Wanneer is een consult kinderarts perinataal of bij een pasgeborene aanbevolen?

Deze vraag werd opgesplitst in drie categorieën:

• Categorie A: Indicaties die tijdens zwangerschap al bekend zijn.
• Categorie B: Indicaties die tijdens partus ontstaan/duidelijk worden.
• Categorie C: Indicaties naar aanleiding van kliniek of lichamelijk onderzoek van de pasgeborene.

Categorie A Indicaties die tijdens zwangerschap bekend zijn

Voor deze indicaties zal bij voorkeur overleg plaatsvinden in het multidisciplinaire integrale geboortezorg team.

Bloedgroepantagonisme

De uitwerking is op basis van consensus, met behulp van de NVOG-richtlijn Erythrocytenimmunisatie en zwangerschap (2009) en landelijke aanbeveling Bloedgroep-antagonisme bij pasgeborenen: Hemolytische ziekte van foetus en pasgeborenen (Smits-Wintjens, https://neonatology.eu/, binnenkort voor alle ziekenhuizen toegankelijk).

Tijdens de zwangerschap kunnen door de moeder gevormde erytrocytenantistoffen van de IgG-klasse de placenta passeren en aan de erytrocyten van de foetus binden. Dit kan leiden tot hemolyse bij de foetus of bij de pasgeborene. Het ziektebeeld dat kan optreden wordt hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene genoemd (HZFP). Er worden drie hoofdgroepen als oorzaak van HZFP onderscheiden:

1. ABO-antagonisme door anti-A of anti-B;
2. HZFP veroorzaakt door anti-rhesus-D (anti-D);
3. HZFP veroorzaakt door andere erytrocytenantistoffen dan anti-D.

Anti-A- en anti-B-antistoffen komen van nature voor en worden regulaire antistoffen genoemd. Alle andere typen antistoffen worden pas gevormd na blootstelling aan vreemde erytrocyten en worden irregulaire antistoffen genoemd. Anti-A- of anti-B-antistoffen zijn meestal van de IgM-klasse en bereiken de foetus daardoor niet. Door anti-A- of anti-B-antistoffen van de IgG-klasse veroorzaakte hemolyse is ante partum doorgaans niet van belang, omdat A- en B-antigenen op de foetale rode cel minder tot expressie komen dan bij de pasgeborene en de volwassene. Neonatale hyperbilirubinemie door anti-A of anti-B komt wel voor, maar verloopt doorgaans minder ernstig dan HZFP veroorzaakt door irregulaire antistoffen.

HZFP door irregulaire antistoffen ontstaat door maternale allo-immunisatie tegen foetale rode bloedcellen. Hierbij worden maternale antistoffen geproduceerd die gericht zijn tegen antigenen op foetale erytrocyten. Dit gebeurt als foetale erytrocyten, die positief zijn voor een bepaald antigen (meestal RhD), in de circulatie van de moeder -die negatief is voor dat bepaalde antigen- terecht komen. Maternale immunoglobuline (IgG) -antistoffen kunnen vervolgens de placenta passeren en bij de foetus een scala aan symptomen veroorzaken ten gevolge van hemolytische anemie.

Er zijn meer dan 50 verschillende erytrocytenantigenen bekend die geassocieerd zijn met HZFP. Echter, slechts drie van de antistoffen tegen rode bloedcellen zijn geassocieerd met ernstige foetale en neonatale hemolytische ziekte, namelijk antistoffen tegen RhD, Rhc (kleine c) en Kell (K1).

Een goede maat voor de te verwachten ernst van de hemolyse bij het kind is de ADCC-test (antibody-dependent cellular cytotoxicity) met maternaal bloed. Voor RhD-antagonisme wordt voor de ADCC-test een afkappunt van ≥50% gehanteerd voor verdenking op ernstige hemolyse. Voor alle andere antistoffen wordt een afkappunt van ≥30% gebruikt (NVOG, 2018b).

Bij alle zwangere vrouwen wordt in het eerste trimester een typering verricht voor de ABO-bloedgroep, het rhesus D en c-antigeen met een screening op erytrocyten antistoffen.

De tweede (irregulaire erytrocytenantistoffen) screening wordt gedaan bij een zwangerschapsduur van 27 weken bij alle rhesus D en/of rhesus c negatieve zwangeren (ongeveer een derde van de Nederlandse zwangeren).

Indien de mate van bloedafbraak de aanmaak te boven gaat, ontstaat foetale anemie. Foetale anemie kan gepaard gaan met hepatosplenomegalie door extra-medullaire hematopoëse of hydrops foetalis. Ernstige foetale anemie treedt vooral op bij anti-D, anti-K en anti-c, maar kan zich ook voordoen bij anti-E en andere rhesusantistoffen (anti-e, C, Cw) voornamelijk bij tevens bestaande rhesus D antagonisme door een additieve werking (Moise, 2008; Ree, 2017).

Postpartum is er een verhoogde kans op hyperbilirubinemie waar (direct postpartum) op geanticipeerd dient te worden.

Maternaal drugsgebruik en/of sociale problematiek

In de Zorgstandaard Integrale geboortezorg wordt geadviseerd om zo snel mogelijk (liefst preconceptioneel) maternaal drugsgebruik en/of sociale problematiek in kaart te brengen en interventies voor te stellen. Maternaal drugsgebruik kan gepaard gaan met (soms subtiele) aangeboren afwijkingen van het kind, zoals het foetaal alcohol syndroom, en op langer termijn ontwikkelings- en gedragsstoornissen (zie ook Verloskundige Indicatielijst (VIL)). Daarnaast kunnen ontwenningsverschijnselen optreden, waarvoor soms (medicamenteuze) behandeling in de neonatale periode geïndiceerd is.

Wenselijk is dat al zo vroeg mogelijk in de zwangerschap de sociale problematiek door de betrokken hulpverleners wordt geïnventariseerd, de kennis hieromtrent wordt gedeeld en een adequaat plan van aanpak gemaakt wordt waarbij de veiligheid van het (ongeboren) kind voorop dient te staan. De (aanstaande ouders) moeten hiervan op de hoogte worden gesteld.

Maternale medicatie

Bij elk medicatiegebruik van de moeder dient al door de verloskundig hulpverlener te zijn nagegaan waarom de medicatie voorgeschreven is. Op deze wijze kan worden beoordeeld of het onderliggend lijden van de moeder, voor de foetus en/of pasgeborene, consequenties heeft en welk effect het geneesmiddel op de foetus of op de pasgeborene kan hebben. Afhankelijk hiervan kan een consult kinderarts geïndiceerd zijn.

Tevens dient tijdens de zwangerschap de mogelijkheid van het geven van borstvoeding bij deze medicatie te worden na gegaan en de voor- en nadelen met de zwangere (en haar partner) te worden besproken.

Voor bepaalde medicatie is al een richtlijn beschikbaar:

SSRI: Selective Serontonin Reuptake Inhibitor

 NVOG-richtlijn SSRI gebruik in de zwangerschap en tijdens lactatie (2012).

 Gezien het toegenomen risico op ontwikkelen persisterende pulmonale hypertensie van de pasgeborene (PPHN) wordt aangeraden om in het ziekenhuis te bevallen en de pasgeborene minimaal 12 uur onder verantwoordelijkheid van de kinderarts te observeren.

Insuline: Diabetes en zwangerschap (NVOG, 2010 en 2018a) en Glucosecontroles pasgeborene. Insulinegebruik door de moeder is altijd een reden voor consult kinderarts in verband met verhoogde kans op ernstige hypoglycemie door hyperinsulinisme bij de pasgeborene.

Thyreostatica: Schildklier en Zwangerschap (NVOG, 2010), Schildklierfunctiestoornissen (NIV, 2012) en Werkboek Congenitale Hypothyreoïdie (NVK, 2013a).

 Deze middelen worden gebruikt bij hyperthyreoïdie van de moeder. Ze zijn altijd een reden voor een consult kinderarts in verband met mogelijke schildklierproblemen en struma van de pasgeborene. Controle van neonatale schildklierfunctie is noodzakelijk. Zie ook verder in dit document bij Maternale schildklierproblemen met positieve TSH-receptor-antistoffen derde trimester.

Voor maternaal toegediende magnesiumsulfaat en labetalol is geen richtlijn beschikbaar over postpartumzorg. Op basis van de ingestuurde protocollen was er geen consensus. Daarom werd een literatuursearch gedaan.

Magnesiumsulfaat (zie de bijlage Magnesiumsulfaat)

De pasgeborene die blootgesteld is aan magnesiumsulfaat ter behandeling van de pre-eclampsie van de moeder, heeft mogelijk meer kans op respiratoire problemen en hypotonie direct postpartum. Een adequate opvang van een kind met deze problemen moet daarom gegarandeerd zijn.

Net als de NVOG kwam de werkgroep tot de conclusie (zie de bijlage Indicatie standaard glucosecontroles naar geboortegewicht) dat met de huidige gebruikte doseringen van magnesiumsulfaat bij de moeders er geen aanwijzingen lijken te zijn voor risico’s bij het kind, anders dan een voorbijgaande respiratoire depressie (richtlijn NVOG Magnesium sulfaat bij hypertensieve aandoeningen (2011)).

Het is niet nodig om pasgeborenen met een goede start en een normale tonus, welke blootgesteld zijn aan magnesiumsulfaat, op te nemen voor monitor bewaking.

Labetalol (zie de bijlage Labetalol)

De uitwerking is middels een literatuursearch (zie de zoekverantwoording) gedaan. De door de werkgroep gevonden systematische reviews toonden geen verschil in Apgar-score, opname op een special care unit of neonatale hypoglycemieën.

In een groot retrospectief database-onderzoek van Bateman waren 34 zwangerschappen, waarbij de moeder een B-blokker tijdens de bevalling gebruikte. De gevonden verhoogde kans in dit onderzoek op neonatale hypoglycemie is door de geforceerde matching met controles, de verre van strikte definitie van hypoglycemie en door het retrospectieve karakter, mogelijk niet volledig aan labetalol toe te schrijven. In de overige literatuur is vaak niet goed te onderscheiden wat het effect van de pathologie van de moeder en kind en het effect van de antihypertensiva is.

Het blijft goed (zoals altijd) om de zorg voor een pasgeborene te individualiseren en risicofactoren, zoals de ernst van de pathologie van de moeder, mee te nemen in de beslissing om de pasgeborene wel of niet te observeren en bijvoorbeeld te screenen op hypoglycemie (zie de module 'Glucosemeters bij pasgeborenen'). Met name bij een ernstige maternale hypertensie, een afbuiging van de intra-uteriene groei en/of iv (hoge doseringen) labetalol toediening, kan een observatie middels monitor en glucosescreening worden overwogen.

De werkgroep is van mening dat op basis van enkel maternaal labetalol gebruik geen extra maatregelen nodig zijn ten aanzien van monitoring of extra controles bij de pasgeborene (zie de bijlage Labetalol).

Voor informatie over medicatie tijdens de zwangerschap of tijdens borstvoeding zijn onder andere de volgende websites te consulteren:

1. website Teratologie Informatie Centrum (TIS) (https://www.lareb.nl/);
2. website Toxnet/Lactmed van National Institutes of Health (USA) (https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm);
3. (e-)boek: Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk (Briggs, 2009).

Maternale schildklierproblemen met positieve TSH-receptor-antistoffen in het derde trimester

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van de richtlijn Schildklier en Zwangerschap (NVOG, 2010), de richtlijn Schildklierfunctiestoornissen (NIV, 2012) en het Werkboek Congenitale Hypothyreoïdie (NVK, 2013a).

De ziekte van Graves wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van autoantistoffen gericht tegen de TSH-receptor in het bloed. Foetale hyperthyreoïdie ontwikkelt zich pas in het derde trimester, omdat pas dan de passage van de antilichamen door de placenta voldoende hoog is en omdat de TSH-receptor bij de foetus pas na 20 tot 25 weken functioneel is. Indien de titer hoog genoeg is, bestaat er een duidelijk verhoogd risico op foetale-neonatale hyperthyreoïdie (ook hypothyreoïdie is mogelijk). Deze antistoffen kunnen bij de moeder in het bloed aanwezig blijven, ook wanneer de moeder door destructie van de schildklier door de autoantistoffen hypothyreoot is geworden of de hyperthyreoïdie door middel van radioactief jodium of door middel van operatie behandeld is. De antistoffen die bij de moeder een stimulerend effect op de schildklier hebben, kunnen bij het kind een (tijdelijk) blokkerend effect op de TSH-receptor hebben. Direct na de geboorte dient de pasgeborene door de kinderarts klinisch en biochemisch gecontroleerd te worden (NVK, 2013a). Neonatale hyperthyreoïdie is een zeer ernstige aandoening die onbehandeld een hoge mortaliteit kent en al de eerste dag na de geboorte kan optreden (dus voor de hielprikscreening).

Prenataal geconstateerde echografische verdenkingen op congenitale afwijkingen

In de protocollen werd in 77% (23/30) congenitale afwijkingen als indicatie voor consult genoemd. Indien de prenataal gevonden echografische afwijkingen postnatale of langer termijnconsequenties voor het kind kunnen hebben, is (prenataal) consultatie van de kinderarts geïndiceerd. Hierbij valt te denken aan een lichamelijk onderzoek van de pasgeborene met speciale aandacht voor dysmorfieën en/of andere afwijkingen (ten behoeve van het onderkennen van een mogelijk syndroom) en/of noodzaak tot observatie (in verband met verhoogd risico op problemen in vitale functies of groei en ontwikkeling), en/of indicatie voor aanvullend onderzoek. Bijvoorbeeld hydronefrose/pyelectasie, verdikte nekplooi, echodense darmen, cheilognatoschizis, etc.

Heupdysplasie of coxartrose <45 levensjaar familielid

De uitwerking is op basis van consensus (met behulp van de conceptrichtlijn Heupdysplasie, Jeugd Gezondheidszorg (JGZ), 2018: https://www.ncj.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/richtlijn/heupdysplasie). In een algemene populatie zuigelingen van nul tot circa zes maanden is de prevalentie van alle vormen van dysplastische heupontwikkeling 3 tot 4%. De prevalentie van heupluxatie is één à twee per duizend. Het natuurlijk beloop van de neonataal luxeerbare heup is in de meeste gevallen gunstig: 80 tot 90% herstelt spontaan in de eerste drie maanden. De rest zal echter zonder behandeling overgaan in een dysplasie en eventueel een luxatie met in een groot deel van de gevallen coxartrose tot gevolg (Boere-Boonekamp, 1998).

Indicaties voor beeldvormend onderzoek rond de leeftijd van drie maanden zijn:

• positieve familieanamnese voor dysplastische heupontwikkeling of verschijnselen van coxartrose voor het 45e jaar bij ouders, broers/zussen, ooms/tantes en grootouders (https://www.nhg.org/themas/publicaties/richtlijn-heupdysplasie);
• stuitligging in het laatste trimester van de zwangerschap en/of bij de bevalling;
• geassocieerde dysmorfieën: torticollis, klompvoet of pes ad ductus;
• lichte abductiebeperking (<70˚), verschil in abductie tussen linker- en rechterheup;
• (>10˚), kniehoogteverschil.

Indicaties voor snelle verwijzing (<2 weken) naar een (kinder-)orthopeed:

• ernstige abductiebeperking van één of beide heupen;
• fors kniehoogteverschil.

Wanneer bij lichamelijk onderzoek na de geboorte geen afwijkingen (aan de heupen, benen, dysmorfieën) gevonden worden en er afspraken met de eerste lijn zijn gemaakt, zodat echocontrole in de hierboven geïndiceerde gevallen gegarandeerd is, kan het kind aan de eerste lijn worden overgedragen.

Maternale ziekte welke invloed kunnen hebben (gehad) op het kind

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van bestaande richtlijnen. Maternale ziekten die mogelijk gevolgen hebben voor de foetale en/of neonatale fase, zoals maternale auto-immuunziekten waarbij antistoffen de placenta passeren en ook symptomen bij het kind kunnen geven, zijn een indicatie voor een consult kinderarts.

Bij Systemische Lupus Erythematosus (SLE) bestaat een verhoogd risico op vroeggeboorte. In 20 tot 30% wordt de zwangerschap bij een vrouw met SLE gecompliceerd door zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie (NVOG, 2007b).

Neonatale lupus erythematosus komt voor in <5% van de SLE-zwangerschappen. In 75 tot 95% van de gevallen van neonatale lupus erythematosus zijn er maternale anti-SSA-antistoffen (Sjögren-syndroom-antigeen A) en in een kleiner percentage anti-SSB-antistoffen (Sjögren-syndroom-antigeen B) aanwezig. Kenmerk van neonatale lupus erythematosus zijn: huidafwijkingen, hematologische afwijkingen (anemie, leukopenie, trombocytopenie), leverenzymafwijkingen (meestal cholestatisch) en hartafwijkingen (congenitaal compleet hartblok, cardiomyopathie) (Cimaz, 2003). De kans op foetale hartafwijkingen bij patiënten met SLE is indien anti-SSA-antistoffen aanwezig zijn 3,5%. Het congenitale hartblock ontstaat in de 18e tot 24e week van de zwangerschap wanneer de antistoffen de placenta gaan passeren (Lopes, 2008). De kans is nog groter als de patiënt al eerder een kind met een neonatale lupus erythematosus met cardiale of huidafwijkingen heeft gehad. Behalve het congenitale hartblock zullen de verschijnselen van de neonatale lupus spontaan verdwijnen na drie tot zes maanden. Daarnaast kan de medicatie die de moeder bij SLE gebruikt effect hebben op het kind (NVOG, 2010; Teng, 2017).

Bij Idiopathische Trombocytopenische Purpura (ITP) van de moeder kunnen de autoantistoffen de placenta passeren en bij het kind een trombocytopenie veroorzaken. Dit vraagt controle van het trombocyten getal van de pasgeborene (gedurende tenminste vijf dagen), zo nodig verdere diagnostiek (echo cerebrum) en eventueel behandeling met een trombocytentransfusie (NVH, 2013; NVOG, 2007b).

Bij myasthenia gravis kunnen de maternale antistoffen bij het kind spierzwakte en hypotonie geven en daardoor voedingsproblemen (slecht zuigen en slikken), maar ook respiratoire insufficiëntie. Dit voorbijgaande ziektebeeld wordt veroorzaakt door passieve overdracht van maternale anti-acetylcholinereceptor-antilichamen naar de foetus (NHG, 2009).

Neonatale myasthenia gravis wordt beschreven bij 10 tot 15% van de kinderen van moeders met myasthenia gravis. De afwijkingen beginnen meestal 12 tot 48 uur na de geboorte (80% binnen 24 uur) en kunnen langere tijd blijven bestaan (tien tot wel 47 dagen) (Snijder, 1987; NHG, 2009).

Specifieke maternale infecties of infecties tijdens zwangerschap

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van NVK-richtlijnen:

• Congenitale Cytomegalovirus Infectie (postnataal beleid) (2015);
• HIV expositie protocol pasgeborenen (inclusief follow-up pasgeborene en kind) (2013b);
• Varicella (2010a) en Waterpokken en zwangerschap (RIVM, 2011).

Wanneer de moeder een Varicella Zoster Virus (VZV)-infectie doormaakt, is er een verhoogde kans (5%) op vroeggeboorte. Waterpokken tijdens de zwangerschap kan leiden tot een infectie van de foetus (8 tot 12%) in de baarmoeder. Bij een deel van de geïnfecteerde foetussen kan deze infectie leiden tot het congenitaal varicellasyndroom (CVS). Het CVS bestaat uit huiddefecten, oogafwijkingen en hypoplastische ledematen, al of niet in combinatie met afwijkingen van het centraal zenuwstelsel. De kans op dit syndroom is het grootst (2%) als de infectie optreedt tussen de dertiende en twintigste zwangerschapsweek. Treedt de infectie op vóór de dertiende week dan is de kans kleiner, namelijk 0,4%. Bij een infectie na de 24e week is geen CVS beschreven.

Bij Varicella Zoster Virus (VZV)-infectie van de moeder, met de eerste ziektedag (= verschijnen van waterpokkenblaasjes) vijf dagen vóór tot twee dagen ná de bevalling, is er meestal een infectie van de pasgeborene. Dit is het gevolg van aanzienlijke placentaire overdracht van het virus tijdens de viremie bij de moeder, zonder dat er al sprake is van overdracht van door de moeder geproduceerde antistoffen. Deze laat-intra-uteriene-infectie kan bij de pasgeborene tot een ernstig verlopende pneumonie, meningo-encefalitis, gastro-enteritis en hepatitis leiden.

Besmettingen via derden (vroedvrouw, broertjes en zusjes) meteen na of tijdens de bevalling verlopen minder ernstig, aangezien dan bij de pasgeborene de normale besmettingscyclus met antistofopbouw doorlopen wordt.

De meeste baby’s zijn in de kraamtijd nog beschermd door maternale immuniteit, omdat immers 96 tot 99% van de zwangeren al eerder waterpokken heeft doorgemaakt.

Erfelijke aandoeningen in familie met mogelijke foetale en/of neonatale consequenties

Zie de richtlijn Indicaties voor Prenatale Diagnostiek (NVOG, 1999).

Categorie B Indicaties die tijdens partus ontstaan of duidelijk worden

De uitwerking is op basis van richtlijnen en consensus van de ingestuurde protocollen (percentage van de protocollen).

Conditie waarbij verloskundig hulpverlener verwacht de kinderarts direct postpartum nodig te hebben, slechte start of asfyxie

Er bestaan (in de (internationale) literatuur) verschillende definities voor asfyxie waarbij de trias van Apgar-score, de (arteriële) navelstreng-pH en de kliniek, soms in combinatie met andere items, in verschillende combinaties genoemd worden. In de ingestuurde lokale protocollen bestaat consensus over de noodzaak van een consult kinderarts bij een slechte start (100%). Wel worden verschillende waarden met betrekking tot Apgar-score en pH in het (arteriële) navelstrengbloed aangehouden voor de definitie van asfyxie (zie de bijlage Overzicht ingestuurde nationale protocollen).

In Nederland is consensus over de indicatie voor therapeutische hypothermie bij asfyxie (Neoned-protocol). Daarom heeft de werkgroep ervoor gekozen dezelfde criteria voor therapeutische hypothermie als indicatie voor een consult kinderarts aan te houden. Een consult kinderarts is geïndiceerd wanneer aan minimaal een van de volgende criteria wordt voldaan:

• Apgar-score op 5 min ≤5;
• reanimatie;
• beademing (na reanimatie) gedurende ≥10 minuten na de geboorte;
• pH <7,0 (navelstrengbloed of tot één uur na geboorte arterieel, veneus of capillair);
• BE <-16 mmol/L (navelstrengbloed of tot één uur na geboorte arterieel, veneus of capillair);
• lactaat >10,0 mmol/L (navelstrengbloed of tot één uur na geboorte arterieel, veneus of capillair).

Kunstverlossing en/of sectio caesarea (SC)

De uitwerking is op basis van consensus naar ingestuurde protocollen (tabel 1).

Tabel 1

VE: op basis van de ingestuurde protocollen was er geen consensus (<dan de afgesproken 80%) over een consult kinderarts na een VE. In Beleid na vacuümextractie wordt het belang van observatie van de pasgeborene tot zes uur postpartum door een goed geïnstrueerde zorgverlener beschreven.

SC: de NVK heeft in 2004 in samenwerking met de NVA en de NVOG het volgende standpunt geformuleerd ten aanzien van sectio caesarea: “De verantwoordelijkheid voor de opvang van de pasgeborene berust te allen tijde bij de kinderarts, ongeacht de amenorroeduur en ongeacht de indicatie voor de sectio” (NVA, 2004 en concept richtlijn Reanimatie pasgeborenen, NVK, 2013). Dit wil niet zeggen dat de kinderarts altijd fysiek aanwezig moet zijn. In 25 van de 30 ziekenhuizen (>80%) vindt bij kinderen, geboren middels sectio caesarea (uitsluitend om die reden), een consult kinderarts plaats. In de praktijk zal dit vaker zijn, afhankelijk van de indicatie van de sectio caesarea. Indien de indicatie foetale nood is, zal altijd de kinderarts in consult worden gevraagd.

Zwangerschapsduur <37 weken

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van protocollen (100%).

Koorts (temperatuur >380) bij de moeder

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van de richtlijn Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties (NVK, 2017).

Als er een maternale risicofactor voor early-onset sepsis of neonataal symptoom voor infectie aanwezig is (zie tabellen in richtlijn Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties (2017)), moet de pasgeborene gedurende tenminste 12 uur (temperatuur en ademhaling op één, drie, zes, negen en 12 uur) worden geobserveerd. Observaties of verhoogde waakzaamheid worden aanbevolen bij maternale koorts (>38 °C), langdurig gebroken vliezen (>24 uur) of GBS (Groep B streptokokken)-kolonisatie.

Langdurig gebroken vliezen

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van de richtlijn Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties (NVK, 2017).

Bij een à terme zwangerschap is de kans op een neonatale early-onset sepsis verhoogd bij >24 uur spontaan gebroken vliezen zonder weeën activiteit.

Bij een premature partus (zwangerschapsduur <37 weken) is er een verhoogd risico op een early-onset neonatale infectie als de vliezen langer dan 18 uur gebroken zijn, waarvoor in de nieuwe richtlijn het postpartum starten van antibiotica bij de pasgeborene wordt aanbevolen.

Als er een maternale risicofactor voor early-onset sepsis of neonataal symptoom voor infectie aanwezig is (zie tabellen 1a en 1b in de NVK-richtlijn Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties), moet worden overwogen om een pasgeborene gedurende tenminste 12 uur (temperatuur en ademhaling op één, drie, zes, negen en 12 uur) te observeren.

Observaties en verhoogde waakzaamheid worden aanbevolen bij maternale koorts (>38 °C), langdurig gebroken vliezen (>24 uur) of GBS-kolonisatie.

Stuitligging

In 20 van de 30 protocollen (67%) stond stuitligging als indicatie consult kinderarts. Hierover was dus op basis van de protocollen geen consensus. In de protocollen werd niet vermeld of de indicatie de partus (in verband met significant hoger percentage sterfte en ernstige morbiditeit bij een vaginale partus) of de controle op heupdysplasie was. Momenteel wordt bij een stuitligging in Nederland bij ongeveer 80% van de gevallen een primaire sc gedaan.

De werkgroep adviseert, met name gezien de hogere kans op mortaliteit en ernstige morbiditeit (1,3% bij vaginale partus versus 0,16% bij sc), de kinderarts laagdrempelig in consult te vragen bij een vaginale partus bij stuitligging. Zie ook het overzicht “Verhoogde morbiditeit en mortaliteit” in de richtlijn Stuitligging (NVOG, 2008b).

Daarnaast vergroot stuitligging de kans op heupdysplasie (adjusted OR 24,3, 95% BI=13,1 tot 44,9) en is controle hierop geïndiceerd (Woodacre, 2016; Pacana, 2017; zie heupdysplasie in deze module onder categorie A).

Meconiumhoudend vruchtwater

In 73% (22 van 30) van de ontvangen landelijke protocollen vindt een consult kinderarts bij meconiumhoudend vruchtwater plaats.

Zie zowel de richtlijn Meconiumhoudend vruchtwater (NVOG, 2011c) als de Factsheet Meconiumhoudend vruchtwater (KNOV, 2015).

Meconiumhoudend vruchtwater is een indicatie om in het ziekenhuis te bevallen, omdat het een teken van foetale nood kan zijn, waarvoor continue bewaking van de foetus noodzakelijk is (NVOG, 2011c; VIL).

Meconiumhoudend vruchtwater verhoogde in een retrospectief onderzoek onder à terme eenlingzwangerschappen de kans op perinatale sterfte met de factor 5 (van 0,3 per 1000 bij helder vruchtwater tot 1,5 per 1000 bij MHV (Nathan, 1994; NVOG, 2011c; KNOV, 2016).

5% van de pasgeborenen met meconiumhoudend vruchtwater ontwikkelt het Meconium Aspiratie Syndroom (MAS) (NVOG, 2011c) wat een zeer ernstig en vaak moeilijk te behandelen ziektebeeld met persisterende pulmonale hypertensie (PPHN) kan geven.

Een adequate opvang van de pasgeborene moet daarom gegarandeerd zijn bij meconiumhoudend vruchtwater.

Categorie C Indicaties naar aanleiding van LO of klinische conditie kind

Dysmaturiteit

Indicatie consult kinderarts op basis van gewicht in ingestuurde protocollen (zie de tabellen in de bijlagen Overzicht asfyxie criteria nationale protocollen en Indicatie consult kinderarts naar geboortegewicht in ingestuurde protocollen).

In alle ingestuurde protocollen was een laag geboortegewicht een indicatie voor consult kinderarts. In 63% van de protocollen die een p-waarde aangaven (n=27) was dit bij een geboortegewicht <p10 en in 25% <p5. In twee ziekenhuizen was een geboortegewicht <p3 een indicatie voor een consult. Twee andere ziekenhuizen hielden de p3 ook als grens aan, maar vermelden daarnaast een absoluut gewicht als ondergrens (2400 en 2500 gram) voor een consult. Dit is bij 37 weken ongeveer de p10 en pas bij 38 weken ongeveer de p3.

De definitie van SGA of dysmaturiteit, welke door de WHO en diverse internationale richtlijnen wordt gehanteerd, is een geboortegewicht <p10.

Bij een laag geboortegewicht moet allereerst aandacht zijn voor de reden waarom het kind dysmatuur is (bijvoorbeeld als onderdeel van een syndroom, congenitale infectie, maternaal drugs of medicatie gebruik, placenta-insufficiëntie, ziekte/ondervoeding moeder) (Carducci, 2018; De Wit, 2017). Het lichamelijk onderzoek, met extra aandacht voor dysmorfieën en/of aanwijzingen voor congenitale afwijkingen, kan aanwijzingen voor de verklaring van de dysmaturiteit opleveren die aanvullende diagnostiek vereisen (bijvoorbeeld aanvullend genetische diagnostiek, echo van het hart, de buik of de hersenen, CMV bepaling urine).

Bij SGA-pasgeborenen is daarnaast het risico op neonatale hypoglycemie verhoogd door een combinatie van een gering aanbod via voeding in de eerste dagen en beperkte endogene glucose productiecapaciteit door beperkte glycogeenvoorraden, gluconeogenese precursors en enzymactiviteit (Hawdon 2012; Hawdon, 2016; Hawkes, 2017) (zie de module 'Glucosemeters bij pasgeborenen'). Intra-uteriene groeirestrictie vermindert de mogelijkheid van de pasgeborene om tijdens de groei in utero belangrijke brandstoffen op te slaan en verstoort de hormonale regulatie na de geboorte (Hawdon, 2012 en 2016; Hawkes, 2017). Van de nationale protocollen gebruikte 66% (23/35) een gewicht <p10 als indicatie voor glucosecontroles. Of een indicatie voor glucosecontroles ook direct een consult kinderarts betekent, moet lokaal afgesproken worden.

Naast de hypoglycemie heeft de SGA-pasgeborene vaak moeite om zichzelf op temperatuur te houden en zal hier extra aandacht voor moeten zijn (Sharma, 2016; Carducci, 2018).

Macrosomie

LGA was voor 83% van de ingestuurde protocollen een indicatie voor een consult kinderarts. Dus op basis van de afgesproken grens van >80% overeenkomst in de ingestuurde protocollen, was hierover consensus (zie de bijlage Overzicht ingestuurde nationale protocollen). De grens voor een consult kinderarts lag bij 36,7% bij een geboortegewicht >P90, bij 30% >P95 en bij 16,7% >p97.

Van de 34 toegezonden nationale protocollen hielden 12 de P90 (35%), acht de P95 (24%) en 11 de P97 of P97,7 (32%) als indicatie voor routinematige glucosescreening aan (zie ook de module 'Glucosemeters bij pasgeborenen'). In twee (6%) van de toegezonden protocollen was LGA geen indicatie voor routinematige screening op hypoglycemie. Bij een geboortegewicht >P90 moet men zich afvragen of diabetes (gravidarum) bij de moeder is uitgesloten.

Naar het risico op een hypoglycemie bij pasgeborene met een hoog geboorte gewicht werd een literatuursearch uitgevoerd (zie de module 'Screening, preventie en behandeling van neonatale hypoglycemie'). Voor LGA-pasgeborenen hanteren de Amerikaanse en Canadese richtlijn (Adamkin, 2011; Aziz, 2004), evenals 40% van de nationale protocollen, de WHO-definitie van een geboortegewicht >P90 als indicatie voor routinematige screening op neonatale hypoglycemie. De werkgroep heeft uitgebreid gediscussieerd over andere geboortegewichtpercentielen voor de indicatie voor glucosescreening bij LGA, maar is van mening dat dit op basis van de huidige literatuur niet kan worden aangeraden. Hoewel twee studies een hogere incidentie hypoglycemie laten zien bij toepassing van een hoger geboortegewichtpercentiel, kan daaruit niet worden geconcludeerd dat het veilig is om af te zien van screening bij LGA-pasgeborenen met een geboortegewicht tussen de P90 en P95 of P97,7 (Groenendaal, 2006; Weissmann-Brenner, 2012).

Niet in alle protocollen betekende een consult kinderarts in verband met macrosomie automatisch ook standaard glucosecontroles en betekende standaard glucosecontroles niet automatisch een consult kinderarts.

Transitieproblemen kind

Wanneer de pasgeborene om wat voor reden dan ook (respiratoir, cardiaal, medicamenteuze en/of om neurologische redenen) een slechte start heeft met onvoldoende herstel na adequate longontplooiing, is dit in 100% van de ingestuurde protocollen reden voor een consult kinderarts.

Symptomen die op een infectie kunnen wijzen

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van de richtlijn Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties (NVK, 2017).

In de NVK-richtlijn Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties (2017) staan de volgende symptomen omschreven die kunnen duiden op een infectie: afwijkend gedrag (bijvoorbeeld ontroostbaar huilen of lusteloosheid), hypotonie, slecht drinken, ondertemperatuur of koorts die niet door omgevingsfactoren kan worden verklaard (lager dan 36°C of hoger dan 38°C), tachypnoe, kreunende ademhaling en grauw zien.

Tevens zijn in de NVK-richtlijn Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties, twee tabellen opgenomen (1a: maternale risicofactoren en 1b: klinische symptomen) die gecombineerd worden in een flowdiagram (schema 2: flowchart besluitvorming tot antibiotische behandeling bij de neonaat) dat aangeeft wanneer het starten met toedienen van antibiotica bij de pasgeborene geïndiceerd is.

Voedingsproblemen

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van protocollen (in 80% van de protocollen genoemd) en literatuur.

Voedingsproblemen, zoals (gallig) braken, kunnen wijzen op een (hoge) obstructie van de Tractus Gastro-intestinalis. Slecht drinken kan ook een teken zijn van infectie, respiratoire of cardiale problemen. Voedingsproblemen moeten daarom gezien worden in het licht van de kliniek en de prenatale gegevens (bijvoorbeeld de aan- of afwezigheid van een polyhydramnion).

Voedingsproblemen kunnen leiden tot (te veel) gewichtsverlies, hyperbilirubinemie, hypoglycemie (met name bij kinderen met risicofactoren; zie de module 'Screening, preventie en behandeling van neonatale hypoglycemie'). Om deze complicaties van voedingsproblemen te voorkomen kan extra observatie van de pasgeborene met het meten van bijvoorbeeld de diurese en eventueel aanvullende diagnostiek (zoals laboratoriumonderzoek en/of radiologische diagnostiek) noodzakelijk zijn.

>10% afvallen na geboorte

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van protocollen (80%). Zie ook de richtlijn Borstvoeding (NCJ, 2015) (welke niet geautoriseerd is door de NVK) en de referentiecurve Borst gevoede kinderen (TNO, https://www.tno.nl/media/8614/gewichtsverlies010dagen2.pdf).

Icterus

Indien het kind geel ziet <24 uur postpartum, is dit een reden tot nader onderzoek (zie de NVK-richtlijn Hyperbilirubinemie, preventie, diagnostiek en behandeling bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken).

Verschijnselen passend bij hypoglycemie

De uitwerking is op basis van de protocollen glucosecontroles (80%) (zie de module 'Glucosecontroles en stopcriteria'). Wanneer een pasgeborene verschijnselen van hypoglycemie vertoont gelden strengere afkapwaarde voor de behandeling van lage glucosewaarden (zie de module 'Glucosecontroles en stopcriteria').

Voorbeelden van verschijnselen van hypoglycemie:

• neurologische symptomen: lethargie, somnolentie, apnoe, hypothermie, hypotonie, geen zuigreflex, niet of slecht drinken, convulsies, coma;
• sympatico-mimetische symptomen ('stress’, autonome zenuwstelsel): bleekheid, tachycardie, onrust, tremor, transpireren, hypothermie.

Dysmorfieën of andere aangeboren afwijkingen of elke afwijking bij lichamelijk onderzoek waar twijfel over de betekenis of consequentie is

Niet ingedaalde testikels beiderzijds of ambigue genitaal

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van het werkboek Kinderendocrinologie (NVK, 2010b) en de richtlijn Niet scrotale testis (NCJ, 2012).

Indien beide testikels niet palpabel zijn, mag geen uitspraak gedaan worden over het geslacht van het kind en is dit een indicatie voor een consult kinderarts op zeer korte termijn. Het is voor ouders en zorgverleners ingrijpend als het geslacht van een pasgeborene niet duidelijk kan worden vastgesteld na de geboorte. Het is van groot belang dat zo snel mogelijk duidelijkheid komt over diagnose, (toegewezen) geslacht en behandelopties.

Indien een van beide testikels niet ingedaald is, wordt dit gedurende de eerste zes maanden vervolgd. Indien na zes maanden de testis eenzijdig nog niet ingedaald is, wordt het kind tussen de zes en 12 maanden geopereerd. Indien de testis eerst wel stabiel in het scrotum palpabel was, maar later niet meer, dan kan worden afgewacht (NCJ, 2012). Het noteren of de testikels na de geboorte in het scrotum aanwezig zijn, is dus van groot belang voor het (later) te voeren beleid.

Afwijkende Moro-reflex

Een goede beoordeling van een eventuele plexus laesie bij de pasgeborene is essentieel. Het obstetrisch plexusletsel komt bij één tot drie per 1000 kinderen voor en herstelt meestal spontaan. Bij 10 tot 15% van de pasgeborenen treedt echter geen of onvoldoende herstel op. Na een geboorte met schouderdystocie is er een verhoogde kans op een plexuslaesie. Het vereist bij vermoeden op een plexuslaesie een goede planning van de poliklinische follow-up om op tijd te kunnen doorverwijzen naar een tertiair centrum, zodat op het juiste moment optimale diagnostiek (afhankelijk van tertiair centrum) kan plaatsvinden ter beoordeling of een eventueel operatieve behandeling zinvol is.

Geen consensus op basis van protocollen (<80% overeenkomst)en/of richtlijnen:

De volgende items werden besproken in de werkgroep en/of verder uitgewerkt:

• medicatie moeder:
  • corticosteroïden: geen consensus;
  • magnesiumsulfaat: literatuursearch (zie de zoekverantwoording) en uitwerking (bijlage Magnesiumsulfaat);
  • labetalol: literatuursearch (zie de zoekverantwoording) en uitwerking (bijlage Labetalol).
• ritmestoornissen gehoord tijdens de zwangerschap of postpartus: geen consensus op basis van ingestuurde protocollen, geen richtlijn gevonden. Advies wel indicatie voor consult;
• pasgeborene met >24 uur postpartum geen mictie: geen consensus op basis van de ingestuurde protocollen, weinig literatuur over precieze grens qua tijd. Bij goede kliniek en intake mag nog een keer 24 uur worden afgewacht;
• Pasgeborene met >48 uur postpartum geen meconium: geen consensus op basis van de ingestuurde protocollen, weinig literatuur over precieze grens qua tijd. Beleid afhankelijk van kliniek en verdenking op anatomische afwijkingen.

Medicatie moeder

Corticosteroïden

15% van de protocollen benoemt dit onderwerp. Een aparte richtlijn hiervoor is in ontwikkeling. In de module 'Glucosecontroles en stopcriteria' wordt een eventuele indicatie tot glucosecontroles bij corticosteroïdgebruik besproken. Corticosteroïden worden voor veel verschillende indicaties voorgeschreven. De preparaten, doseringen, toedieningsvormen en de duur van het gebruik verschillen te sterk om hier een algemene uitspraak over te doen.

Theoretisch is er een kans op onderdrukking van de bijnierschors bij langdurige antenatale blootstelling aan corticosteroïden (Pettit, 2014; Saulnier, 2010). Daarbij is het belangrijk om te weten welke corticosteroïden de moeder heeft gebruikt. Er is namelijk sprake van (relatieve) foetale protectie door het placentair aanwezig zijn van het 11β-hydroxy-steroid-dehydrogenase-enzym, wat cortisol omzet naar cortisone; een inactieve metaboliet. Hydrocortison en prednison zijn hiervoor een substraat, maar betamethason en dexamethason weer niet (Murphy, 2007). Dus bij toediening van hydrocortison en/of (methyl) prednisolon wordt dit in de placenta omgezet in een inactieve metaboliet. Het is echter onduidelijk of er sprake is van een dosis-effectrelatie. In de literatuur zijn slechts enkele oude case-series gevonden en wat recentere case-reports over wel of geen bijnierschorssuppressie na maternaal corticosteroïdgebruik (Beitins, 1972; Arad, 1984; Obrlander, 1977; Homar, 2008; Kortoglu, 2011; Saulnier, 2010; De Vetten 2017).

Maternaal prednison- of corticosteroïdengebruik werd in 15% van de nationale protocollen genoemd als indicatie voor screening op neonatale hypoglycemie. Nu is er geen consensus over het beleid binnen de (Universitair Medische) centra in Nederland.

Magnesiumsulfaat

De uitwerking is middels een literatuursearch gedaan. In de bijlage Magnesiumsulfaat vindt u een uitgebreide beschrijving en uitwerking van de literatuursearch.

Conclusie

De pasgeborene die blootgesteld is aan magnesiumsulfaat ter behandeling van de pre-eclampsie van de moeder, heeft mogelijk meer kans op respiratoire problemen en hypotonie. Een adequate opvang moet daarom gegarandeerd zijn.

Net als de NVOG, kwam de werkgroep tot de conclusie dat met de huidige gebruikte doseringen van magnesiumsulfaat bij de moeders er geen aanwijzingen lijken te zijn voor risico’s bij het kind, anders dan een voorbijgaande respiratoire depressie (NVOG-richtlijn Magnesiumsulfaat bij hypertensieve aandoeningen, 2011). Het is niet nodig om pasgeborenen met een goede start en een normale tonus, welke blootgesteld zijn aan magnesiumsulfaat, op te nemen voor monitorbewaking.

Labetalol

De uitwerking is middels een literatuursearch gedaan. In de bijlage Labetalol vindt u een uitgebreide beschrijving en uitwerking van de literatuursearch.

Conclusie

De door de werkgroep gevonden systematische reviews toonden geen verschil in Apgar-score, opname op een special care unit of neonatale hypoglycemieën.

In een groot retrospectief database-onderzoek van Bateman waren 34 zwangerschappen waarbij de moeder een B-blokker tijdens de bevalling gebruikte. De in dit onderzoek gevonden verhoogde kans op neonatale hypoglycemie, is door de geforceerde matching met controles, de verre van strikte definitie van hypoglycemie en door het retrospectieve karakter, mogelijk niet volledig aan labetalol toe te schrijven. In de overige literatuur is vaak niet goed te onderscheiden wat het effect van de pathologie van de moeder en het kind en het effect van de antihypertensiva is.

Het blijft goed (zoals altijd) om de zorg voor een pasgeborene te individualiseren en risicofactoren, zoals de ernst van de pathologie van de moeder mee te nemen in de beslissing om de pasgeborene wel of niet te observeren en bijvoorbeeld te screenen op hypoglycemie (zie de module 'Screening, preventie en behandeling van neonatale hypoglycemie'). Met name bij een ernstige hypertensie, een afbuiging intra-uteriene groei en/of (hoge doseringen) labetalol iv, kan glucosescreening worden overwogen.

De werkgroep is van mening dat op basis van enkel maternaal labetalolgebruik geen extra maatregelen nodig zijn ten aanzien van monitoring of extra controles bij de pasgeborene.

Ritmestoornissen kind

Ritmestoornissen, zoals hartblocks, bradycardieën, extrasystolen of tachycardieën, werden slechts in zes van de 30 protocollen genoemd als indicatie voor een consult van de kinderarts.

Echter, de werkgroep adviseert dat kinderen voor al deze indicaties gezien worden door een kinderarts. Bij hartblocks en bradycardieën en abnormale tachycardieën moet dit met spoed. Bij extrasystolen kan een consult met eventueel ECG, indien het kind haemodynamisch stabiel is, zonder spoed plaats vinden.

>24 uur postpartum geen mictie

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van protocollen en literatuur. In 56% van de protocollen was verlate mictie een indicatie voor een consult (45% >24 uur, 4% >36 uur en 7% >48 uur).

In de literatuur is weinig hier over te vinden. Indien een kind 24 uur postpartum nog geen mictie heeft gehad en er bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden worden, mag tot 48 uur postpartum worden afgewacht (Van der Hoeven, 2006). Bedenk waarom het kind geen mictie zou hebben (te weinig intake, verhoogd insensibel loss, obstructie Tr urogenitalis, mictie gemist). Weeg hierbij de kliniek, het lichamelijk onderzoek en de prenatale gegevens mee.

48 uur postpartum geen meconium

De uitwerking is op basis van consensus met behulp van protocollen en literatuur. In 48% van de protocollen was verlate meconiumlozing een indicatie voor een consult (10% >24 uur, 4% 36 tot 48 uur en 35% >48 uur)).

Aangezien verlate (gedefinieerd als >24 uur geen meconium) eerste meconiumlozing een teken van afwijkende anatomie van de darm (anorectale malformatie, small left colon syndrome, atresie van het colon, jejuno-ileale atresie, meconium plugsyndroom, meconium ileus, M Hirschsprung of Cystic Fibrosis) kan zijn en kan leiden tot een situatie waarbij acuut chirurgisch ingrijpen noodzakelijk is, moet dit goed in de gaten gehouden worden (Loening-Baucke, 1999; Verma, 2016). Obstructie van de darm komt voor bij één van de 1500 pasgeborenen (Wyllie, 2008).

Van de à terme pasgeborenen heeft 83 tot 92% de eerste meconiumlozing binnen 48 uur en 98% binnen 72 uur (Ameh, 2009; Bekkali, 2008; Scholfield, 2017). Verlate meconiumlozing kan gepaard gaan met hyperbilirubinemie.