Waaruit bestaat de optimale behandeling en begeleiding voor patiënten met een polyneuropathie?

Diabetes mellitus

Polyneuropathie komt voor bij 10-30% van de mensen met diabetes en een meerderheid heeft neuropathische pijn (Ziegler, 2014). De kans op (pijnlijke) polyneuropathie neemt toe met de leeftijd, het aantal jaren dat de patiënt diabetes mellitus heeft, bij slechte glykemische controle (hoog HbA1c), overgewicht, roken, hypertensie en dyslipidemie (Raputova, 2017; Grisold, 2017; Hébert, 2017). Polyneuropathie is bovendien een voorspeller voor nefropathie, retinopathie, en cardiovasculaire comorbiditeit en sterfte (Teliti, 2018; Brownrigg, 2016; Hsu, 2012).

Optimale glykemische controle is de eerste stap. Bij diabetes mellitus type 1 is aangetoond dat polyneuropathie voorkomen kan worden door intensieve glucoseregulatie en daling van het HbA1c (Kähler, 2014; Fullerton, 2014; Martin, 2014). Bij diabetes mellitus type 2 is dit ook van belang, maar het effect is minder uitgesproken (Callaghan, 2012; Ang, 2014; Gaede, 2016). Een mogelijke complicatie van een snelle daling van glucosewaarden bij patiënten met fors ontregelde diabetes is het ontstaan van acute en zeer pijnlijke dunnevezelneuropathie, ook wel ‘treatment induced neuropathy of diabetes’ of 'TIND’ genoemd. Bij deze patiënten wordt eveneens optimale glucoseregulatie geadviseerd, waarbij de pijnklachten vaak maanden en soms zelfs jaren kunnen aanhouden (Gibbons 2017, 2015). Interventies gericht op een actieve leefstijl en gewichtsverlies bleken effectiever dan conventionele behandeling om symptomen van polyneuropathie te verminderen bij patiënten met diabetes type 2 en overgewicht/obesitas (The look AHEAD research group, 2017). Behandeling van hypertensie met ACE-remmer delapril al dan niet in combinatie met derde generatie dihydropyridine calciumkanaalblokker manidipine bij patiënten met hypertensie en diabetes type 2 verlaagde het risico op polyneuropathie en er trad vaker verbetering van de polyneuropathie op ten opzichte van placebo (Ruggenenti, 2011). Indien deze effecten geëxtrapoleerd kunnen worden naar in Nederland geregistreerde vergelijkbare anti-hypertensiva, is het aannemelijk dat multimodale behandeling van overgewicht en hypertensie een gunstige invloed kan hebben op de ontwikkeling van polyneuropathie bij type 2 diabetes.

Een gunstig effect van behandeling met statines is onzeker. In een grote longitudinale populatie-cohortstudie bleek de incidentie van diabetische neuropathie lager in personen met de novo diabetes die statines gebruikten ten opzichte van personen die geen statines gebruikten (Nielsen, 2014). In een fase 2a RCT bij patiënten met diabetes type 2 gaf rosuvastine verbetering van de polyneuropathie ten opzichte van placebo (Hernandez-Ojeda, 2014), maar in de fase 3 RCT van dezelfde onderzoeksgroep kon een effect niet worden aangetoond en evenmin voor ezitimibe of simvastatine (Villegas-Rivera, 2015).

Voor wat betreft preventie of vermindering van de ernst van diabetische polyneuropathie is er geen of ontoereikend bewijs voor effectiviteit van behandeling met:

• alfaliponzuur (Ziegler, 2011; Amato Nesbit, 2018);
• acetyl-L-carnitine (Amato Nesbit, 2018; Sima, 2005);
• aldosereductaseremmers (Chalk, 2007; Sekiguchi, 2018; Satoh, 2016; Polydefkis, 2015; Bril, 2009; Hotta, 2008)
• vitamines B en E (Vitamin E in Neuroprotection Study (VENUS) Investigators, 2018; Ang, 2008, Stracke, 2008; Fonseca, 2013)
• magnesiumsuppletie bij patiënten met diabetes type 1 en chronische magnesiumdepletie (de Leeuw, 2004)
• leefstijlinterventies, trainingsprogramma’s, oefentherapieën, acupunctuur en Chinese fytotherapie, chirurgische decompressie, fysiotherapeutische behandelingen gericht op onder andere balans, spierkracht of uithoudingsvermogen ter verbetering van evenwicht, vermindering van valrisico, verbetering van kwaliteit van leven en fysieke activiteit, vermindering van symptomen en ernst van polyneuropathie (Dy, 2017; Dimitrova, 2017; Albers, 2018; Tannemaat 2016, Chen 2013).

Overmatig alcoholgebruik

Polyneuropathie bij overmatig alcoholgebruik is meer sensibel dan motorisch en vaak pijnlijk (Ammendola, 2001; Koike, 2003). De hoeveelheid alcohol waarbij polyneuropathie kan ontstaan is niet goed bekend. Er lijkt vooral een correlatie met de cumulatieve hoeveelheid alcohol gedurende het leven en de expositieduur te bestaan. Geschat wordt dat 100 gram pure alcohol de minimale hoeveelheid is die een polyneuropathie kan veroorzaken, hetgeen overeenkomt met het gebruik van 3 liter bier of 300 milliliter sterke drank per dag gedurende 3 jaar (Mellion, 2011).

De werkgroep adviseert om in het geval van een polyneuropathie en overmatig alcoholgebruik, het alcoholgebruik te ontraden. Het effect van het stoppen of verminderen van alcohol op de polyneuropathie is echter niet bekend. Wees alert op ondervoeding en vitaminedeficiënties, met name vitamine B1-tekort, en vooral wanneer er motorische verschijnselen zijn (Mellion, 2011; Chopra, 2011). Kortdurend gebruik van vitamines B vermindert symptomen van alcoholische polyneuropathie, maar de effecten op lange termijn zijn niet bekend (Peters, 2006; Ang, 2008). Voor meer informatie zie richtlijn ‘Stoornissen in het gebruik van alcohol’.

Nierfunctiestoornissen

Een polyneuropathie als gevolg van een verminderde nierfunctie geeft vooral sensibele verschijnselen, terwijl er bij zenuwgeleidingsonderzoek een sensomotore overwegend axonale polyneuropathie aantoonbaar is (Jasti, 2017; Mambelli, 2012; Aggarwal 2013). Het is onwaarschijnlijk dat iemand die niet bekend is met een duidelijk verminderde nierfunctie, een polyneuropathie op basis hiervan heeft (Aggarwal, 2013; Baumgaertel, 2014). De pathofysiologie van polyneuropathie bij verminderde nierfunctie is nog niet opgehelderd, en er lijkt een relatie te bestaan tussen ernst van de polyneuropathie en de ernst van de nierfunctiestoornissen (Aggarwal, 2013; Said, 2013).

Polyneuropathie ten gevolge van verminderde nierfunctie kan verbeteren of stabiliseren met dialyse en verbeteren na niertransplantatie (Aggarwal, 2013; Said, 2013; Baumgaertel, 2014).

Schildklieraandoeningen
Polyneuropathie komt vaker voor bij hypothyreoïdie dan bij hyperthyreoïdie, en de ernst van de polyneuropathie correleert met de duur en in mindere mate met de ernst van de schildklierdysfunctie (Nebuchennyk, 2010; Somay, 2007; Duyff, 2000; Beghi, 1989). Bij iemand die zich presenteert met een polyneuropathie is de kans overigens klein dat er een schildklierafwijking gevonden wordt (Abraham, 2018; Visser, 2015; Gallagher, 2013). Door optimale regulatie van de schildklierfunctie kan afwijkende zenuwgeleiding normaliseren en kunnen klachten van polyneuropathie verminderen, maar vaak blijven er desondanks restverschijnselen (Duyff, 2000; Kececi, 2006).

Vitamine-B12-deficiëntie

Polyneuropathie bij vitamine-B12-deficiëntie is vooral sensibel, de verschijnselen kunnen in de handen beginnen, en soms is er een presentatie als gecombineerde strengziekte (Saperstein, 2003). Oorzaken van vitamine-B12-deficiëntie zijn atrofische gastritis, maag/darmoperaties en bariatrische ingrepen, onvoldoende inname zoals bij vegetarisch/veganistisch dieet, ziekten van het ileum, stikstofoxide (lachgas), en medicatie zoals bijvoorbeeld metformine en protonpompremmers (Kumar, 2017). Het is belangrijk de onderliggende oorzaak te achterhalen, niet alleen om die waar mogelijk weg te nemen of te behandelen, maar ook omdat dit medebepalend is voor de duur van de vitamine-B12-suppletie.

Bij een polyneuropathie ten gevolge van vitamine-B12-deficiëntie is het advies het vitamine B12 oraal te suppleren met 1000 microgram/dag, tenzij de ernst van de klinische verschijnselen snelle correctie vereist. In dat geval worden intramusculaire of subcutane injecties geadviseerd, alhoewel er weinig vergelijkbare studies zijn waarin vergeleken wordt met orale toediening (Wang 2018, Wiersma 2014). De aanbevolen dosering is dan 10 injecties à 1.000 microgram met een interval van tenminste 3 dagen, daarna voortzetten met 1000 microgram eens per 2 maanden tot een maximaal effect bereikt is (Kumar, 2017; Wiersma, 2014).

Controle van vitamine B12 is niet nodig tijdens suppletie met injecties. Bij orale suppletie kan het wel zinvol zijn om enige tijd na aanvang (bijvoorbeeld na 3 maanden) te controleren of er inderdaad stijging is van vitamine B12 en indien dat onvoldoende het geval is alsnog te suppleren met injecties. Na staken van suppletie oraal of per injecties kan na enige tijd (bijvoorbeeld na 3-6 maanden) controle plaatsvinden om te zien of het vitamine B12 op peil blijft.

Doel van de behandeling is om verergering van de polyneuropathie te voorkomen. De mate van respons op suppletie is onder andere afhankelijk van de ernst en duur van de neurologische klachten en de mate van de deficiëntie (Solomon, 2016; Nardin, 2007; Saperstein, 2003).

Vitamine-B6-intoxicatie en -deficiëntie

Bij langdurig gebruik van zeer hoge doses vitamine B6 (pyridoxine) kan een progressieve atactische sensibele neuropathie ontstaan, maar vitamine B6 blijkt geen risicofactor voor chronische idiopathische axonale polyneuropathie (Visser 2014). Een vitamine-B6-deficiëntie kan een pijnlijke sensibele polyneuropathie veroorzaken, maar dit is zeldzaam omdat de aanbevolen dagelijks dosis vitamine B6 laag is (1-2 milligram per dag) en men doorgaans deze hoeveelheid voldoende binnenkrijgt via de voornaamste voedingsbronnen zoals vlees, vis, groenten, noten en fruit (Kumar, 2017; Ghavanini, 2014). Soms kan er als gevolg van medicatiegebruik (onder anderen isoniazide, duodenale levodopa/carbidopa, hydralazine) een vitamine-B6-tekort optreden (Ghavanini, 2014).

Bij het vermoeden van een vitamine-B6-intoxicatie, is het advies om het vitaminegebruik te staken. Denk hierbij ook aan toegevoegede vitamines aan energiedrankjes, voedingssupplementen etcetera. Stoppen van pyridoxine geeft, soms na eerst een paradoxale toename, vaak verbetering van de klachten (Berger, 1992; Visser, 2014). Bij een deficiëntie is het advies vitamine-B6-suppletie 10-100 milligram per dag, waarbij het belangrijk is om de laagst mogelijke dosis te vinden om het vitamine B6 op peil te houden (Ghavanini, 2017; Kumar, 2017).

Foliumzuurdeficiëntie

Een foliumzuurdeficiëntie kan dezelfde verschijnselen geven als een vitamine-B12-deficiëntie, en kan leiden tot een voornamelijk sensibele axonale polyneuropathie of gecombineerde strengziekte (Kumar, 2017; Koike, 2015). Oorzaken van foliumzuurdeficiëntie zijn onder andere onvoldoende inname (met name groenten), overmatig alcoholgebruik, darmaandoeningen, medicatiegebruik (sulfasalazine, methotrexaat, trimethoprim, fenytoïne, orale anticonceptiva, antacida), sikkelcelanemie, hemolytische anemie, hemodialyse, zwangerschap (Kumar, 2017).

Bij een foliumzuurdeficiëntie is het advies te suppleren met 0,5-1 milligram per dag. De polyneuropathie kan hiermee stabiliseren of verbeteren (Devalia, 2014; Koike 2015).

Vitamine-B1-deficiëntie

In tegenstelling tot andere vitaminedeficiënties, is de polyneuropathie bij vitamine B1-tekort sensomotorisch en de motorische verschijnselen kunnen al vanaf het debuut op de voorgrond staan (Koike, 2004; Koike, 2003; Koike, 2001). Soms is er een acute presentatie, waardoor in eerste instantie gedacht wordt aan Guillain-Barrésyndroom (Koike, 2008; Koike, 2001). Een tekort aan vitamine B1 (thiamine) kan ontstaan bij onvoldoende inname, overmatig alcoholgebruik, maagdarmziekten, maagoperaties en bariatrische ingrepen, parenterale voeding, leverziekten, braken. Vitamine B1 zit onder andere in aardappelen, vlees, vis, graanproducten, peulvruchten en noten (Kumar, 2017).

De prognose van polyneuropathie ten gevolge van thiaminedeficiëntie is afhankelijk van de mate van het tekort en de duur van de klachten. Dosering voor suppletie bij chronische polyneuropathie is 50-100 milligram per dag, motorische symptomen verminderen veelal beter dan sensibele symptomen (Becker, 2012; Koike, 2001).

Chemotherapie

Polyneuropathie geïnduceerd door chemotherapie is veelal sensibel en pijnlijk, en kan ontstaan tijdens behandeling met onder andere platinumverbindingen, vinca-alkaloïden, taxanen, bortezomib, thalidomide, cyclofosfamide (zie tabel module ‘Anamnese’)(Miltenburg, 2014). Polyneuropathie kan een limiterende factor zijn voor optimale chemotherapie (Miltenburg, 2014). Identificatie van (potentieel) effectieve behandelingen gericht op preventie en vermindering van de ernst van chemotherapie-geïnduceerde polyneuropathie en vermindering van neurotoxiciteit is dus van belang.

Tijdens chemotherapie met voornamelijk platinumverbindingen bleek acetyl-L-carnitine (ALC) driemaal daags 1000 milligram gedurende 8 weken na drie maanden effectiever dan placebo om de ernst van de polyneuropathie te verminderen (Sun 2016). Bij chemotherapie met taxanen rapporteerden patiënten in de ALC-groep (dosering 24 weken driemaal daags 1000 milligram) gedurende 2 jaar follow-up meer neurotoxische symptomen dan in de placebogroep, maar mede omdat niet alle symptomen specifiek betrekking hadden op polyneuropathie is het bewijs voor (in)effectiveit ontoereikend (Hershman, 2018; Dinicola, 2018).

Behandeling met omega-3 poly-onverzadigde vetzuren driemaal daags 640 milligram (54% DHA, 10% EPA) gaf een lagere incidentie van placitaxel- en oxaliplatin-geïnduceerde polyneuropathie na een behandelduur van respectievelijk 16 en 28 weken, en de polyneuropathie bleek ook minder ernstig (Esfahani, 2016; Goreishi, 2013). Beide studies werden uitgevoerd door dezelfde onderzoeksgroep, de studiegrootte was klein, en lange-termijn-effectiviteit is niet onderzocht.

Voor wat betreft preventie of vermindering van de ernst van chemotherapie-geïnduceerde polyeuropathie is er geen of ontoereikend bewijs voor (in)effectiviteit van behandeling met (Mostacci, 2018; Brami, 2016; Herschman, 2014; Albers 2014):

• alfaliponzuur (Dinicola, 2018);
• vitamines B en E (Zirpoli, 2017; Schloss, 2017; Ang; 2008);
• glutathion en glutamine/glutamaat (Leal, 2015; Huang, 2015);
• calcium- en magnesiumsuppletie (Jordan, 2016; Huang, 2015);
• antidepressiva en antiepileptica, met uitzondering van mogelijk wel effectiviteit van oxcarbazepine (Chu, 2016; Zimmerman, 2016; Argyriou, 2006a);
• acupunctuur en fytotherapie (Schloss, 2017; Greenlee, 2016);
• oefentherapie gericht op verbetering van fysieke activiteit, uithoudingsvermogen, kracht, weerstand en evenwicht, maar oefentherapie is wel effectiever dan conventionele aanpak ten aanzien van verminderen van symptomen en verbeteren van kwaliteit van leven (Zimmer, 2018; Kleckner, 2018; Streckmann, 2014).

Erfelijk - Charcot-Marie-Tooth (CMT)

Bij erfelijke polyneuropathie staan de motorische verschijnselen meestal op de voorgrond, maar het klinische spectrum is breed en omvat onder andere (vrijwel) asymptomatische patiënten, sensomotore en puur motore fenotypen (Ramchandren, 2017). Mede vanwege de gestage progressie is verwijzing naar een revalidatiearts wenselijk, zelfs als er betrekkelijk geringe verschijnselen zijn (Corrado, 2016). Er is er geen effectieve therapie bekend (Gess, 2015; Streckman, 2014; Young, 2008).

Chronische idiopathische axonale polyneuropathie (CIAP)

Aangezien er geen oorzaak bekend is voor CIAP, is er geen effectieve behandeling bekend (Warendorf, 2017). Er zijn inmiddels wel risicofactoren geïndentificeerd zoals overgewicht, hypertensie, metabool syndroom (Visser, 2013; Hanewinckel, 2016). Het is onduidelijk of leefstijlinterventies vergelijkbaar bij diabetische polyneuropathie (zie boven) een effect kunnen hebben op het beloop van de polyneuropathie.

IgM-paraproteïne

Polyneuropathie in samenhang met een IgM-paraproteïne en MAG-antistoffen is een duidelijke ziekte-entiteit (Joint Task Force of the EFNS 2010). De symptomen zijn meer van sensibele (tremor, sensore ataxie) dan van motorische aard en bij EMG-onderzoek is er vooral geleidingsvertraging passend bij distale demyelinisatie (Franssen 2006). De beste behandeling voor patiënten met anti-MAG IgM-MGUS-neuropathie is vooralsnog niet duidelijk, maar er is mogelijk een gunstig effect van rituximab bij geselecteerde patiënten (Lunn, 2016).