineerd worden in een flowdiagram (schema 2: flowchart besluitvorming tot antibiotische behandeling bij de neonaat) dat aangeeft wanneer het starten met toedienen van antibiotica bij de pasgeborene geïndiceerd is.

 

Voedingsproblemen

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van protocollen (in 80% van de protocollen genoemd) en literatuur.

 

Voedingsproblemen, zoals (gallig) braken, kunnen wijzen op een (hoge) obstructie van de Tractus Gastro-intestinalis. Slecht drinken kan ook een teken zijn van infectie, respiratoire of cardiale problemen. Voedingsproblemen moeten daarom gezien worden in het licht van de kliniek en de prenatale gegevens (bijvoorbeeld de aan- of afwezigheid van een polyhydramnion).

 

Voedingsproblemen kunnen leiden tot (te veel) gewichtsverlies, hyperbilirubinemie, hypoglycemie (met name bij kinderen met risicofactoren; zie de module 'Screening, preventie en behandeling van neonatale hypoglycemie'). Om deze complicaties van voedingsproblemen te voorkomen kan extra observatie van de pasgeborene met het meten van bijvoorbeeld de diurese en eventueel aanvullende diagnostiek (zoals laboratoriumonderzoek en/of radiologische diagnostiek) noodzakelijk zijn.

 

>10% afvallen na geboorte

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van protocollen (80%). Zie ook de richtlijn Borstvoeding (NCJ, 2015) (welke niet geautoriseerd is door de NVK) en de referentiecurve Borst gevoede kinderen (TNO, https://www.tno.nl/media/8614/gewichtsverlies010dagen2.pdf).

 

Icterus

Indien het kind geel ziet <24 uur postpartum, is dit een reden tot nader onderzoek (zie de NVK-richtlijn Hyperbilirubinemie, preventie, diagnostiek en behandeling bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken).

 

Verschijnselen passend bij hypoglycemie

De uitwerking is op basis van de protocollen glucosecontroles (80%) (zie de module 'Glucosecontroles en stopcriteria'). Wanneer een pasgeborene verschijnselen van hypoglycemie vertoont gelden strengere afkapwaarde voor de behandeling van lage glucosewaarden (zie de module 'Glucosecontroles en stopcriteria').

 

Voorbeelden van verschijnselen van hypoglycemie:

  • neurologische symptomen: lethargie, somnolentie, apnoe, hypothermie, hypotonie, geen zuigreflex, niet of slecht drinken, convulsies, coma;
  • sympatico-mimetische symptomen ('stress’, autonome zenuwstelsel): bleekheid, tachycardie, onrust, tremor, transpireren, hypothermie.

 

Dysmorfieën of andere aangeboren afwijkingen of elke afwijking bij lichamelijk onderzoek waar twijfel over de betekenis of consequentie is

Niet ingedaalde testikels beiderzijds of ambigue genitaal

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van het werkboek Kinderendocrinologie (NVK, 2010b) en de richtlijn Niet scrotale testis (NCJ, 2012).

 

Indien beide testikels niet palpabel zijn, mag geen uitspraak gedaan worden over het geslacht van het kind en is dit een indicatie voor een consult kinderarts op zeer korte termijn. Het is voor ouders en zorgverleners ingrijpend als het geslacht van een pasgeborene niet duidelijk kan worden vastgesteld na de geboorte. Het is van groot belang dat zo snel mogelijk duidelijkheid komt over diagnose, (toegewezen) geslacht en behandelopties.

 

Indien een van beide testikels niet ingedaald is, wordt dit gedurende de eerste zes maanden vervolgd. Indien na zes maanden de testis eenzijdig nog niet ingedaald is, wordt het kind tussen de zes en 12 maanden geopereerd. Indien de testis eerst wel stabiel in het scrotum palpabel was, maar later niet meer, dan kan worden afgewacht (NCJ, 2012). Het noteren of de testikels na de geboorte in het scrotum aanwezig zijn, is dus van groot belang voor het (later) te voeren beleid.

 

Afwijkende Moro-reflex

Een goede beoordeling van een eventuele plexus laesie bij de pasgeborene is essentieel. Het obstetrisch plexusletsel komt bij één tot drie per 1000 kinderen voor en herstelt meestal spontaan. Bij 10 tot 15% van de pasgeborenen treedt echter geen of onvoldoende herstel op. Na een geboorte met schouderdystocie is er een verhoogde kans op een plexuslaesie. Het vereist bij vermoeden op een plexuslaesie een goede planning van de poliklinische follow-up om op tijd te kunnen doorverwijzen naar een tertiair centrum, zodat op het juiste moment optimale diagnostiek (afhankelijk van tertiair centrum) kan plaatsvinden ter beoordeling of een eventueel operatieve behandeling zinvol is.

 

Geen consensus op basis van protocollen (<80% overeenkomst)en/of richtlijnen:

De volgende items werden besproken in de werkgroep en/of verder uitgewerkt:

  • medicatie moeder:
    • corticosteroïden: geen consensus;
    • magnesiumsulfaat: literatuursearch (zie de zoekverantwoording) en uitwerking (bijlage Magnesiumsulfaat);
    • labetalol: literatuursearch (zie de zoekverantwoording) en uitwerking (bijlage Labetalol).
  • ritmestoornissen gehoord tijdens de zwangerschap of postpartus: geen consensus op basis van ingestuurde protocollen, geen richtlijn gevonden. Advies wel indicatie voor consult;
  • pasgeborene met >24 uur postpartum geen mictie: geen consensus op basis van de ingestuurde protocollen, weinig literatuur over precieze grens qua tijd. Bij goede kliniek en intake mag nog een keer 24 uur worden afgewacht;
  • Pasgeborene met >48 uur postpartum geen meconium: geen consensus op basis van de ingestuurde protocollen, weinig literatuur over precieze grens qua tijd. Beleid afhankelijk van kliniek en verdenking op anatomische afwijkingen.

 

Medicatie moeder

Corticosteroïden

15% van de protocollen benoemt dit onderwerp. Een aparte richtlijn hiervoor is in ontwikkeling. In de module 'Glucosecontroles en stopcriteria' wordt een eventuele indicatie tot glucosecontroles bij corticosteroïdgebruik besproken. Corticosteroïden worden voor veel verschillende indicaties voorgeschreven. De preparaten, doseringen, toedieningsvormen en de duur van het gebruik verschillen te sterk om hier een algemene uitspraak over te doen.

 

Theoretisch is er een kans op onderdrukking van de bijnierschors bij langdurige antenatale blootstelling aan corticosteroïden (Pettit, 2014; Saulnier, 2010). Daarbij is het belangrijk om te weten welke corticosteroïden de moeder heeft gebruikt. Er is namelijk sprake van (relatieve) foetale protectie door het placentair aanwezig zijn van het 11β-hydroxy-steroid-dehydrogenase-enzym, wat cortisol omzet naar cortisone; een inactieve metaboliet. Hydrocortison en prednison zijn hiervoor een substraat, maar betamethason en dexamethason weer niet (Murphy, 2007). Dus bij toediening van hydrocortison en/of (methyl) prednisolon wordt dit in de placenta omgezet in een inactieve metaboliet. Het is echter onduidelijk of er sprake is van een dosis-effectrelatie. In de literatuur zijn slechts enkele oude case-series gevonden en wat recentere case-reports over wel of geen bijnierschorssuppressie na maternaal corticosteroïdgebruik (Beitins, 1972; Arad, 1984; Obrlander, 1977; Homar, 2008; Kortoglu, 2011; Saulnier, 2010; De Vetten 2017).

 

Maternaal prednison- of corticosteroïdengebruik werd in 15% van de nationale protocollen genoemd als indicatie voor screening op neonatale hypoglycemie. Nu is er geen consensus over het beleid binnen de (Universitair Medische) centra in Nederland.

 

Magnesiumsulfaat

De uitwerking is middels een literatuursearch gedaan. In de bijlage Magnesiumsulfaat vindt u een uitgebreide beschrijving en uitwerking van de literatuursearch.

 

Conclusie

De pasgeborene die blootgesteld is aan magnesiumsulfaat ter behandeling van de pre-eclampsie van de moeder, heeft mogelijk meer kans op respiratoire problemen en hypotonie. Een adequate opvang moet daarom gegarandeerd zijn.

 

Net als de NVOG, kwam de werkgroep tot de conclusie dat met de huidige gebruikte doseringen van magnesiumsulfaat bij de moeders er geen aanwijzingen lijken te zijn voor risico’s bij het kind, anders dan een voorbijgaande respiratoire depressie (NVOG-richtlijn Magnesiumsulfaat bij hypertensieve aandoeningen, 2011). Het is niet nodig om pasgeborenen met een goede start en een normale tonus, welke blootgesteld zijn aan magnesiumsulfaat, op te nemen voor monitorbewaking.

 

Labetalol

De uitwerking is middels een literatuursearch gedaan. In de bijlage Labetalol vindt u een uitgebreide beschrijving en uitwerking van de literatuursearch.

 

Conclusie

De door de werkgroep gevonden systematische reviews toonden geen verschil in Apgar-score, opname op een special care unit of neonatale hypoglycemieën.

 

In een groot retrospectief database-onderzoek van Bateman waren 34 zwangerschappen waarbij de moeder een B-blokker tijdens de bevalling gebruikte. De in dit onderzoek gevonden verhoogde kans op neonatale hypoglycemie, is door de geforceerde matching met controles, de verre van strikte definitie van hypoglycemie en door het retrospectieve karakter, mogelijk niet volledig aan labetalol toe te schrijven. In de overige literatuur is vaak niet goed te onderscheiden wat het effect van de pathologie van de moeder en het kind en het effect van de antihypertensiva is.

 

Het blijft goed (zoals altijd) om de zorg voor een pasgeborene te individualiseren en risicofactoren, zoals de ernst van de pathologie van de moeder mee te nemen in de beslissing om de pasgeborene wel of niet te observeren en bijvoorbeeld te screenen op hypoglycemie (zie de module 'Screening, preventie en behandeling van neonatale hypoglycemie'). Met name bij een ernstige hypertensie, een afbuiging intra-uteriene groei en/of (hoge doseringen) labetalol iv, kan glucosescreening worden overwogen.

 

De werkgroep is van mening dat op basis van enkel maternaal labetalolgebruik geen extra maatregelen nodig zijn ten aanzien van monitoring of extra controles bij de pasgeborene.

 

Ritmestoornissen kind

Ritmestoornissen, zoals hartblocks, bradycardieën, extrasystolen of tachycardieën, werden slechts in zes van de 30 protocollen genoemd als indicatie voor een consult van de kinderarts.

 

Echter, de werkgroep adviseert dat kinderen voor al deze indicaties gezien worden door een kinderarts. Bij hartblocks en bradycardieën en abnormale tachycardieën moet dit met spoed. Bij extrasystolen kan een consult met eventueel ECG, indien het kind haemodynamisch stabiel is, zonder spoed plaats vinden.

 

>24 uur postpartum geen mictie

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van protocollen en literatuur. In 56% van de protocollen was verlate mictie een indicatie voor een consult (45% >24 uur, 4% >36 uur en 7% >48 uur).

 

In de literatuur is weinig hier over te vinden. Indien een kind 24 uur postpartum nog geen mictie heeft gehad en er bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden worden, mag tot 48 uur postpartum worden afgewacht (Van der Hoeven, 2006). Bedenk waarom het kind geen mictie zou hebben (te weinig intake, verhoogd insensibel loss, obstructie Tr urogenitalis, mictie gemist). Weeg hierbij de kliniek, het lichamelijk onderzoek en de prenatale gegevens mee.

 

48 uur postpartum geen meconium

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van protocollen en literatuur. In 48% van de protocollen was verlate meconiumlozing een indicatie voor een consult (10% >24 uur, 4% 36 tot 48 uur en 35% >48 uur)).

 

Aangezien verlate (gedefinieerd als >24 uur geen meconium) eerste meconiumlozing een teken van afwijkende anatomie van de darm (anorectale malformatie, small left colon syndrome, atresie van het colon, jejuno-ileale atresie, meconium plugsyndroom, meconium ileus, M Hirschsprung of Cystic Fibrosis) kan zijn en kan leiden tot een situatie waarbij acuut chirurgisch ingrijpen noodzakelijk is, moet dit goed in de gaten gehouden worden (Loening-Baucke, 1999; Verma, 2016). Obstructie van de darm komt voor bij één van de 1500 pasgeborenen (Wyllie, 2008).

 

Van de à terme pasgeborenen heeft 83 tot 92% de eerste meconiumlozing binnen 48 uur en 98% binnen 72 uur (Ameh, 2009; Bekkali, 2008; Scholfield, 2017). Verlate meconiumlozing kan gepaard gaan met hyperbilirubinemie.

Onderbouwing

De kinderarts is getraind in het diagnosticeren en behandelen van een grote verscheidenheid aan ziektes bij kinderen. Dit doet de kinderarts op basis van kennis van de normale groei en ontwikkeling en aan de hand van de kennis van een breed scala aan klinische aandoeningen bij zuigelingen, kinderen en adolescenten. Omdat de kinderarts ook kennis heeft van en ervaring heeft in de lange termijnconsequenties van perinatale factoren, is de kinderarts bij uitstek geschikt om risicofactoren vroegtijdig te onderkennen en de negatieve gevolgen hiervan te proberen te beperken door preventief handelen.

 

Een kinderarts maakt deel uit van het multidisciplinaire team van de (integrale) geboortezorg die betrokken is bij de risico-inschatting en beoordeling van zwangeren. Bespreking van de zwangere in het multidisciplinaire overleg (MDO), met aanwezigheid van een kinderarts, moet plaats vinden indien een van de betrokken zorgverleners daar vanuit de gezamenlijke verantwoordelijkheid op obstetrische, kindergeneeskundige of psychosociale gronden aanleiding toe ziet (zie ook Zorgstandaard Integrale Geboortezorg). Daarnaast mag de kinderarts altijd (prenataal, nataal of postnataal) geconsulteerd worden door de verloskundig hulpverlener indien diegene daar behoefte aan heeft of er een indicatie is.

 

Deze module voor de postnatale zorg in de algemene kindergeneeskunde is geschreven voor verder gezonde pasgeborenen met een zwangerschapsduur ≥35 0/7 weken en geboortegewicht ≥2000 gram.

Bij kinderen geboren na een kortere zwangerschapsduur of lager geboortegewicht, is een consult kinderarts altijd geïndiceerd vanwege de pre- of dysmaturiteit. Deze module geeft aan wanneer een consult kinderarts aanbevolen wordt. Voor het te voeren beleid wordt verwezen naar andere richtlijnen of lokale protocollen.

Er is geen literatuursearch verricht voor deze module, omdat de werkgroep van mening is dat deze uitgangsvraag zich niet leent voor een literatuursearch. Bovendien zal de evidence voor deze praktische en specifiek op de Nederlandse situatie gerichte richtlijn, in de internationale literatuur en internationale richtlijnen, schaars zijn. Wel heeft de werkgroep alle vakgroepen kindergeneeskunde in Nederland gevraagd om hun protocollen gericht op de pasgeborene betreffende de volgende onderwerpen op te sturen:

  • consult kinderarts op de verloskamers of kraamafdeling;
  • opname en/of ontslagcriteria.

 

De onderwerpen die voorkwamen in deze protocollen zijn gegroepeerd.

 

Indien in >80% van de protocollen (het beleid van) een item overeenkomstig was, werd dit overgenomen. Indien <80% van de ingestuurde protocollen met elkaar in overeenstemming waren, werd gezocht in internationale (NICE) en nationale richtlijnen of standpunten (NVOG, NHG, KNOV, College Perinatale Zorg (CPZ), NVK en de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg).

 

In het totaal ontving de werkgroep 30 protocollen van vakgroepen kindergeneeskunde. Drie uit universitaire medische centra, acht uit post IC-HC-centra en 19 uit de algemene ziekenhuizen. Het onderwerp van de verschillende protocollen liep uiteen van consult kinderarts, opnamecriteria kind en logistieke zaken, zoals hoe snel en door wie het consult moest worden verricht. Sommige protocollen beschreven ook het te voeren beleid. Echter dit beleid was zeer sterk afhankelijk van de lokale omstandigheden en heeft de werkgroep daarom buiten beschouwing gelaten.

 

Door de werkgroep werden alle onderwerpen uit de verschillende protocollen beoordeeld of deze opgenomen moesten worden in deze richtlijn. Over de onderwerpen waar discussie over was werd wel een aanvullende search in de literatuur gedaan.

 

Resultaten

Binnen de werkgroep is overeenstemming dat consultatie geadviseerd wordt in de hierna te bespreken gevallen. Deze gevallen zijn door de werkgroep onderverdeeld naar de prenatale fase (categorie A), de fase rond de geboorte (categorie B) en de fase na de geboorte (categorie C).

  1. Abalos E, Duley L, Steyn DW, et al. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. 2007. Cochrane Database of Systematic Reviews.
  2. Abdul MA, Nasir UI, Khan N, et al. Low-dose magnesium sulphate in the control of eclamptic fits: a randomized controlled trial. Archives of Gynecology & Obstetrics. 2013;287:43-6.
  3. Altman D, Carroli G, Duley L, et al. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;359:1877-90.
  4. Ameh N, Ameh EA. Timing of passage of first meconium and stooling pattern in normal Nigerian newborns. Ann Trop Paediatr. 2009;29:129-33.
  5. Arad I, Landau H. Adrenocortical reserve of neonates born of long-term, steroid-treated mothers. Eur J Pediatr. 1984;142(4):279-80.
  6. Ashe RG, Moodley J, Richards AM, et al. Comparison of labetalol and dihydralazine in hypertensive emergencies of pregnancy. S Afr Med J. 1987;71:354-6.
  7. Aziz KD, P. Screening guidelines for newborns at risk for low blood glucose. Paediatrics and Child Health. 2004;9:723-40.
  8. Bain E, Middleton P, Crowther CA. Different magnesium sulphate regimens for neuroprotection of the fetus for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;2:CD009302.
  9. Bateman BT, Patorno E, Desai RJ, et al. Late Pregnancy beta Blocker Exposure and Risks of Neonatal Hypoglycemia and Bradycardia. Pediatrics. 2016;138.
  10. Beitins IZ, Bayard F, Ances IG, et al. The transplacental passage of prednisone and prednisolone in pregnancy near term. J Pediatr. 1972;81(5):936-45.
  11. Bekkali N, Hamers SL, Schipperus MR, et al. Duration of meconium passage in preterm and term infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008;93:F376-9.
  12. Belfort MA, Anthony J, Saade GR, et al. A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. New England Journal of Medicine. 2003;348:304-11.
  13. Boere-Boonekamp MM, Kerkhoff TH, Schuil PB, et al. Early detection of developmental dysplasia of the hip in the Netherlands: the validity of a standardized assessment protocol in infants. Am J Public Health. 1998;88:285-8.
  14. Briggs GGF, Yaffe RK. Drugs in Pregnancy and Lactation 8th Edition: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. 2009.
  15. Carducci B, Bhutta ZA. Care of the growth-restricted newborn. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 May;49:103-116.
  16. Cimaz R, Spence DL, Hornberger L, et al. Incidence and spectrum of neonatal lupus erythematosus: a prospective study of infants born to mothers with anti-Ro autoantibodies. J Pediatr. 2003;142:678–83.
  17. Colón I, Berletti M, Garabedian MJ, et al. Randomized, Double-Blinded Trial of Magnesium Sulfate Tocolysis versus Intravenous Normal Saline for Preterm Nonsevere Placental Abruption. American Journal of Perinatology. 2016;33:696-702.
  18. Crowther CA, Brown J, McKinlay CJ, et al. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;8:CD001060.
  19. Cruickshank DJ, Robertson AA, Campbell DM,et al. Does labetalol influence the development of proteinuria in pregnancy hypertension? A randomised controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1992;45:47-51.
  20. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, et al. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009:CD004661.
  21. Duley L, Gulmezoglu AM, Chou D. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010a:CD002960.
  22. Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, et al. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010b:CD000025.
  23. Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000:CD000025.
  24. Duley L, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010c:CD000128.
  25. Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJ, et al. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010d:CD000127.
  26. Duley L, Matar HE, Almerie MQ, et al. Alternative magnesium sulphate regimens for women with pre-eclampsia and eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010e:CD007388.
  27. Duley L, Meher S, Jones L. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;7:CD001449.
  28. Firoz T, Magee LA, MacDonell K, et al. Oral antihypertensive therapy for severe hypertension in pregnancy and postpartum: a systematic review. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2014;121:1210-8. discussion 20.
  29. Girsen AI, Greenberg MB, El-Sayed YY, et al. Magnesium sulfate exposure and neonatal intensive care unit admission at term. J Perinatol. 2015;35:181-5.
  30. Greenberg MB, Penn AA, Whitaker KR, et al. Effect of magnesium sulfate exposure on term neonates. J Perinatol. 2013;33:188-93.
  31. Groenendaal F, Elferink-Stinkens PM, Netherlands Perinatal R. Hypoglycaemia and seizures in large-for-gestational-age (LGA) full-term neonates. Acta Paediatrica. 2006;95:874-6.
  32. Hawdon J, Cheetham T, Schenk DJ, et al. Metabolic and endocrine disorders. In Rennie and Roberton’s Textbook of Neonatology. 2012:849–926. https://doi.org/10.1016/B978-0-7020-3479-4.00035-0.
  33. Hawdon JM. Hypoglycaemia in newborn infants: Defining the features associated with adverse outcomes--a challenging remit. Commentary to Rozance PJ and Hay WW: Hypoglycaemia in newborn infants: Features associated with adverse outcomes. Biol Neonate. 2006;90:74-86. Biol Neonate 2006;90:87-8.
  34. Hawkes CP, Stanley CA. Pathophysiology of Neonatal Hypoglycemia. In Fetal and Neonatal Physiology. 2017:1552–1562.e2. Elsevier. http://doi.org/10.1016/B978-0-323-35214-7.00153-0.
  35. Heida KY, Zeeman GG, Van Veen TR, et al. Neonatal side effects of maternal labetalol treatment in severe preeclampsia. Early Hum Dev. 2012;88(7):503-7. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2011.12.012. Epub 2012 Apr 22.
  36. Hoeksma AF, ter Steeg AM, Nelissen RG, et al. Neurological recovery in obstetric brachial plexus injuries: an historical cohort study. Dev Med Child Neurol. 2004;46:76-83.
  37. Homar V, Grosek S, Battelino T. High-dose methylprednisolone in a pregnant woman with Crohn's disease and adrenal suppression in her newborn. Neonatology. 2008;94(4):306-9. Epub 2008 Sep 11.
  38. JGZ. Heupdysplasie. 2018. https://www.ncj.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/richtlijn/heupdysplasie.
  39. Johnson LH, Mapp DC, Rouse DJ, et al. Association of cord blood magnesium concentration and neonatal resuscitation. Journal of Pediatrics. 2012;160:573-7.e1.
  40. Kattwinkel J, Boyle D, Bloom RS, et al. American Academy of Pediatrics; Elk Grove Village, Ill. 2006. American Heart Association., American Academy of Pediatrics. Textbook of neonatal resuscitation.
  41. KNOV. Meconiumhoudend vruchtwater. 2016. https://www.knov.nl/vakkennis-en-wetenschap/tekstpagina/99-2/meconium-houdend-vruchtwater/hoofdstuk/418/meconium-houdend-vruchtwater/.
  42. Kurtoğlu S, Sarıcı D, Akın MA, et al. Fetal adrenal suppression due to maternal corticosteroid use: case report. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2011;3(3):160-2. doi: 10.4274/jcrpe.v3i3.31.
  43. Lardoux H, Blazquez G, Leperlier E, et al. [Randomized, comparative study on the treatment of moderate arterial hypertension during pregnancy: methyldopa, acebutolol, labetalol]. Arch Mal Coeur Vaiss. 1988;81:137-40.
  44. Loening-Baucke V, Kimura K. Failure to pass meconium: diagnosing neonatal intestinal obstruction. Am Fam Physician. 1999;60(7):2043-50.
  45. Lopes LM, Tavares GM, Damiano AP, et al. Perinatal outcome of fetal atrioventricular block: one-hundred-sixteen cases from a single institution. Circulation. 2008;118:1268–75.
  46. Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG. A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med. 1995;333:201-5.
  47. Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, et al. A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol. 1987;70:328-33.
  48. Magee L, von Dadelszen P. Prevention and treatment of postpartum hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;4:CD004351.
  49. Magee LA, Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002863.
  50. McDonald SD, Lutsiv O, Dzaja N, et al. A systematic review of maternal and infant outcomes following magnesium sulfate for pre-eclampsia/eclampsia in real-world use. International Journal of Gynaecology & Obstetrics. 2012;118:90-6.
  51. McNamara HC, Crowther CA, Brown J. Different treatment regimens of magnesium sulphate for tocolysis in women in preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;12:CD011200.
  52. Moise KJ. Fetal anemia due to non-Rhesus-D red-cell alloimmunization. Semin Fetal Neonatal Med. 2008;13:207-14.
  53. Molvi SN, Mir S, Rana VS, et al. Role of antihypertensive therapy in mild to moderate pregnancy-induced hypertension: a prospective randomized study comparing labetalol with alpha methyldopa. Archives of Gynecology & Obstetrics. 2012;285:1553-62.
  54. Moore MPR, C. The treatment of hypertension in pregnancy. Curr Med Res Opin. 1982:39-46.
  55. Munshi UK, Deorari AK, Paul VK, et al. Effects of maternal labetalol on the newborn infant. Indian Pediatr. 1992;29(12):1507-12.
  56. Murphy VE, Fittock RJ, Zarzycki PK, Delahunty MM, Smith R, Clifton VL. Metabolism of synthetic steroids by the human placenta. Placenta. 2007;28:39–46.
  57. Nathan L, Leveno KJ, Carmody TJ, et al. Meconium: a 1990s perspective on an old obstetric hazard. Obstet Gynecol. 1994;83:329-32.
  58. NCJ. Borstvoeding. 2015. https://www.ncj.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/richtlijn/borstvoeding.
  59. NCJ. Niet scrotale testis, signalering van en verwijzing bij. 2012. https://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnen-overzicht/Details/articleType/ArticleView/articleId/911/Niet-scrotale-testis-signalering-van-en-verwijzing-bij.
  60. Newborn F, Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics. 2011;127:575-9.
  61. Nguyen TM, Bain E, Wilkinson D, et al. Magnesium sulphate for women at term for neuroprotection of the fetus-a cochrane review. Journal of Paediatrics and Child Health. 2013;49:127-8.
  62. NHG. Informatie voor de huisarts over Myasthenia gravis. 2009. https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/myasthenia_gravis_okt_2009.pdf.
  63. NIV. Schildklierfunctiestoornissen. 2012. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/schildklierfunctiestoornissen/schildklierfunctiestoornissen_-_korte_beschrijving.html.
  64. NVH. ITP. 2013. https://www.hematologienederland.nl/richtlijn-itp-2013.
  65. NVK. Congenitale Cytomegalovirus Infectie (postnataal beleid). 2015. https://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnen-overzicht/Details/articleType/ArticleView/articleId/1221#tab0.
  66. NVK. HIV expositie protocol pasgeborenen, inclusief follow-up pasgeborene en kind. 2013a. https://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnen-overzicht/Details/articleType/ArticleView/articleId/905/HIV-expositie-protocol-pasgeborenen-inclusief-follow-up-pasgeborene-en-kind.
  67. NVK. Hyperbilirubinemie, preventie, diagnostiek en behandeling bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken. 2008. https://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnen-overzicht/Details/articleType/ArticleView/articleId/730/Hyperbilirubinemie-preventie-diagnostiek-en-behandeling-bij-de-pasgeborene-geboren-na-een-zwangerschapsduur-van-meer-dan-35-weken.
  68. NVK. Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties. 2017. https://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnen-overzicht/Details/articleType/ArticleView/articleId/694/Preventie-en-behandeling-van-early-onset-neonatale-infecties#tab15.
  69. NVK. Varicella. 2010a. https://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnen-overzicht/Details/articleType/ArticleView/articleId/785.
  70. NVK. Werkboek Congenitale Hypothyreoïdie. 2013b. https://www.nvk.nl/Kwaliteit/Werkboeken/Congenitale-hypothyreoidie-CH.
  71. NVK. Werkboek Kinderendocrinologie. 2010b. https://www.tno.nl/media/8614/gewichtsverlies010dagen2.pdf.
  72. NVOG, NVK. SSRI gebruik in de zwangerschap en tijdens lactatie. 2012. https://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnen-overzicht/Details/articleType/ArticleView/articleId/771/SSRI-gebruik-in-de-zwangerschap-en-tijdens-lactatie.
  73. NVOG. Chronische hypertensie in de zwangerschap. 2005. https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2017/12/Chronische-hypertensie-in-de-zwangerschap-2.0-16-03-2005.pdf.
  74. NVOG. Diabetes en Zwangerschap. 2018a. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diabetes_en_zwangerschap/startpagina_dm_en_zwangerschap.html.
  75. NVOG. Dreigende vroeggeboorte. 2011a. http://www.med-info.nl/Richtlijnen/Interne%20-%20Algemeen/Vasculaire%20geneeskunde/Dreigende%20vroeggeboorte.pdf.
  76. NVOG. Erytrocytenimmunisatie en Zwangerschap. 2018b. https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2018/03/Erytrocytenimmunisatie-en-zwangerschap_.pdf.
  77. NVOG. Hypertensieve aandoeningen. 2011b. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/hypertensieve_aandoeningen_in_de_zwangerschap/hypertensieve_aandoeningen_-_startpagina.html#verantwoording.
  78. NVOG. Indicaties voor Prenatale Diagnostiek. 1999. https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2017/12/Indicaties-voor-prenatale-diagnostiek-1.0-19-11-1999.pdf.
  79. NVOG. Meconiumhoudend vruchtwater. 2011c. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/meconiumhoudend_vruchtwater/meconiumhoudend_vruchtwater_-_startpagina.html#algemeen.
  80. NVOG. Schildklier en Zwangerschap. 2010. https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2017/12/Schildklier-en-zwangerschap-2.0-04-06-2010.pdf.
  81. NVOG. Schouderdystocie. 2008a. https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2017/12/Schouderdystocie-2.0-17-09-2008.pdf.
  82. NVOG. SLE en zwangerschap. 2007. https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2017/12/SLE-en-zwangerschap-2.0-09-11-2007.pdf.
  83. NVOG. SLE en zwangerschap. 2007a. https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2017/12/SLE-en-zwangerschap-2.0-09-11-2007.pdf.
  84. NVOG. Stuitligging. 2008b. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/stuitligging/stuitligging_-_startpagina.html.
  85. NVOG. Trombocytopenie en Zwangerschap. 2007b. https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2017/12/Trombocytopenie-en-zwangerschap-1.0-28-03-2007.pdf.
  86. Ohrlander S, Gennser G, Nilsson KO, et al. ACTH test to neonates after administration of corticosteroids during gestation. Obstet Gynecol. 1977;49(6):691-4.
  87. Pacana MJ, Hennrikus WL, Slough J, et al. Ultrasound Examination for Infants Born Breech by Elective Cesarean Section With a Normal Hip Exam for Instability. J Pediatr Orthop. 2017;37:e15-e8.
  88. Pettit KE1, Tran SH, Lee E, Caughey AB. The association of antenatal corticosteroids with neonatal hypoglycemia and hyperbilirubinemia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014 May;27(7):683-6.
  89. Pickles CJ, Broughton Pipkin F, Symonds EM. A randomised placebo controlled trial of labetalol in the treatment of mild to moderate pregnancy induced hypertension. Br J Obstet Gynaecol. 1992;99:964-8.
  90. Plouin PF, Breart G, Maillard F, et al. Comparison of antihypertensive efficacy and perinatal safety of labetalol and methyldopa in the treatment of hypertension in pregnancy: a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynaecol. 1988;95:868-76.
  91. Pratt JJ, Niedle PS, Vogel JP, et al. Alternative regimens of magnesium sulfate for treatment of preeclampsia and eclampsia: a systematic review of non-randomized studies. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2016;95:144-56.
  92. Raheem IA, Saaid R, Omar SZ, et al. Oral nifedipine versus intravenous labetalol for acute blood pressure control in hypertensive emergencies of pregnancy: a randomised trial. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2012;119:78-85.
  93. Ramsey PS, Rouse DJ. Magnesium sulfate as a tocolytic agent. Seminars in Perinatology. 2001;25:236-47.
  94. Ree IMC, Smits-Wintjens V, van der Bom JG, et al. Neonatal management and outcome in alloimmune hemolytic disease. Expert Rev Hematol. 2017;10:607-16.
  95. RIVM. Waterpokken en zwangerschap. 2011. https://www.rivm.nl/Onderwerpen/W/Waterpokken/Waterpokken_en_zwangerschap.
  96. Saulnier PJ, Piguel X, Perault-Pochat MC, et al. Hypoglycaemic seizure and neonatal acute adrenal insufficiency after maternal exposure to prednisone during pregnancy: a case report. Eur J Pediatr. 2010;169(6):763-5.
  97. Scholfield DW, Ram AD. The importance of recording first passage of meconium in neonates. BMJ. 2017;356:j711.
  98. Sharma D., Shastri S., and Sharma P.: Intrauterine growth restriction: antenatal and postnatal aspects. Clin Med Insights Pediatr 2016; 10: pp. 67-83
  99. Shekhar S, Gupta N, Kirubakaran R, et al. Oral nifedipine versus intravenous labetalol for severe hypertension during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2016;123:40-7.
  100. Shekhar S, Sharma C, Thakur S, et al. Oral nifedipine or intravenous labetalol for hypertensive emergency in pregnancy: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology. 2013;122:1057-63.
  101. Shilva SC, Kalra J, Prasad R. Safety and efficacy of low-dose MgSO4 in the treatment of eclampsia. International Journal of Gynaecology & Obstetrics. 2007;97:150-1.
  102. Sibai BM, Gonzalez AR, Mabie WC, et al. A comparison of labetalol plus hospitalization versus hospitalization alone in the management of preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol. 1987;70:323-7.
  103. Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F, et al. A comparison of no medication versus methyldopa or labetalol in chronic hypertension during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1990;162:960-6; discussion 6-7.
  104. Smits-Wintjens V, Steggerda S, Lopriore E. n.b. neonatologynetwork.eu.
  105. Snijders MP, de Graaff J, Op de Coul AA. [Myasthenia gravis and pregnancy]. Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:1225-7.
  106. Teng YKO, Bredewold EOW, Rabelink TJ, et al. An evidence-based approach to pre-pregnancy counselling for patients with systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford). 2017. doi: 10.1093/rheumatology/kex374.
  107. Van der Hoeven MAHBM. Vademecum permanente nascholing huisartsen: Bohn Stafleu van Loghum. 2006.
  108. Verma A, Rattan KN, Yadav R. Neonatal Intestinal Obstruction: A 15 Year Experience in a Tertiary Care Hospital J Clin Diagn Res. 2016;10(2):SC10-3. doi: 10.7860/JCDR/2016/17204.7268. Epub 2016 Feb 1.
  109. Vermillion ST, Scardo JA, Newman RB, et al. A randomized, double-blind trial of oral nifedipine and intravenous labetalol in hypertensive emergencies of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1999;181:858-61.
  110. de Vetten L, van Stuijvenberg M, Kema IP, Bocca G. Maternal use of prednisolone is unlikely to be associated with neonatal adrenal suppression-a single-center study of 16 cases. Eur J Pediatr. 2017 Aug;176(8):1131-1136.
  111. Vigil-De Gracia P, Lasso M, Ruiz E, et al. Severe hypertension in pregnancy: hydralazine or labetalol. A randomized clinical trial. European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology. 2006;128:157-62.
  112. Von Dadelszen P, Ornstein MP, Bull SB, et al. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-analysis. Lancet. 2000;355:87-92.
  113. Weissmann-Brenner A, Simchen MJ, Zilberberg E, et al. Maternal and neonatal outcomes of large for gestational age pregnancies. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2012;91:844-9.
  114. de Wit MC, Srebniak MI, Joosten M, Govaerts LC, Kornelisse RF, Papatsonis DN, de Graaff K, Knapen MF, Bruggenwirth HT, de Vries FA, Van Veen S, Van Opstal D, Galjaard RJ, Go AT. Prenatal and postnatal findings in small-for-gestational-age fetuses without structural ultrasound anomalies at 18-24 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Mar;49(3):342-348
  115. Witlin AG, Friedman SA, Sibai BM. The effect of magnesium sulfate therapy on the duration of labor in women with mild preeclampsia at term: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 1997;176:623-7.
  116. Woodacre T, Ball T, Cox P. Epidemiology of developmental dysplasia of the hip within the UK: refining the risk factors. J Child Orthop. 2016;10:633-42.
  117. Wyllie R. Nelson’s textbook of Paediatrics. Philadelphia: Saunders-Elseiver. 2008. Intestinal atresia, stenosis and malrotation. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF (editors). 2008:1558–62.
  118. ZiNL. Zorgstandaard Integrale geboortezorg. 2016. https://www.zorginzicht.nl/bibliotheek/integrale-geboortezorg-zorgstandaard/Paginas/Home.aspx.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 02-12-2021

Laatst geautoriseerd  : 02-12-2021

De richtlijn wordt één keer per vijf jaar gereviseerd. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. Zo mogelijk wordt de richtlijn, indien financiering beschikbaar is, aangevuld met extra modules.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Stichting Kind en Ziekenhuis

Algemene gegevens

 

De KNOV heeft afgezien van autorisatie van de module Consult kinderarts perinataal of bij pasgeborene.

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • PROVA

Doel en doelgroep

Het doel van deze richtlijn is om handvatten te bieden voor de algemene kindergeneeskundige zorg voor de (bijna) à terme pasgeborenen. In deze richtlijn gaan de uitgangsvragen over het beleid rondom neonatale hypoglycemie, beleid na vacuümextractie en de indicaties voor een consult kinderarts. Het gaat hierbij om pasgeborenen die vanwege een medische indicatie in het ziekenhuis geboren of opgenomen worden en bij wie de (algemeen) kinderarts zorg levert of zou moeten leveren. Prematuren met een zwangerschapsduur <35 weken en pasgeborenen met een indicatie voor intensive care opname vallen niet onder deze richtlijn. Deze richtlijn bevat aanbevelingen voor de zorg voor pasgeborenen waarbij de focus ligt op de algemeen kinderarts. Ook andere zorgverleners binnen de integrale geboortezorg kunnen gebruik maken van de informatie uit deze richtlijn, zoals huisartsen, verloskundigen, verpleegkundigen, kraamverzorgenden en ouderverenigingen.

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een richtlijnwerkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestond uit gemandateerde vertegenwoordigers van de NVK, de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV). Het ouderperspectief in de werkgroep werd vertegenwoordigd door participatie van Stichting Kind en Ziekenhuis. De werkgroep werd aangevuld met een arts-onderzoeker met expertise op het gebied van neonatale hypoglycemie. De werkgroep werd bij het literatuuronderzoek ondersteund door een epidemioloog van het NVK-bureau. Een epidemioloog van PROVA was betrokken voor methodologisch en procedureel advies. De werkgroep werd secretarieel ondersteund vanuit het bureau van de NVK. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget van de SKMS.

 

Werkgroep

  • Mw. L.H. van der Meer-Kappelle, werkzaam in Reinier de Graaf Groep, namens NVK (voorzitter)
  • Dr. R.F. Kornelisse, neonatoloog, werkzaam in Erasmus MC-Sophia, namens NVK
  • Dr. R.H.T. van Beek, neonatoloog, werkzaam in Amphia Ziekenhuis, namens NVK
  • Drs. C.S. Barbian, kinderarts, werkzaam in Ziekenhuis Rivierenland, namens NVK
  • Dr. A.A.M.W. van Kempen, neonatoloog, werkzaam in OLVG Amsterdam, namens NVK
  • Drs. N.R. van Veenendaal, arts-onderzoeker werkzaam in OLVG Amsterdam, namens NVK
  • Drs. H.G. Stas, neonatoloog, werkzaam in Maasstad Ziekenhuis Rotterdam, namens NVK
  • Dr. P.H Dijk, neonatoloog, werkzaam in UMCG, namens NVK
  • D. Joseph, MSc, verpleegkundige, werkzaam voor Kind en Ziekenhuis
  • L. Zondag, beleidsmedewerker, werkzaam als verloskundige, namens KNOV
  • NVOG, commissie Kwaliteitsdocumenten

 

Meelezers

  • Mw. Dr. C. de Boer, verpleegkundige neonatologie, werkzaam in Erasmus MC, namens V&VN
  • Dr. R.M.J. Moonen, neonatoloog, werkzaam in Zuyderland Medisch Centrum Heerlen, namens NVK
  • Drs. S. Mulder, hoofd afdeling neonatologie, werkzaam in Isala Zwolle, namens NVK
  • Dr. J.E. Bunt, neonatoloog, werkzaam in ETZ Elisabeth, namens NVK
  • Dr. F. Maingay, neonatoloog, werkzaam in Noordwest Ziekenhuisgroep Alkmaar, namens NVK
  • Dr. F.A.B.A. Schuerman, neonatoloog, werkzaam in Isala Zwolle, namens NVK
  • Dr. W.J.M. van Heel, neonatoloog, werkzaam in Haga Ziekenhuis, namens NVK
  • Dr. H.B. Burggraaff, verloskundige huisarts, werkzaam in H.B. Burggraaff, namens NHG

 

Met ondersteuning van

  • Mw. Drs. M. Tuut, zelfstandig epidemioloog PROVA
  • Mw. Dr. L.M.A.J. Venmans, epidemioloog NVK

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De ingevulde belangenverklaringen zijn beoordeeld door de projectleider. Hieruit is geen belemmering voor participatie in de werkgroep naar voren gekomen. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten en ouders is gewaarborgd doordat Stichting Kind en Ziekenhuis vertegenwoordigd was in de werkgroep. Zij hadden een belangrijke bijdrage aan de patiëntenversie van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid, en via de website van de NVK en de Richtlijnendatabase elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen en regionale bijeenkomsten kunnen de aanbevelingen van de richtlijn worden gepresenteerd.

Werkwijze

Knelpuntanalyse, verzamelen protocollen en vaststellen uitgangsvragen

Door de leden van de werkgroep werd een schriftelijke knelpuntenanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van neonatale hypoglycemie, beleid na vacuümextractie en opname- en ontslagcriteria in kaart te brengen.

 

De inhoud van deze praktische en specifiek op de Nederlandse situatie gerichte richtlijn, is mede gebaseerd op internationale richtlijnen. De evidence was niet altijd even sterk. Daarnaast leende een deel van de uitgangsvragen zich niet voor een literatuursearch.

 

Daarom werden, naast literatuur, internationale en nationale richtlijnen, ook regionale en lokale protocollen omtrent neonatale hypoglycemie, vacuümextracties en indicatie voor een consult kinderarts verzameld en gebruikt. Er werden 34 protocollen toegestuurd: 4 afkomstig uit NICU’s, 9 uit post-IC/HC-centra en 21 uit algemene ziekenhuizen. In december 2016 telde Nederland 79 ziekenhuisorganisaties, inclusief 10 NICU’S. Het aantal ingestuurde protocollen werd door de werkgroep als representatief voor de Nederlandse ziekenhuizen beschouwd.

 

Tijdens werkgroepvergaderingen werden de definitieve knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. De Nederlandse kinderarts werkt zo veel mogelijk evidence-based. Wanneer er een grote praktijkvariatie is, komt dit doordat evidence ontbreekt in de literatuur. Aangezien deze richtlijn als doel heeft de praktijkvariatie te beperken, is per vraag bekeken of een evidence-based search zinvol was om antwoord te geven op de uitgangsvraag of dat de uitgangsvraag door middel van consensus, met behulp van bestaande literatuur, (inter)nationale richtlijnen en lokale protocollen, binnen de werkgroep zou worden uitgewerkt.

 

Zoeken (inter)nationale richtlijnen

In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. Hierbij werd gebruik gemaakt van de volgende databases: Medline, SUMSEARCH2, Clinical evidence van BMJ, Scottish Intercollegiate Guidelines Network en de TRIP DATABASE. Inclusiecriteria waren als volgt:

  1. het betreft een evidence-based richtlijn of practical guideline;
  2. de populatie betreft pasgeborenen;
  3. de richtlijn moet gaan over postnatale zorg voor pasgeborenen;
  4. publicatie tot juli 2015 (datum van de search).

 

De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld met behulp van AGREE II (https://www.agreetrust.org/). De resultaten van deze search en de kwaliteit van de gevonden richtlijnen is beschreven bij de verschillende bijlagen bij de modules.

 

Zoeken artikelen

Bij de vragen waarvoor een search werd gedaan, wordt beschreven welke databases en zoektermen zijn gebruikt en welke zoekperiode is aangehouden (zie bijlage in de verschillende modules). Er werd gezocht naar de hoogste mate van bewijs: systematische reviews en gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek. Zoals te verwachten bij veel praktijkvariatie, was het bewijsniveau van de literatuur en richtlijnen over het algemeen laag.

 

Beoordeling artikelen

De uitgangsvragen waarvoor een search werd gedaan, werden met behulp van de GRADE-methodiek (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) uitgewerkt. De literatuur werd beoordeeld middels https://www.cebm.net/2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/. Aan het begin van het richtlijntraject werden hiertoe uitkomstmaten gedefinieerd. Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de overall kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) werd aangegeven. Bij de beoordeling werd gebruik gemaakt van GRADEpro (https://gradepro.org/). Met behulp van dit instrument werd bij elke uitgangsvraag een tabel met bevindingen (summary of findings) en een tabel met de beoordeling van het bewijs (GRADE evidence profile) gemaakt.

 

GRADE kent vier niveaus: high, moderate, low en very low. Per uitkomst werd een GRADE-niveau toegekend. Wanneer een uitkomst als high geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomst zal veranderen. Met andere woorden: er is veel vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst. Een very low-classificatie wil zeggen dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomst.

 

Het onderzoeksdesign is een belangrijke factor binnen GRADE. Gerandomiseerde en gecontroleerde studies krijgen daarom in beginsel de kwalificatie high. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie:

  1. beperkingen in de onderzoeksopzet;
  2. inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten;
  3. indirectheid: de populatie, interventie, controle en uitkomst (PICO) waarop de evidence gebaseerd is, wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid;
  4. imprecisie: wijde betrouwbaarheidsintervallen rond een geschat effect duiden op onzekerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power), weinig events en een betrouwbaarheidsinterval dat wel statistisch significant is, maar zowel in het gebied van klinische relevantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt;
  5. publicatiebias.

 

Indien de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van de onderliggende bewijslast. Voor een uitgebreidere beschrijving van GRADE verwijst de werkgroep naar http://www.gradeworkinggroup.org.

 

Van bewijs naar aanbeveling

Nadat de evidence was samengevat en gegradeerd, werden door de werkgroep aanbevelingen geformuleerd. Naast de evidence werden hierbij overwegingen uit de praktijk meegenomen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg; alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur), hoewel deze in de algemeen kindergeneeskundige praktijken nog al verschillend zijn. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de gemiddelde patiënt kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.