Uitgangsvraag

Is op basis van anamnese en neurologisch onderzoek de diagnose polyneuropathie te stellen?

Aanbeveling

  1. Stel de waarschijnlijkheidsdiagnose polyneuropathie op basis van de anamnese en neurologisch onderzoek. Onderzoek van de benen (pijn-, tast-, vibratie- en positiezin, de reflexen en de kracht) levert de meeste informatie op. Een symmetrische, naar distaal verlopende gradiënt pleit voor de aanwezigheid van een polyneuropathie.
  2. Vraag bij de anamnese ook naar de aanwezigheid van systemische ziekten, gebruik van alcohol, geneesmiddelen en voedingssupplementen. Zie de aanverwante items voor een overzicht van de meest voorkomende (genees)middelen geassocieerd met polyneuropathie.
  3. Overweeg met name een EMG te maken als er twijfel is over het bestaan van een polyneuropathie of als er (alarm)symptomen zijn die wijzen op een andere dan een verworven symmetrische (lengte-afhankelijke) sensomotore axonale polyneuropathie. Dit geldt vooralals er bij neurologisch onderzoek focale afwijkingen zijn, als er een verdenking is op een demyeliniserende polyneuropathie, of als er anderzijds aan een demyeliniserende polyneuropathie wordt gedacht.

Inleiding

Achtergrond: het is de vraag of de diagnose polyneuropathie op basis van klinische gegevens gesteld kan worden. Met andere woorden: kan na anamnese en neurologisch onderzoek met voldoende nauwkeurigheid de diagnose polyneuropathie worden gesteld, of is hiervoor ook EMG-onderzoek noodzakelijk?

 

Op basis van de anamnese, vooral als er sprake is van distale symmetrische gevoelstoornissen staat een polyneuropathie hoog in de differentiaaldiagnose. Bij neurologisch onderzoek worden er dan vaak verlaagde reflexen gevonden en soms is er ook krachtsverlies. Meestal is er een symmetrische, lengte afhankelijke gradiënt aanwezig. Dit uit zich in overwegend distale klachten en bevindingen zoals verlaagde of afwezige Achillespeesreflexen (APR) bij vaak nog normaal aanwezige kniepeesreflexen (KPR).

 

De werkgroep acht distale gevoelsstoornissen bij anamnese (doofheid, tintelingen, allodynie, watten gevoel en/of een gestoorde balans) en neurologisch onderzoek (gestoorde pijn-,
tast-, vibratie-, of positiezin) zeker als dit gecombineerd voorkomt met verlaagde reflexen en soms ook krachtsverlies, belangrijke kenmerken van polyneuropathie.

 

Als zowel de anamnese en het neurologisch onderzoek karakteristieke bevindingen opleveren die duiden op een polyneuropathie, dan is het de vraag of er aanvullend nog een EMG-onderzoek moet worden verricht om de diagnose polyneuropathie te kunnen stellen. Met name als het minder duidelijk is, dan is er een duidelijkere meerwaarde van EMG-onderzoek, omdat de voorlopige diagnose ‘mogelijke polyneuropathie’ kan worden bevestigd of onwaarschijnlijk gemaakt kan worden. Voor de overige overwegingen zie module ‘Indicatie EMG’.

 

In deze module is er gezocht naar de diagnostische testnauwkeurigheid (sensitiviteit en specificiteit, positief- en negatief voorspellende waarde) van de anamnese en de verschillende onderdelen van het neurologisch onderzoek voor de diagnose polyneuropathie.

Conclusies

Zeer laag GRADE

Toronto Clinical Neuropathy Score (TCNS)

Combinatie van vragenlijst en neurologisch onderzoek

 

Er zijn enige aanwijzingen dat de TCNS een redelijke sensitiviteit (82%) en specificiteit (87%) heeft voor het vaststellen van de diagnose niet-diabetische polyneuropathie.

 

Bron: Abraham (2018)

 

Laag

GRADE

Neurologisch onderzoek

 

Er zijn aanwijzingen dat de combinaties van verlaagde APR-en met een verminderde vibratiezin en dat verlaagde APR-en met een afwijkende pijnzin een redelijke sensitiviteit hebben (beide combinaties 88%, weinig fout-negatieven) voor de diagnose polyneuropathie.

 

Er zijn enige aanwijzingen dat de individuele testen; verlaagde/afwezige KPR-en; verminderde vibratiezin, pijnzin, temperatuurszin, tastzin of positiezin een hoge specificiteit hebben (≥90%, weinig fout-positieven) voor de diagnose polyneuropathie.

 

Bron: Abraham (2017)

 

Zeer laag GRADE

Vibration perception treshold (VPT) en qualitative clinical vibration sense testing (VQT)

 

Er zijn enige aanwijzingen VPT en VQT een redelijke sensitiviteit (≥80%) hebben in het onderscheiden van CIDP van gezonde controles (weinig fout-negatieven). Echter, de specificiteit van VPT en VQT is mogelijk laag (<70%) (relatief veel fout-positieven).

 

Bron: Abraham (2015)

 

Laag GRADE

Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI)

Combinatie van vragenlijst en neurologisch onderzoek

 

Er zijn aanwijzingen dat de MNSI een goede sensitiviteit heeft in het detecteren van ernstige polyneuropathie (97%) en een matige sensitiviteit heeft is in het detecteren van geringe polyneuropathie (74%) vastgesteld met behulp van EMG-onderzoek. De specificiteit van de MNSI bedraagt voor zowel een geringe als ernstige polyneuropathie 74%. ‘Geringe’ en ‘ernstige’ polyneuropathie werd vastgesteld op basis van EMG-afwijkingen.

 

Bron: Höffken (2010)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Zie voor meer studiekarakteristieken de evidencetabel.

 

Abraham (2018) includeerde 151 patiënten met een al vastgestelde niet-diabetische polyneuropathie en 54 controledeelnemers. De deelnemers brachten een bezoek aan een neuromusculaire kliniek waar neurologisch onderzoek inclusief knijpkrachtmeting en vibratiezinmetingen, EMG-onderzoek, dunnevezeltesten werden uitgevoerd en diverse vragenlijsten werden afgenomen. Tevens werd de Toronto Clinical Neuropathy Score (TCNS) afgenomen. Deze scorelijst omvat zowel klachten; doof gevoel, tintelingen, pijn, krachtverlies, ataxie; als bevindingen bij neurologisch onderzoek; tast-, pijn-, vibratie-, positie- en temperatuurszin aan de benen alsmede de kniepees- en Achillespees reflexen (normaal, verminderd of afwezig aan beide zeiden). De controledeelnemers zijn gezonde vrijwilligers zonder neurologische aandoeningen of symptomen. Deze deelnemers zijn op verschillende manieren benaderd om mee te doen aan het onderzoek, waaronder advertenties en als naasten van patiënten.

 

Abraham (2017) includeerde 312 patiënten waarvan al de diagnose polyneuropathie (diverse oorzaken, waaronder diabetes) was vastgesteld en 47 controledeelnemers. Allen hadden een bezoek gebracht aan een neuromusculaire kliniek waar verschillende neurologische testen en EMG-onderzoek werd uitgevoerd. De controledeelnemers waren gezonde vrijwilligers zonder diabetes, neurologische aandoeningen of symptomen. Deze deelnemers zijn op verschillende manieren benaderd om mee te doen aan het onderzoek, waaronder advertenties en als naasten van patiënten.

 

Abraham (2015) includeerde 70 patiënten met een al vastgestelde CIDP. Alle patiënten bezochten een neuromusculaire kliniek waar het neurologisch onderzoek en EMG-onderzoek werden uitgevoerd. CIDP werd vastgesteld op basis van klinische interpretatie door een expert in neuromusculaire aandoeningen en, de aanwezigheid van demyelinisatie (Koski criteria) en de EFNS/PNS-criteria voor ‘definitieve’ CIDP. Patiënten met ‘mogelijke’ of ‘waarschijnlijke’ CIDP volgens de EFNS/PNS-criteria werden geëxcludeerd. Tevens werd de vibration perception treshold (VPT) en de qualitative clinical vibration sense testing (VQT) gemeten aan de hand van respectievelijk een Neurothesiometer en een standaard 128 Hz stemvork. Zenuwgeleidingsstudies zijn verricht van de n. medianus, ulnaris, suralis, peroneus en de n. tibialis. De waarden verkregen van de patiënten met CIDP werden vergeleken met normaalwaarden. De normaalwaarden waren destijds vastgesteld door middel van metingen bij gezonde vrijwilligers. De vrijwilligers hadden geen diabetes, neurologische aandoeningen of symptomen en zijn op verschillende manieren benaderd om mee te doen aan het onderzoek, waaronder advertenties en als naasten van patiënten.

 

Höffken (2010) includeerde 101 patiënten met een verdenking op polyneuropathie die door de huisarts waren doorverwezen naar een polikliniek neurologie. Bij deze patiënten werd een aangepaste, verkorte versie van de Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) afgenomen. De MNSI bestaat uit een korte vragenlijst (waarbij de vragen die specifiek over diabetes gingen waren verwijderd) welke door de patiënten ingevuld dient te worden met ‘ja’ of ‘nee’ en uit een neurologisch onderzoek wat afgenomen dient te worden door een arts. De vragenlijst bestond uit vragen over onder andere pijn, doof gevoel en temperatuurgevoeligheid. Het neurologisch onderzoek bestond uit onderzoek van de sensibiliteit, spierkracht en peesreflexen. Bij het EMG-onderzoek (gouden standaard) werden de volgende waarden gemeten: de motore en sensibele zenuwsgeleidingssnelheid, distale latentietijden en de amplituden van de n. medianus, n. ulnaris, n. peroneus en n. tibialis. Tevens werden de zenuwgeleidingssnelheid en de amplitude van de n. suralis bepaald. Op basis van EMG-onderzoek werd de groep ingedeeld in geen polyneuropathie, een geringe-, of een ernstige polyneuropathie.

 

Resultaten

Toronto Clinical Neuropathy Score (TCNS)

Eén studie, Abraham (2018), onderzocht de diagnostische nauwkeurigheid van de TCNS. Een score van minimaal 5 punten (geringe tot ernstige polyneuropathie) gaf de meest optimale diagnostische nauwkeurigheid voor het vaststellen van polyneuropathie met een sensitiviteit van 82% en een specificiteit van 87%.

 

Neurologische testen

Eén studie, Abraham (2017), onderzocht de diagnostische nauwkeurigheid van de individuele neurologische testen (tabel 1). Tevens onderzocht de studie de sensitiviteit van combinaties van twee neurologische testen voor de diagnose polyneuropathie (tabel 2).

 

Tabel 1. Sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde (PPV) en negatief voorspellende waarde (NPV) voor verschillende neurologisch testen bij patiënten met polyneuropathie (n=312) vergeleken met gezonde controles (n=47). Bron: Abraham, 2017

 

Sensitiviteit

Specificiteit

PPV

NPV

Verlaagde reflexen

 

 

 

 

KPR

52%

96%

99%

24%

APR

74%

62%

92%

27%

Sensibele stoornissen

 

 

 

 

Vibratiezin

73%

77%

95%

31%

Pijnzin

72%

91%

98%

34%

Temperatuurszin

60%

89%

97%

27%

Tastzin

45%

96%

96%

23%

Positiezin

36%

98%

99%

20%

KPR= kniepeesreflex; APR = Achillespeesreflex

 

Tabel 2. Sensitiviteit van combinaties van twee neurologische testen (met tenminste een abnormale test) bij patiënten met polyneuropathie (n=312) vergeleken met gezonde controles (n=47). Bron: Abraham (2017)

 

Vibratie-zin

Pijnzin

Tempera-

tuurszin

Tastzin

Positiezin

APRs

Pijnzin

83%

         

Temperatuurszin

80%

76%

       

Tastzin

78%

75%

64%

     

Positiezin

75%

74%

64%

56%

   

APR-en

88%

88%

84%

82%

78%

 

Distale spierzwakte

83%

82%

75%

68%

59%

79%

Afkorting: APR= Achillespeesreflex

 

Vibration perception treshold (VPT) en qualitative clinical vibration sense testing (VQT)

Eén studie, Abraham (2015), onderzocht de diagnostische nauwkeurigheid van VPT en VQT (tabel 3).

 

Tabel 3. Sensitiviteit en specificiteit van Vibration perception treshold (VPT) en qualitative clinical vibration sense testing (VQT) bij patiënten met CIDP (n=70) ten opzichte van gezonde controles. Bron: Abraham (2015)

 

VPT (neurothesiometer)

VQT (128Hz stemvork)

 

Sensitiviteit

Specificiteit

Sensitiviteit

Specificiteit

n. suralis

 

 

 

 

Amplitude (μV)

82%

57%

89%

43%

Geleidingssnelheid (m/s)

90%

68%

94%

47%

n. peroneus

 

 

 

 

Amplitude (mV)

75%

50%

84%

36%

Geleidingssnelheid (m/s)

81%

64%

86%

36%

n. tibialis

 

 

 

 

Amplitude (mV)

87%

59%

91%

47%

Geleidingssnelheid (m/s)

83%

64%

87%

45%

Afkortingen: VPT = Vibration perception threshold; VQT = qualitative clinical vibration sense testing

 

Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI)

Eén studie, Höffken (2010) onderzocht de diagnostische nauwkeurigheid van de MNSI bij 101 patiënten die door de huisarts met een mogelijke polyneuropathie werden verwezen naar de polikliniek neurologie van een universiteitsziekenhuis. In deze studie werd de diagnostische bevinding van de MNSI (wel of geen polyneuropathie) vergeleken met de bevindingen bij EMG onderzoek (geen, geringe of ernstige polyneuropathie). De diagnostische nauwkeurigheid van deze functies staan vermeld in tabel 4.

 

Tabel 4. Diagnose polyneuropathie op basis van de MNSI vergeleken met de diagnose (geen polyneuropathie, geringe polyneuropathie en ernstige polyneuropathie) op basis van het EMG-onderzoek. Bron: Höffken (2010)

 

 

EMG-onderzoek

 

 

 

 

PNP

 

 

 

Geen PNP

Geringe PNP

Ernstige PNP

MNSI

Geen PNP

n

26

7

1

 

%

74,31

25,9

2,7

PNP

n

9

20

36

 

%

25,7

74,12

97,33

n totaal

 

35

27

37

Afkortingen: MNSI = Michigan Neuropathy Screening Instrument; PNP = polyneuropathie

1= specificiteit MNSI bij een afkapwaarde van 0,6 voor functie 1 en een afkapwaarde van 1,2 voor functie 2.

2= sensitiviteit MNSI voor geringe polyneuropathie bij een afkappunt van 0,6 voor functie 1

3= specificiteit MNSI voor ernstige polyneuropathie bij een afkappunt van 1,2 voor functie 2.

 

Bewijskracht van de literatuur

Toronto Clinical Neuropathy Score (TCNS)

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘zeer laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: zie risk of bias tabel, één gradering aftrekken); extrapoleerbaarheid (bias t.g.v. indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken) en het geringe aantal patiënten (imprecisie, één gradering aftrekken).

 

Neurologische testen

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: zie risk of bias tabel, één gradering aftrekken) en extrapoleerbaarheid (bias t.g.v. indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken).

 

Vibration perception treshold (VPT) en qualitative clinical vibration sense testing (VQT)

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘zeer laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: zie risk of bias tabel, één gradering aftrekken); extrapoleerbaarheid (bias t.g.v. indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken) en het geringe aantal patiënten (imprecisie, één gradering aftrekken).

 

Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI)

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: zie risk of bias tabel, één gradering aftrekken); en het geringe aantal patiënten (imprecisie, één gradering aftrekken).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

 

Wat is de diagnostische nauwkeurigheid van anamnese en neurologisch onderzoek om de klinische diagnose polyneuropathie te stellen bij patiënten die zijn verwezen naar de polikliniek neurologie omdat er een verdenking is op een polyneuropathie?

 

P patiënten met verdenking polyneuropathie gezien op polikliniek

 neurologie
I
anamnese en neurologisch onderzoek
C/R
EMG bewezen polyneuropathie
O
diagnostische nauwkeurigheid: sensitiviteit, specificiteit, positief en
 negatief voorspellende waarde

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte diagnostische testnauwkeurigheid (sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde) en betrouwbaarheid (reproduceerbaarheid) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. Diagnostische nauwkeurigheid van 80 tot 90% werd door de werkgroep als ‘redelijk’ en boven de 90% als ‘goed’ beschouwd.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (via OVID) is tot oktober 2017 met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 194 treffers op. Studies werden in eerste instantie geselecteerd op grond van de opgestelde PICO. Door het lage aantal relevante studies met een patiëntengroep bestaand uit patiënten verdacht van polyneuropathie die werden gezien op de polikliniek neurologie, besloot de werkgroep ook studies te includeren die een patiëntengroep met reeds gediagnosticeerde polyneuropathie en controles bestudeerden. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 14 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 11 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en drie studies definitief geselecteerd. Eén studie werd later geïncludeerd door middel van handsearching.

 

Vier onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Abraham A, Albulaihe H, Alabdali M, Qrimli M, Breiner A, Barnett C, Katzberg HD, Lovblom LE, Perkins BA, Bril V. Elevated Vibration Perception Thresholds in CIDP Patients Indicate More Severe Neuropathy and Lower Treatment Response Rates. PLoS One. 2015 Nov 6;10(11):e0139689. doi: 10.1371/journal.pone.0139689. eCollection 2015. PubMed PMID: 26545096; PubMed Central PMCID: PMC4636179.
  2. Abraham A, Alabdali M, Alsulaiman A, Albulaihe H, Breiner A, Katzberg HD, Aljaafari D, Lovblom LE, Bril V. The sensitivity and specificity of the neurological examination in polyneuropathy patients with clinical and electrophysiological correlations. PLoS One. 2017 Mar 1;12(3):e0171597. doi: 10.1371/journal.pone.0171597. eCollection 2017. PubMed PMID: 28249029; PubMed Central PMCID: PMC5332032.
  3. Abraham A, Barnett C, Katzberg HD, Lovblom LE, Perkins BA, Bril V. Toronto Clinical Neuropathy Score is valid for a wide spectrum of polyneuropathies. Eur J Neurol. 2018 Mar;25(3):484-490. doi: 10.1111/ene.13533. Epub 2017 Dec 26. PubMed PMID: 29194856.
  4. Hanewinckel R, Ikram MA, van Doorn PA. Assessment scales for the diagnosis of polyneuropathy. J Peripher Nerv Syst. 2016 Jun;21(2):61-73. doi: 10.1111/jns.12170. Review. PubMed PMID: 26968746.
  5. Hanewinckel R, van Oijen M, Taams NE, Merkies ISJ, Notermans NC, Vrancken AFJE, M. Ikram A, van Doorn PA. Diagnostic value of symptoms in chronic polyneuropathy: The Erasmus Polyneuropathy Symptom Score. Submitted for publication Höffken O, Maier C, Richter H, Tegenthoff M, Schwenkreis P. A simplified screening protocol predicts pathological electroneurographic results in patients with suspected polyneuropathy. Int J Neurosci. 2010 Jan;120(1):28-35. doi: 10.3109/00207450903411125. PubMed PMID: 20128669.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Abraham (2018)

 

Type of study[1]:

Case-control

 

Setting: Prosserman

Family Neuromuscular Clinic, general hospital

 

Country: Canada

 

Conflicts of interest:

“A.A., L.E.L. and C.B. declare no financial or other

conflicts of interest. H.D.K. has received research

grants and speaker support from Grifols, research

grants, advisory board honoraria and speaker support

from CSL Behring, and speaker/travel support from

Genzyme Canada. B.A.P. serves as an advisor to Neurometrix

Inc. V.B. has been a consultant for Bionevia,

CSL, Dainnipon Sumitomo, Eisai, Grifols, Lilly and

Pfizer, and has received research support from all of the companies listed in her disclosure.”

 

Inclusion criteria:

PNP: non-diabetic patients attending the neuromuscular clinic between November

2016 to May 2017. The diagnosis of polyneuropathy was based on the England and Toronto consensus criteria [3,8]

Controls: [not stated in paper, but clarified by author] healthy

volunteers free of known neurological disease or symptoms. They were recruited from multiple sources: advertizing, people attending the clinic with the patient, notices within the hospital, friends of staff, etc.

Exclusion criteria: not described

 

N=

PNP: 151

Non-PNP:54

 

Mean age ± SD:

PNP: 59 ± 13

Non-PNP: not described

 

Sex: % M / % F

PNP: 62/38

Describe index test:
Toronto Clinical Neuropathy

Score (TCNS). The symptoms are: numbness, tingling, pain, weakness,

ataxia and upper-limb symptoms, all considered part of the polyneuropathy and graded as present or

absent. The signs are: light touch, pinprick, temperature, position and vibration graded as normal or abnormal at the toes, again considered as part of the polyneuropathy. The reflexes at the knees and ankles are also graded as normal, reduced or absent on both

sides.

 

 

Cut-off point(s):

Polyneuropathy severity is graded as: 0–5, no

or minimal neuropathy; 6–8, mild neuropathy; 9–11,

moderate neuropathy; ≥12, severe neuropathy [12].

 

 

 

Describe reference test[2]:

Case control design: see inclusion criteria

 

 

 

Time between the index test and reference test:

Approximately at the same time

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

 

At a cut-off of 5, the TCNS had a sensitivity of 82% and a specificity of 87%

 

Note: Patients are not suspected of PNP but already have a diagnosis

Abraham (2017)

Type of study: case-control

 

Setting: Prosserman

Family Neuromuscular Clinic, general hospital

 

Country: Canada

 

Conflicts of interest: The authors have declared

that no competing interests exist.

 

Inclusion criteria:

PNP: patients diagnosed with PNP attending the neuromuscular clinic between January 2013 to September 2015. All patients had at least one electrophysiological abnormality of either the sural or peroneal nerves, which are considered to be the most sensitive for detecting a distal symmetric polyneuropathy.

Controls: [not stated clearly in paper, but clarified by author] Healthy

volunteers free of known neurological disease or symptoms. They were recruited from multiple sources: advertising, people attending the clinic with the patient, notices within the hospital, friends of staff, etc.

Exclusion criteria:

Non-PNP: Exclusion criteria included the presence of diabetes, or symptoms or electrophysiological

evidence suggestive for polyneuropathy.

 

N=

PNP: 312

Non-PNP: 47

 

Mean age ± SD:

PNP:60±14

Non-PNP: 60±7

 

 

Sex: % M / % F
PNP: 69/31

Non-PNO: 47/53

 

Describe index test:

proximal or distal muscle weakness, biceps, triceps, brachioradialis, knee and ankle

reflexes, sensation for vibration, pinprick, temperature, light touch and proprioception, gait

and tandem gait.

 

Cut-off point(s):

The neurological examination were considered normal of abnormal

Describe reference test:

Case-control design: see inclusion criteria in addition to neurological tests.

 

 

 

 

 

Time between the index test en reference test:

Approximately at the same time

 

For how many participants were no complete outcome data available? N.a.

Reflexes;

Knee: sens 52% spec 96%

Ankle sens: 74% spec 62%

Sensory deficitis:

Vibration: sens 73% sepc 77%
Pinprick: sens 72% spec 91%
Temperature: sens 60% spec 89%

Light touch: sens 45% spec 96%

Prorioception: sens 36% spec 98%

Note: Patients are not suspected of PNP but already have a diagnosis

Abraham (2015)

 

 

Type of study:

Case-control

 

Setting: Neuromuscular clinic

 

Country: Canada

 

Conflicts of interest: The authors have declared

that no competing interests exist.

 

Inclusion criteria:

CIDP: Fulfilling

EFNS/PNS CIDP criteria was defined for the purpose of this study as fulfilling electrophysiological

criteria only for definite CIDP, excluding probable and possible diagnoses. were evaluated by clinical history, neurological examination (including VQT), vibration perception thresholds (VPT), and NCS.

Controls: [not stated in paper, but clarified by author] healthy

volunteers free of known neurological disease or symptoms. They were recruited from multiple sources: advertising, people attending the clinic with the patient, notices within the hospital, friends of staff, etc.

 

Describe index test:

1. Vibration perception threshold (VPT), by Neurothesiometer, using the method of limits

 

 

Cut-off point(s):

Normal values were considered as 5 volts or less in the fingers, and 15 volts or less

in the toes

 

Comparator test:

2. Qualitative clinical vibration sense testing (VQT), by standard

128 Hz tuning fork, as part of the routine neurological examination.

 

 

Cut-off point(s):

Abnormal VQT was defined as absence vibration perception at the toes

 

Describe reference test:

Case-control design: see inclusion criteria

 

 

 

Time between the index test en reference test:

Approximately at the same time

 

For how many participants were no complete outcome data available? N.a.

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

VPT

 

Sensitivity (%):

 

Sural amplitude (μV): 82

Sural velocity (m/s):90

Peroneal amplitude:75

Peroneal velocity:81

Tibial amplitude:87

Tibial velocity:83

 

Specificity (%):

 

Sural amplitude (μV): 57

Sural velocity (m/s):68

Peroneal amplitude:50

Peroneal velocity:64

Tibial amplitude:59

Tibial velocity:64

 

VQT

 

Sensitivity:

 

Sural amplitude (μV): 59

Sural velocity (m/s):94

Peroneal amplitude:84

Peroneal velocity:86

Tibial amplitude:91

Tibial velocity:87

 

Specificity:

 

Sural amplitude (μV): 43

Sural velocity (m/s):47

Peroneal amplitude:36

Peroneal velocity:36

Tibial amplitude:47

Tibial velocity:45

Note: Patients are not suspected of PNP but already have a diagnosis

Höffken (2010)

Type of study:

Prospective cohort

 

Setting:

Neurological outpatient clinic

 

Country: Germany

 

Conflicts of interest:”This study was supported by an unrestricted grant by Pfizer.”

 

Inclusion criteria: patients with suspected PNP selected from the neurological

outpatient clinic.

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N= 101

 

Prevalence:

Mild 28/99=28%

Severe 38/99=38%

 

 

Mean age ± SD:

61.3 ±12.7

 

Sex: % M / % F

66%M/44%F

 

 

Describe index test:

Neuropathy

Screening Profile

+ shortened German

version of the MNSI

The MNSI consisted of two

parts, a short questionnaire to be answered by the patients

and a short standardized neurological examination

(SNE) to be completed by a physician.

 

 

Cut-off point(s):

First function

Presence severe PNP:

Highest sensitivity: ≥−0.6

Highest specificity: <-0.6

 

 Second function

Presence PNP (mild + severe)

Highest sensitivity: or 1.2

Highest specificity < 1.2

Describe reference test:

EMG

Motor and sensory nerve conduction velocity, latency,

and amplitude were measured in median, ulnar,

peroneal, and tibial nerves. Sensory nerve conduction

velocity and amplitude were tested in suralis

nerve.

Values of conduction velocity and amplitude in sensory ormotor nerves were scored 0 for normal and

1 for abnormal.

 

 

 

Cut-off point(s):

a score below 2 abnormal results

was defined as no PNP, a score of 2 abnormal results

as mild, and a score > 2 as severe PNP

Time between the index test and reference test:

Not reported

 

For how many participants were no complete outcome data available?
2 patients.

Reasons for incomplete outcome data described?

 

These patients had incomplete questionnaires an were excluded

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

First function

Presence severe PNP:

Sensitivity: 97%

Specificity: 74%

 

Second function

Presence PNP (mild + severe)

Sensitivity: 88%

Specificity: 74%

 

 

The authors concluded: “In conclusion, this instrument is highly sensitive

and specific, fast, costeffective, and easy to performin

clinical practice. It can be used as decision guidance

for general practitioners to evaluate further diagnostic

by ENG testing.”


Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Study reference

Patient selection

 

 

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Abraham (2018)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

No

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

No

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Probably no

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

N.a.

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Probably no

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Probably no

 

Did all patients receive a reference standard?

Unclear

 

Did patients receive the same reference standard?

Unclear

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: HIGH

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

 

Abraham (2015)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

No

 

Was a case-control design avoided?

No

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

No

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Probably no

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Probably no

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Probably no

 

Did all patients receive a reference standard?

Unclear

 

Did patients receive the same reference standard?

Unclear

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

Yes (limited to CIDP)

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: HIGH

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

 

Höffken (2010)

 

 

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear. “prospectively selected”

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Probably yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

No

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

No

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Abraham (2017)

 

 

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

No

 

Was a case-control design avoided?

No

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

No

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Probably no

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes/No/Unclear

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW /HIGH/UNCLEAR

 

Exclusietabel

Auteur, jaartal

Redenen van exclusie

Abraham (2016)

Enkel dunne vezel polyneuropathie

Abraham (2018b)

Geen diagnostische nauwkeurigheid

Bodofsky (2016)

Expert opinion

Bodofsky (2017)

Expert opinion

Callaghan (2014)

Achterhalen oorzaak PNP

Callaghan (2017)

Reactie op Bodofsky, 2017

Cho (2014)

Patiëntengroep voldoet niet aan de PICO

Cocito (2005)

Interventie voldoet niet aan PICO

Cociti (2005b)

Of EMG een andere diagnose liet zien dan de referall diagnose. Niet uitgezet tegen patiëntkarakteristieken of referall diagnosis

Cocito (2006 )

Geen diagnostische nauwkeurigheid

van Dijk (1999)

Patiëntengroep voldoet niet aan de PICO

Van Doorn (2007)

Patiëntengroep en interventie komen niet overeen met PICO

Dyck (1993)

Geen vergelijkende studie

Dyck (2000)

Geen diagnostische nauwkeurigheid

Dyck (2003)

Patiëntengroep en interventie komen niet overeen met PICO

Dyck (2010)

Patiëntengroep en uitkomst komen niet overeen met PICO

Dyck (2013)

Interventie en patiëntengroep komt niet overeen met PICO.

Dyck (2014)

Patiëntengroep komt niet overeen met PICO.

Engeland (2005)

Geen vergelijkend onderzoek

Engeland (2008)

Narrative review

Engeland (2009)

Interventie komt niet overeen met PICO

Fateh (2009)

Patiëntengroep niet overeenkomstig met PICO

Feki (2001)

Geen diagnostische nauwkeurigheid.

Hanewinckel (2016)

Patiëntengroep komt niet overeen met PICO. Prevalentie

Johanssen (2000)

Interventie en patiëntengroep komt niet overeen met PICO.

Jurado (2006)

Patiëntengroep niet overeenkomstig met PICO

Jurado (2009)

Patiëntengroep niet overeenkomstig met PICO

Kamijo (2005)

Artikel in het Japans

Kothari (1995)

Patiëntengroep niet overeenkomstig met PICO

Kothari (1998)

Niet alleen verdenking polyneuropathie. EMG gaf 12/17 patiënten aanwijzingen voor een polyneuropathie. Verandering van beleid niet gespecificeerd voor PNP

Marques Junior (1992)

Artikel in het Spaans

Meijer (2000)

Patiëntengroep niet overeenkomstig met PICO

Milan-Guerrero (2012)

Interventie voldoet niet aan PICO: EMG-uitkomst

Modelli (2013)

Niet alleen verdenking op PNP; diagnostische nauwkeurigheid niet te berekenen

Nikolic (2016)

Geen diagnostische nauwkeurigheid

Pambianco (2010)

Vergelijking niet overeenkomstig met PICO

Perkins (2001)

Patiëntengroep niet overeenkomstig met PICO

Perry (2009)

Patiëntengroep niet overeenkomstig met PICO. Geen diagnostische nauwkeurigheid

Podnar (2004)

Patiëntengroep niet overeenkomstig met PICO: resultaten niet uitgesplitst naar de patienten met verdenking PNP

Pourhamidi (2004)

Patiëntengroep voldoet niet aan PICO: in primaire setting

Rigler (2007)

Interventie niet overeenkomstig met PICO

Rosenberg (2000)

Geen diagnostische neuwkeurigheid berekend

Rosenberg (2005)

Vergelijking niet overeenkomstig met PICO

Sharma (2009)

Vergelijking niet overeenkomstig met PICO

Singleton (2008)

Geen klinisch relevante diagnostische nauwkeurigheid

Smith (2004)

Achterhalen oorzaak polyneuropathie

Smith (2014)

Expert opinion

Tsapas (2014)

Vergelijking niet overeenkomstig met PICO

Valk (2000)

Diagnostische nauwkeurigheid niet afgezet tegen aan- of afwezigheid van PNP, maar ernst polyneuropathie

Valk (2009)

Diagnostische nauwkeurigheid berekend afgezet tegen ernst polyneuropathie

Vrancken (2002)

Geen diagnostische nauwkeurigheid maten. Niet voor onderscheiden PNP-geen PNP

Vrancken (2006a)

Richtlijn gaat over wanneer diagnostische testen aan te vragen voor oorzaak PNP.

Vrancken (2006b)

Of afwezige reflexen onderdeel is van ouder worden. Geen diagnostische nauwkeurigheid. Niet op polikliniek neurologie

Vrancken (2008)

The clinical picture was considered the gold standard to evaluate the electrophysiological findings. Dus sens en sec voor EMG-uitkomsten

Zhao, 2016)

Patiëntengroep voldoet niet aan PICO: in primaire setting

Overwegingen

In deze paragraaf worden de overwegingen per diagnostische modaliteit besproken. De overwegingen zijn gebaseerd op de systematische literatuuranalyse en de expertise van de werkgroep.

 

Er is weinig literatuur beschikbaar gericht op de vraag of de diagnose polyneuropathie met een grote waarschijnlijkheid kan worden gesteld bij een patiënt die op de polikliniek neurologie komt met klachten die kunnen passen bij polyneuropathie. Er zijn veel verschillende schalen en studies die vrijwel alleen onderzocht zijn bij de populatie patiënten met diabetes (Hanewinckel, 2016).

 

De vier studies die geselecteerd zijn en zo veel mogelijk aan de PICO voldeden onderzochten verschillende diagnostische modaliteiten (anamnese/vragenlijst, diverse componenten van het neurologisch onderzoek en EMG-onderzoek. Alle vier de studies (Abraham, 2015; Abraham, 2017; Abraham, 2018; Höffken 2010) betreffen relatief kleine patiëntengroepen (variërend van 70-312) en controlepersonen.

 

Drie van de vier studies hielden een case-control studieopzet aan. De controledeelnemers waren gezonde vrijwilligers zonder diabetes, neurologische aandoeningen of symptomen. Daarom komen de controlepatiënten in deze studies niet geheel overeen met de patiëntengroep zoals is beschreven in de PICO (patiënten met een mogelijke polyneuropathie) en zullen de gevonden diagnostische nauwkeurigheid-maten waarschijnlijk een overschatting zijn.

 

Alleen de studie van Höffken betreft patiënten met een mogelijke polyneuropathie die door de huisarts naar een polikliniek neurologie van een universiteitsziekenhuis in Duitsland waren verwezen. Drie studies (Abraham, 2015; Abraham, 2017; Abraham 2018), zijn allen uitgevoerd in hetzelfde neuromusculair centrum van een universiteitsziekenhuis in Canada. Het is zeer de vraag of de patiëntenpopulatie in de studies van Abraham overeenkomt met de groep patiënten die naar een polikliniek neurologie in Nederland worden verwezen. Eén studie (Abraham, 2015) beschreef alleen bevindingen bij patiënten met een CIDP. Daarom zijn deze studies niet zomaar te generaliseren.

 

Het is verder van belang dat de controles in de studies van Abraham geen symptomen of EMG kenmerken van polyneuropathie hadden. Derhalve zal de specificiteit van de betreffende testen naar waarschijnlijkheid lager zijn dan bij patiënten die met een mogelijke polyneuropathie op een polikliniek neurologie komen. Daarom lijkt de studie van Höffken waarschijnlijk het meest overeen te komen met de populatie patiënten die op een polikliniek neurologie worden gezien en waarbij het de vraag is of er sprake is van een polyneuropathie. Deze studie onderzocht de waarde van een vragenlijst, als component van de Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) (Höffken 2010). De waarde van het neurologisch onderzoek werd onderzocht met een component van de MNSI (Höffken 2010).

 

Een nadeel van het gebruik van de MNSI en de TCNS is dat het samengestelde componenten heeft van zowel symptomen (anamnese) als bevindingen bij neurologisch onderzoek. Bij de MNSI kan op zich de vragenlijst apart gebruikt worden, maar de diagnostische nauwkeurigheid van uitsluitend het gebruik van deze vragenlijst is niet onderzocht.

 

Het is aannemelijk dat met behulp van de anamnese (of het gebruik van een gevalideerde eenvoudige vragenlijst zoals die van de MNSI) in combinatie met neurologisch onderzoek, zonder gebruik te maken van aanvullende diagnostiek, de diagnose polyneuropathie met vrij grote waarschijnlijkheid kan worden gesteld. De sensitiviteit van anamnese en de diverse componenten van het neurologisch onderzoek is het hoogst bij patiënten die bij EMG-onderzoek duidelijke verschijnselen van polyneuropathie hebben. Zie voor verdere overwegingen module ‘Indicatie EMG’.

 

De anamnese is van groot belang. Recent in Nederland uitgevoerd onderzoek heeft aannemelijk gemaakt dat een vragenlijst, de Erasmus Polyneuropathy Symptom score (E-PSS) die uit slechts 6 korte vragen bestaat, hierbij behulpzaam kan zijn (Hanewinckel, submitted). In deze extern gevalideerde studie wordt aangeraden om de volgende vragen te stellen:

1) is er sprake van doofheid van de voeten;

2) zijn er tintelingen of prikkels in de voeten;

3) is er sprake van een pijnlijk gevoel van de voeten bij aanraken;

4) is er het gevoel om op watten te lopen;

5) zijn er balansproblemen bij staan of lopen; en 6) zijn er tintelingen in de handen.

Bij een anamnese bij een patient met een mogelijke polyneuropathie mogen vragen m.b.t. overige systemische ziekten (bijvoorbeeld diabetes mellitus, zie ook de modules ‘Diagnostiek polyneuropathie’ en ‘Diagnostiek EMG’); familie anamnese (erfelijke polyneuropathie) en medicijngebruik niet ontbreken. Zie tabel 1: de meest voorkomende geneesmiddelen die geassocieerd zijn met het voorkomen van polyneuropathie.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-08-2019

Laatst geautoriseerd : 23-08-2019

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Vereniging Spierziekten Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is het verbeteren van de zorg voor patiënten met polyneuropathie, met name betere diagnostiek naar de oorzaak van subacute en chronische polyneuropathie.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor neurologen en patiënten, maar kan ook gebruikt worden door huisartsen en andere beroepsgroepen die te maken hebben met patiënten met polyneuropathie, zoals internisten, anesthesiologen en revalidatieartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een werkgroep ingesteld, bestaande uit neurologen, AIOS neurologie en een patiëntenvertegenwoordiger.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. dr. N.C. (Nicolette) Notermans, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVN (voorzitter)
  • C. (Charlotte) van Esch, MSc, medewerker kwaliteit van zorg, Spierziekten Nederland
  • Dr. C. (Camiel) Verhamme, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, NVN
  • Prof. dr. P.A. (Pieter) van Doorn, neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, NVN
  • Prof. dr. C.G. (Karin) Faber, neuroloog, Maastricht UMC+, NVN
  • Drs. X.L. (Xenia) Stalpers, neuroloog, Máxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven, NVN
  • Dr. M. (Marijke) Eurelings, neuroloog, Spaarnegasthuis Haarlem/Hoofddorp, NVN
  • Dr. F. (Filip) Eftimov, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVN
  • Dr. A.F.J.E. (Alexander) Vrancken, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, persoonlijke titel
  • Dr. I.W.M. (Inge) van Uden, AIOS neurologie, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen, NVN
  • Dr. K. (Karlien) Mul, AIOS neurologie, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen, NVN
  • I.J.T. (Ingrid) Herraets, MSc, AIOS neurologie, Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis Tilburg , NVN

 

Met dank aan:

  • Dr. H.S. (Stephan) Goedee, neuroloog en klinisch neurofysioloog, UMC Utrecht
  • Dr. W.G.M. (Wim) Jansen, revalidatiearts, Erasmus MC Rotterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Aangezien de richtlijn met name diagnostiek van polyneuropathie en de behandeling van onderliggende oorzaken van polyneuropathie omvat, werden genoemde nevenfuncties niet als conflicterende belangen beschouwd en is er geen actie ondernomen.

 

Werkgroeplid

Gemelde nevenfuncties en mogelijke belangen

van Doorn

  • Incidenteel adviseur bij het opzetten en begeleiden (steering committee) van klinische trials bij GBS of CIDP door de firma's Baxter, Grifols, Octapharma, CSL, Kedrion. Inkomsten worden voor afdelingsgebonden research ingezet.
  • Medisch adviseur/voorzitter diagnose werkgroep GBS/CIDP bij Spierziekten Nederland
  • Lid wetenschappelijke adviesraad GBS/CIDP Foundation International
  • Lid Board Inflammatory Neuropathy Consortium (INC); onderdeel van Peripheral Nerve Society
  • Lid Board Janivo Stichting
  • Voorzitter International Guideline GBS (European Academy of Neurology)
  • Principle investigator Populatie onderzoek naar Chronisch Idiopatische Axonale Polyneuropathie (CIAP) (Prinses Beatrix Spierfonds)
  • Principle investigator second dose IVlg treatment in GBS (SID-GBS trial) (Sanquin)
  • Principle investigator international SID-GBS prospective study (Grifols)
  • Principle investigator dose-response RCT in CIDP (DRIP-study) (Baxalta)

Eftimov

  • Subsidies voor onderzoek naar CIDP van ZonMw (programma Goed Gebruik Geneesmiddelen), Prinses Beatrix Spierfonds en GBS/CIDP Foundation International
  • Medisch adviseur diagnose werkgroep GBS/CIDP bij Spierziekten Nederland
  • Bestuurslid: Inflammatory Neuropathy Consortium (INC); onderdeel van Peripheral Nerve Society
  • Lid Steering Committee klinische trial My CIDP Choice (UCB Pharma)
  • Voorzitter Steering Committee INCBase, international CIDP Registry (sponsor CSL Behring, Kedrion, Shire, Terumo BCT)
  • Incidenteel adviseur van CSL Behring en UCB pharma. Inkomsten worden ingezet voor afdelingsgebonden wetenschappelijk onderzoek.
  • Editor Cochrane Neuromuscular Group
  • Lid Internationale CIDP richtlijn (European Academy of Neurology)
  • Bestuurslid Spiercentrum Nederland

van Esch

  • Workshop medewerker European Neuromuscular Centre

Eurelings

  • Medisch adviseur CIAP en MGUS bij Spierziekten Nederland

Faber

  • Lid Raad van Toezicht Adelante (betaald)
  • Lid Raad van Toezicht Klinikum Aachen (betaald) tot 1 juni 2018
  • Voorzitter Stichting Vooruit (onbetaald)
  • Lid Spierziekten Centrum Nederland
  • Onderzoeker verschillende studies naar dunnevezelneuropathie waaronder één medicatiestudie en verschillende diagnostische studies (Prinses Beatrix Spierfonds)
  • Deelname/advisory board studies naar medicatie bij dunnevezelneuropathie (Biogen, Vertex)
  • Prinicple investigator Intraveneus immunoglobuline studie bij dunnevezelneuropathie. Sponsor: Grifols en Lamepro

Herraets

  • Deelname Prozep studie (Prinses Beatrix Spierfonds)

Mul

  • Werkgroeplid landelijke richtlijn FSHD (onbetaald)
  • Promotie-onderzoek gefinancierd door subsidies van Prinses Beatrix Spierfonds en Spieren voor Spieren

Notermans

  • Voorzitter IMAGINE onderzoek wereldwijde database IgM MGUS-neuropathie gesubsidieerd door Lou Mazaway (GBS foundation)
  • Medisch adviseur CIAP en MGUS bij Spierziekten Nederland (onbetaald)
  • Voorzitter Reeders Stichting (onbetaald)
  • Lid Raad van Toezicht Valuas zorggroep (betaald)
  • Lid Spierziektencentrum Nederland
  • Principle investigator verschillende studies gefinancierd door Prinses Beatrix Spierfonds

Stalpers

Geen

van Uden

Geen

Verhamme

  • Lid van de adviescommissie Inflectis; ontwikkeling medicatie bij erfelijke polyneuropathieen. Geen directe financiele belangen
  • Medisch adviseur Spierziekten Nederland, erfelijke polyneuropathieën
  • Voorzitter symposiumcommissie Neuromusculaire aandoeningen Spierziekten Centrum Nederland
  • Voorzitter klinische neurofysiologie European Reference Network; Network Neuromusculair Diseases
  • Internationale CMT1A trial gefinancierd door Pharnext

Vrancken

  • Medisch adviseur Stichting Amyloidose (onbetaald)

Inbreng patiëntenperspectief

Patiënten met diverse typen polyneuropathieën waren aanwezig bij de invitational conference bij de initiatie van de huidige richtlijn. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tevens heeft een medewerker van Spierziekten Nederland actief geparticipeerd in de werkgroep en waar nodig ruggenspraak gehouden met de achterban. Dit lid van de werkgroep heeft tevens het module Organisatie van Zorg gecoördineerd.

 

Patiëntenvertegenwoordigers hebben tijdens de invitational conference aangegeven dat zij de volgende aspecten van belang vinden:

  • Vaststellen van behandelbare oorzaken van polyneuropathie
  • De behandeling van neuropathische pijn. Tijdens de invitational conference werd besproken dat neuropathische pijn niet binnen de herziening van de richtlijn valt. Wel zal in de module over behandeling een korte samenvatting van de behandeling van neuropathische pijn worden gegeven
  • Beschrijven wanneer verwijzing naar de revalidatiearts zinvol is;
  • Bijdragen aan kennis over dunnevezelneuropathie en de onderliggende oorzaken, zodat een behandelplan kan worden opgesteld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de afzonderlijke modules.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen in de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Niet alle uitgangsvragen leenden zich voor een systematische literatuuranalyse. Voor de vragen waarvoor wel een systematische literatuuranalyse is gedaan, zijn de individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. Voor beoordeling van de RoB zijn de ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek en QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek gebruikt.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en de generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke vereniging en patiëntenorganisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.