Behandeling van oorzaken van polyneuropathie

Laatst beoordeeld: 23-08-2019

Uitgangsvraag

Waaruit bestaat de optimale behandeling en begeleiding voor patiënten met een polyneuropathie?

Aanbeveling

Behandel, waar mogelijk, de onderliggende oorzaak van de polyneuropathie.

 

Overleg met de internist/hematoloog in geval van aanwezigheid van een M-proteïne of er sprake is van een onderliggende haematologische aandoening en of een verwijzing noodzakelijk is.

 

Zie het tabblad 'overwegingen' over de achtergrond van diabetes mellitus, overmatig alcohol gebruik, nierfunctiestoornissen, schildklieraandoeningen, vitamine intoxicaties en deficienties, chemotherapie, CMT, CIAP en IgM-paraproteine.

Overwegingen

Diabetes mellitus

Polyneuropathie komt voor bij 10-30% van de mensen met diabetes en een meerderheid heeft neuropathische pijn (Ziegler, 2014). De kans op (pijnlijke) polyneuropathie neemt toe met de leeftijd, het aantal jaren dat de patiënt diabetes mellitus heeft, bij slechte glykemische controle (hoog HbA1c), overgewicht, roken, hypertensie en dyslipidemie (Raputova, 2017; Grisold, 2017; Hébert, 2017). Polyneuropathie is bovendien een voorspeller voor nefropathie, retinopathie, en cardiovasculaire comorbiditeit en sterfte (Teliti, 2018; Brownrigg, 2016; Hsu, 2012).

Optimale glykemische controle is de eerste stap. Bij diabetes mellitus type 1 is aangetoond dat polyneuropathie voorkomen kan worden door intensieve glucoseregulatie en daling van het HbA1c (Kähler, 2014; Fullerton, 2014; Martin, 2014). Bij diabetes mellitus type 2 is dit ook van belang, maar het effect is minder uitgesproken (Callaghan, 2012; Ang, 2014; Gaede, 2016). Een mogelijke complicatie van een snelle daling van glucosewaarden bij patiënten met fors ontregelde diabetes is het ontstaan van acute en zeer pijnlijke dunnevezelneuropathie, ook wel ‘treatment induced neuropathy of diabetes’ of 'TIND’ genoemd. Bij deze patiënten wordt eveneens optimale glucoseregulatie geadviseerd, waarbij de pijnklachten vaak maanden en soms zelfs jaren kunnen aanhouden (Gibbons 2017, 2015). Interventies gericht op een actieve leefstijl en gewichtsverlies bleken effectiever dan conventionele behandeling om symptomen van polyneuropathie te verminderen bij patiënten met diabetes type 2 en overgewicht/obesitas (The look AHEAD research group, 2017). Behandeling van hypertensie met ACE-remmer delapril al dan niet in combinatie met derde generatie dihydropyridine calciumkanaalblokker manidipine bij patiënten met hypertensie en diabetes type 2 verlaagde het risico op polyneuropathie en er trad vaker verbetering van de polyneuropathie op ten opzichte van placebo (Ruggenenti, 2011). Indien deze effecten geëxtrapoleerd kunnen worden naar in Nederland geregistreerde vergelijkbare anti-hypertensiva, is het aannemelijk dat multimodale behandeling van overgewicht en hypertensie een gunstige invloed kan hebben op de ontwikkeling van polyneuropathie bij type 2 diabetes.

Een gunstig effect van behandeling met statines is onzeker. In een grote longitudinale populatie-cohortstudie bleek de incidentie van diabetische neuropathie lager in personen met de novo diabetes die statines gebruikten ten opzichte van personen die geen statines gebruikten (Nielsen, 2014). In een fase 2a RCT bij patiënten met diabetes type 2 gaf rosuvastine verbetering van de polyneuropathie ten opzichte van placebo (Hernandez-Ojeda, 2014), maar in de fase 3 RCT van dezelfde onderzoeksgroep kon een effect niet worden aangetoond en evenmin voor ezitimibe of simvastatine (Villegas-Rivera, 2015).

Voor wat betreft preventie of vermindering van de ernst van diabetische polyneuropathie is er geen of ontoereikend bewijs voor effectiviteit van behandeling met:

  • alfaliponzuur (Ziegler, 2011; Amato Nesbit, 2018);
  • acetyl-L-carnitine (Amato Nesbit, 2018; Sima, 2005);
  • aldosereductaseremmers (Chalk, 2007; Sekiguchi, 2018; Satoh, 2016; Polydefkis, 2015; Bril, 2009; Hotta, 2008)
  • vitamines B en E (Vitamin E in Neuroprotection Study (VENUS) Investigators, 2018; Ang, 2008, Stracke, 2008; Fonseca, 2013)
  • magnesiumsuppletie bij patiënten met diabetes type 1 en chronische magnesiumdepletie (de Leeuw, 2004)
  • leefstijlinterventies, trainingsprogramma’s, oefentherapieën, acupunctuur en Chinese fytotherapie, chirurgische decompressie, fysiotherapeutische behandelingen gericht op onder andere balans, spierkracht of uithoudingsvermogen ter verbetering van evenwicht, vermindering van valrisico, verbetering van kwaliteit van leven en fysieke activiteit, vermindering van symptomen en ernst van polyneuropathie (Dy, 2017; Dimitrova, 2017; Albers, 2018; Tannemaat 2016, Chen 2013).

 

Overmatig alcoholgebruik

Polyneuropathie bij overmatig alcoholgebruik is meer sensibel dan motorisch en vaak pijnlijk (Ammendola, 2001; Koike, 2003). De hoeveelheid alcohol waarbij polyneuropathie kan ontstaan is niet goed bekend. Er lijkt vooral een correlatie met de cumulatieve hoeveelheid alcohol gedurende het leven en de expositieduur te bestaan. Geschat wordt dat 100 gram pure alcohol de minimale hoeveelheid is die een polyneuropathie kan veroorzaken, hetgeen overeenkomt met het gebruik van 3 liter bier of 300 milliliter sterke drank per dag gedurende 3 jaar (Mellion, 2011).

De werkgroep adviseert om in het geval van een polyneuropathie en overmatig alcoholgebruik, het alcoholgebruik te ontraden. Het effect van het stoppen of verminderen van alcohol op de polyneuropathie is echter niet bekend. Wees alert op ondervoeding en vitaminedeficiënties, met name vitamine B1-tekort, en vooral wanneer er motorische verschijnselen zijn (Mellion, 2011; Chopra, 2011). Kortdurend gebruik van vitamines B vermindert symptomen van alcoholische polyneuropathie, maar de effecten op lange termijn zijn niet bekend (Peters, 2006; Ang, 2008). Voor meer informatie zie richtlijn ‘Stoornissen in het gebruik van alcohol’.

 

Nierfunctiestoornissen

Een polyneuropathie als gevolg van een verminderde nierfunctie geeft vooral sensibele verschijnselen, terwijl er bij zenuwgeleidingsonderzoek een sensomotore overwegend axonale polyneuropathie aantoonbaar is (Jasti, 2017; Mambelli, 2012; Aggarwal 2013). Het is onwaarschijnlijk dat iemand die niet bekend is met een duidelijk verminderde nierfunctie, een polyneuropathie op basis hiervan heeft (Aggarwal, 2013; Baumgaertel, 2014). De pathofysiologie van polyneuropathie bij verminderde nierfunctie is nog niet opgehelderd, en er lijkt een relatie te bestaan tussen ernst van de polyneuropathie en de ernst van de nierfunctiestoornissen (Aggarwal, 2013; Said, 2013).

Polyneuropathie ten gevolge van verminderde nierfunctie kan verbeteren of stabiliseren met dialyse en verbeteren na niertransplantatie (Aggarwal, 2013; Said, 2013; Baumgaertel, 2014).

 

Schildklieraandoeningen
Polyneuropathie komt vaker voor bij hypothyreoïdie dan bij hyperthyreoïdie, en de ernst van de polyneuropathie correleert met de duur en in mindere mate met de ernst van de schildklierdysfunctie (Nebuchennyk, 2010; Somay, 2007; Duyff, 2000; Beghi, 1989). Bij iemand die zich presenteert met een polyneuropathie is de kans overigens klein dat er een schildklierafwijking gevonden wordt (Abraham, 2018; Visser, 2015; Gallagher, 2013). Door optimale regulatie van de schildklierfunctie kan afwijkende zenuwgeleiding normaliseren en kunnen klachten van polyneuropathie verminderen, maar vaak blijven er desondanks restverschijnselen (Duyff, 2000; Kececi, 2006).

 

Vitamine-B12-deficiëntie

Polyneuropathie bij vitamine-B12-deficiëntie is vooral sensibel, de verschijnselen kunnen in de handen beginnen, en soms is er een presentatie als gecombineerde strengziekte (Saperstein, 2003). Oorzaken van vitamine-B12-deficiëntie zijn atrofische gastritis, maag/darmoperaties en bariatrische ingrepen, onvoldoende inname zoals bij vegetarisch/veganistisch dieet, ziekten van het ileum, stikstofoxide (lachgas), en medicatie zoals bijvoorbeeld metformine en protonpompremmers (Kumar, 2017). Het is belangrijk de onderliggende oorzaak te achterhalen, niet alleen om die waar mogelijk weg te nemen of te behandelen, maar ook omdat dit medebepalend is voor de duur van de vitamine-B12-suppletie.

Bij een polyneuropathie ten gevolge van vitamine-B12-deficiëntie is het advies het vitamine B12 oraal te suppleren met 1000 microgram/dag, tenzij de ernst van de klinische verschijnselen snelle correctie vereist. In dat geval worden intramusculaire of subcutane injecties geadviseerd, alhoewel er weinig vergelijkbare studies zijn waarin vergeleken wordt met orale toediening (Wang 2018, Wiersma 2014). De aanbevolen dosering is dan 10 injecties à 1.000 microgram met een interval van tenminste 3 dagen, daarna voortzetten met 1000 microgram eens per 2 maanden tot een maximaal effect bereikt is (Kumar, 2017; Wiersma, 2014).

Controle van vitamine B12 is niet nodig tijdens suppletie met injecties. Bij orale suppletie kan het wel zinvol zijn om enige tijd na aanvang (bijvoorbeeld na 3 maanden) te controleren of er inderdaad stijging is van vitamine B12 en indien dat onvoldoende het geval is alsnog te suppleren met injecties. Na staken van suppletie oraal of per injecties kan na enige tijd (bijvoorbeeld na 3-6 maanden) controle plaatsvinden om te zien of het vitamine B12 op peil blijft.

Doel van de behandeling is om verergering van de polyneuropathie te voorkomen. De mate van respons op suppletie is onder andere afhankelijk van de ernst en duur van de neurologische klachten en de mate van de deficiëntie (Solomon, 2016; Nardin, 2007; Saperstein, 2003).

 

Vitamine-B6-intoxicatie en -deficiëntie

Bij langdurig gebruik van zeer hoge doses vitamine B6 (pyridoxine) kan een progressieve atactische sensibele neuropathie ontstaan, maar vitamine B6 blijkt geen risicofactor voor chronische idiopathische axonale polyneuropathie (Visser 2014). Een vitamine-B6-deficiëntie kan een pijnlijke sensibele polyneuropathie veroorzaken, maar dit is zeldzaam omdat de aanbevolen dagelijks dosis vitamine B6 laag is (1-2 milligram per dag) en men doorgaans deze hoeveelheid voldoende binnenkrijgt via de voornaamste voedingsbronnen zoals vlees, vis, groenten, noten en fruit (Kumar, 2017; Ghavanini, 2014). Soms kan er als gevolg van medicatiegebruik (onder anderen isoniazide, duodenale levodopa/carbidopa, hydralazine) een vitamine-B6-tekort optreden (Ghavanini, 2014).

Bij het vermoeden van een vitamine-B6-intoxicatie, is het advies om het vitaminegebruik te staken. Denk hierbij ook aan toegevoegede vitamines aan energiedrankjes, voedingssupplementen etcetera. Stoppen van pyridoxine geeft, soms na eerst een paradoxale toename, vaak verbetering van de klachten (Berger, 1992; Visser, 2014). Bij een deficiëntie is het advies vitamine-B6-suppletie 10-100 milligram per dag, waarbij het belangrijk is om de laagst mogelijke dosis te vinden om het vitamine B6 op peil te houden (Ghavanini, 2017; Kumar, 2017).

 

Foliumzuurdeficiëntie

Een foliumzuurdeficiëntie kan dezelfde verschijnselen geven als een vitamine-B12-deficiëntie, en kan leiden tot een voornamelijk sensibele axonale polyneuropathie of gecombineerde strengziekte (Kumar, 2017; Koike, 2015). Oorzaken van foliumzuurdeficiëntie zijn onder andere onvoldoende inname (met name groenten), overmatig alcoholgebruik, darmaandoeningen, medicatiegebruik (sulfasalazine, methotrexaat, trimethoprim, fenytoïne, orale anticonceptiva, antacida), sikkelcelanemie, hemolytische anemie, hemodialyse, zwangerschap (Kumar, 2017).

Bij een foliumzuurdeficiëntie is het advies te suppleren met 0,5-1 milligram per dag. De polyneuropathie kan hiermee stabiliseren of verbeteren (Devalia, 2014; Koike 2015).

 

Vitamine-B1-deficiëntie

In tegenstelling tot andere vitaminedeficiënties, is de polyneuropathie bij vitamine B1-tekort sensomotorisch en de motorische verschijnselen kunnen al vanaf het debuut op de voorgrond staan (Koike, 2004; Koike, 2003; Koike, 2001). Soms is er een acute presentatie, waardoor in eerste instantie gedacht wordt aan Guillain-Barrésyndroom (Koike, 2008; Koike, 2001). Een tekort aan vitamine B1 (thiamine) kan ontstaan bij onvoldoende inname, overmatig alcoholgebruik, maagdarmziekten, maagoperaties en bariatrische ingrepen, parenterale voeding, leverziekten, braken. Vitamine B1 zit onder andere in aardappelen, vlees, vis, graanproducten, peulvruchten en noten (Kumar, 2017).

De prognose van polyneuropathie ten gevolge van thiaminedeficiëntie is afhankelijk van de mate van het tekort en de duur van de klachten. Dosering voor suppletie bij chronische polyneuropathie is 50-100 milligram per dag, motorische symptomen verminderen veelal beter dan sensibele symptomen (Becker, 2012; Koike, 2001).

 

Chemotherapie

Polyneuropathie geïnduceerd door chemotherapie is veelal sensibel en pijnlijk, en kan ontstaan tijdens behandeling met onder andere platinumverbindingen, vinca-alkaloïden, taxanen, bortezomib, thalidomide, cyclofosfamide (zie tabel module ‘Anamnese’)(Miltenburg, 2014). Polyneuropathie kan een limiterende factor zijn voor optimale chemotherapie (Miltenburg, 2014). Identificatie van (potentieel) effectieve behandelingen gericht op preventie en vermindering van de ernst van chemotherapie-geïnduceerde polyneuropathie en vermindering van neurotoxiciteit is dus van belang.

Tijdens chemotherapie met voornamelijk platinumverbindingen bleek acetyl-L-carnitine (ALC) driemaal daags 1000 milligram gedurende 8 weken na drie maanden effectiever dan placebo om de ernst van de polyneuropathie te verminderen (Sun 2016). Bij chemotherapie met taxanen rapporteerden patiënten in de ALC-groep (dosering 24 weken driemaal daags 1000 milligram) gedurende 2 jaar follow-up meer neurotoxische symptomen dan in de placebogroep, maar mede omdat niet alle symptomen specifiek betrekking hadden op polyneuropathie is het bewijs voor (in)effectiveit ontoereikend (Hershman, 2018; Dinicola, 2018).

Behandeling met omega-3 poly-onverzadigde vetzuren driemaal daags 640 milligram (54% DHA, 10% EPA) gaf een lagere incidentie van placitaxel- en oxaliplatin-geïnduceerde polyneuropathie na een behandelduur van respectievelijk 16 en 28 weken, en de polyneuropathie bleek ook minder ernstig (Esfahani, 2016; Goreishi, 2013). Beide studies werden uitgevoerd door dezelfde onderzoeksgroep, de studiegrootte was klein, en lange-termijn-effectiviteit is niet onderzocht.

Voor wat betreft preventie of vermindering van de ernst van chemotherapie-geïnduceerde polyeuropathie is er geen of ontoereikend bewijs voor (in)effectiviteit van behandeling met (Mostacci, 2018; Brami, 2016; Herschman, 2014; Albers 2014):

  • alfaliponzuur (Dinicola, 2018);
  • vitamines B en E (Zirpoli, 2017; Schloss, 2017; Ang; 2008);
  • glutathion en glutamine/glutamaat (Leal, 2015; Huang, 2015);
  • calcium- en magnesiumsuppletie (Jordan, 2016; Huang, 2015);
  • antidepressiva en antiepileptica, met uitzondering van mogelijk wel effectiviteit van oxcarbazepine (Chu, 2016; Zimmerman, 2016; Argyriou, 2006a);
  • acupunctuur en fytotherapie (Schloss, 2017; Greenlee, 2016);
  • oefentherapie gericht op verbetering van fysieke activiteit, uithoudingsvermogen, kracht, weerstand en evenwicht, maar oefentherapie is wel effectiever dan conventionele aanpak ten aanzien van verminderen van symptomen en verbeteren van kwaliteit van leven (Zimmer, 2018; Kleckner, 2018; Streckmann, 2014).

 

Erfelijk - Charcot-Marie-Tooth (CMT)

Bij erfelijke polyneuropathie staan de motorische verschijnselen meestal op de voorgrond, maar het klinische spectrum is breed en omvat onder andere (vrijwel) asymptomatische patiënten, sensomotore en puur motore fenotypen (Ramchandren, 2017). Mede vanwege de gestage progressie is verwijzing naar een revalidatiearts wenselijk, zelfs als er betrekkelijk geringe verschijnselen zijn (Corrado, 2016). Er is er geen effectieve therapie bekend (Gess, 2015; Streckman, 2014; Young, 2008).

 

Chronische idiopathische axonale polyneuropathie (CIAP)

Aangezien er geen oorzaak bekend is voor CIAP, is er geen effectieve behandeling bekend (Warendorf, 2017). Er zijn inmiddels wel risicofactoren geïndentificeerd zoals overgewicht, hypertensie, metabool syndroom (Visser, 2013; Hanewinckel, 2016). Het is onduidelijk of leefstijlinterventies vergelijkbaar bij diabetische polyneuropathie (zie boven) een effect kunnen hebben op het beloop van de polyneuropathie.

 

IgM-paraproteïne

Polyneuropathie in samenhang met een IgM-paraproteïne en MAG-antistoffen is een duidelijke ziekte-entiteit (Joint Task Force of the EFNS 2010). De symptomen zijn meer van sensibele (tremor, sensore ataxie) dan van motorische aard en bij EMG-onderzoek is er vooral geleidingsvertraging passend bij distale demyelinisatie (Franssen 2006). De beste behandeling voor patiënten met anti-MAG IgM-MGUS-neuropathie is vooralsnog niet duidelijk, maar er is mogelijk een gunstig effect van rituximab bij geselecteerde patiënten (Lunn, 2016).

Inleiding

De behandeling van polyneuropathie zelf is vooral symptomatisch en bestaat uit pijnbehandeling en revalidatie. Dit komt aan de orde in de volgende submodule. Om verergering van polyneuropathie zoveel mogelijk te beperken is goede behandeling en controle van een eventuele onderliggende oorzaak van belang. In deze module wordt kort ingegaan op de behandeling van de meest voorkomende oorzaken van polyneuropathie, met name op de aspecten die specifiek betrekking hebben op polyneuropathie. Voor meer informatie over de behandeling van de onderliggende aandoeningen wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

Samenvatting literatuur

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht.

Zoeken en selecteren

Er is geen systematische literatuuranalyse voor deze vraag uitgevoerd, omdat deze module bedoeld is als overzicht voor behandelaars van patiënten met polyneuropathie, en er geen specifieke knelpunten benoemd zijn. Er is gebruik gemaakt van bij de werkgroep bekende literatuur.

Referenties

  1. Abraham, A., Breiner, A., Barnett, C., Katzberg, H. D., Ngo, M., Lovblom, L & Bril, V. (2018). Laboratory Abnormalities in Polyneuropathy and Electrophysiological Correlations. Canadian Journal of Neurological Sciences, 45(3), 346-349.
  2. Aggarwal HK, Sood S, Jain D, Kaverappa V, Yadav S. Evaluation of spectrum of peripheral neuropathy in predialysis patients with chronic kidney disease. Ren Fail 2013;35(10): 1323-9.
  3. Albers JW, Chaudhry V, Cavaletti G, Donehower RC. Interventions for preventing neuropathy caused by cisplatin and related compounds. Cochrane Database Syst Rev 2014:2:CD005228. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005228.pub3
  4. Albers, J. W., & Jacobson, R. (2018). Decompression nerve surgery for diabetic neuropathy: a structured review of published clinical trials. Diabetes, metabolic syndrome and obesity: targets and therapy, 11, 493.
  5. Amato Nesbit S, Sharma R, Waldfogel JM, Zhang A, Bennett WL, Yeh HC, Chelladurai Y, Feldman D, Robinson KA, Dy SM. Non-pharmacologic treatments for symptoms of diabetic peripheral neuropathy: a systematic review. Curr Med Res Opin. 2018 Aug 17:1-11. doi: 10.1080/03007995.2018.1497958. [Epub ahead of print]PubMed PMID: 30114983.
  6. Ammendola, A., Tata, M. R., Aurilio, C., Ciccone, G., Gemini, D., Ammendola, E., ... & Argenzio, F. (2001). Peripheral neuropathy in chronic alcoholism: a retrospective cross-sectional study in 76 subjects. Alcohol and alcoholism, 36(3), 271-275.
  7. Ang L, Jaiswal M, Martin C, Pop-Busui R. Glucose control and diabetic neuropathy; lessons from recent large clinical trials. Curr Diab Rep 2014; 14:9: 528. Baumgaertel MW, Kraemer M, Berlit P. Neurologic complications of acute and chronic renal disease. Handb Clin Neurol 2014;119:383-93.
  8. Ang, C. D., Alviar, M. J. M., Dans, A. L., Bautista-Velez, G. G. P., Villaruz-Sulit, M. V. C., Tan, & Roxas, A. A. (2008). Vitamin B for treating peripheral neuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3).
  9. Becker, D. A., Balcer, L. J., & Galetta, S. L. (2012). The neurological complications of nutritional deficiency following bariatric surgery. Journal of obesity, 2012.
  10. Beghi, E., Delodovici, M. L., Bogliun, G., Crespi, V., Paleari, F., Gamba, P., ... & Zarrelli, M. (1989). Hypothyroidism and polyneuropathy. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 52(12), 1420-1423.
  11. Berger, A. R., Schaumburg, H. H., Schroeder, C., Apfel, S., & Reynolds, H. (1992). Dose response, coasting, and differential fiber vulnerability in human toxic neuropathy: a prospective study of pyridoxine neurotoxicity. Neurology, 42(7), 1367-1367.
  12. Brami C, Bao T, Deng G. Natural Products and Complementary Therapies for Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy: A Systematic Review. Crit Rev Oncol Hematol. 2016;98:325–334. doi:10.1016/j.critrevonc.2015.11.014.
  13. Bril V, Hirose T, Tomioka S, Buchanan R; Ranirestat Study Group. Ranirestat for the management of diabetic sensorimotor polyneuropathy. Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1256-60. doi: 10.2337/dc08-2110. Epub 2009 Apr 14. PubMed PMID: 19366965; PubMed Central PMCID: PMC2699746.
  14. Brownrigg JR, Hughes CO, Burleigh D, Karthikesalingam A, Patterson BO, Holt PJ, Thompson MM, de Lusignan S, Ray KK, Hinchliffe RJ. Microvascular disease and risk of cardiovascular events among individuals with type 2 diabetes: a population-level cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016l;4(7):588-97. doi: 10.1016/S2213-8587(16)30057-2. PubMed PMID: 27216886.
  15. Callaghan BC, Little AA, Feldman EL, Hughes RA. Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;(6):CD007543. doi: 10.1002/14651858.CD007543.pub2. Review. PubMed PMID: 22696371; PubMed Central PMCID: PMC4048127.
  16. Chalk C, Benstead TJ, Moore F. Aldose reductase inhibitors for the treatment of diabetic polyneuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD004572. Review. PubMed PMID: 17943821.
  17. Chen W, Zhang Y, Li X, Yang G, Liu JP. Chinese herbal medicine for diabetic peripheral neuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD007796. DOI: 10.1002/14651858.CD007796.pub3.
  18. Chopra K, Tiwari V. Alcoholic neuropathy: possible mechanisms and future treatment possibilities. Br J Clin Pharmacol 2011; 73 (3): 348-62.
  19. Chu SH, Lee YJ, Lee ES, Geng Y, Wang XS, Cleeland CS. Current use of drugs affecting the central nervous system for chemotherapy-induced peripheral neuropathy in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer. 2015;23(2):513-24. doi: 10.1007/s00520-014-2408-8. PubMed PMID: 25256375.
  20. Corrado B, Ciardi G, Bargigli C. Rehabilitation Management of the Charcot-Marie-Tooth Syndrome: A Systematic Review of the Literature. Medicine (Baltimore). 2016;95(17):e3278. doi: 10.1097/MD.0000000000003278. PubMed PMID: 27124017; PubMed Central PMCID: PMC4998680.
  21. Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol 2014;166:496-513.
  22. Dimitrova, A., Murchison, C., & Oken, B. (2017). Acupuncture for the treatment of peripheral neuropathy: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 23(3), 164-179.
  23. Dinicola S, Fuso A, Cucina A, Santiago-Reyes M, Verna r, Unfer V, Monsastra G, Bizzarri M. Natural products – alpha-lipoic acid and acetyl-L-carnitine – in the treatment of chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2018;22:4739-4754.
  24. Duyff RF, Van den Bosch J, Laman DM, et al. Neuromuscular findings in thyroid dysfunction: a prospective clinical and electrodiagnostic study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:750.
  25. Dy S, Bennett W, Sharma R, et al. Effectiveness of treatment options for the prevention of complications and treatment of symptoms of diabetic peripheral neuropathy. Comparative Effectiveness Review No. 187. (Prepared by the JHU Evidencebased Practice Center under Contract No. 290-2015-00006-1) AHRQ Publication No. 17-EHC005-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; March 2017. Available at: www. effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm)
  26. Esfahani A, Somi MH, Ayromlou H, Nikanfar A, Jafarabadi MA, Sadat BE, Ghoreishi Z. The effect of n-3 polyunsaturated fatty acids on incidence and severity of oxaliplatin induced peripheral neuropathy: a randomized controlled trial. Biomarker Research 2016 4:13. DOI 10.1186/s40364-016-0066-3
  27. Fonseca, V. A., Lavery, L. A., Thethi, T. K., Daoud, Y., DeSouza, C., Ovalle, F., ... & Rosenstock, J. (2013). Metanx in type 2 diabetes with peripheral neuropathy: a randomized trial. The American journal of medicine, 126(2), 141-149.
  28. Franssen H, Notermans NC. Length dependence in polyneuropathy associated with IgM gammopathy. Ann Neurol 2006; 59(2):365-71.
  29. Fullerton B, Jeitler K, Seitz M, Horvath K, Berghold A, Siebenhofer A. Intensive glucose control versus conventional glucose control for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2014; Feb 14;(2):CD009122.
  30. Gæde P, Oellgaard J, Carstensen B, Rossing P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial. Diabetologia. 2016 Nov;59(11):2298-2307. doi: 10.1007/s00125-016-4065-6. Epub 2016 Aug 16. PubMed PMID: 27531506; PubMed Central PMCID: PMC5506099.
  31. Gallagher, G., Rabquer, A., Kerber, K., Calabek, B., & Callaghan, B. (2013). Value of thyroid and rheumatologic studies in the evaluation of peripheral neuropathy. Neurology: Clinical Practice, 3(2), 90-98.
  32. Gess B, Baets J, De Jonghe P, Reilly MM, Pareyson D, Young P. Ascorbic acid for the treatment of Charcot-Marie-Tooth disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(12):CD011952. doi: 10.1002/14651858.CD011952. PubMed PMID:26662471.
  33. Ghavanini AA, Kimpinski K. Revisiting the evidence for neuropathy caused by pyridoxine deficiency and excess. J Clin Neuromuscul Dis 2014;16(1): 25-31.
  34. Ghoreishi Z, Esfahani A, Djazayeri A, Djalali M, Golestan B, Ayromlou H, Hashemzade S, Jafarabadi MA, Montazeri V, Keshavarz SA, Darabi M. Omega-3 fatty acids are protective against paclitaxel-induced peripheral neuropathy: a randomized double-blind placebo controlled trial. BMC Cancer. 2012; 12:355.
  35. Gibbons CH. Treatment-induced neuropathy of diabetes. Curr Diab Rep 2017;17:12:127.
  36. Gibbons CH, Freeman R. Treatment-induced neuropathy of diabetes: an acute iatrogenic complication of diabetes. Brain 2015; 138: 43-52.
  37. Greenlee H, Crew KD, Capodice J, Awad D, Buono D, Shi Z, Jeffres A, Wyse S, Whitman W, Trivedi MS, Kalinsky K, Hershman DL. Randomized sham-controlled pilot trial of weekly electro-acupuncture for the prevention of taxane-induced peripheral neuropathy in women with early stage breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2016;156(3):453-464. doi: 10.1007/s10549-016-3759-2. PubMed PMID: 27013473; PubMed Central PMCID: PMC4924571.
  38. Grisold A, Callaghan BC, Feldman EL. Mediators of diabetic neuropathy: is hyperglycemia the only culprit? Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2017 Apr;24(2):103-111. doi: 10.1097/MED.0000000000000320. Review. PubMed PMID:28098594; PubMed Central PMCID: PMC5831542.
  39. Hébert HL, Veluchamy A, Torrance N, Smith BH. Risk factors for neuropathic pain in diabetes mellitus. Pain. 2017;158(4):560-568. doi:10.1097/j.pain.0000000000000785. PubMed PMID: 27941499; PubMed Central PMCID:PMC5359789.
  40. Hernández-Ojeda J, Román-Pintos LM, Rodríguez-Carrízalez AD, Troyo-Sanromán R, Cardona-Muñoz EG, Alatorre-Carranza Mdel P, Miranda-Díaz AG. Effect of rosuvastatin on diabetic polyneuropathy: a randomized, double-blind, placebo-controlled Phase IIa study. Diabetes Metab Syndr Obes. 2014 Sep 4;7:401-7. doi: 10.2147/DMSO.S65500. eCollection 2014. PubMed PMID: 25214797; PubMed Central PMCID: PMC4159311.
  41. Hershman DL, Lacchetti C, Dworkin RH, Lavoie Smith EM, Bleeker J, Cavaletti G, Chauhan C, Gavin P, Lavino A, Lustberg MB, Paice J, Schneider B, Smith ML, Smith T, Terstriep S, Wagner-Johnston N, Bak K, Loprinzi CL; American Society of Clinical Oncology. Prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2014;32(18):1941-67. doi:10.1200/JCO.2013.54.0914. PubMed PMID: 24733808.
  42. Hershman DL, Unger JM, Crew KD , Till C, Greenlee H, Minasian LM, Moinpour CM, Lew DL, Fehrenbacher L, Wade JL 3rd, Wong SF, Fisch MJ, Lynn Henry N, Albain KS. Two-year trends of taxane-induced neuropathy in women enrolled in a randomized trial of acetyl-l-carnitine (SWOG S0715). J Natl Cancer Inst 2018;110(6): djx259.
  43. Hotta N, Kawamori R, Atsumi Y, Baba M, Kishikawa H, Nakamura J, Oikawa S, Yamada N, Yasuda H, Shigeta Y; ADCT Study Group. Stratified analyses for selecting appropriate target patients with diabetic peripheral neuropathy for long-term treatment with an aldose reductase inhibitor, epalrestat. Diabet Med. 2008 Jul;25(7):818-25. doi: 10.1111/j.1464-5491.2008.02490.x. PubMed PMID: 18644069; PubMed Central PMCID: PMC2613255.
  44. Hsu WC, Chiu SY, Yen AM, Chen LS, Fann CY, Liao CS, Chen HH. Somatic neuropathy is an independent predictor of all- and diabetes-related mortality in type 2 diabetic patients: a population-based 5-year follow-up study (KCIS No. 29). Eur J Neurol. 2012;19(9):1192-8. doi: 10.1111/j.1468-1331.2011.03659.x. PubMed PMID: 22288507.
  45. Huang JS, Wu CL, Fan CW, Chen WH, Yeh KY, Chang PH. Intravenous glutamine appears to reduce the severity of symptomatic platinum-induced neuropathy: a prospective randomized study. J Chemother. 2015;27(4):235-40. doi:10.1179/1973947815Y.0000000011. PubMed PMID: 25800685.
  46. Jasti, D. B., Mallipeddi, S., Apparao, A., Vengamma, B., Sivakumar, V., & Kolli, S. (2017). A clinical and electrophysiological study of peripheral neuropathies in predialysis chronic kidney disease patients and relation of severity of peripheral neuropathy with degree of renal failure. Journal of neurosciences in rural practice, 8(4), 516.
  47. Joint Task Force of the EFNS and the PNS European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of paraproteinemic demyelinating neuropathies. Report of a Joint Task Force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society–first revision. J Peripher Nerv Syst 2010; 15: 185-195.
  48. Jordan B, Jahn F, Beckmann J, Unverzagt S, Müller-Tidow C, Jordan K. Calcium and Magnesium Infusions for the Prevention of Oxaliplatin-Induced Peripheral Neurotoxicity: A Systematic Review. Oncology. 2016;90(6):299-306. doi:10.1159/000445977. PubMed PMID: 27169552.
  49. Kähler P, Grevstad B, Almdal T, Gluud C, Wetterslev J, Lund SS, Vaag A, Hemmingsen B. Targeting intensive versus conventional glycaemic control for type 1 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomised clinical trials. BMJ Open. 2014 ;4(8):e004806. doi: 10.1136/bmjopen-2014-004806. PubMed PMID: 25138801; PubMed Central PMCID: PMC4139659.
  50. Kececi H, Degirmenci Y. Hormone replacement therapy in hypothyroidism and nerve conduction study. Neurophysiol Clin 2006; 36:79.
  51. Koike H, Iijima M, Mori K, Hattori N, Ito H, Hirayama M, Sobue G. Postgastrectomy polyneuropathy with thiamine deficiency is identical to beriberi neuropathy. Nutrition. 2004;20(11-12):961-6. PubMed PMID: 15561484.
  52. Koike H, Iijima M, Sugiura M, Mori K, Hattori N, Ito H, Hirayama M, Sobue G. Alcoholic neuropathy is clinicopathologically distinct from thiamine-deficiency neuropathy. Ann Neurol. 2003;54(1):19-29. PubMed PMID: 12838517.
  53. Koike H, Misu K, Hattori N, Ito S, Ichimura M, Ito H, Hirayama M, Nagamatsu M, Sasaki I, Sobue G. Postgastrectomy polyneuropathy with thiamine deficiency. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001 Sep;71(3):357-62. PubMed PMID: 11511711; PubMed Central PMCID: PMC1737557.
  54. Koike H, Takahashi M, Ohyama K, Hashimoto R, Kawagashira Y, et al. Clinicopathologic features of folate-deficiency neuropathy. Neurology 2015;84:10:1026-33. Leal AD, Qin R, Atherton PJ, Haluska P, Behrens RJ, Tiber CH, Watanaboonyakhet P, Weiss M, Adams PT, Dockter TJ, Loprinzi CL; Alliance for Clinical Trials in Oncology. North Central Cancer Treatment Group/Alliance trial N08CA-the use of glutathione for prevention of paclitaxel/carboplatin-induced peripheral neuropathy: a phase 3 randomized, double-blind, placebo-controlled study. Cancer. 2014;120(12):1890-7. doi: 10.1002/cncr.28654. PubMed PMID: 24619793; PubMed Central PMCID: PMC4047184.
  55. Koike, H., Ito, S., Morozumi, S., Kawagashira, Y., Iijima, M., Hattori, & Sobue, G. (2008). Rapidly developing weakness mimicking Guillain-Barré syndrome in beriberi neuropathy: Two case reports. Nutrition, 24(7-8), 776-780.
  56. Kumar N. Nutrients and Neurology. Continuum (Minneap Minn). 2017 Jun;23(3, Neurology of Systemic Disease):822-861. doi: 10.1212/01.CON.0000520630.69195.90. Review. PubMed PMID: 28570331.
  57. De Leeuw, I., Engelen, W., De Block, C., & Van Gaal, L. (2004). Long term magnesium supplementation influences favourably the natural evolution of neuropathy in Mg-depleted type 1 diabetic patients (T1dm). Magnesium research, 17(2), 109-114.
  58. Look AHEAD Research Group. Effects of a long-term lifestyle modification programme on peripheral neuropathy in overweight or obese adults with type 2 diabetes: the Look AHEAD study. Diabetologia. 2017 Jun;60(6):980-988. doi: 10.1007/s00125-017-4253-z. Epub 2017 Mar 27. PubMed PMID: 28349174; PubMed Central PMCID: PMC5423967.
  59. Lunn MP, Nobile-Orazio E. Immunotherapy for IgM anti-myelin-associated glycoprotein paraprotein-associated peripheral neuropathies. Cochrane Database Syst Rev 2016 Oct 4;10:CD002827.
  60. Mambelli, E., Barrella, M., Facchini, M. G., Mancini, E., Sicuso, C., Bainotti, S., ... & Santoro, A. (2012). The prevalence of peripheral neuropathy in hemodialysis patients. Clinical nephrology, 77(6), 468-475.
  61. Martin CL, Albers JW, Pop-Busui R; DCCT/EDIC Research Group. Neuropathy and related findings in the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care. 2014;37(1):31-8. doi: 10.2337/dc13-2114. PubMed PMID: 24356595; PubMed Central PMCID: PMC3868000.
  62. Mellion M, Gilchrist JM, De La Monte S. Alcohol-related peripheral neuropathy: nutritional, toxic or both?. Muscle Nerve 2011; 43 (3): 309-316
  63. Miltenburg NC, Boogerd W. Chemotherapy-induced neuropathy: A comprehensive survey. Cancer Treat Rev. 2014;40(7):872-82. doi: 10.1016/j.ctrv.2014.04.004. PubMed PMID: 24830939.
  64. Mostacci B, Liguori R, Cicero AF. Nutraceutical Approach to Peripheral Neuropathies: Evidence from Clinical Trials. Curr Drug Metab. 2018;19(5):460-468. doi: 10.2174/1389200218666171031145419. PubMed PMID: 29086681.
  65. Nardin, R. A., Amick, A. N., & Raynor, E. M. (2007). Vitamin B12 and methylmalonic acid levels in patients presenting with polyneuropathy. Muscle & Nerve: Official Journal of the American Association of Electrodiagnostic Medicine, 36(4), 532-535.
  66. Nebuchennykh, M., Løseth, S., & Mellgren, S. I. (2010). Aspects of peripheral nerve involvement in patients with treated hypothyroidism. European journal of neurology, 17(1), 67-72.
  67. Nielsen SF, Nordestgaard BG. Statin use before diabetes diagnosis and risk of microvascular disease: a nationwide nested matched study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Nov;2(11):894-900. doi: 10.1016/S2213-8587(14)70173-1. Epub 2014 Sep 9. PubMed PMID: 25217178.
  68. Peters, T. J., Kotowicz, J., Nyka, W., Kozubski, W., Kuznetsov, V., Vanderbist, F., ... & Coffiner, M. (2006). Treatment of alcoholic polyneuropathy with vitamin B complex: a randomised controlled trial. Alcohol and alcoholism, 41(6), 636-642.
  69. Polydefkis, M., Arezzo, J., Nash, M., Bril, V., Shaibani, A., Gordon, R. J., ... & Jaruga, Z. (2015). Safety and efficacy of ranirestat in patients with mild-to-moderate diabetic sensorimotor polyneuropathy. Journal of the Peripheral Nervous System, 20(4), 363-371.
  70. Ramchandren S. Charcot-Marie-Tooth Disease and Other Genetic Polyneuropathies. Continuum (Minneap Minn). 2017 Oct;23(5, Peripheral Nerve and Motor Neuron Disorders):1360-1377. doi: 10.1212/CON.0000000000000529. PubMed PMID:28968366.
  71. Raputova J, Srotova I, Vlckova E, Sommer C, Üçeyler N, Birklein F, Rittner HL, Rebhorn C, Adamova B, Kovalova I, Kralickova Nekvapilova E, Forer L, Belobradkova J, Olsovsky J, Weber P, Dusek L, Jarkovsky J, Bednarik J. Sensory phenotype and risk factors for painful diabetic neuropathy: a cross-sectional observational study. Pain. 2017 Dec;158(12):2340-2353. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001034. Erratum in: Pain. 2018;159(9):1904. PubMed PMID: 28858986; PubMed Central PMCID: PMC5690294.
  72. Ruggenenti P, Lauria G, Iliev IP, Fassi A, Ilieva AP, Rota S, Chiurchiu C, Barlovic DP, Sghirlanzoni A, Lombardi R, Penza P, Cavaletti G, Piatti ML, Frigeni B, Filipponi M, Rubis N, Noris G, Motterlini N, Ene-Iordache B, Gaspari F, Perna A, Zaletel J, Bossi A, Dodesini AR, Trevisan R, Remuzzi G; DEMAND Study Investigators. Effects of manidipine and delapril in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus: the delapril and manidipine for nephroprotection in diabetes (DEMAND) randomized clinical trial. Hypertension. 2011 Nov;58(5):776-83. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.174474. Epub 2011 Sep 19. PubMed PMID: 21931073.
  73. Said G. Uremic neuropathy. Handb Clin Neurol 2013;115:607-12. Satoh J, Kohara N, Sekiguchi K, Yamaguchi Y. Effect of Ranirestat on Sensory and Motor Nerve Function in Japanese Patients with Diabetic Polyneuropathy: A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Study. J Diabetes Res. 2016;2016:5383797. doi: 10.1155/2016/5383797. Epub 2016 Jan 10. PubMed PMID: 26881251; PubMed Central PMCID: PMC4736957.
  74. Saperstein, D. S., Wolfe, G. I., Gronseth, G. S., Nations, S. P., Herbelin, L. L., Bryan, W. W., & Barohn, R. J. (2003). Challenges in the identification of cobalamin-deficiency polyneuropathy. Archives of neurology, 60(9), 1296-1301
  75. Schloss JM, Colosimo M, Airey C, Masci P, Linnane AW, Vitetta L. A randomised, placebo-controlled trial assessing the efficacy of an oral B group vitamin in preventing the development of chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN). Support Care Cancer. 2017;25(1):195-204. PubMed PMID:27612466.
  76. Schloss J, Colosimo M, Vitetta L. Herbal medicines and chemotherapy induced peripheral neuropathy (CIPN): a critical literature review. Crit Rev Food Sci Nutr 2017; 57: 1107-1118.
  77. Sekiguchi K, Kohara N, Baba M, Komori T, Naito Y, Imai T, Satoh J, Yamaguchi Y, Hamatani T; Ranirestat Group. Aldose reductase inhibitor ranirestat significantly improves nerve conduction velocity in diabetic polyneuropathy: A randomized double-blind placebo-controlled study in Japan. J Diabetes Investig. 2018 Jul 5. doi: 10.1111/jdi.12890. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 29975462.
  78. Sima AA, Calvani M, Mehra M, Amato A; Acetyl-L-Carnitine Study Group. Acetyl-L-carnitine improves pain, nerve regeneration, and vibratory perception in patients with chronic diabetic neuropathy: an analysis of two randomized placebo-controlled trials. Diabetes Care. 2005 Jan;28(1):89-94. PubMed PMID: 15616239.
  79. Solomon, L. R. (2016). Vitamin B12-responsive neuropathies: A case series. Nutritional neuroscience, 19(4), 162-168.
  80. Stracke, H., Gaus, W., Achenbach, U., Federlin, K., & Bretzel, R. G. (2008). Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): results of a randomised, double blind, placebo-controlled clinical study. Experimental and clinical endocrinology & diabetes, 116(10), 600-605.
  81. Sun Y, Shu Y, Liu B, Liu P, Wu C, Zheng R, Zhang X, Zhuang Z, Deng Y, Zheng L, Xu Q, Jiang B, Ouyang X, Gao J, Xu N, Li X, Jiang S, Liang C, Yao Y. A prospective study to evaluate the efficacy and safety of oral acetyl-L-carnitine in treatment of chemotherapy induced peripheral neuropathy. Exp Ther Med 2016; 12: 4017-4024.
  82. Tannemaat MR, Datema M, van Dijk JG, Midha R, Malessy MJ. Decompressive Surgery for Diabetic Neuropathy: Waiting for Incontrovertible Proof. Neurosurgery. 2016;79(6):783-785.PubMed PMID: 27861415.
  83. Teliti M, Cogni G, Sacchi L, Dagliati A, Marini S, Tibollo V, De Cata P, Bellazzi R, Chiovato L. Risk factors for the development of micro-vascular complications of type 2 diabetes in a single-centre cohort of patients. Diab Vasc Dis Res. 2018;15(5):424-432. doi: 10.1177/1479164118780808. PubMed PMID: 29911415.
  84. Villegas-Rivera G, Román-Pintos LM, Cardona-Muñoz EG, Arias-Carvajal O, Rodríguez-Carrizalez AD, Troyo-Sanromán R, Pacheco-Moisés FP, Moreno-Ulloa A, Miranda-Díaz AG. Effects of Ezetimibe/Simvastatin and Rosuvastatin on Oxidative Stress in Diabetic Neuropathy: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Clinical Trial. Oxid Med Cell Longev. 2015;2015:756294. doi: 10.1155/2015/756294. Epub 2015 Jul 28. PubMed PMID: 26290682; PubMed Central PMCID: PMC4531178.
  85. Visser NA, Notermans NC, Degen LA, et al. Chronic idiopathic axonal polyneuropathy and vitamin B6: a controlled population-based study. J Peripher Nerv Syst 2014;19 (2): 136-44.
  86. Vitamin E in Neuroprotection Study (VENUS) Investigators, Hor CP, Fung WY, Ang HA, Lim SC, Kam LY, Sim SW, Lim LH, Choon WY, Wong JW, Ch'ng ASH, Beh KKM, Wee HC, Ong LM, Khan NAK, Sulaiman SAS, Shuaib IL, Bakar A, Yusof Y, Yusof YM, Abu Bakar F, Tang WS, Teh HL, Wahid NA, Saaidin S, Idris N, Yoon CK, Ong HN, Ganapathy JT, Loo CE, Samy MM, Zainal H, Dharan SCS, Ooi BY, Teoh PY, Tye YL, Yeoh CA, Low DW, Looi I, Yuen KH. Efficacy of Oral Mixed Tocotrienols in Diabetic Peripheral Neuropathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2018;75(4):444-452. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.4609. PubMed PMID: 29379943; PubMed Central PMCID: PMC5885181.
  87. Wang H, Li L, Qin LL, Song Y Vidal-Alaball J, Liu TH. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2018;CD004655.
  88. Warendorf, J., Vrancken, A. F., van Schaik, I. N., Hughes, R. A., & Notermans, N. C. (2017). Drug therapy for chronic idiopathic axonal polyneuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6).
  89. Wiersma T, Woutersen-Koch H. NHG standpunt diagnostiek van vitamine-B12-deficientie. Huisarts en Wetenschap 2014; 57 (9); 472-5.
  90. Young P, De Jonghe P, Stögbauer F, Butterfass-Bahloul T. Treatment for Charcot-Marie-Tooth disease. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD006052. doi: 10.1002/14651858.CD006052.pub2. PubMed PMID:18254090.
  91. Ziegler D, Low PA, Litchy WJ, Boulton AJ, Vinik AI, Freeman R, Samigullin R, Tritschler H, Munzel U, Maus J, Schütte K, Dyck PJ. Efficacy and safety of antioxidant treatment with a-lipoic acid over 4 years in diabetic polyneuropathy: the NATHAN 1 trial. Diabetes Care. 2011 Sep;34(9):2054-60. doi: 10.2337/dc11-0503. Epub 2011 Jul 20. PubMed PMID: 21775755; PubMed Central PMCID: PMC3161301.
  92. Ziegler D, Papanas N, Vinik AI, Shaw JE. Epidemiology of polyneuropathy in diabetes and prediabetes. Handb Clin Neurol. 2014;126:3-22. doi:10.1016/B978-0-444-53480-4.00001-1. Review. PubMed PMID: 25410210.
  93. Zimmerman C, Atherton PJ, Pachman D, Seisler D, Wagner-Johnston N, Dakhil S, Lafky JM, Qin R, Grothey A, Loprinzi CL. MC11C4: a pilot randomized, placebo-controlled, double-blind study of venlafaxine to prevent oxaliplatin-induced neuropathy. Support Care Cancer. 2016;24(3):1071-8. doi:10.1007/s00520-015-2876-5. Epub 2015 Aug 8. PubMed PMID: 26248652; PubMed Central PMCID: PMC4939800.
  94. Zirpoli GR, McCann SE, Sucheston-Campbell LE, Hershman DL, Ciupak G, Davis W, Unger JM, Moore HCF, Stewart JA, Isaacs C, Hobday TJ, Salim M, Hortobagyi GN, Gralow JR, Budd GT, Albain KS, Ambrosone CB. Supplement Use and Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy in a Cooperative Group Trial (S0221): The DELCaP Study. J Natl Cancer Inst. 2017;109(12). doi:10.1093/jnci/djx098. PubMed PMID: 29546345; PubMed Central PMCID: PMC6075365.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-08-2019

Laatst geautoriseerd : 23-08-2019

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Vereniging Spierziekten Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is het verbeteren van de zorg voor patiënten met polyneuropathie, met name betere diagnostiek naar de oorzaak van subacute en chronische polyneuropathie.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor neurologen en patiënten, maar kan ook gebruikt worden door huisartsen en andere beroepsgroepen die te maken hebben met patiënten met polyneuropathie, zoals internisten, anesthesiologen en revalidatieartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een werkgroep ingesteld, bestaande uit neurologen, AIOS neurologie en een patiëntenvertegenwoordiger.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. dr. N.C. (Nicolette) Notermans, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVN (voorzitter)
  • C. (Charlotte) van Esch, MSc, medewerker kwaliteit van zorg, Spierziekten Nederland
  • Dr. C. (Camiel) Verhamme, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, NVN
  • Prof. dr. P.A. (Pieter) van Doorn, neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, NVN
  • Prof. dr. C.G. (Karin) Faber, neuroloog, Maastricht UMC+, NVN
  • Drs. X.L. (Xenia) Stalpers, neuroloog, Máxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven, NVN
  • Dr. M. (Marijke) Eurelings, neuroloog, Spaarnegasthuis Haarlem/Hoofddorp, NVN
  • Dr. F. (Filip) Eftimov, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVN
  • Dr. A.F.J.E. (Alexander) Vrancken, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, persoonlijke titel
  • Dr. I.W.M. (Inge) van Uden, AIOS neurologie, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen, NVN
  • Dr. K. (Karlien) Mul, AIOS neurologie, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen, NVN
  • I.J.T. (Ingrid) Herraets, MSc, AIOS neurologie, Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis Tilburg , NVN

 

Met dank aan:

  • Dr. H.S. (Stephan) Goedee, neuroloog en klinisch neurofysioloog, UMC Utrecht
  • Dr. W.G.M. (Wim) Jansen, revalidatiearts, Erasmus MC Rotterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Aangezien de richtlijn met name diagnostiek van polyneuropathie en de behandeling van onderliggende oorzaken van polyneuropathie omvat, werden genoemde nevenfuncties niet als conflicterende belangen beschouwd en is er geen actie ondernomen.

 

Werkgroeplid

Gemelde nevenfuncties en mogelijke belangen

van Doorn

  • Incidenteel adviseur bij het opzetten en begeleiden (steering committee) van klinische trials bij GBS of CIDP door de firma's Baxter, Grifols, Octapharma, CSL, Kedrion. Inkomsten worden voor afdelingsgebonden research ingezet.
  • Medisch adviseur/voorzitter diagnose werkgroep GBS/CIDP bij Spierziekten Nederland
  • Lid wetenschappelijke adviesraad GBS/CIDP Foundation International
  • Lid Board Inflammatory Neuropathy Consortium (INC); onderdeel van Peripheral Nerve Society
  • Lid Board Janivo Stichting
  • Voorzitter International Guideline GBS (European Academy of Neurology)
  • Principle investigator Populatie onderzoek naar Chronisch Idiopatische Axonale Polyneuropathie (CIAP) (Prinses Beatrix Spierfonds)
  • Principle investigator second dose IVlg treatment in GBS (SID-GBS trial) (Sanquin)
  • Principle investigator international SID-GBS prospective study (Grifols)
  • Principle investigator dose-response RCT in CIDP (DRIP-study) (Baxalta)

Eftimov

  • Subsidies voor onderzoek naar CIDP van ZonMw (programma Goed Gebruik Geneesmiddelen), Prinses Beatrix Spierfonds en GBS/CIDP Foundation International
  • Medisch adviseur diagnose werkgroep GBS/CIDP bij Spierziekten Nederland
  • Bestuurslid: Inflammatory Neuropathy Consortium (INC); onderdeel van Peripheral Nerve Society
  • Lid Steering Committee klinische trial My CIDP Choice (UCB Pharma)
  • Voorzitter Steering Committee INCBase, international CIDP Registry (sponsor CSL Behring, Kedrion, Shire, Terumo BCT)
  • Incidenteel adviseur van CSL Behring en UCB pharma. Inkomsten worden ingezet voor afdelingsgebonden wetenschappelijk onderzoek.
  • Editor Cochrane Neuromuscular Group
  • Lid Internationale CIDP richtlijn (European Academy of Neurology)
  • Bestuurslid Spiercentrum Nederland

van Esch

  • Workshop medewerker European Neuromuscular Centre

Eurelings

  • Medisch adviseur CIAP en MGUS bij Spierziekten Nederland

Faber

  • Lid Raad van Toezicht Adelante (betaald)
  • Lid Raad van Toezicht Klinikum Aachen (betaald) tot 1 juni 2018
  • Voorzitter Stichting Vooruit (onbetaald)
  • Lid Spierziekten Centrum Nederland
  • Onderzoeker verschillende studies naar dunnevezelneuropathie waaronder één medicatiestudie en verschillende diagnostische studies (Prinses Beatrix Spierfonds)
  • Deelname/advisory board studies naar medicatie bij dunnevezelneuropathie (Biogen, Vertex)
  • Prinicple investigator Intraveneus immunoglobuline studie bij dunnevezelneuropathie. Sponsor: Grifols en Lamepro

Herraets

  • Deelname Prozep studie (Prinses Beatrix Spierfonds)

Mul

  • Werkgroeplid landelijke richtlijn FSHD (onbetaald)
  • Promotie-onderzoek gefinancierd door subsidies van Prinses Beatrix Spierfonds en Spieren voor Spieren

Notermans

  • Voorzitter IMAGINE onderzoek wereldwijde database IgM MGUS-neuropathie gesubsidieerd door Lou Mazaway (GBS foundation)
  • Medisch adviseur CIAP en MGUS bij Spierziekten Nederland (onbetaald)
  • Voorzitter Reeders Stichting (onbetaald)
  • Lid Raad van Toezicht Valuas zorggroep (betaald)
  • Lid Spierziektencentrum Nederland
  • Principle investigator verschillende studies gefinancierd door Prinses Beatrix Spierfonds

Stalpers

Geen

van Uden

Geen

Verhamme

  • Lid van de adviescommissie Inflectis; ontwikkeling medicatie bij erfelijke polyneuropathieen. Geen directe financiele belangen
  • Medisch adviseur Spierziekten Nederland, erfelijke polyneuropathieën
  • Voorzitter symposiumcommissie Neuromusculaire aandoeningen Spierziekten Centrum Nederland
  • Voorzitter klinische neurofysiologie European Reference Network; Network Neuromusculair Diseases
  • Internationale CMT1A trial gefinancierd door Pharnext

Vrancken

  • Medisch adviseur Stichting Amyloidose (onbetaald)

Inbreng patiëntenperspectief

Patiënten met diverse typen polyneuropathieën waren aanwezig bij de invitational conference bij de initiatie van de huidige richtlijn. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tevens heeft een medewerker van Spierziekten Nederland actief geparticipeerd in de werkgroep en waar nodig ruggenspraak gehouden met de achterban. Dit lid van de werkgroep heeft tevens het module Organisatie van Zorg gecoördineerd.

 

Patiëntenvertegenwoordigers hebben tijdens de invitational conference aangegeven dat zij de volgende aspecten van belang vinden:

  • Vaststellen van behandelbare oorzaken van polyneuropathie
  • De behandeling van neuropathische pijn. Tijdens de invitational conference werd besproken dat neuropathische pijn niet binnen de herziening van de richtlijn valt. Wel zal in de module over behandeling een korte samenvatting van de behandeling van neuropathische pijn worden gegeven
  • Beschrijven wanneer verwijzing naar de revalidatiearts zinvol is;
  • Bijdragen aan kennis over dunnevezelneuropathie en de onderliggende oorzaken, zodat een behandelplan kan worden opgesteld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de afzonderlijke modules.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen in de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Niet alle uitgangsvragen leenden zich voor een systematische literatuuranalyse. Voor de vragen waarvoor wel een systematische literatuuranalyse is gedaan, zijn de individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. Voor beoordeling van de RoB zijn de ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek en QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek gebruikt.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en de generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke vereniging en patiëntenorganisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.