Indicatie EMG bij polyneuropathie

Laatst beoordeeld: 23-08-2019

Uitgangsvraag

Bij welke patiënten met verdenking op een polyneuropathie is een EMG nodig?

Aanbeveling

Verricht een EMG bij een polyneuropathie met alarmsymptomen of wanneer de oorzaak niet duidelijk is.

 

Meestal is het niet nodig een EMG te verrichten bij een patiënt met:

  • een distaal symmetrische sensibele polyneuropathie beperkt tot de voeten/onderbenen
  • een karakteristieke distaal symmetrische polyneuropathie die past bij de onderliggende oorzaak

Overwegingen

In de geëxcludeerde studies vonden de evaluaties niet altijd poliklinisch plaats, was onduidelijk op basis van welke criteria de klinische diagnose polyneuropathie gesteld was, en de indicatiestelling en verwijzing voor EMG waren veelal door niet-neurologen gedaan. Dit is een duidelijk verschil met de klinische praktijk in Nederland, waar eigenlijk voornamelijk neurologen de indicatie stellen voor een EMG bij de verdenking op een polyneuropathie. Het op gestandaardiseerde wijze uitvoeren van het neurologisch onderzoek en interpretatie van de bevindingen is van belang voor het stellen van de klinische diagnose polyneuropathie en de indicatiestelling voor EMG (Dyck 2012). Het is aannemelijk dat niet-neurologen hiervoor waarschijnlijk minder toegerust zijn, en dit kan verklaren dat in de geëxcludeerde studies de verwijsdiagnose “polyneuropathie” op grond van EMG bevindingen vaak onjuist bleek en dus ook vaak aanleiding gaf tot verandering in beleid.

 

De diagnose polyneuropathie kan op basis van anamnese en neurologisch onderzoek gesteld worden zonder bevestiging met EMG. Redelijkerwijs geldt dit voor patiënten met een chronische distale symmetrische sensibele polyneuropathie beperkt tot de voeten/onderbenen (Callaghan, 2014) en voor patiënten met een polyneuropathie zonder alarmsymptomen bij wie er een afdoende verklaring voor de polyneuropathie aanwezig is (Rosenberg, 2001). Dit wordt verder ondersteund door een prospectieve studie van Höffken (2010), die een screeningsinstrument ontwikkelde voor de waarschijnlijkheid dat EMG al dan niet afwijkend zou zijn op basis van anamnestische gegevens en bevindingen van neurologisch onderzoek bij patiënten met verdenking polyneuropathie. Hoe lager de score met het screeningsinstrument, hoe geringer de polyneuropathie en des te minder waarschijnlijk dat het EMG afwijkend zou zijn. De sensitiviteit van het screeningsinstrument om polyneuropathie te detecteren was 88%, en de specificiteit was 74%.

Ook al heeft EMG bij bepaalde patiënten geen toegevoegde waarde, dan kan het toch nodig zijn een EMG te verrichten voor bijvoorbeeld objectieve bevestiging van de diagnose, vastleggen van de mate van axonale degeneratie of demyelinisatie, en onderscheid met andere diagnoses.

 

Bij verdenking op een erfelijke polyneuropathie bij een ogenschijnlijke geïsoleerde patiënt, is EMG ter differentiatie tussen axonaal en demyeliniserend van belang omdat dit richting geeft aan de genetische analyse (Ramchandren, 2017). Bij een patiënt zonder een aantoonbare oorzaak voor de polyneuropathie, kan de diagnose chronische idiopathische axonale polyneuropathie (CIAP) formeel pas gesteld worden nadat EMG een demyeliniserende polyneuropathie heeft uitgesloten (Vrancken, 2002). Vermoedelijk is EMG meestal niet bijdragend, mede omdat patiënten met CIAP doorgaans geen alarmsymptomen hebben. Er zijn echter geen studies die hebben onderzocht of op grond van anamnese en neurologisch onderzoek met voldoende betrouwbaarheid een uitspraak gedaan zou kunnen worden of een patiënt een axonale of demyeliniserende polyneuropathie heeft en wat de toegevoegde waarde van EMG is. De werkgroep is daarom van mening dat het vooralsnog raadzaam is een EMG te verrichten om de diagnose CIAP met afdoende zekerheid te kunnen stellen.

Inleiding

Als er op basis van anamnese en neurologisch onderzoek een verdenking op een polyneuropathie is, wordt meestal een EMG vervaardigd om de diagnose te bevestigen. Het merendeel van chronische distaal symmetrische polyneuropathieën zonder alarmsymptomen is axonaal. Enerzijds zal bevestiging hiervan met EMG vaak geen verandering van het beleid geven ten aanzien van verdere diagnostiek of behandeling. Anderzijds is het belangrijk om een demyeliniserende polyneuropathie niet te missen, omdat dit richting kan geven aan te verrichten aanvullend onderzoek en behandelmogelijkheden.

Conclusies

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat, indien een neuroloog op basis van anamnese en neurologisch onderzoek de waarschijnlijkheidsdiagnose chronische distaal symmetrische sensibele polyneuropathie stelt, de polyneuropathie beperkt is tot voeten/onderbenen en voldoet aan de Toronto Diabetic Neuropathic Expert Group consensus definitie voor ‘waarschijnlijk neuropathie’, een EMG in zeer weinig gevallen (<1%) leidt tot een verandering in beleid.

 

Bron: Callaghan, 2014

 

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat bij een deel van de patiënten met een aantoonbare oorzaak voor polyneuropathie het EMG bijdragend is in de diagnostiek, en vooral indien de klinische presentatie niet karakteristiek is.

 

Bron: Rosenberg, 2001

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

De literatuurzoekactie leverde twee artikelen op die antwoord geven op de uitgangsvraag.

 

De retrospectieve studie van Callaghan (2014) uit de Verenigde Staten onderzocht in algemene ziekenhuizen in Nueces County te Texas de rol van de neuroloog en het EMG in het poliklinisch diagnostische proces en de daaruit volgende behandeling. Aan de hand van medische gegevens identificeerden de onderzoekers 458 patiënten die voldeden aan de Toronto Diabetic Neuropathic Expert Group consensusdefinitie voor ‘waarschijnlijk polyneuropathie’ wat neerkomt op twee of meer van de volgende criteria: neuropathische symptomen (zelf gerapporteerde pijn, doof gevoel, tintelingen in voeten en/of benen), verminderde distale sensatie of verlaagde/afwezige achillespeesreflex bij neurologisch onderzoek. Bij 353 van de 458 patiënten was een EMG uitgevoerd. De onderzoekers beschreven niet welke criteria zijn gehanteerd bij het besluit een EMG te verrichten of niet. Bij twee patiënten leidde het EMG tot een verandering van de diagnose polyneuropathie in geen polyneuropathie.

 

In de retrospectieve studie van Rosenberg (2001) kregen drie senior neurologen werkzaam in een Nederlands academisch ziekenhuis relevante informatie en uitslagen van routine laboratoriumonderzoek van 213 poliklinische patiënten met klachten of bevindingen passend bij chronische polyneuropathie die volgens een lokale richtlijn waren geëvalueerd. Alle patiënten waren primair verwezen voor diagnostiek van de mogelijke polyneuropathie. Aan de hand van de beschikbare informatie kwamen de neurologen tot consensus over de werkdiagnose, en of de onderzoeken inclusief EMG adequaat en nodig waren geweest voor de diagnose. Bij 172 van de 213 patiënten was een EMG uitgevoerd. De studie rapporteerde niet over de beweegredenen waarom wel of geen EMG verricht was.

EMG bevestigde de diagnose niet bij drie patiënten met een klinisch beeld passend bij polyneuropathie zonder oorzaak, evenmin bij 29 patiënten die volgens het neurologenpanel geen polyneuropathie hadden en het EMG was niet bijdragend bij 10 van deze 29 patiënten.

Het EMG bleek onnodig bij 72 van de 84 patiënten met diabetes, overmatig alcoholgebruik, nierinsufficiëntie, HIV of medicatie als oorzaak van de polyneuropathie. Het is onduidelijk waarom een EMG wel nodig werd geacht bij 12 patiënten die axonale polyneuropathie bleken te hebben. Bij zes patiënten toonde EMG een demyeliniserende polyneuropathie, hetgeen op klinische gronden al verwacht werd zonder dat vermeld wordt op grond waarvan dat het geval was. In de groep van 41 patiënten zonder EMG leek het aannemelijk dat dit bijdragend zou zijn geweest voor zes patiënten bij wie de diagnose polyneuropathie twijfelachtig was en de origine onduidelijk bleef. Bij de overige 56 patiënten was het EMG niet bijdragend voor vier van zeven patiënten met een demyeliniserende polyneuropathie, omdat er al een bekende oorzaak was. Er werd geen uitspraak gedaan of EMG nodig was bij de 49 patiënten met een axonale polyneuropathie, waarvan drie patiënten erfelijke polyneuropathie (CMT2), 11 patiënten een andere oorzaak, en 35 patiënten idiopathische polyneuropathie hadden. De studie concludeerde dat een EMG niet bijdragend was bij patiënten met een langer dan zes weken bestaande karakteristieke presentatie van distale symmetrische polyneuropathie bij een bekende oorzaak.

 

Bewijskracht

De GRADE beoordeling is voor alle twee de studies afzonderlijk uitgevoerd, wegens heterogeniteit van uitkomst en de patiëntpopulaties. De uitgangspositie van de bewijskracht bij diagnostische studies is ‘hoog’.

 

Callaghan, 2014

De bewijskracht van deze studie is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias, zie risk of bias tabel) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt uit op ‘laag’.

 

Rosenberg, 2001

De bewijskracht van deze studie is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias, zie risk of bias tabel) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt uit op ‘laag’.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

 

Hoe vaak geven de bevindingen van het EMG aanleiding tot verandering in diagnose of beleid bij een chronische polyneuropathie zonder alarmsymptomen?

 

P patiënten met verdenking polyneuropathie gezien op polikliniek neurologie
I
anamnese en neurologisch onderzoek en EMG
C/R
anamnese en neurologisch onderzoek
O
verandering in diagnose en/of beleid

 

Er is geen vergelijking tussen twee testen mogelijk, omdat het EMG als gouden standaard wordt gezien. Daarom is er alleen beschrijvende informatie over hoe vaak de bevindingen van het EMG verandering geven van diagnose of beleid.

 

De literatuurzoekactie (augustus 2018) leverde 1.188 treffers op: 468 in Pubmed, 720 in EMBASE. Hiervan bleven 456 mogelijk relevante studies over na handmatige identificatie en verwijdering van duplicaatstudies, congresabstracts, studies in niet-westerse talen, dierstudies, studies bij personen jonger dan 18 jaar, case reports/case series, en studies over andere aandoeningen dan chronische polyneuropathie. Tevens werd de literatuurzoekactie van de module Anamnese en neurologisch onderzoek (‘Zijn anamnese en neurologisch onderzoek voldoende om de klinische diagnose polyneuropathie te stellen?’) gescreend op mogelijk bruikbare studies voor deze module. Op basis van titels en abstracts werden 30 studies voorgeselecteerd. Hiervan werden de referenties doorzocht, maar dit leverde geen aanvullende studies op.

Studies kwamen in aanmerking voor inclusie als 1) poliklinische evaluatie plaatsvond, 2) een neuroloog de waarschijnlijkheidsdiagnose chronische polyneuropathie stelde op basis van zowel anamnese als neurologisch onderzoek, 3) een neuroloog de indicatie stelde voor EMG, 4) de uitkomstmaat verandering in diagnostiek of behandeling door de EMG-bevindingen was. Op basis van raadpleging van de volledige tekst, zijn 28 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording). Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Callaghan BC, Kerber KA, Lisabeth LL, Morgenstern LB, Longoria R, Rodgers A, Longwell P, Feldman EL. Role of neurologists and diagnostic tests on the management of distal symmetric polyneuropathy. JAMA Neurol 2014;71(9):1143-9. PMID: 25048157. doi: 10.1001/jamaneurol.2014.1279.
  2. Rosenberg NR, Portegies P, de Visser M, Vermeulen M. Diagnostic investigation of patients with chronic polyneuropathy: evaluation of a clinical guideline. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71(2):205-9. PMID:11459893
  3. Dyck PJ, Overland CJ, Low PA, Litchy WJ, Davies JL, Dyck PJ, Carter RE, Melton LJ, Andersen H, Albers JW, Bolton CF, England JD, Klein CJ, Llewelyn G, Mauermann ML, Russell JW, Selvarajah D, Singer W, Smith AG, Tesfaye S, Vella A. "Unequivocally Abnormal" vs "Usual" Signs and Symptoms for Proficient Diagnosis of Diabetic Polyneuropathy: Cl vs N Phys Trial. Arch Neurol 2012;69(12):1609-14. PMID: 22986424. doi: 10.1001/archneurol.2012.1481.
  4. Höffken O, Maier C, Richter H, Tegenthoff M, Schwenkreis P. A simplified screening protocol predicts pathological electroneurographic results in patients with suspected polyneuropathy. Int J Neurosci 2010;120(1):28-35. doi:10.3109/00207450903411125. PubMed PMID: 20128669.
  5. Vrancken AF, Franssen H, Wokke JH, Teunissen LL, Notermans NC. Chronic idiopathic axonal polyneuropathy and successful aging of the peripheral nervous system in elderly people. Arch Neurol 2002;59(4):533-40. PubMed PMID:11939887.
  6. Ramchandren S. Charcot-Marie-Tooth Disease and Other Genetic Polyneuropathies. Continuum 2017;23(5, Peripheral Nerve and Motor Neuron Disorders):1360-1377. doi: 10.1212/CON.0000000000000529. Review. PubMed PMID:28968366.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Callaghan (2014)

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting: neurologists in a community setting in

Nueces County,Texas

 

Country: USA

 

Conflicts of interest: Dr Callaghan

reported receiving research support from Impeto

Medical and performing center certifications for the

ALS Association. Dr Kerber reported receiving

speaker honoraria from the American Academy of

Neurology and Munson Medical Center and serving

as a consultant for the American Academy of

Neurology and TheWeinberg Group. No other

disclosures were reported

 

Inclusion criteria:

1) to meet the Toronto Diabetic Neuropathy

Expert Group consensus panel definition of probable neuropathy. 2)documentation of a diagnosis of neuropathy in the medical record.

 

Exclusion criteria:

Patients who were seen in the hospital only, underwent electrodiagnostic testing only, or were previously diagnosed as having neuropathy by a neurologist in Corpus Christi.

 

 

N= 458

 

Prevalence:

Themean(SD) age of the patientswas65.8

(12.9)years,and258 (56.3%)werewomen.

Mean age ± SD:

 

Other important characteristics:

 

Describe index test:

neurological and physical examination; Toronto Diabetic Neuropathy

 (the 3 criteria for the Toronto consensus definition of probable neuropathy, time since symptom onset, family history of neuropathy, pain,weakness on examination, and the 5 warning signs of an atypical neuropathy, including

acute, subacute, or relapsing presentation; asymmetry;

non–length dependent; motor predominant; and prominent autonomic features)

 

 

Comparator test:

 

Cut-off point(s):

 

Describe reference test: Electrodiagnostic studies [not further specified]

 

 

 

Time between the index test en reference test:

Not specified

 

For how many participants were no complete outcome data available?

90 (20%) patients did not have electrodiagnostic studies

 

Reasons for incomplete outcome data described? Did not have electrodiagnostic studies

Electrodiagnostic studies (n = 368) led to a change in cause

and/or management in 2 patients with the referring diagnosis of

distal symmetric polyneuropathy. In both these patients, the change in cause was from a neuropathy diagnosis to a non- neuropathy

diagnosis.

 

Rosenberg (2001)

Type of study:

 

Setting: neurology outpatient department

 

Country: Netherlands

 

Conflicts of interest: Not reported

 

Inclusion criteria: outpatients who

had presented between 1993 and 1997 with

symptoms or signs of a polyneuropathy after

introduction of the diagnostic guideline.

 

Exclusion criteria: Exclusion

criteria were second opinion, investigation

already (partly) carried out, polyneuropathy

already diagnosed, and missing follow up data.

 

N= 213

 

Mean age ± SD:

62 (range: 26-93)

 

Sex: % M / % F

64% M/35% F

 

Describe index test:

signs and

symptoms (present for longer than 6

weeks)

 

 

 

Describe reference test: electrophysiologic tests. he electrophysiological studies

included motor and sensory conduction

velocities in at least two arm nerves and one leg

nerve, F responses of the ulnar nerve and peroneal

nerve, H reflex of the soleus muscle, and

EMG of distal arm and leg muscles

 

 

Cut-off point(s): Polyneuropathy was classified as demyelinating

when fulfilling the neurophysiological

criteria for demyelination as defined by the ad

hoc subcommittee.6 7 If these criteria were not

fulfilled, but there was neurophysiological

evidence of polyneuropathy, the polyneuropathy

was classified as axonal.

Time between the index test and reference test:

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

41, unclear why these patients did not receive EMG

 

 

In 82 (48% )patients

the results of these studies did not contribute to

the final diagnosis, because the cause of

polyneuropathy was obvious (56 diabetes,

three alcoholism, five uraemia, six HIV, two

drug induced), or polyneuropathy was considered

very unlikely after history and examination

(n=10). In all of these 82 patients, the

diagnosis had not changed after the electrophysiological

studies.

The authors concluded: “In patients

with signs and symptoms of a distal symmetric

polyneuropathy with a duration of more than 6 weeks and a known cause for this polyneuropathy,

confirmation of peripheral neuropathy by neurophysiological studies is unnecessary. In

our study this was the case in more than half

(55%) of all referred patients.”

 

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Research question: Bij welke patiënten met verdenking op polyneuropathie is een EMG nodig?

Study reference

Patient selection

 

 

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Callaghan (2014)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Case-capture method in medical records

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

No, patients were required to meet the Toronto Diabetic Neuropathy

Expert Group consensus panel definition of probable neuropathy

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

No

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

No

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

No reference test

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

No reference test

 

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

No reference test

 

Did all patients receive a reference standard?

No reference test

 

Did patients receive the same reference standard?

No reference test

 

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: HIGH

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

 

Rosenberg (2001)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

No

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

No reference test

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

No reference test

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

No reference test

 

Did all patients receive a reference standard?

No reference test

 

Did patients receive the same reference standard?

No reference test

 

Were all patients included in the analysis?

No

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: HIGH

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

 

 

Exclusietabel

Auteur, jaartal

Redenen van exclusie

AANEM (2018)

Expert opinion

Abraham (2018a)

Uitkomstmaat voldoet niet aan PICO

Abraham (2018b)

Uitkomstmaat voldoet niet aan PICO

Abraham (2017)

Uitkomstmaat voldoet niet aan PICO

Banach (2015)

Studiepopulatie en uitkomstmaat voldoen niet aan PICO

Bodofsky (2016)

Expert opinion

Bodofsky (2017)

Expert opinion, reactie op Callaghan 2017

Callaghan (2017)

Reactie op Bodofsky, 2017

Cocito (2006)

Studiepopulatie en uitkomstmaat voldoen niet aan PICO

Cho (2004)

Studiepopulatie voldoet niet aan PICO

Höffken (2010)

Uitkomstmaat voldoet niet aan PICO

Johanssen (2000)

Uitkomstmaat voldoet niet aan PICO

Kothari (1998)

Studiepopulatie voldoet niet aan PICO

Kothari (1995)

Studiepopulatie voldoet niet aan PICO

Marques Junior (1992)

Uitkomstmaat voldoet niet aan PICO

Mondelli (2014)

Studiepopulatie en uitkomstmaat voldoen niet aan PICO

Mondelli (1998)

Studiepopulatie en uitkomstmaat voldoen niet aan PICO

Nardin (2002)

Studiepopulatie en uitkomstmaat voldoen niet aan PICO

Nikolic (2016)

Studiepopulatie en uitkomstmaat voldoen niet aan PICO

Perry (2009)

Studiepopulatie en uitkomstmaat voldoen niet aan PICO

Podnar (2004)

Studiepopulatie en uitkomstmaat voldoen niet aan PICO

Pourhamidi (2004)

Studiepopulatie en uitkomstmaat voldoen niet aan PICO

Rigler (2007)

Studiepopulatie en uitkomstmaat voldoen niet aan PICO

Rosenberg (2005)

Studiepopulatie en uitkomstmaat voldoen niet aan PICO

Sheperd (2010)

Studiepopulatie voldoet niet aan PICO

Smith (2014)

Expert opinion

Vrancken (2006)

Uitkomstmaat voldoet niet aan PICO

Zhao (2016)

Studiepopulatie en uitkomstmaat voldoen niet aan PICO

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-08-2019

Laatst geautoriseerd : 23-08-2019

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Vereniging Spierziekten Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is het verbeteren van de zorg voor patiënten met polyneuropathie, met name betere diagnostiek naar de oorzaak van subacute en chronische polyneuropathie.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor neurologen en patiënten, maar kan ook gebruikt worden door huisartsen en andere beroepsgroepen die te maken hebben met patiënten met polyneuropathie, zoals internisten, anesthesiologen en revalidatieartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een werkgroep ingesteld, bestaande uit neurologen, AIOS neurologie en een patiëntenvertegenwoordiger.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. dr. N.C. (Nicolette) Notermans, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVN (voorzitter)
  • C. (Charlotte) van Esch, MSc, medewerker kwaliteit van zorg, Spierziekten Nederland
  • Dr. C. (Camiel) Verhamme, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, NVN
  • Prof. dr. P.A. (Pieter) van Doorn, neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, NVN
  • Prof. dr. C.G. (Karin) Faber, neuroloog, Maastricht UMC+, NVN
  • Drs. X.L. (Xenia) Stalpers, neuroloog, Máxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven, NVN
  • Dr. M. (Marijke) Eurelings, neuroloog, Spaarnegasthuis Haarlem/Hoofddorp, NVN
  • Dr. F. (Filip) Eftimov, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVN
  • Dr. A.F.J.E. (Alexander) Vrancken, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, persoonlijke titel
  • Dr. I.W.M. (Inge) van Uden, AIOS neurologie, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen, NVN
  • Dr. K. (Karlien) Mul, AIOS neurologie, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen, NVN
  • I.J.T. (Ingrid) Herraets, MSc, AIOS neurologie, Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis Tilburg , NVN

 

Met dank aan:

  • Dr. H.S. (Stephan) Goedee, neuroloog en klinisch neurofysioloog, UMC Utrecht
  • Dr. W.G.M. (Wim) Jansen, revalidatiearts, Erasmus MC Rotterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Aangezien de richtlijn met name diagnostiek van polyneuropathie en de behandeling van onderliggende oorzaken van polyneuropathie omvat, werden genoemde nevenfuncties niet als conflicterende belangen beschouwd en is er geen actie ondernomen.

 

Werkgroeplid

Gemelde nevenfuncties en mogelijke belangen

van Doorn

  • Incidenteel adviseur bij het opzetten en begeleiden (steering committee) van klinische trials bij GBS of CIDP door de firma's Baxter, Grifols, Octapharma, CSL, Kedrion. Inkomsten worden voor afdelingsgebonden research ingezet.
  • Medisch adviseur/voorzitter diagnose werkgroep GBS/CIDP bij Spierziekten Nederland
  • Lid wetenschappelijke adviesraad GBS/CIDP Foundation International
  • Lid Board Inflammatory Neuropathy Consortium (INC); onderdeel van Peripheral Nerve Society
  • Lid Board Janivo Stichting
  • Voorzitter International Guideline GBS (European Academy of Neurology)
  • Principle investigator Populatie onderzoek naar Chronisch Idiopatische Axonale Polyneuropathie (CIAP) (Prinses Beatrix Spierfonds)
  • Principle investigator second dose IVlg treatment in GBS (SID-GBS trial) (Sanquin)
  • Principle investigator international SID-GBS prospective study (Grifols)
  • Principle investigator dose-response RCT in CIDP (DRIP-study) (Baxalta)

Eftimov

  • Subsidies voor onderzoek naar CIDP van ZonMw (programma Goed Gebruik Geneesmiddelen), Prinses Beatrix Spierfonds en GBS/CIDP Foundation International
  • Medisch adviseur diagnose werkgroep GBS/CIDP bij Spierziekten Nederland
  • Bestuurslid: Inflammatory Neuropathy Consortium (INC); onderdeel van Peripheral Nerve Society
  • Lid Steering Committee klinische trial My CIDP Choice (UCB Pharma)
  • Voorzitter Steering Committee INCBase, international CIDP Registry (sponsor CSL Behring, Kedrion, Shire, Terumo BCT)
  • Incidenteel adviseur van CSL Behring en UCB pharma. Inkomsten worden ingezet voor afdelingsgebonden wetenschappelijk onderzoek.
  • Editor Cochrane Neuromuscular Group
  • Lid Internationale CIDP richtlijn (European Academy of Neurology)
  • Bestuurslid Spiercentrum Nederland

van Esch

  • Workshop medewerker European Neuromuscular Centre

Eurelings

  • Medisch adviseur CIAP en MGUS bij Spierziekten Nederland

Faber

  • Lid Raad van Toezicht Adelante (betaald)
  • Lid Raad van Toezicht Klinikum Aachen (betaald) tot 1 juni 2018
  • Voorzitter Stichting Vooruit (onbetaald)
  • Lid Spierziekten Centrum Nederland
  • Onderzoeker verschillende studies naar dunnevezelneuropathie waaronder één medicatiestudie en verschillende diagnostische studies (Prinses Beatrix Spierfonds)
  • Deelname/advisory board studies naar medicatie bij dunnevezelneuropathie (Biogen, Vertex)
  • Prinicple investigator Intraveneus immunoglobuline studie bij dunnevezelneuropathie. Sponsor: Grifols en Lamepro

Herraets

  • Deelname Prozep studie (Prinses Beatrix Spierfonds)

Mul

  • Werkgroeplid landelijke richtlijn FSHD (onbetaald)
  • Promotie-onderzoek gefinancierd door subsidies van Prinses Beatrix Spierfonds en Spieren voor Spieren

Notermans

  • Voorzitter IMAGINE onderzoek wereldwijde database IgM MGUS-neuropathie gesubsidieerd door Lou Mazaway (GBS foundation)
  • Medisch adviseur CIAP en MGUS bij Spierziekten Nederland (onbetaald)
  • Voorzitter Reeders Stichting (onbetaald)
  • Lid Raad van Toezicht Valuas zorggroep (betaald)
  • Lid Spierziektencentrum Nederland
  • Principle investigator verschillende studies gefinancierd door Prinses Beatrix Spierfonds

Stalpers

Geen

van Uden

Geen

Verhamme

  • Lid van de adviescommissie Inflectis; ontwikkeling medicatie bij erfelijke polyneuropathieen. Geen directe financiele belangen
  • Medisch adviseur Spierziekten Nederland, erfelijke polyneuropathieën
  • Voorzitter symposiumcommissie Neuromusculaire aandoeningen Spierziekten Centrum Nederland
  • Voorzitter klinische neurofysiologie European Reference Network; Network Neuromusculair Diseases
  • Internationale CMT1A trial gefinancierd door Pharnext

Vrancken

  • Medisch adviseur Stichting Amyloidose (onbetaald)

Inbreng patiëntenperspectief

Patiënten met diverse typen polyneuropathieën waren aanwezig bij de invitational conference bij de initiatie van de huidige richtlijn. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tevens heeft een medewerker van Spierziekten Nederland actief geparticipeerd in de werkgroep en waar nodig ruggenspraak gehouden met de achterban. Dit lid van de werkgroep heeft tevens het module Organisatie van Zorg gecoördineerd.

 

Patiëntenvertegenwoordigers hebben tijdens de invitational conference aangegeven dat zij de volgende aspecten van belang vinden:

  • Vaststellen van behandelbare oorzaken van polyneuropathie
  • De behandeling van neuropathische pijn. Tijdens de invitational conference werd besproken dat neuropathische pijn niet binnen de herziening van de richtlijn valt. Wel zal in de module over behandeling een korte samenvatting van de behandeling van neuropathische pijn worden gegeven
  • Beschrijven wanneer verwijzing naar de revalidatiearts zinvol is;
  • Bijdragen aan kennis over dunnevezelneuropathie en de onderliggende oorzaken, zodat een behandelplan kan worden opgesteld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de afzonderlijke modules.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen in de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Niet alle uitgangsvragen leenden zich voor een systematische literatuuranalyse. Voor de vragen waarvoor wel een systematische literatuuranalyse is gedaan, zijn de individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. Voor beoordeling van de RoB zijn de ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek en QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek gebruikt.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en de generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke vereniging en patiëntenorganisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.