Onderscheid EMG demyeliniserende polyneuropathie

Beoordeeld: 23-08-2019

Uitgangsvraag

Wat is de diagnostische nauwkeurigheid van EMG-uitkomsten in het onderscheiden van demyeliniserende en axonale polyneuropathie in patiënten met verdenking (verworven) polyneuropathie?

Aanbeveling

Verricht een beperkter EMG voor het bepalen van het onderscheid tussen een axonale en demyeliniserende polyneuropathie bij een verdenking van een erfelijke polyneuropathie. Dit EMG voldoet in ieder geval aan de minimale voorwaardes zoals gesteld in de module ‘Criteria EMG’.

Verricht een uitgebreider EMG, wanneer een verworven subacute of chronische demyeliniserende polyneuropathie wordt overwogen, op grond waarvan met voldoende zekerheid een uitspraak gedaan kan worden of de bevindingen voldoen aan de elektrodiagnostische criteria van de EFNS/PNS (Van den Bergh, 2010). Hierbij is voldoende ervaring in de uitvoering en interpretatie noodzakelijk.

Zie aanverwante product: Elektrodiagnostische criteria (EFNS/PNS – Van den Bergh, 2010)

Overwegingen

Het EFNS/PNS 2010 criteriastelsel voor CIDP (Van den Bergh, 2010) lijkt op dit moment de meest werkbare elektrofysiologische criteria te omvatten. In vergelijking met andere criteriastelsels is er een acceptabele sensitiviteit en specificiteit. De consensuscriteria zijn opgebouwd uit een klinisch deel, de elektrofysiologische criteria en een aantal ondersteunende criteria. De elektrofysiologische criteria geeft een aantal definities van demyeliniserende kenmerken bij motorisch geleidingsonderzoek. Belangrijk is dat bij al deze maten de distale CMAP-amplitude van voldoende amplitude is om het criterium te kunnen beoordelen; praktisch gezien is dit bij een negatieve piek CMAP-amplitude van meer dan 1 mV. Belangrijk is dat voor de armen wordt gesproken van abnormale temporele dispersie van bij een CMAP-duur toename van meer dan 30% tussen proximale en distale stimulatie. De CMAP-duur van de negatieve piek is gedefinieerd als het interval tussen het begin eerste negatieve piek en terugkeer naar basislijn van de laatste negatieve piek. Voor de benen moet in principe een hoger percentage worden aangehouden om te spreken van abnormale temporele dispersie (in de praktijk meer dan 100%). Verder wordt in de toelichting van de elektrofysiologische criteria gesproken over het bepalen van het CMAP-amplitudeverval van de armzenuwen tussen pols en Erb. Het gaat juist om CMAP-amplitude verval in segmenten van de armen (met uitzondering van de segmenten met bekende drukplaatsen, zoals het elleboogsegment van de n. ulnaris). De EFNS/PNS CIDP criteria gaan uit van CMAP-amplitudereductie voor het bepalen de aanwezigheid van een motorische geleidingsblokkade; de voorkeur is echter uit te gaan van CMAP-oppervlakte reductie en rekening te houden met abnormale temporele dispersie. Dit is dan ook in lijn met de definities voor motorische geleidingsblokkade, zoals worden aangehouden voor multifocale motorische neuropathie (van Schaik, 2010; Vlam 2011). De CMAP-oppervlakte van de negatieve piek is gedefinieerd als de optelsom van negatieve oppervlaktes tussen de eerste negatieve piek en de laatste negatieve piek.

Voor de criteria, waaraan de F-responsen moeten voldoen, is wat later een erratum verschenen: het gaat om een verlenging van de latentietijd van de F-respons van ≥20% (en niet ≥30%) boven de ULN, wat in lijn is met de EFNS/PNS criteria 2006 (Hughes, 2006). Verder is van belang dat de afwezigheid van F-responsen voorzichtig moet worden geïnterpreteerd: de F-responsen van de n. peroneus zijn ook bij gezonden vaak afwezig.

De distale negatieve piekduur van de CMAP is al opgenomen in de EFNS/PNS 2010 criteria, waarbij de waardes van Isose, 2009 zijn gebruikt. Later is veel discussie ontstaan, omdat niet alle centra en studies dezelfde filter settings gebruiken. Belangrijk is de filter settings van de eigen afdeling te kennen. Er is onvoldoende reden over te gaan op totale distale CMAP-duur (Lagarde, 2014), omdat de sensitiviteit niet heel duidelijk toeneemt en met name omdat de definitie zoals in het artikel is gegeven (tot aan het inflectiepunt), niet overeenkomt met de meting in de praktijk (tot en met passeren baseline).

De armzenuwen zijn van grotere betekenis dan de beenzenuwen in de diagnostiek van verworven demyeliniserende polyneuropathieën. De richtlijn geeft een advies over de te meten zenuwen en de volgorde van metingen. Bij voldoende ervaring met meer proximale metingen in de armen ter hoogte van de oksel en Erb kan ervoor gekozen worden deze metingen meteen te verrichten en niet in tweede instantie.

Op dit moment is er geen reden meer waarde toe te kennen aan het sensibele geleidingsonderzoek dan al in de ondersteunende criteria van de EFNS/PNS 2010 wordt gedaan. In deze criteria is de normale n. suralis met abnormale n. medianus (exclusie van distale medianopathie ten gevolge van carpaletunnelsyndroom) of n. radialis sensory nerve action potential (SNAP) amplitudes al opgenomen. Na 2010 zijn er geen nieuwe studies uit de literatuur search gekomen die het gebruik van sensibele ratio’s hebben onderzocht. De werkgroep is niet van mening dat het gebruik van andere sensibele ratio’s zinvol is, enerzijds omdat de sensitiviteit en specificiteit voor het onderscheid te laag is, anderzijds omdat bepaalde ratio’s ook bij gezonden gevonden zouden kunnen worden. De studie over de waarde (Bragg, 2007) van de sensibele geleidingssnelheid is al verwerkt in het criteriastelsel en er zijn geen aanvullende studies uit de literatuur search gekomen.

Gezien de samengestelde opbouw van de CIDP consensus criteria, is ook onderzocht wat de sensitiviteit en specificiteit van de gehele criteriastelsel is (inclusief klinische en ondersteunende criteria); ook dan komen de EFNS/PNS 2010 goed uit de vergelijking (Breiner and Brannagan, 2014). Op dit moment worden EFNS/PNS criteria gereviseerd; wanneer de revisie is verschenen zal deze richtlijn tekst worden aangepast. Tot slot is het van belang dat er voldoende ervaring in de uitvoering en interpretatie aanwezig is, wanneer een uitgebreider EMG wordt verricht bij overweging van een verworven subacute of chronische demyeliniserende polyneuropathie (Allen, 2018; Rajabally, 2018).

Onderbouwing

Achtergrond

Het EMG wordt in de praktijk niet alleen toegepast om de diagnose polyneuropathie te bevestigen, maar ook om een onderscheid te maken tussen axonale en demyeliniserende polyneuropathie.

Wanneer op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek een erfelijke vorm van polyneuropathie wordt overwogen, kan het onderscheid tussen axonaal en demyeliniserend van belang zijn voor de verdere classificatie en eventuele (betekenis van) DNA-diagnostiek. Over het algemeen kan dan worden volstaan met een EMG zoals ook ter ondersteuning van een axonale polyneuropathie wordt verricht (zie de module ‘Identificatie inflammatoire polyneuropathieen met echo’).

Bij de overweging van een subacute of chronische verworven vorm is het onderscheid tussen axonaal en demyeliniserende polyneuropathie van belang, omdat met name verworven demyeliniserende polyneuropathieën potentieel behandelbare aandoeningen zijn. Om die reden is een hoge sensitiviteit van aanvullend onderzoek nodig. Hoge specificiteit is van belang, omdat het gaat om intensieve behandelingen met risico op bijwerkingen en vaak hoge kosten.

Conclusies

Redelijk

GRADE

Criteriastelsels

Het EFNS/PNS criteriastelsel heeft een goede diagnostische nauwkeurigheid (weinig fout-negatieven en fout-positieven) in het onderscheiden van CIDP van axonale polyneuropathie. De EFNS/PNS criteria heeft een hogere diagnostische nauwkeurigheid vergeleken met andere criteriastelsels.

Bronnen: Rajabally, 2009; Breiner 2014

Zeer laag GRADE

Afkappunt distale CMAP-duur (negatieve piekduur)

Het is onduidelijk of het overschrijden van het afkappunt voor distale CMAP-duur (negatieve piekduur) in tenminste één zenuw een sensitieve en specifieke maat is voor het onderscheiden van CIDP van axonale polyneuropathie.

Bronnen: Isose, 2009; Rajabally, 2012; Lagarde 2014; Mitsuma, 2014

Zeer laag GRADE

Afkappunt totale distale CMAP-duur

Er zijn aanwijzingen dat het overschrijden van het afkappunt voor totale distale CMAP-duur iets sensitiever is in het onderscheiden van CIDP van axonale polyneuropathie vergeleken met distale CMAP-duur gemeten aan de hand van de negatieve piekduur.

Bron: Lagarde (2014)

Zeer laag GRADE

Abnormale n. medianus/normale n. suralis-patroon (AMNS)

Er zijn aanwijzingen dat de aanwezigheid van een AMNS-patroon een lage sensitiviteit oplevert en een zeer goede specificiteit in het onderscheiden van CIDP van axonale polyneuropathie.

Bronnen: Tamura, 2005; Rajabally, 2007

Zeer laag GRADE

Abnormale n. radialis/normale n. suralis-patroon (ARNS)

Er zijn aanwijzingen dat de aanwezigheid van een ARNS-patroon een lage sensitiviteit en een zeer goede specificiteit oplevert in het onderscheiden van CIDP van axonale polyneuropathie.

Bronnen: Tamura, 2005; Rajabally, 2007

Zeer laag GRADE

Abnormale n. medianus/normale n. suralis-patroon (AMNR)

Er zijn aanwijzingen dat de aanwezighed van een AMNR-patroon een lage sensitiviteit heeft in het onderscheiden van CIDP van axonale polyneuropathie. Echter, de specificiteit is onduidelijk, door zeer heterogene resultaten.

Bronnen: Tamura, 2005; Rajabally, 2007

Zeer laag GRADE

Afwezigheid abnormale n. suralis/normale n. radialis-patroon (ASNR)

Er zijn enige aanwijzingen dat de aanwezigheid een ASNM-patroon een lage sensitiviteit en een matige specificiteit heeft in het onderscheiden van CIDP van axonale polyneuropathie.

Bron: Rajabally, 2007

Zeer laag GRADE

Afwezigheid abnormale n. suralis/normale n. medianus-patroon (ASNM)

Er zijn enige aanwijzingen dat de aanwezigheid een ASNM-patroon een lage sensitiviteit en specificiteit heeft in het onderscheiden van CIDP van axonale polyneuropathie.

Bron: Rajabally, 2007

Zeer laag GRADE

Vertraagde sensibele geleidingssnelheid

Er zijn enige aanwijzingen dat een vertraagde sensibele geleidingssnelheid een lage sensitiviteit en een hoge specificiteit heeft in het onderscheiden van CIDP van axonale polyneuropathie.

Bron: Bragg, 2008

Samenvatting literatuur

De studie van Breiner (2014) onderzocht in een single center studie de diagnostische nauwkeurigheid van verschillende diagnostische criteriastelsels, waaronder de gereviseerde European Federation of Neurological Societies (EFNS/PNS) uit 2010 (Van den Bergh, 2010), American Academy of Neurology (AAN), Neuropathy Association en de Koski criteria (Koski, 2009). De definitieve diagnose voor chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) werd door een neuromusculair specialist gesteld bij 56 patiënten aan de hand van combinatie van klinische kernmerken, geleidingsonderzoek, onderzoek van het hersenvocht, zenuwbiopt, klinisch beloop en behandelrespons. De groep controlepatiënten bestond uit 37 patiënten met diabetische polyneuropathie en 39 patiënten met ALS. Diabetische polyneuropathie werd vastgesteld aan de hand van de England criteria (England, 2005) en de diagnose ALS werd gesteld aan de hand van de El Escorial criteria (Brooks, 1994). De studie liet zien dat de EFNS/PNS criteria de hoogste diagnostische nauwkeurigheid gaf in het onderscheiden van demyeliniserende polyneuropathie van axonale polyneuropathie (tabel 1). Van belang is dat in deze studie de diagnostische nauwkeurigheid onderzocht is van het gehele criteriastelsel en niet alleen van de elektrodiagnostische criteria.

De studie van Rajabally (2009) onderzocht in een multicenter studie de diagnostische nauwkeurigheid van elektrodiagnostische criteria van de Koski criteria (Koski, 2009), de EFNS/PNS criteria 2006 (Hughes, 2006), van den Bergh and Piéret criteria (van den Bergh, 2004) en de AAN criteria (AAN, 1991). De definitieve diagnose voor CIDP werd gesteld bij 151 patiënten, waarbij de redenen om tot deze diagnose niet volledig in het artikel zijn beschreven. De controlepatiënten bestond uit 162 patiënten met een chronische distale sensomotore axonale polyneuropathie. Deze studie liet zien dat de elektrodiagnostische criteria van de EFNS/PNS 2006 de meest sensitieve criteria voor het vaststellen van demyeliniserende polyneuropathie zijn, waarbij een specificiteit van 100% wordt gemeld.

Ondanks de beperkingen van deze studies, heeft de werkgroep op grond van de resultaten van deze twee studies besloten de gereviseerde EFNS/PNS criteria uit 2010 als uitgangspunt te nemen met een aantal (praktische) aanvullingen. Daarnaast worden studies beschreven met EMG-metingen die niet in de EFNS/PNS elektrodiagnostische criteria zijn opgenomen èn studies welke EMG-uitkomsten onderzochten die mogelijk ge-update dienen te worden.

Tabel 1. Sensitiviteit, specificiteit van EFNS/PNS 2006 criteria (zeker, waarschijnlijk en mogelijk protocol), van den Bergh and Piéret criteria (protocol I), American Academy of Neurology (AAN), Magda/Neuropathy Association en Koski electrodiagnostische criteria. Bron: Breiner (2014)

Criteria	Sensitiviteit	Specificiteit
EFNS/PNS zeker	73,2% (59,7-84,2%)	88,2% (78,7-94,4%)
EFNS/PNS waarschijnlijk	76,8 (63,6-87,0%)	84,2% (74,0-91,6%)
EFNS/PNS mogelijk	91,1% (80,4-97,0%)	65,8 (54,0-76,3%)
Van den Bergh en Piéret zeker	62,5% (48,5-75,1%)	86,8% (77,1-93,5%)
van den Bergh en Piéret waarschijnlijk	66,1% (52,2-78,2%)	78,9% (68,1-87,5%)
AAN zeker	3,6% (0,4-12,3%)	100,0% (95,3-100,0%)
AAN waarschijnlijk	12,5% (5,2-24,1%)	100,0% (95,3-100,0%)
AAN mogelijk	25% (14,4-38,4%)	100,0% (95,3-100,0%)
Magda/Neuropathy Association	75,0% (61,6-85,6%)	82,9% (72,5-90,6%)
Koski criteria	50,0% (36,3-63,7%)	84,2% (74,0-91,6%)

Distale CMAP-duur

Isose (2009) includeerde in een case-control onderzoek 60 patiënten met CIDP, 40 patiënten met acute inflammatoire demyeliniserende polyradiculaneuropathie (AIDP), 18 met Charcot-Marie Tooth 1A (CMT1A), 23 met polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, and skin changes (POEMS), 61 met amyotrofische laterale sclerose (ALS) en 62 patiënten met diabetische neuropathie en 145 gezonde vrijwilligers zonder klinische of electrodiagnostische aanwijzingen voor de aanwezigheid van polyneuropathie. De sensitiviteit werd bepaald bij het afkappunt dat een specificiteit van 98% oplevert in het onderscheiden van CIDP van gezonde vrijwilligers. Distale negatieve piekduur van de CMAP was gedefinieerd als de tijdsperiode tussen de aanvang van de initiële negatieve fase tot terugkeer naar de basislijn van de laatste negatieve fase van de CMAP. Deze werd gemeten met een hoogdoorlaatfilter van 20 Hz en een laagdoorlaatfilter van 20 kHz. Distale CMAPs afgeleid van nervus medianus, ulnaris, peroneus en tibialis geïnnerveerde spieren en werden beoordeeld met een onbekende sensitiviteit.

Rajabally (2012) onderzocht in een case-control studie met 110 CIDP patiënten en 110 patiënten met chronische sensorische/sensomotorische axonale neuropathie het afkappunt van de distale CMAP-duur, dat een specificiteit van tenminste 98% oplevert in het onderscheiden van CIDP van sensorische/sensorisch-motore axonale neuropathie. De definitieve diagnose voor CIDP was vooraf vastgesteld aan de hand van EFNS/PNS criteria. Distale CMAP duur van de CMAP was gedefinieerd als de tijdsperiode tussen de aanvang van de initiële negatieve fase tot terugkeer naar de basislijn van de laatste negatieve fase van de CMAP. Deze werden gemeten met een hoogdoorlaatfilter tussen 2 en 10 Hz en een laagdoorlaatfilter tussen 3 en 10 kHz. Distale CMAPs afgeleid van nervus medianus, ulnaris, peroneus en tibialis geïnnerveerde spieren en werden beoordeeld met een sensitiviteit van 500 µV/divisie.

Lagarde (2014) includeerde 50 patiënten met CIDP en 50 patiënten met axonale polyneuropathie in een case-control studie. De definitieve diagnose voor CIDP was vooraf vastgesteld aan de hand van EFNS/PNS criteria. De studie onderzocht het afkappunt van 1) de distale CMAP duur gemeten aan de hand van de negatieve piek-duur, eindigend na de laatste negatieve fase, en 2) de totale distale CMAP-duur gemeten aan de hand van de totale duur, eindigend na de laatste positieve fase (tot inflectie punt), dat een specificiteit van tenminste 98% oplevert in het onderscheiden van CIDP van axonale polyneuropathie. Deze werd gemeten met een hoogdoorlaatfilter van 10 Hz en een laagdoorlaatfilter van 5 kHz. Beide EMG-uitkomsten werden handmatig gemeten voor de nervus medianus, ulnaris, peroneus en tibialis met een sensitiviteit van 500 µV/divisie.

Mitsuma (2014) onderzocht in een case-control studie 59 patiënten met CIDP, 100 patiënten met diabetische polyneuropathie en 147 gezonde controles oppervlakte under the ROC curve voor het onderscheiden van CIDP en gezonde controles. De definitieve diagnose voor CIDP was vooraf vastgesteld aan de hand van EFNS/PNS criteria. Distale CMAP-duur van de CMAP was gedefinieerd als de tijdsperiode tussen de aanvang van de initiële negatieve fase tot terugkeer naar de basislijn van de laatste negatieve fase van de CMAP. Deze werden gemeten met een hoogdoorlaatfilter van 2, 5, 10, en 20 Hz en een laagdoorlaatfilter van 10 kHz. Distale CMAPs werden afgeleid van nervus medianus, ulnaris, peroneus en tibialis geïnnerveerde spieren en werden beoordeeld met een sensitiviteit van 500 µV/divisie /divisie.

Sensibel geleidingsonderzoek

Tamura (2005) onderzocht 21 patiënten met AIDP/CIDP, 71 patiënten met diabetische neuropathie en 20 patiënten met andere axonale neuropathieën in een case-control studie. De definitieve diagnose voor CIDP was vooraf vastgesteld aan de hand van American Academy of Neurology (AAN) criteria. In alle patiënten werd ten minste één n. medianus, n. radialis en n. suralis getest en werd de aanwezigheid van het abnormale n. medianus/normale n. suralis-patroon (AMNS), het abnormale n. medianus /normale n. radialis-patroon (AMNS) en het abnormale n. medianus/normale n. radialis-patroon (AMNR) gemeten.

Rajabally (2007) includeerde 20 patiënten met CIDP en 20 patiënten met axonale neuropathieën in een case-control studie en onderzocht verschillende sensorische patronen voor het vaststellen van CIDP. De definitieve diagnose voor CIDP was vooraf vastgesteld aan de hand van ten minste één criteriastelsel: AAN, 1991; Hughes et al., 2001; Nicolas et al., 2002; Thaisetthawatkul et al., 2002 en Van den Bergh and Piéret, 2004. In alle patiënten werd ten minste één n. medianus, n. radialis en n. suralis getest en werd de aanwezigheid onderzocht van het abnormale n. medianus/normale n. suralis-patroon (AMNS), het abnormale n. radialis/normale n. suralis-patroon (ARNS), het abnormale n. medianus/normale n. radialis-patroon (AMNR) en de afwezigheid van het abnormale n. suralis/normale radialis-patroon (ASNR) en het abnormale n. suralis/normale n. medianus-patroon (ASNM).

Vertraagde sensibele geleidingssnelheid

Bragg (2007) includeerde 26 patiënten met CIDP en 35 patiënten met axonale polyneuropathie en onderzocht of met behulp van de sensibele geleidingssnelheid CIDP kon worden onderscheiden van axonale polyneuropathie. De definitieve diagnose was vooraf vastgesteld aan de hand van motorisch geleidingsonderzoek of aanwezigheid van demyeliniserende karakteristieken bij een zenuwbiopt. Een vertraagde sensibele geleidingssnelheid werd vastgesteld indien de snelheid minder dan 80% van de LLN (lower limit of normal) bedroeg of <70% als SNAP amplitude <80% van LLN. De sensibele geleidingssnelheid werd onderzocht van de nervus medianus, ulnaris, radialis en de suralis.

Resultaten

Distale CMAP-duur

Afkappunt distale CMAP duur (negatieve piek-duur)

Vier studies onderzochten de diagnostische nauwkeurigheid van distale CMAP-duur gemeten aan de hand van de negatieve piekduur: Isose, 2009; Rajabally, 2012; Mitsuma, 2015 en Lagarde, 2014. Isose (2009), Rajabally (2013) en Lagarde (2014) onderzochten het afkappunt dat tenminste een specificiteit van 98% opleverde. Mitsuma (2014) onderzocht het afkappunt dat tenminste een specificiteit van 100% opleverde gemeten met hoogdoorlaatfilter van 2, 5, 10, en 20 Hz en een laagdoorlaatfilter van 10 kHz.

Nervus medianus: In Isose (2009), Rajabally (2012) en Lagarde (2014) betroffen afkappunten respectievelijk 6,6; 8,0 en 7,7 ms. Bij Isose (2009) en Rajabally (2012) leverde dit een sensitiviteit van 50% en 45,4% op. In Mitsuma (2014) betroffen de afkappunten 8,4; 8.0; 7,8 en 7,4 ms bij respectievelijk 2, 5, 10 en 20 Hz filter, die een sensitiviteit van respectievelijk 40, 45, 36 en 36% opleverde.

Nervus ulnaris: In Isose (2009), Rajabally (2012) en Lagarde (2014) berekenden afkappunten van respectievelijk 6,7; 9,0 en 8,6 ms, die bij Isose (2009) en Rajabally (2012) een sensitiviteit van 57% en 27,1% opleverden. In Mitsuma (2014) betroffen de afkappunten 9,6; 8,6; 8,5 en 7,8 ms bij respectievelijk 2, 5, 10 en 20 Hz filter, die een sensitiviteit van respectievelijk 25, 42, 27 en 35% opleverde.

Nervus peroneus: De berekende afkappunten in Isose (2009) en Rajabally (2012) van respectievelijk 7,6 en 9,1 leverden een sensitiviteit van 31% en 37,5% op. In Mitsuma (2014) betroffen de afkappunten 8,8; 8,5; 8,3 en 8,1 ms bij respectievelijk 2, 5, 10 en 20 Hz filter, die een sensitiviteit van respectievelijk 36, 41, 36 en 27% opleverden.

Nervus tibialis: In Isose (2009), Rajabally (2012) en Lagarde (2014) berekenden afkappunten van respectievelijk 8,8; 8,7; en 8,9 ms, die bij Isose, 2009 en Rajabally, 2012 een sensitiviteit van 45% en 60% opleverden. In Mitsuma (2014) betroffen de afkappunten 9,2; 8,3; 8,2 en 8,0 ms bij respectievelijk 2, 5, 10 en 20 Hz filter, die een sensitiviteit van respectievelijk 26, 31, 28 en 27% opleverden.

Tenminste één zenuw: Het overschrijden van het afkappunt in tenminste één zenuw leverde een sensitiviteit op van 77; 69,1 en 66% in de studies van respectievelijk Isose (2009), Rajabally (2012) en Lagarde (2014. De specificiteit was 99,1% in Rajabally (2012) en 92% in Lagarde (2014). In Mitsuma (2014) betrof de sensitiviteit 58, 66, 51 en 54% bij een filter van respectievelijk 2, 5, 10 en 20 Hz en een specificiteit van 100%.

Afkappunt totale CMAP-duur

Enkel Lagarde (2014) onderzocht totale distale CMAP-duur. Voor de nervus medianus werd het afkappunt van 16,1 ms gevonden met een sensitiviteit van 42% en een specificiteit van 100%; voor de nervus ulnaris betrof het afkappunt 17,2 ms wat een sensitiviteit van 41% en een sensitiviteit van 100% opleverde; voor de nervus peroneus werd een afkappunt 17,1 ms gevonden welke een sensitiviteit van 41% en een sensitiviteit van 100% opleverde; bij de nervus tibialis betrof het afkappunt 17,4 ms wat een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 47 en 100% opleverde. Het overschrijden van het afkappunt in tenminste één zenuw leverde een sensitiviteit op van 70% en een specificiteit van 92%.

Sensibel geleidingsonderzoek

Abnormale n. medianus/normale n. suralis-patroon (AMNS)

Twee studies (Tamura, 2005 en Rajabally, 2007) onderzochten de sensitiviteit en de specificiteit van aanwezigheid van AMNS-patroon voor het vaststellen van CIDP versus axonale neuropathie. Tamura, 2005 en Rajabally, 2007 lieten een sensitiviteit van respectievelijk 32 en 30% zien. De specificiteit van beide studies was 95%.

Abnormale n. radialis/normale n. suralis-patroon (ARNS)

Twee studies (Tamura, 2005 en Rajabally, 2007) onderzochten de sensitiviteit en de specificiteit van aanwezigheid van ARNS-patroon voor het vaststellen van CIDP versus axonale neuropathie. Tamura, 2005 en Rajabally, 2007 lieten een sensitiviteit van respectievelijk 18 en 25% zien en een specificiteit van respectievelijk 95 en 100%.

Abnormale n. medianus/normale n.radialis-patroon (AMNR)

Twee studies (Tamura, 2005 en Rajabally, 2007) onderzochten de sensitiviteit en de specificiteit van afwezigheid van AMNS-patroon voor het vaststellen van CIDP versus axonale neuropathie. Tamura, 2005 en Rajabally, 2007 lieten een sensitiviteit van respectievelijk 18 en 15% zien en een specificiteit van respectievelijk 90 en 50%.

Afwezigheid abnormale n. suralis/normale n. medianus-patroon (ASNM)

Enkel Rajabally, 2007 onderzocht de sensitiviteit en de specificiteit van de afwezigheid van ASNM-patroon voor het vaststellen van CIDP versus axonale neuropathie. Deze waarden waren respectievelijk 85 en 30%.

Afwezigheid abnormale n. suralis/normale n. radialis-patroon (ASNR)

Enkel Rajabally, 2007 onderzocht de sensitiviteit en de specificiteit van de afwezigheid van ASNR-patroon voor het vaststellen van CIDP versus axonale neuropathie. Deze waarden waren respectievelijk 80 en 75%.

Vertraagde sensibele geleidingssnelheid

Eén studie (Bragg, 2008) onderzocht de diagnostische nauwkeurigheid van vertraagde sensibele geleidingssnelheid in het onderscheiden van CIDP van axonale polyneuropathie. De sensitiviteit bedroeg in alle zenuwen ≤16,7% en de specificiteit bedroeg in alle zenuwen 100%.

Bewijskracht van de literatuur

Criteriastelsels

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘redelijk’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met één niveau verlaagd gezien de extrapoleerbaarheid (bias ten gevolgen van indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken).

Afkappunt distale CMAP-duur (negatieve piekduur)

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘zeer laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: zie risk of bias tabel, één gradering aftrekken); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolgen van indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken) en heterogeniteit (inconsistentie, één gradering aftrekken).

Afkappunt totale CMAP-duur

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘zeer laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met vier niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: zie risk of bias tabel, één gradering aftrekken); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolgen van indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken) en het geringe aantal patiënten (imprecisie, twee graderingen aftrekken).

Abnormale n. medianus/normale n. suralis-patroon (AMNS)

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘zeer laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: zie risk of bias tabel, één gradering aftrekken); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolgen van indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘zeer laag’.

Abnormale n. radialis/normale n. suralis-patroon (ARNS)

Abnormale n. medianus/normale n. radialis-patroon (AMNR)

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘zeer laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met vier niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: zie risk of bias tabel, één gradering aftrekken); tegenstrijdige resultaten (inconsistentie); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolgen van indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken); het geringe aantal patiënten (imprecisie, twee graderingen aftrekken).

Afwezigheid abnormale n. suralis/normale n. medianus-patroon (ASNM)

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘zeer laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met vier niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: zie risk of bias tabel, één gradering aftrekken); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolgen van indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken); het geringe aantal patiënten (imprecisie, twee graderingen aftrekken).

Afwezigheid abnormale n. suralis/normale n. radialis-patroon (ASNR)

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘zeer laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met vier niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: zie risk of bias tabel, één gradering aftrekken); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolgen van indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken); het geringe aantal patiënten (imprecisie, twee graderingen aftrekken).

Vertraagde sensibele geleidingssnelheid

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘zeer laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met vier niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: zie risk of bias tabel, één gradering aftrekken); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolgen van indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken); het geringe aantal patiënten (imprecisie, twee graderingen aftrekken).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is de diagnostische nauwkeurigheid van EMG-uitkomsten voor het diagnosticeren van patiënten met (verdenking op) een verworven demyeliniserende polyneuropathie?

P patiënten met polyneuropathie, met verdenking (verworven) demyeliniserende polyneuropathie

I EMG-uitkomsten

C/R diagnostische criteria voor demyeliniserende polyneuropathie (bijvoorbeeld EFNS/PNS) of diagnose op basis van neurologisch onderzoek, EMG en het klinische beloop

O diagnostische nauwkeurigheid: sensitiviteit en specificiteit

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte voor de uitkomst diagnostische nauwkeurigheid in het bijzonder specificiteit gevolgd door sensitiviteit voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 18 januari 2018 gezocht naar relevante studies. De zoektermen en zoekstrategie zijn weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 437 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

Patiënten met ongespecificeerde polyneuropathie

Of: studies met een groep patiënten met demyeliniserende polyneuropathie en een groep patiënten met axonale polyneuropathie

Uitgevoerd EMG-onderzoek
Diagnostische nauwkeurigheid: sensitiviteit en specificiteit

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 15 studies voorgeselecteerd die de diagnostische nauwkeurigheid beoordelen bij het vermoeden op een chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP). Bij twee studies werd de diagnostische nauwkeurigheid van criteriastelsels vergeleken, waarbij het EMG-onderzoek (geleidingsonderzoek) een belangrijke plaats in nam (Breiner, 2014; Rajabally, 2009). In de overige voorgeselecteerde studies werd van één of enkele aanvullende EMG-metingen de diagnostische nauwkeurigheid bepaald. Bij alle beschreven studies bestond de patiëntengroep niet uit patiënten verdacht van demyeliniserende polyneuropathie, maar uit een groepen patiënten met een reeds gestelde CIDP diagnose gebaseerd op (elektro)diagnostische criteria, dan wel definitieve diagnose van een neuromusculair specialist. De controlegroep bestond in ieder geval uit een groep patiënten met een vorm van axonale polyneuropathie.

De werkgroep besloot op grond van de twee studies die de diagnostische nauwkeurigheid van criteriastelsels vergeleken (Breiner, 2014; Rajabally, 2009) de EFNS/PNS criteria 2010 als uitgangspunt te nemen (van den Bergh, 2010) en daarnaast studies te beschrijven die EMG-metingen onderzochten die niet in de EFNS/PNS elektrodiagnostische criteria werden beschreven. Studies die metingen van EMG-uitkomsten onderzochten waarbij geen diagnostische nauwkeurigheid te berekenen was werden geëxcludeerd, evenals studies die al onderdeel uitmaken van de EFNS/PNS elektrodiagnostische criteria (zie tab “Exclusietabel”). Uitzondering hierop waren studies over het gebruik van de distale CMAP-duur, gezien de discussies hierover in de literatuur. Studies over het gebruik van het sensibel geleidingsonderzoek werden wel geïncludeerd, omdat deze op dit moment slechts onderdeel uitmaken van de ondersteunende EFNS/PNS criteria. Er werden acht studies geïncludeerd. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Naast de consensus criteria voor CIDP, bestaan er ook consensus criteria voor multifocale motorische neuropathie (MMN), waarbij met name in de EFNS/PNS criteriastelsel de nadruk ligt op het vinden van geleidingsblokkades (van Schaik, 2010; Vlam, 2011). Gezien onder meer het zeldzame voorkomen van deze aandoening en de differentiaaldiagnose met name motorische voorhoornaandoeningen is besloten de elektrodiagnostische bijdrage in de diagnostiek in deze richtlijn niet uitgebreid te bespreken.

Referenties

Ad Hoc Subcommittee of the American Academy of Neurology AIDS Task Force. Research criteria for diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP). Neurology. 1991 May;41(5):617-8. Review. PubMed PMID: 2027473.
Allen JA, Ney J, Lewis RA. Electrodiagnostic errors contribute to chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy misdiagnosis. Muscle Nerve. 2018 Apr;57(4):542-549. doi: 10.1002/mus.25997. Epub 2017 Nov 27. PMID: 29053880
van den Bergh PY, Hadden RD, Bouche P, Cornblath DR, Hahn A, Illa I, Koski CL, Léger JM, Nobile-Orazio E, Pollard J, Sommer C, van Doorn PA, van Schaik IN; European Federation of Neurological Societies; Peripheral Nerve Society. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society - first revision. Eur J Neurol. 2010 Mar;17(3):356-63. doi: 10.1111/j.1468-1331.2009.02930.x. Erratum in: Eur J Neurol. 2011 May;18(5):796. PubMed PMID: 20456730.
van den Bergh PY, Piéret F. Electrodiagnostic criteria for acute and chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Muscle Nerve. 2004 Apr;29(4):565-74. PubMed PMID: 15052622.
Bragg JA, Benatar MG. Sensory nerve conduction slowing is a specific marker for CIDP. Muscle Nerve. 2008 Dec;38(6):1599-603. doi: 10.1002/mus.21186. PubMed PMID: 19016547.
Breiner A, Brannagan TH. Comparison of sensitivity and specificity among 15 criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve. 2014 Jul;50(1):40-6. doi: 10.1002/mus.24088. Epub 2013 Dec 11. PubMed PMID: 24338746.
Brooks BR. El Escorial World Federation of Neurology criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Subcommittee on Motor Neuron Diseases/Amyotrophic Lateral Sclerosis of the World Federation of Neurology Research Group on Neuromuscular Diseases and the El Escorial Clinical limits of amyotrophic lateral sclerosis workshop contributors. J Neurol Sci 1994;124(suppl):96107. 28.
England JD, Gronseth GS, Franklin G, Miller RG, Asbury AK, Carter GT, et al. Distal symmetrical polyneuropathy: a definition for clinical research. A report of the American Academy of Neurology, the American Association of Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:167174
Hughes RA, Bouche P, Cornblath DR, Evers E, Hadden RD, Hahn A, Illa I, Koski CL, Léger JM, Nobile-Orazio E, Pollard J, Sommer C, Van den Bergh P, van Doorn PA, van Schaik IN. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society. Eur J Neurol. 2006 Apr;13(4):326-32. PubMed PMID: 16643309.
Koski CL, Baumgarten M, Magder LS, Barohn RJ, Goldstein J, Graves M, Gorson K, Hahn AF, Hughes RA, Katz J, Lewis RA, Parry GJ, van Doorn P, Cornblath DR. Derivation and validation of diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Sci. 2009 Feb 15;277(1-2):1-8. doi: 10.1016/j.jns.2008.11.015. Epub 2008 Dec 16. PubMed PMID: 19091330.
Lagarde J, Viala K, Fournier E. Is total duration of distal compound muscle action potential better than negative peak duration in the diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy? Muscle Nerve. 2014 Jun;49(6):895-9. doi: 10.1002/mus.24080. PubMed PMID: 24114712.
Mitsuma S, Van den Bergh P, Rajabally YA, Van Parijs V, Martin-Lamb D, Sonoo M, Inaba A, Shimizu T, Isose S, Sato Y, Komori T, Misawa S, Kuwabara S; Tokyo Metropolitan Neuromuscular Electrodiagnosis Study Group. Effects of low frequency filtering on distal compound muscle action potential duration for diagnosis of CIDP: A Japanese-European multicenter prospective study. Clin Neurophysiol. 2015 Sep;126(9):1805-10. doi: 10.1016/j.clinph.2014.11.027. Epub 2014 Dec 27. PubMed PMID: 25591830.
Nicolas G, Maisonobe T, Le Forestier N, Léger JM, Bouche P. Proposed revised electrophysiological criteria for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Muscle Nerve. 2002 Jan;25(1):26-30. PubMed PMID: 11754181.
Rajabally YA. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy misdiagnosis: A clinical more than electrophysiogical problem? Muscle Nerve. 2018 May;57(5):E131-E132. doi: 10.1002/mus.26092. Epub 2018 Mar 1. PMID: 29406592
Rajabally YA, Narasimhan M. The value of sensory electrophysiology in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Clin Neurophysiol. 2007 Sep;118(9):1999-2004. Epub 2007 Jul 23. PubMed PMID: 17644033.
Rajabally YA, Nicolas G, Piéret F, Bouche P, Van den Bergh PY. Validity of diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: a multicentre European study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Dec;80(12):1364-8. doi: 10.1136/jnnp.2009.179358. Epub 2009 Jul 20. PubMed PMID: 19622522.
Rajabally YA, Lagarde J, Cassereau J, Viala K, Fournier E, Nicolas G. A European multicentre reappraisal of distal compound muscle action potential duration in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Eur J Neurol. 2012 Apr;19(4):638-42. doi: 10.1111/j.1468-1331.2011.03605.x. Epub 2011 Dec 5. PubMed PMID: 22136662.
van Schaik IN, Léger J-M, Nobile-Orazio E, Cornblath DR, Hadden RDM, Koski CL, Pollard JD, Sommer C, Illa, I, van den Bergh PYK, van Doorn PA. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report of a Joint Task Force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society - first revision. J Peripher Nerv Syst. 2010;15:295301.
Tamura N, Kuwabara S, Misawa S, Mori M, Nakata M, Hattori T. Superficial radial sensory nerve potentials in immune-mediated and diabetic neuropathies. Clin Neurophysiol. 2005 Oct;116(10):2330-3. PubMed PMID: 16122982.
Thaisetthawatkul P, Logigian EL, Herrmann DN. Dispersion of the distal compound muscle action potential as a diagnostic criterion for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Neurology. 2002 Nov 26;59(10):1526-32. PubMed PMID: 12451191.
Vlam L, van der Pol WL, Cats EA, Straver DC, Piepers S, Franssen H, van den Berg LH. Multifocal motor neuropathy: diagnosis, pathogenesis and treatment strategies. Nat Rev Neurol. 2011 Nov 22;8(1):48-58. doi: 10.1038/nrneurol.2011.175. Review. PubMed PMID: 22105211

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Breiner (2014)

Type of study[1]:

Case-control

Setting: neurology department?

Country: Canada

Conflicts of interest:

“This study was supported by the National Center for Advancing Translational

Sciences, National Institutes of Health (UL1 TR000040) and the

Michael D. Rothman CIDP Research Fund”

Inclusion criteria:

CIDP: CIDP patients

carried a formal diagnosis of definite CIDP,

as determined by a neuromuscular specialist. Presentations consistent with MADSAM (multifocal

acquired demyelinating sensory and motor neuropathy)

21 or idiopathic distal acquired demyelinating

symmetrical neuropathy22 were also included.

Exclusion criteria: Exclusion criteria were hereditary demyelinating

neuropathies, anti-MAG neuropathy with IgM antibodies

targeted to myelin-associated glycoproteins,

23,24 multifocal motor neuropathy,25 or

POEMS syndrome (polyneuropathy, organomegaly,

endocrinopathy, M-protein, and skin changes) secondary

to osteosclerotic myeloma

CIDP: 56

Controls:

Diabatic PNP: 37

ALS: 39

Mean age ± SD:

CIDP: 53.1±17.3

Control: 59.2±10.7

Sex: % M / % F

Other important characteristics:

Describe index tests:

Electrophysiological

Studies executed according to

EFNS/PNS criteria (protocol I, II, III, IV), van den Bergh Pierot criteria, Koski criteria, and the American Academy of Neurology (AAN) electrodiagnostic criteria, Magda/Neuropathy Association and many others

Describe reference test[2]:

CIDP: clinical features, electrodiagnostic studies, cerebrospinal

fluid (CSF) profile, nerve biopsy, longitudinal

disease course, and treatment response

ALS: El Escorial

Criteria

Diabatic PNP: England et al. criteria

Time between the index test and reference test:

Probably no

For how many participants were no complete outcome data available?

Reasons for incomplete outcome data described?

n.a.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)⁴:

EFNS/PNS definite

Sensitivity: 73,2% (59,7-84,2%)

Specificity: 88,2% (78,7-94,4%)

EFNS/PNS probable

Sensitivity: 76,8 (63,6-87,0%)

Specificity: 84,2% (74,0-91,6%)

EFNS/PNS possible

Sensitivity: 91,1% (80,4-97,0%)

Specificity: 65,8 (54,0-76,3%)

These diagnostic accuracy measures were higher than the accuracy measures form the ther criteria sets.

Note: case-control study. Included patients were not suspected of PNP, but were already diagnosed

Rajabally (2009)

retrospective cohort study

Setting:

4 centers in UK, France and Belgium

Country: UK,

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria: progressive,

stepwise or relapsing proximal and distal weakness

of more than one limb developing over at least

2 months. In addition, we included patients with

Lewis–Sumner syndrome, predominantly distal

weakness, focal involvement and those with

associated concomitant diseases: diabetes mellitus,

IgG and IgA monoclonal gammopathy, and IgM

monoclonal gammopathy without anti-MAG

activity.

Exclusion criteria:

history of drug

or toxin exposure, genetic neuropathy and the presence of a sensory level or sphincter disturbance.

CIDP (I): 151

Axonal (C): 162

Important prognostic factors²:

I: 52.5 years

C: 61.2 years

Sex:

I: 95 males /56 females

C: 93 males / 69 females

Groups comparable at baseline?

No, controls were older.

Describe index test: Electrophysiological

Studies executed according to

EFNS/PNS criteria (protocol I, II, III, IV), van den Bergh Pierot criteria, Koski criteria, and the American Academy of Neurology (AAN) electrodiagnostic criteria.

Number of nerves studied having varied from four to eight. The CMAPs were evoked from the median nerve (stimulating at

wrist, elbow and, in some, axilla, Erb’s point and recording at

the abductor pollicis brevis muscle), ulnar nerve (stimulating at

wrist, below elbow and, in some, above elbow, axilla, Erb’s

point and recording at the abductor digiti minimi muscle),

common peroneal nerve (stimulating at ankle and fibular neck

and recording at the extensor digitorum brevis muscle) and

tibial nerve (stimulating at ankle and popliteal fossa and

recording at the abductor hallucis muscle). All nerve conductions

were performed at an ankle temperature of >30uC and

palm temperature of >33uC.1

Describe reference test[3]:

Clinical diagnosis of

CIDP (EFNS/PNS)

Time between the index test and reference test:

For how many participants were no complete outcome data available?

Reasons for incomplete outcome data described?

Controls from Brussels

were not included in the calculation of specificity of EFNS/PNS

criteria, as their data did not include distal CMAP duration.

Only 22 (from 32) of the controls from Brussels were used to determine the specificity of Koski et al’s criteria, as detailed clinical records

were required for that purpose and were unavailable for 10

Sensitivity Koski:

80/126 (63%)

EFNS/PNS (protocol I):

100/123 (81.3%)

EFNS/PNS (protocol II):

119/123 (97.7%)

EFNS/PNS (protocol III):

119/123 (97.7%)

EFNS/PNS (protocol IV):

122/123 (99.2%)

Van den Bergh and Pieret’s (protocol I):

120/151 (79.5%)
AAN:

69/151 (45.7%)

Specificity:

Koski: 99.3%

EFNS/PNS (protocol I): 96.1%

EFNS/PNS (protocol II): 69.2%

EFNS/PNS (protocol III): 79.3%

EFNS/PNS (protocol IV): 61%

Van den Bergh and Pieret’s (protocol I): 96.9%
AAN: 100%

Not: Retrospective study. Included patients were not suspected of PNP. 1 group of patients with CIDP and 1 group of patients with axonal PNP were included.

Isose (2009)

Type of study:

Case-control

Setting: Neurology department?

Country: Japan

Conflicts of interest:

work was supported in part by the Health

and Labour Sciences Research Grant on intractable

diseases (neuroimmunological diseases) from the

Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan

Inclusion criteria:

Exclusion criteria:

60 typical CIDP
36 asymmetric CIDP
40 AIDP
18 CMT1a
23 POEMS
?carpal tunnel syndrome (CTS)
61 ALS
62 diabetic neuropathy
145 normal controls

Mean age, range

CIDP: 49, 8-81
aCIDP: 40, 11-65

AIDP:47, 5-81

CMT1a:44, 10-74

POEMS: 58, 34-84

CTS: 59, 29-80

ALS: 66, 42-88

Diabetic neuropathy: 59, 25-84

Normal volunteers: 45, 11-80

Sex: n M/ n F

CIDP: 40/20

aCIDP: 20/20

AIDP: 25/15

CMT1A: 11/7

POEMS: 16/7

CTS: 5/?

ALS: 36/25

Diabetic neuropathy: 37/25

normal volunteers: 66/79

Describe index test:

distal CMAP duration, as assessed by negative peak duration.

Measurements were done in the unilateral median, ulnar, peroneal,

and tibial nerves. Distal CMAP duration, defined

as the time period from onset of the initial negative

phase to return to baseline of the last negative

deflection of the CMAP, in the median, ulnar, peroneal and tibial nerve by EMG, with an filter set as ’20 Hz to

20 kHz’.

Cut-off point(s):

At a specificity of ≥98%

Describe reference test:

-A diabetic neuropathy was defined on the basis of known diabetes mellitus, the presence of symmetric sensorydominant

polyneuropathy, and exclusion of other

cause for polyneuropathy. -A diagnosis of carpal

tunnel syndrome was made on typical clinical

signs/symptoms with electrophysiologic confirmation

of focal conduction slowing across the carpal

tunnel using median-ulnar comparative sensory nerve

conduction study.

-A diagnosis of POEMS syndrome

was made based on published criteria of Kuwabara

et al. (2008).

-All CMT1A patients were genetically

diagnosed (duplication of PMP22 gene) with typical

symptoms/signs.

- All normal controls were healthy

volunteers without clinical and electrophysiological

evidence of peripheral neuropathy.

-Condition of all the CIDP patients met published

criteria (Saperstein et al., 2001). Typical CIDP was

defined as having chronic symmetric proximal and

distal muscle weakness, and sensory dysfunction of all extremities, developing over at least 2 months, and absent or reduced tendon reflexes in all extremities

(Joint Task Force of the EFNS and the PNS, 2005).

Asymmetric CIDP [multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy

-MADSAM was

defined as typical manifestation of mononeuropathy

multiplex, or right-left differences in homonymous

muscle weakness by 1 or more grade on the Medical

Research Council (MRC) scale, range from 0 (‘‘no

contraction’’) to 5 (‘‘normal strength’’) (Saperstein

et al., 1999

Time between the index test and reference test:

See comment

For how many participants were no complete outcome data available? 0

A specificity of ≥98% gave cut-offpoints and a sensitivity of:

Median: 6.6ms, 50% sens

Ulnar: 6.7ms, 57% sens

Peroneal: 7.6ms, 31% sens

Tibial: 8.8ms, 45%

≥ 1 nerve:

sensitivity of 77%

Note: case-control study. Included patients were not suspected of PNP, but were already diagnosed

Rajabally (2012)

Type of study: case-control

Setting: 4 “centers in UK, France and Belgium

Country: UK

Conflicts of interest: “The authors declare no financial or other conflict ofinterests.”

Inclusion criteria:

See reference test

Exclusion criteria:

CIDP: As per EFNS/PNS

Guidelines, patients with IgM monoclonal gammopathy

and anti-myelin-associated-glycoprotein were excluded.

110 CIDP

110 chronic sensory/sensory-motor axonal neuropathy.

Mean age ± SD:

CIDP: 56.4

Axonal: 59.1

Sex: n M / n F

CIDP: 54/56

Axonal: 57/54

Describe index test:

Distal CMAP duration was

measured manually and individually for the median, ulnar, peroneal and tibial nerve at a

sensitivity of 500 lV/cm for precise cursor positioning

Standard low- and high-frequency filter settings were of 3 Hz and 10 KHz in Leicester, 10 and 5 kHz in Paris and 2 and 3 kHz in Angers, respectively.

Cut-off point(s):

Was established at a specificity of ≥98%

Describe reference test:

CIDP: EFNS/PNS

electrophysiological criteria, excluding distal CMAP duration prolongation.

Controls: None of the controls fulfilled EFNS/PNS clinical criteria for typical CIDP, and none fulfilled electrophysiological criteria for CIDP, excluding consideration of distal CMAP duration

prolongation.

Time between the index test and reference test:

See comment.

For how many participants were no complete outcome data available? 0

A specificity of ≥98% gave cut-offpoints and a sensitivity of:

Median: 8.0 ms, sens 45.4%, and specificity

of 100%

Ulnar:9.0 ms, offering a sensitivity of 27.1% and specificity of 100%

Peroneal: 9.1 ms,

offering a sensitivity of 37.5% and specificity of 98.1%

Tibial: 8.7 ms, providing a sensitivity

of 60% and specificity of 99%

≥ 1 nerve:

Sensitivity: 69.1%

Note: case-control study. Included patients were not suspected of PNP. 1 group of patients with CIDP, 1 group of patients with axonal PNP and 1 group with myopathy were included.

Lagarde (2014)

Type of study: case-control

Setting: Neurology department?

Country: France

Conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria:

(see reference test)

Exclusion criteria:

50 CIDP

50 axonal PNP

Mean age ± SD:

CIDP 52.4

Axonal PNP: 64.3

Sex: n M / n F

CIDP: 21/29

Axonal PNP: 25/25

Describe index test 1:

Total* distal CMAP

duration (* contrary to negative peak duration)

Index test 2:

Distal CMAP duration as defined by negative peak duration

Both tests were performed in the median nerve, ulnar nerve, fibular nerve, tibial nerve. Low- and high-frequency filter settings were 10

HZ and 5 kHZ, respectively.

Describe reference test:

CIDP: EFNS/PNS consensus criteria.

Axonal PNP: ?

Time between the index test and reference test:

See comment

For how many participants were no complete outcome data available?

A specificity of ≥98%

gave cut-offpoints and a sensitivity of:

Index test 1: total distal CMAP duration

Median: 16.1ms, sens 42%

Ulnar: 17.2ms, sens 40.8%

Fibular: 17.1ms, sens 40.9%

Tibial: 17.4 ms, 47.1%

Distal CMAP duration by negative peak:

Median: 7.7ms

Ulnar: 8.6ms

Fibular: 8.5ms

Tibial: 8.9ms

≥ 1 nerve:

Sensitivity: 70%

Note: case-control. Included patients were not suspected of PNP. 1 group of patients with CIDP, 1 group of patients with axonal PNP and 1 group with myopathy were included.

Mitsuma, 2014

Type of study[4]: case-control

Setting: Multicenter study, neurology department

Country: Subjects from Japan, UK and Belgium. First author from Japan

Conflicts of interest:

Inclusion criteria:

CIDP: All typical CIDP patients fulfilled revised EFNS/PNS clinical

(symmetric symptoms, proximal as well as distal muscle weakness,

and areflexia in all 4 limbs) and electrodiagnostic criteria

(Van den Bergh et al., 2010).

Diabetic PNP: A diabetic neuropathy was defined

on the basis of known diabetes mellitus, the presence of symmetric

sensory-dominant polyneuropathy, and exclusion of other cause for polyneuropathy.

Normal controls: All normal controls were healthy volunteers without

clinical and electrophysiological evidence of peripheral neuropathy.

Exclusion criteria:

Variants of CIDP, such as Lewis-Sumner

syndrome/asymmetric CIDP, pure motor or sensory CIDP, and

focal variants were excluded. Coincidental carpal tunnel syndrome was

carefully excluded using median–ulnar comparative sensory nerve

conduction studies.

CIDP: 59

Diabatic PNP: 100

Normal controls: 147

Mean age (range):

CIDP: 53 ( 11–84)

Diabetic PNP:

66 years (38–86)

Normal controls: 40 (16–85)

Sex: % M / % F

CIDP: 41%

Diabatic PNP: 43%

Normal controls: 55%

Other important characteristics:

Describe index test: DCMAP duration was defined as the time period from onset of

the initial negative phase to return to baseline of the last negative

deflection of the CMAP, at sensitivity of 500 lV/division

Describe reference test[5]:

See inclusion criteria

Time between the index test and reference test:

See comment

For how many participants were no complete outcome data available?

Reasons for incomplete outcome data described?

n.a.

At a specificity of 100% gave cut-off point for…

Nervus medianus: cut-off points 8.4; 8.0; 7.8 and 7.4 ms with a 2, 5, 10 and 20 Hz filter respectively, gave a sensitivity of 40, 45, 36 and 36%

Nervus ulnaris: cut-off point 9.6; 8.6; 8.5 en 7.8 ms with a 2, 5, 10 and 20 Hz filter respectively, gave a sensitivity of 25, 42, 27 and 35%.

Nervus peroneus: cut offpoint 8.8; 8.5; 8.3 en 8.1 ms with a 2, 5, 10 and 20 Hz filter respectively gave a sensitivity of 36, 41, 36 and 27% .

Nervus tibialis: cut-off points 9.2; 8.3; 8.2 and 8.0 ms with a 2, 5, 10 and 20 Hz filter respectively gave a sensitivity of 26, 31, 28 and 27%.

At least one nerve:

Sensitivity: 58, 66, 51 and 54% at a filter of 2, 5, 10 and 20 Hz, respectively.

Tamura (2005)

Type of study: case-control study

Setting: patients referred with peripheral neuropathy to the EMG clinic

Country: Japan

Conflicts of interest: Not reported

Inclusion criteria:

Patients referred to EMG clinic. AIDP and CIDP patients had to fulfil the AAN criteria. And healthy volunteers.

Exclusion criteria:

patients with M-protein and antimyelin-

associated glycoplotein antibody, vasculitic

patients who showed obvious multiple mononeuropathy but

included three patients with chronic progressive vasculitic

neuropathy, who eventually developed symmetric polyneuropathy.

AIDP/CIDP:22

Axonal: 27

Mean age ± range:

AIDP/CIDP: 44, 19-66

Diabetes: 61, 29-75

Axonal: 52, 38-70

Normal: 47, 11-76

Sex: % M / % F

Not reported

Describe index test:

‘abnormal median-normal radial

(AMNR)’, ‘abnormal radial-normal sural

(ARNS) and ‘abnormal median normal

Sural’(AMNS)

Index tests were recorded in median, superficial radial, and sural nerves.

Describe reference test: AAN criteria

Time between the index test and reference test:

See comment

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

Reasons for incomplete outcome data described?

AMNS:

Sensitivity 32%

Specificity: 95%

ARNS:

Sensitivity 18%

Specificity: 95%

Absence of AMNR:
Sensitivity 82%%

Specificity: 5%

Note: case-control. Included patients were not suspected of PNP. 1 group of patients with AICP/CIDP, 1 group of patients with diabetes and 1 group with other neuropathy were included.

Rajabally (2007)

Type of study: Retrospective ohort study

Setting: Neurology department

Country: UK

Conflicts of interest: Not reported

Inclusion criteria:

(see reference test)

Exclusion criteria:

Patients with diabetes

20 CIDP

20 axonal PNP

20 myopathy

Mean age ± SD:

Sex: % M / % F

CIDP: 60/40

Axonal PNP: 55/45

Describe index test:

Establishing presence ‘‘abnormal median normal sural’’

(‘‘AMNS’’), ‘‘abnormal radial normal sural’’ (‘‘ARNS’’)

‘‘abnormal sural normal radial’’ (‘‘ASNR’’), ‘‘abnormal

median normal radial’’ (‘‘AMNR’’) and ‘‘abnormal sural

normal median’’ (‘‘ASNM’’) by EMG-studies

Describe reference test:

CIDP: All patients had fulfilled at least one set of published elect

rodiagnostic

criteria for CIDP (Ad Hoc Subcommittee of

the American Academy of Neurology AIDS Taskforce,

1991; Hughes et al., 2001; Nicolas et al., 2002; Thai

setthawatkul

et al., 2002; Van den Bergh and Piéret,

2004)

Axonal PNP: All had axonal sensory

abnormalities, consistent with large fiber involvement,

but motor electrophysiology was

Time between the index test and reference test: see comment

For how many participants were no complete outcome data available? 0

AMNS:

Sensitivity: 30%

Specificity: 95%

ARNS:

Sensitivity: 25%

Specificity: 100%

Absence of AMNR:

Sensitivity: 85%

Specificity: 50%

Absence of ASNR:

Sensitivity: 80%

Specificity

Note: Retrospective study. Included patients were not suspected of PNP. 1 group of patients with CIDP, 1 group of patients with axonal PNP and 1 group with myopathy were included.

not reviewed prior to

inclusion to avoid the bias of excluding those with unexpected

demyelinating range defects.

: 75%

Absence of ASNM:

Sensitivity: 85%

Specificity: 30%

Bragg (2008)

Type of study[6]:

Retrospective cohort study

Setting: EMG laboratory

Country: USA

Conflicts of interest: Not reportes

Inclusion criteria:

Patients referred to EMG laboratory.

Exclusion criteria: patients with final diagnoses

other than CIDP or axonal polyneuropathy

CIDP=26

Axonal= 35

Mean age ± SD:

CIDP: 55.1 (± 15.8)

Axonal: 65.6 (±15.8)

Sex: % M

CIDP:54%

Axonal: 69%

Describe index test:

sensory conduction

velocity

Cut-off

classified as showing slow

ing in the demyelinating range if the CV was less

than 80% of LLN (for SNAP amplitude 80% of

LLN) or if the CV was less than 70% of LLN (for

SNAP amplitude

80% of LLN).

Describe reference test[7]: The

CIDP: diagnosis of CIDP was defined on the basis of the

results of motor NCS that demonstrated the presence

of two or more motor NCS demyelinating features

or the presence of demyelinating features on nerve biopsy, such as segmental demyelination, on

ionbulbs, or perivascular inflammation

Time between the index test and reference test: Probably same time

For how many participants were no complete outcome data available?

Reasons for incomplete outcome data described?

n.a.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)⁴:

CIDP from axonal

Sensitivity: 9.4%

Specificity: 100%

Note: retrospective study with consecutive patient, but patients with other diagnoses than CIDP or axonal polyneuropathy were excluded before analyses.

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Study reference

Patient selection

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Isose (2009)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

Was a case-control design avoided?

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes: ‘control group’ also includes AIDP patients

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: HIGH

Rajabally (2012)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

Was a case-control design avoided?

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes; predefined diagnosis of CIDP/axonal PNP.

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LUNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: HIGH

Lagarde (2014)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

Was a case-control design avoided?

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Did all patients receive a reference standard?

Unclear how axonal PNP was diagnosed

Did patients receive the same reference standard?

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes; predefined diagnosis of CIDP/axonal PNP.

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: HIGH

Tamura (2005)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

Was a case-control design avoided?

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

N.a.

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes/No/Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Unclear

Did patients receive the same reference standard?

Were all patients included in the analysis?

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes, CIDP group also contains patients with AIDP

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: HIGH

Rajaballly,

(2007)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes, consecutive but with predefined condition

Was a case-control design avoided?

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

N.a.

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Did all patients receive a reference standard?

Did patients receive the same reference standard?

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes; predefined diagnosis of CIDP/axonal PNP.

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: HIGH

Study reference

Patient selection

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Bragg (2008)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Consecutive

Was a case-control design avoided?

No (for analyses)

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Probably no

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: HIGH

Breiner (2014)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Was a case-control design avoided?

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

n.a.

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Probably no

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Mitsuma (2014)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Was a case-control design avoided?

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Probably no

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Unclear

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

Exclusietabel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Nodera (2016)	Geen diagnostische nauwkeurigheid maten berekend of maten bekend waarmee deze berekend kunnen worden.
Tankisi (2007)	Geen diagnostische nauwkeurigheid maten berekend of maten bekend waarmee deze berekend kunnen worden.
Magda (2005)	Geen diagnostische nauwkeurigheid maten berekend of maten bekend waarmee deze berekend kunnen worden.
Grimm (2016)	Geen diagnostische nauwkeurigheid maten berekend of maten bekend waarmee deze berekend kunnen worden.
Nodera (2012)	Geen diagnostische nauwkeurigheid maten berekend of maten bekend waarmee deze berekend kunnen worden.
Rajabally (2006)	Onderzochte EMG-meting reeds in EFNS/PNS criteria
de Sousa (2009)	Niet over EMG-uitkomsten, maar aantal zenuwen

[1] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

[2] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

⁴ Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

[3] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

[4] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

[5] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

[6] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

[7] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-08-2019

Laatst geautoriseerd : 23-08-2019

Geplande herbeoordeling : 01-01-2025

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Vereniging Spierziekten Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is het verbeteren van de zorg voor patiënten met polyneuropathie, met name betere diagnostiek naar de oorzaak van subacute en chronische polyneuropathie.

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor neurologen en patiënten, maar kan ook gebruikt worden door huisartsen en andere beroepsgroepen die te maken hebben met patiënten met polyneuropathie, zoals internisten, anesthesiologen en revalidatieartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een werkgroep ingesteld, bestaande uit neurologen, AIOS neurologie en een patiëntenvertegenwoordiger.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Prof. dr. N.C. (Nicolette) Notermans, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVN (voorzitter)
C. (Charlotte) van Esch, MSc, medewerker kwaliteit van zorg, Spierziekten Nederland
Dr. C. (Camiel) Verhamme, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, NVN
Prof. dr. P.A. (Pieter) van Doorn, neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, NVN
Prof. dr. C.G. (Karin) Faber, neuroloog, Maastricht UMC+, NVN
Drs. X.L. (Xenia) Stalpers, neuroloog, Máxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven, NVN
Dr. M. (Marijke) Eurelings, neuroloog, Spaarnegasthuis Haarlem/Hoofddorp, NVN
Dr. F. (Filip) Eftimov, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVN
Dr. A.F.J.E. (Alexander) Vrancken, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, persoonlijke titel
Dr. I.W.M. (Inge) van Uden, AIOS neurologie, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen, NVN
Dr. K. (Karlien) Mul, AIOS neurologie, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen, NVN
I.J.T. (Ingrid) Herraets, MSc, AIOS neurologie, Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis Tilburg , NVN

Met dank aan:

Dr. H.S. (Stephan) Goedee, neuroloog en klinisch neurofysioloog, UMC Utrecht
Dr. W.G.M. (Wim) Jansen, revalidatiearts, Erasmus MC Rotterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Aangezien de richtlijn met name diagnostiek van polyneuropathie en de behandeling van onderliggende oorzaken van polyneuropathie omvat, werden genoemde nevenfuncties niet als conflicterende belangen beschouwd en is er geen actie ondernomen.

Werkgroeplid	Gemelde nevenfuncties en mogelijke belangen
van Doorn	Incidenteel adviseur bij het opzetten en begeleiden (steering committee) van klinische trials bij GBS of CIDP door de firma's Baxter, Grifols, Octapharma, CSL, Kedrion. Inkomsten worden voor afdelingsgebonden research ingezet. Medisch adviseur/voorzitter diagnose werkgroep GBS/CIDP bij Spierziekten Nederland Lid wetenschappelijke adviesraad GBS/CIDP Foundation International Lid Board Inflammatory Neuropathy Consortium (INC); onderdeel van Peripheral Nerve Society Lid Board Janivo Stichting Voorzitter International Guideline GBS (European Academy of Neurology) Principle investigator Populatie onderzoek naar Chronisch Idiopatische Axonale Polyneuropathie (CIAP) (Prinses Beatrix Spierfonds) Principle investigator second dose IVlg treatment in GBS (SID-GBS trial) (Sanquin) Principle investigator international SID-GBS prospective study (Grifols) Principle investigator dose-response RCT in CIDP (DRIP-study) (Baxalta)
Eftimov	Subsidies voor onderzoek naar CIDP van ZonMw (programma Goed Gebruik Geneesmiddelen), Prinses Beatrix Spierfonds en GBS/CIDP Foundation International Medisch adviseur diagnose werkgroep GBS/CIDP bij Spierziekten Nederland Bestuurslid: Inflammatory Neuropathy Consortium (INC); onderdeel van Peripheral Nerve Society Lid Steering Committee klinische trial My CIDP Choice (UCB Pharma) Voorzitter Steering Committee INCBase, international CIDP Registry (sponsor CSL Behring, Kedrion, Shire, Terumo BCT) Incidenteel adviseur van CSL Behring en UCB pharma. Inkomsten worden ingezet voor afdelingsgebonden wetenschappelijk onderzoek. Editor Cochrane Neuromuscular Group Lid Internationale CIDP richtlijn (European Academy of Neurology) Bestuurslid Spiercentrum Nederland
van Esch	Workshop medewerker European Neuromuscular Centre
Eurelings	Medisch adviseur CIAP en MGUS bij Spierziekten Nederland
Faber	Lid Raad van Toezicht Adelante (betaald) Lid Raad van Toezicht Klinikum Aachen (betaald) tot 1 juni 2018 Voorzitter Stichting Vooruit (onbetaald) Lid Spierziekten Centrum Nederland Onderzoeker verschillende studies naar dunnevezelneuropathie waaronder één medicatiestudie en verschillende diagnostische studies (Prinses Beatrix Spierfonds) Deelname/advisory board studies naar medicatie bij dunnevezelneuropathie (Biogen, Vertex) Prinicple investigator Intraveneus immunoglobuline studie bij dunnevezelneuropathie. Sponsor: Grifols en Lamepro
Herraets	Deelname Prozep studie (Prinses Beatrix Spierfonds)
Mul	Werkgroeplid landelijke richtlijn FSHD (onbetaald) Promotie-onderzoek gefinancierd door subsidies van Prinses Beatrix Spierfonds en Spieren voor Spieren
Notermans	Voorzitter IMAGINE onderzoek wereldwijde database IgM MGUS-neuropathie gesubsidieerd door Lou Mazaway (GBS foundation) Medisch adviseur CIAP en MGUS bij Spierziekten Nederland (onbetaald) Voorzitter Reeders Stichting (onbetaald) Lid Raad van Toezicht Valuas zorggroep (betaald) Lid Spierziektencentrum Nederland Principle investigator verschillende studies gefinancierd door Prinses Beatrix Spierfonds
Stalpers	Geen
van Uden	Geen
Verhamme	Lid van de adviescommissie Inflectis; ontwikkeling medicatie bij erfelijke polyneuropathieen. Geen directe financiele belangen Medisch adviseur Spierziekten Nederland, erfelijke polyneuropathieën Voorzitter symposiumcommissie Neuromusculaire aandoeningen Spierziekten Centrum Nederland Voorzitter klinische neurofysiologie European Reference Network; Network Neuromusculair Diseases Internationale CMT1A trial gefinancierd door Pharnext
Vrancken	Medisch adviseur Stichting Amyloidose (onbetaald)

Inbreng patiëntenperspectief

Patiënten met diverse typen polyneuropathieën waren aanwezig bij de invitational conference bij de initiatie van de huidige richtlijn. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tevens heeft een medewerker van Spierziekten Nederland actief geparticipeerd in de werkgroep en waar nodig ruggenspraak gehouden met de achterban. Dit lid van de werkgroep heeft tevens het module Organisatie van Zorg gecoördineerd.

Patiëntenvertegenwoordigers hebben tijdens de invitational conference aangegeven dat zij de volgende aspecten van belang vinden:

Vaststellen van behandelbare oorzaken van polyneuropathie
De behandeling van neuropathische pijn. Tijdens de invitational conference werd besproken dat neuropathische pijn niet binnen de herziening van de richtlijn valt. Wel zal in de module over behandeling een korte samenvatting van de behandeling van neuropathische pijn worden gegeven
Beschrijven wanneer verwijzing naar de revalidatiearts zinvol is;
Bijdragen aan kennis over dunnevezelneuropathie en de onderliggende oorzaken, zodat een behandelplan kan worden opgesteld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de afzonderlijke modules.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen in de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Niet alle uitgangsvragen leenden zich voor een systematische literatuuranalyse. Voor de vragen waarvoor wel een systematische literatuuranalyse is gedaan, zijn de individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. Voor beoordeling van de RoB zijn de ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek en QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek gebruikt.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en de generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke vereniging en patiëntenorganisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Polyneuropathie

Polyneuropathie

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies