• Wie zijn geschikte patiënten (doelgroepen) en wat zijn geschikte momenten voor minderen of stoppen van medicatie en hoe selecteert men deze patiënten?
• Hoe dient de rolverdeling huisarts-apotheker en tussen andere professionals er uit te zien?

Het is niet zo dat er behoefte is aan extra momenten waarbinnen het gesprek over minderen en stoppen van medicatie gestart moet worden, maar eerder zo dat de beschikbare momenten niet optimaal worden benut. De richtlijnwerkgroep onderscheidt de volgende momenten waarop een gesprek over minderen en stoppen van medicatie aan de orde is, hetzij in het kader van routinezorg, hetzij naar aanleiding van een farmacotherapeutisch probleem (FTP).

Planmatig minderen en stoppen in het kader van routinezorg

Proactieve medicatiebeoordeling (MBO)

Minderen en stoppen van medicatie is een vast onderdeel van de systematische aanpak die wordt aanbevolen in de module Medicatiebeoordeling bij de MDR Polyfarmacie bij ouderen. MBO wordt in deze module als volgt gedefinieerd:

‘een integrale beoordeling van de farmacotherapie door patiënt (of mantelzorger), arts en apotheker op basis van een gestructureerde, kritische evaluatie van de medische-, farmaceutischeen gebruiksinformatie met als doel het optimaliseren van de effectiviteit van de farmacotherapie en het verminderen van de kans op farmacotherapeutische problemen’.

Maatstaf bij deze beoordeling zijn de individuele behoeften van een patiënt met betrekking tot het geneesmiddelgebruik. De module omschrijft de doelgroep voor een MBO in de eerste lijn als volgt:

‘Indien de huisarts en apotheker een uitgebreidere analyse van het medicatiegebruik noodzakelijk achten, kunnen zij een MBO uitvoeren. Voor een beperkte groep patiënten met een sterk verhoogd risico op FTP’s is het wenselijk dat huisarts en apotheker proactief een MBO uitvoeren. De module MBO adviseert hierbij in de eerste lijn primair te kiezen voor patiënten ≥ 75 jaar met chronisch gebruik van ≥ 10 geneesmiddelen (hyperpolyfarmacie) en/of met vastgestelde kwetsbaarheid.

Instellingen waarin patiënten langdurig of blijvend worden opgenomen, moeten hebben vastgelegd wanneer en met welke frequentie er een evaluatie van de gehele medicatieset plaatsvindt. Voor de verpleeghuizen is gebruikelijk dat dit kort na opname en vervolgens minimaal jaarlijks gebeurt.

Bij een MBO is de aandacht niet bij voorbaat gericht op een specifiek klinisch probleem, specifieke medicatiegroep of geneesmiddel. Voorstellen voor minderen en stoppen van medicatie volgen uit de systematische analyse van de farmacotherapie met behulp van instrumenten zoals de Systematic Tool to Reduce Inappropriate Medication (STRIP).

In de MDR Polyfarmacie bij ouderen is afgesproken dat een MBO voor thuiswonende patiënten primair plaatsvindt binnen de eerste lijn. Deze vorm van niet-probleemgericht minderen en stoppen van medicatie zal dus in principe niet plaatsvinden in ziekenhuizen (zowel klinisch als poliklinisch). Uitzondering hierop is de uitvoering van een MBO op verwijzing van de huisarts zoals omschreven in de module Medicatiebeoordeling.

Eerstelijns zorgpaden (bijvoorbeeld diabetes, COPD, kwetsbare ouderen, CVRM)

Veel patiënten uit de doelgroep van deze module vallen binnen reguliere eerstelijns zorgpaden. Deze zorgpaden zijn bij uitstek geschikt om periodiek te evalueren of medicatie die binnen dit zorgpad wordt voorgeschreven moet worden gecontinueerd. (Oudere) patiënten met mogelijke risicomedicatie kunnen in dit kader worden opgespoord met selectieprocedures of medisch-farmaceutische beslisregels.

Herhaalreceptuur

Ieder herhaalrecept moet worden gezien als een nieuwe beslissing om niet te stoppen met het geneesmiddel. Het verdient daarom aanbeveling jaarlijks samen met de patiënt te beoordelen of chronische medicatie die niet anderszins structureel wordt geëvalueerd nog gecontinueerd moet worden. Middels (lokale) samenwerkingsafspraken kan worden afgesproken welke zorgverlener hierin het voortouw neemt. Naast de evaluatie van chronische medicatie door de voorschrijver kan bijvoorbeeld de apotheker in overleg met de arts de herhaalmedicatie evalueren bij wijzigingen in de behandeling (nieuwe medicatie, interacties, andere dosering) of in bepaalde situaties (zoals opname en ontslag).

Routine-evaluatie op basis van medisch-farmaceutische beslisregels

In de openbare apotheek wordt gebruik gemaakt van geautomatiseerde medisch-farmaceutische beslisregels waaruit naar voren kan komen dat bepaalde medicatie in aanmerking kan komen voor minderen en stoppen. De apotheker kan in deze gevallen de huisarts of voorschrijver informeren en afstemmen of medicatieaanpassingen gewenst zijn. Ook kan de apotheker afspraken met de huisarts maken over minderen of stoppen van specifieke medicatie (zoals bisfosfonaten of protonpompremmers zonder indicatie). Op lokaal niveau spreken huisarts en apotheker af hoe dit proces verloopt en leggen dit vast.

Probleemgestuurd minderen en stoppen naar aanleiding van een farmacotherapiegerelateerd probleem

Eerste lijn, verpleeghuis of instelling verstandelijk gehandicapten

Naast de geplande, proactieve MBO kunnen er ook specifieke aanleidingen zijn om het geheel van de medicatie geheel of gedeeltelijk te evalueren, bijvoorbeeld nieuwe gezondheidsproblemen (vallen, cognitieve achteruitgang, recente ziekenhuisopname, verslechterende medische conditie of beperkte prognose), een verzoek van de patiënt of mantelzorger, en signalen van mogelijke FTP’s (waaronder verminderde therapietrouw) afkomstig van huisarts, apotheker of derden zoals ziekenhuis en thuiszorg. Deze evaluatie kan worden gedaan in de vorm van een MBO, maar afhankelijk van de aanleiding zijn ook andere vormen van evaluatie mogelijk, zoals het gerichte medicatieconsult door apotheker of voorschrijver (zie module Medicatiebeoordeling).

Tweede lijn

Bij een SEH-bezoek of (acute) ziekenhuisopname heeft de hoofdbehandelaar in het ziekenhuis de verantwoordelijkheid om, eventueel met inschakeling van op gebied van farmacotherapie deskundige medebehandelaars, te evalueren of de gebruikte medicatie (mede) de oorzaak zou kunnen zijn van het SEH-bezoek of de opname. Met name bij veel voorkomende problemen zoals vallen, duizeligheid en syncope is de rol van medicatie zelden geheel duidelijk. Wel wordt vaak op theoretische gronden aangenomen dat middelen zoals antihypertensiva, statines, alfablokkers of psychofarmaca de kans op deze problemen doen toenemen. Op basis van de analyse bij opname kan dan worden besloten tot gericht minderen en stoppen van een specifiek geneesmiddel of klasse van medicatie.

Ook poliklinisch kan besloten worden tot gericht minderen en stoppen van een specifiek geneesmiddel of van een bepaalde klasse geneesmiddelen. Aanleidingen kunnen zijn een concreet FTP, evaluatie van een eerder voorschrift of een concrete vraag van de patiënt. Uitgangspunt is hierbij dat de medicatie ooit is voorgeschreven door de betreffende specialist zelf of dat stoppen noodzakelijk is voor behandeling van de problematiek waarvoor de patiënt in behandeling is bij de specialist (denk bijvoorbeeld aan valproblematiek, cognitieve problemen, nierfunctiestoornissen).

Voor meer informatie zie Addendum Polyfarmacie bij ouderen 2e lijn (2018).

Rolverdeling

Het komt in de gezondheidszorg steeds vaker voor dat meerdere zorgverleners betrokken zijn bij de zorgverlening en de behandeling. Goede samenwerking is daarbij van groot belang, maar roept ook nieuwe vragen en problemen op. Zo zal er een duidelijke taaken verantwoordelijkheidsverdeling noodzakelijk zijn en moeten de betreffende zorgverleners met elkaar communiceren en hun werkzaamheden en informatie onderling afstemmen. Dat zijn belangrijke randvoorwaarden voor het bieden van verantwoorde zorg. In de Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010) worden deze randvoorwaarden geëxpliciteerd. De afspraken in deze handreiking zijn ook op de onderhavige module van toepassing.

Belangrijk is dat minderen en stoppen van medicatie een vaste plek krijgt in de organisatie van de zorg, zodat alle patiënten voor wie dat relevant is worden bereikt en continuïteit van zorg geboden kan worden. De rolverdeling binnen dit proces verdient nadere explicitering. Vanuit de focusgroepen kwam geen specifiek, uniform model voor deze rolverdeling naar voren, wel werd duidelijk dat minderen en stoppen van medicatie een multidisciplinaire aanpak vergt en dat de (huis)arts een belangrijke rol speelt.

Uit de focusgroepen met zorgverleners kwam naar voren dat niet duidelijk is wiens rol het is om het initiatief te nemen. Huisartsen zagen een rol voor de apotheker bij de selectie van patiënten en het verzamelen van informatie op basis waarvan besluiten kunnen worden genomen, en ook bij gesprekken met de patiënt over het minderen van medicatie. Huisartsen zagen ook een rol voor de POH-ouderen bij zulke gesprekken. Apothekers zagen het als hun rol patiënten uitleg te geven waarom een middel gestopt kan worden en hen te begeleiden bij het minderen van die medicatie. Huisartsen en apothekers beiden vonden het zinvol als er bij complexe patiënten multidisciplinair overleg mogelijk zou zijn met een specialist ouderengeneeskunde of een geriater.

Het aanpassen van medicatie vraagt goede afstemming en overdracht tussen alle betrokken zorgverleners. Juist omdat de werkgroep als uitgangspunt heeft dat minderen van medicatie geen zelfstandige prestatie is, maar onderdeel kan zijn van velerlei zorgprocessen, kan niet worden gekozen voor een vast model van zorg rondom het proces van minderen en stoppen van medicatie. De module Medicatiebeoordeling gaat ervan uit dat artsen en apothekers taken afstemmen op basis van lokale of regionale afspraken. Ook in andere situaties zoals beschreven in deze submodule zal per situatie afgestemd moeten worden hoe het proces van minderen en stoppen van medicatie wordt begeleid en geëvalueerd.

Afhankelijk van de situatie worden afspraken gemaakt over de rol van andere disciplines dan artsen of apothekers – denk aan evaluatie van effecten door (wijk)verpleegkundigen, POH’s, farmaceutisch consulenten, apothekersassistenten en anderen.

Evaluatie van de gehele medicatieset is een gedeelde verantwoordelijkheid van de arts en de apotheker, maar ook de patiënt. In de praktijk zal de betrokken arts bij thuiswonende patiënten de huisarts zijn, bij opgenomen patiënten de specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten. Het verdient aanbeveling dat de verantwoordelijk arts met de apotheker nagaan bij welke patiënten minderen en stoppen niet is meegenomen in de planmatige routinezorg, en afstemmen welke van hen in aanmerking komen voor minderen en stoppen van medicatie. Het initiatief hiertoe kan zowel door arts als door de apotheker worden genomen. De eindverantwoordelijkheid voor mutatie van een voorschrift naar aanleiding van een analyse ligt, behoudens bij wet toegestane uitzonderingen, bij de arts als voorschrijver. Uitgangspunt in alle hierboven beschreven situaties moet zijn dat het aanpassen van medicatie die is voorgeschreven door een andere discipline dan die van de beoordelaar in principe alleen kan plaatsvinden na overleg met de oorspronkelijke voorschrijver of een voorschrijver vanuit diezelfde discipline. Uitzonderingen op deze regel zijn situaties waarin continuering van de betreffende medicatie naar de mening van de hoofdbehandelaar direct gevaar oplevert voor de gezondheid van de patiënt, of situaties waarin de behandeling is overgenomen door een andere arts.

De uitkomst van een MBO dient, ook indien wordt besloten niets te veranderen, conform geldende richtlijnen vastgelegd te worden in het medisch dossier en moet daarnaast, indien dat van belang is voor de continuïteit van zorg, worden opgenomen in de medische correspondentie conform de Leidraad Overdracht van medicatiegegevens in de keten (2017).

Conclusies

• Minderen en stoppen van medicatie vindt plaats binnen het al bestaande continue proces van voorschrijven, ter hand stellen en medicatiebewaking of -evaluatie, en is niet een zelfstandige activiteit die strikt periodiek en geïsoleerd van andere acties moet worden uitgevoerd.
• Het aanwijzen van specifieke momenten of specifieke patiëntengroepen voor minderen en stoppen van medicatie buiten de bestaande zorgmogelijkheden en richtlijnen wordt door de werkgroep als onwenselijk gezien. Minderen en stoppen van medicatie heeft inmiddels een plek gekregen in meerdere richtlijnen en handreikingen, en dat zal naar verwachting ook in steeds meer aandoeningspecifieke richtlijnen het geval zijn.
• Evaluatie van de gehele medicatieset is een gedeelde verantwoordelijkheid van de arts die verantwoordelijk is voor het gehele medisch beleid, de apotheker en de patiënt zelf. De eindverantwoordelijkheid voor het aanpassen van een medicatievoorschrift naar aanleiding van de evaluatie ligt, behoudens bij wet toegestane uitzonderingen, bij de arts als voorschrijver.
• Omdat het minderen van medicatie geen zelfstandige prestatie is maar onderdeel van velerlei zorgprocessen kan niet worden gekozen voor een vast model rondom de begeleiding van minderen en stoppen, maar moet maatwerk worden geleverd. Per situatie moeten afspraken worden gemaakt hoe het proces van minderen en stoppen van medicatie wordt begeleid en geëvalueerd. Afhankelijk van de situatie worden afspraken gemaakt over de rol van andere disciplines dan arts of apotheker – denk aan (wijk)verpleegkundigen, POH’s en anderen, zoals farmaceutisch consulenten en apothekersassistenten.