Behandeling regionaal gemetastaseerde plaveiselcelcarcinomen (radiotherapie en chirurgie)
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van radiotherapie bij de behandeling van een regionaal gemetastaseerd cPCC?
Wat is de plaats van chirurgie bij de behandeling van een regionaal gemetastaseerd cPCC?
Aanbeveling
- Behandel patiënten met één of meerdere lymfekliermetastasen van een cPCC middels chirurgische dissectie van het betreffende lymfekliergebied.
- Overweeg behandeling met adjuvante radiotherapie bij patiënten met cPCC met multiple lymfekliermetastasen, lymfekliermetastase(n) met extracapsulaire groei, lymfekliermetastase(n) met een afmeting van ≥ 3 cm of irradicale resectie van lymfekliermetastase(n).
- Bespreek behandelopties voor patiënten met (locoregionaal) gemetastaseerd cPCC altijd binnen een gespecialiseerd centrum in een multidisciplinair team met ervaring met deze behandelingen.
Overwegingen
Er was één studie die de uitkomstmaten overleving en recidiefkans onderzocht (Yang 2021). Over het algemeen was de bewijskracht zeer laag. De kwaliteit van de studie van Yang (2021) werd afgewaardeerd vanwege het retrospectieve studiedesign met een verhoogd risico op bias. Daarnaast werd er afgewaardeerd vanwege inconsistentie (heterogeniteit); in de chirurgie-plus-radiotherapie groep was de grootste kliermetastase namelijk significant groter dan in de alleen-chirurgie-groep (p= 0.012)) en was er sprake van meer negatieve tumorkenmerken in deze groep (niet statistisch significant). Vanwege een kleine steekproef werd ook afgewaardeerd op onnauwkeurigheid. Er waren geen studies die de cosmetische uitkomsten en de verdraagbaarheid van de therapie beschreven.
De bewijskracht van de geïncludeerde studies in de Britse richtlijn door Keohane et al. (2020) is laag tot zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid en een hoog risico op bias.
Gezien de kwaliteit van de huidige literatuur laag is, zullen de aanbevelingen worden ondersteund door de expert opinie van de werkgroep. Deze overwegingen worden toegelicht in het professioneel perspectief.
Balans van gewenste en ongewenste effecten
Voor patiënten met (locoregionaal) gemetastaseerd cPCC lijken chirurgische interventies en/of radiotherapie uitkomst te kunnen bieden in de behandeling. Over het algemeen geven de behandelingen alleen tijdelijke bijwerkingen en wordt er gestreefd naar het beste cosmetische resultaat. Chirurgie is de voorkeursbehandeling, maar er kan voor radiotherapie gekozen worden als adjuvante therapie of wanneer chirurgie niet mogelijk is.
Professioneel perspectief
Bij regionale lymfeklier metastasen van het cPCC, inclusief intraparotidale metastasen bij hoofd-hals cPCC’s, is de standaardbehandeling een lymfeklierdissectie van de betrokken klierstations. Er zijn echter geen prospectieve gerandomiseerde data die dit kunnen onderbouwen.
In geval van een of multiple lymfekliermetastasen is chirurgische dissectie van het betreffende lymfekliergebied sterk aan te bevelen. In geval van meerdere lymfekliermetastasen, lymfekliermetastasen met extracapsulaire groei, lymfkliermetastasen met een afmeting van ≥ 3 cm en bij irradicale resectie van een lymfekliermetastase zal adjuvante radiotherapie moeten worden overwogen.
Er zijn geen prospectieve gerandomiseerde data die onderbouwen hoe uitgebreid een lymfeklierdissectie van de hals en eventuele parotidectomie moeten zijn bij behandeling van een regionaal gemetastaseerd cPCC in het hoofd-hals gebied. Daarom wordt aanbevolen naast de aangedane klierlevels ook aandacht te hebben voor de nabij liggende klierlevels (inclusief glandula parotis) met een hoog risico op occulte metastasen op basis van het drainagepatroon van de primaire tumorlocatie en tevens rekening houdend het oppervlakkige lymfedrainage systeem van de hals (Ebrahimi 2010; Gurney, 2014).
De waarde van de sentinel node procedure als aanvullend diagnosticum naar regionale metastasen is bij het plaveiselcelcarcinoom van de huid nog onduidelijk, maar wordt door de werkgroep momenteel afgeraden indien dit niet in trialverband plaatsvindt. Vergeleken met melanomen en Merkelcelcarcinomen is de kans op micrometastasen bij de cN0-tumor te gering om deze procedure te rechtvaardigen.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Voor patiënten is het van belang dat zij geïnformeerd worden over de verschillende behandelopties en wat deze betekenen voor het ziektebeloop. Morbiditeit van de chirurgie en toxiciteit van de radiotherapie zijn afhankelijk van de locaties van het te behandelen klierstation. Daarbij wordt vanzelfsprekend rekening gehouden met de patiëntvoorkeuren en de mogelijk aanwezige co-morbiditeiten.
Aanvaardbaarheid en haalbaarheid
Er werden geen studies naar kosteneffectiviteit gevonden. Behandeling middels chirurgie en radiotherapie is in Nederland breed beschikbaar en wordt vergoed door de zorgverzekeraars. Over het algemeen zijn patiënten zeer therapietrouw tijdens deze behandelingen en is er weinig sprake van vroegtijdig staken van de behandelingen ten gevolge van de adverse events gerelateerd aan de behandeling.
Onderbouwing
Achtergrond
In een klein percentage van de gevallen is bij cutane plaveiselcelcarcinomen (cPCC) sprake van metastasering naar regionale lymfeklierstations, wat de kans op overleving voor de patiënt aanzienlijk verkleint (Tokez 2022). Onder het niveau van de clavicula betreft dit meestal de lies of de oksel. Boven het niveau van de clavicula betreft dit meestal de lymfeklieren in de glandula parotis, hals en hals (occipitale klieren). De exacte distributie van regionale lymfekliermetastasen is gerelateerd aan het lymfedrainage patroon, dat afhangt van de locatie van de primaire tumor (Ebrahimi 2010).
De plaats van chirurgie en radiotherapie als behandeling van gemetastaseerde plaveiselcelcarcinomen wordt in deze module beschreven. Het gaat hierbij nadrukkelijk alleen om de behandeling van de aangedane lymfeklieren en nabij liggende lymfeklierstations die at risk zijn voor occulte metastasen; behandeling van de primaire tumor wordt in andere modules beschreven.
Conclusies
Voor de GRADE analyses van de studies die zijn besproken in de Britse richtlijn door Keohane et al. (2020) verwijzen we naar het originele artikel. De bewijskracht werd beoordeeld als laag tot zeer laag. Er werd met name afgewaardeerd omdat het observationele studies betrof en er sprake was van onnauwkeurigheid.
De GRADE conclusie van Yang et al (2021) wordt hieronder besproken.
Chirurgie gevolgd door adjuvante radiotherapie vs. alleen chirurgie.
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: overleving en recidiefkans
We zijn onzeker over het effect van adjuvante radiotherapie na chirurgie ten opzichte van alleen chirurgie op de overleving kans op recidief.
Yang et al. (2021) |
|
- |
Uitkomstmaat: cosmetische uitkomsten en verdraagbaarheid
Er zijn geen studies gevonden waarin deze uitkomstmaat is onderzocht |
Voor de richtlijn Plaveiselcelcarcinoom 2024 is de Britse richtlijn als uitgangspunt gebruikt (Keohane, 2020). De GRADE evidence tabellen van de studies die geïncludeerd werden door Keohane et al. (2020) zijn te vinden in het supplement van de originele publicatie:
Keohane, S. G., Botting, J., Budny, P. G., Dolan, O. M., Fife, K., Harwood, C. A., Mallipeddi, R., Marsden, J. R., Motley, R. J., Newlands, C., Proby, C., Rembielak, A., Slater, D. N., Smithson, J. A., Buckley, P., Fairbrother, P., Hashme, M., Mohd Mustapa, M. F., Exton, L. S., & British Association of Dermatologists’ Clinical Standards Unit (2021). British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with cutaneous squamous cell carcinoma 2020. The British journal of dermatology, 184(3), 401–414. https://doi.org/10.1111/bjd.19621
Supplement beschikbaar via: https://academic.oup.com/bjd/article/184/3/401/6702204?login=true#387350142
Yang, 2021. Vraagstelling: Wat is de plaats van radiotherapie bij de behandeling van een regionaal gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom?
Wat is de plaats van chirurgie bij de behandeling van een regionaal gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom?
|
Certainty assessment |
Aantal patiënten |
Effect |
Certainty |
Importantie |
||||||||
|
Aantal studies |
Studieopzet |
Risk of bias |
Inconsistentie |
Indirect bewijs |
Onnauwkeurigheid |
Andere factoren |
surgery-plus-radiotherapy |
surgery alone |
Relatief |
Absoluut |
||
|
Overleving |
||||||||||||
|
1 |
observationele studies |
ernstiga |
ernstigb |
niet ernstig |
ernstigc |
niet gevonden |
Ziektevrije overleving: Er is geen statistisch significant verschil tussen de twee groepen (HR 1.18, 95% confidence interval (CI) 0.55–2.52, P = 0.67), met een mediane ziektevrije overleving van 17 maanden (95% CI 0–73 months) in de chirurgie-plus-radiotherapie groep versus 13 maanden (95% CI 0–85 months) in de alleen-chirurgie-groep. Algehele overleving: Er is geen statistisch significant verschil in algehele overleving tussen de twee groepen (HR 1.29, 95% CI 0.56–2.99, P = 0.55), met een mediane algehele overleving van 66 maanden (95% CI 27–105 months) in de chirugie-plus-radiotherapie groep versus 36 maanden (95% CI 0–98 months) in de alleen-chirurgie groep. |
⨁◯◯◯ |
CRUCIAAL |
|||
|
Recidiefkans |
|||||||||
|
1 |
observationele studies |
ernstiga |
ernstigb |
niet ernstig |
ernstigc |
niet gevonden |
Regionaal recidief Er was geen statistisch significant verschil tussen de twee groepen. De cumulatieve incidentie van een regionaal recidief na twee jaar was 22% in de chirurgie-plus-radiotherapie groep en 38% in de alleen-chirurgie groep (p= 0,22) Recidief op afstand Er was geen statistisch significant verschil tussen de twee groepen. In de chirurgie-plus-radiotherapie groep ontwikkelden 4 van de 48 (8%) zowel regionale als afstands recidieven. Dit was binnen 23 maanden na start van de behandeling. In de alleen-chirurgie groep ontwikkelden 2 van de 48 (13%) zowel regionale als afstands recidieven, en 1 van de 48 (7%) ontwikkelde alleen een recidief op afstand, allen binnen 13 maanden na start van de behandeling. |
⨁◯◯◯ |
CRUCIAAL |
Explanations
a. Er waren meerdere beperkingen in de studieopzet, dit komt met name door het retrospectieve design. Er mist veel klinische informatie over de patiënten waardoor er kans is op selectie bias, ook de follow-up termijn wordt in de methode niet beschreven.
b. In de chirurgie-plus-radiotherapie groep was de grootte van de grootste kliermetastase significant groter dan in de alleen-chirurgie-groep (p= 0.012))
c. Te kleine steekproef voor de uitkomstmaten
Samenvatting literatuur
De zoekactie leverde één studie op over behandeling middels chirurgie plus adjuvante radiotherapie. De overwegingen en aanbevelingen zijn geschreven op basis van dit artikel, de richtlijn van de Britisch Association of Dermatologists (Keohane, 2020) en de expert opinion van de werkgroep en is specifiek voor de Nederlandse situatie.
Beschrijving van de studies en resultaten
Eén retrospectieve cohortstudie (Yang, 2021) die gepubliceerd werd na de zoekdatum van de Britse richtlijn (Keohane, 2020) werd geïncludeerd. Hieronder worden de studies geïncludeerd door Keohane et al. (2020) en de studie door Yang et al. (2021) besproken.
De plaats van behandeling middels chirurgie en/of radiotherapie bij regionale lymfeklier metastasen (Keohane 2020)
Voor de basis van deze module is de Britse richtlijn gebruikt (Keohane, 2020). Hieronder volgt een uiteenzetting van hun reflectie op de gevonden resultaten.
De werkgroep van de Britse richtlijn stelt dat de standaardbehandeling bij regionale lymfeklier metastasen van cPCC, inclusief intraparotidale metastasen bij hoofd-hals cPCC’s, een regionale lymfeklierdissectie van de regionale lymfeklierstations is (waar van toepassing inclusief een parotidectomie indien zich hier kliermetastasen bevinden). Er zijn tot op heden geen prospectieve gerandomiseerde data voor deze behandelingen beschikbaar. In drie patiëntcohorten werden de recidiefaantallen na een chirurgische excisie plus adjuvante radiotherapie in vergelijking met alleen chirurgische excisie onderzocht. Deze studies gaven de voorkeur aan de gecombineerde behandeling met betrekking tot locoregionale recidieven. (Wang 2012, Oddone 2009 en Veness 2005) Een retrospectieve cohortstudie onderzocht de effectiviteit van adjuvante radiotherapie na een parotidectomie (met of zonder halsklierdissectie) bij patiënten met gemetastaseerd cPCC en ondersteunde chirurgie plus adjuvante radiotherapie als standaardzorg voor gemetastaseerd cPCC. (Hirshoren, 2018) Het gebruik van schildwachtklierbiopsie (SLNB) als aanvullend diagnosticum voor regionale metastasen is in verschillende onderzoeken onderzocht, maar geen van deze studies geven uitsluitsel over de winst op overleving hiervan. (Stratigos, 2015)
De werkgroep van de Britse richtlijn stelt dat adjuvante radiotherapie van het drainerende knooppunt wordt aanbevolen bij patiënten met multiple lymfekliermetastasen (>1), grote lymfeklieren ≥ 3 cm of extracapsulaire uitbreiding. De werkgroep van de Britse richtlijn stelt dat een electieve bestraling van de lymfeklierstations at risk niet routinematig mag worden aanbevolen. Een onderzoek in één centrum naar de uitkomsten van electieve radiotherapie van de regionale lymfeklieren bij achtereenvolgens behandelde volwassenen met cPCC van het gezicht, de oren of de hoofdhuid met ≥1 van de volgende risicofactoren: recidief, slecht gedifferentieerd, perineurale invasie, tumorgrootte >2 cm, immunosuppressie, positief snijvlak) toonde echter aan dat het regionale controlepercentage na 5 jaar 96% was. In dit onderzoek werd er geen graad 3 toxiciteit gerapporteerd. (Wray, 2015)
De gerandomiseerde fase III-studie TROG 05.01 vergeleek concommitante chemo-radiotherapie met radiotherapie alleen als adjuvante behandeling na chirurgie bij patiënten met hoofd-hals cPCC met hoog risico kenmerken (minimaal 1 van de volgende factoren: intraparotidale lymfeklier en of cervicale lymfeklier, tumorgrootte > 5 cm of kraakbeen/musculoskeletale/bot invasie en/of in-transit metastasen). De conclusie was dat hoewel chirurgie en postoperatieve radiotherapie een uitstekende bescherming boden tegen een locoregionaal recidief, er geen voordeel werd waargenomen door de toevoeging van carboplatine wekelijks. (Porceddu, 2018)
Voor niet-hoofd-hals cPCC kan regionale lymfeklierdissectie van de oksel/lies +/- adjuvante radiotherapie worden overwogen zoals hierboven, hoewel de gegevens beperkt zijn en meestal afkomstig zijn uit single center series. (Goh, 2010)
Bij een locoregionaal recidief van een cPCC in het hoofd-hals gebied adviseert de Britse richtlijnwerkgroep dat adjuvante radiotherapie na chirurgische resectie moet worden overwogen voor lokale controle. Voor deze patiëntencategorie zijn tot op heden geen prospectieve gerandomiseerde data of vergelijkende data beschikbaar.
Chirurgie i.c.m. (neo-)adjuvante radiotherapie vs. alleen chirurgie bij regionale lymfekliermetastasen van de axilla (Yang 2021)
In het retrospectieve cohortonderzoek van Yang et al. (2021) werd gekeken naar de effectiviteit van chirurgie plus radiotherapie ten opzichte van alleen chirurgie bij patiënten met een regionaal c.q. axillair gemetastaseerd cPCC. In totaal werden er 74 patiënten geïncludeerd waarvan 48 werden behandeld middels chirurgie plus radiotherapie en 15 met alleen chirurgie. 45 van deze 48 patiënten (93,75%) werd behandeld middels adjuvante radiotherapie (mediane behandelduur: 44 dagen) met een mediane dosis van 50Gy (range 30-66Gy) in 25 fracties (range 6-33). De mediane follow-up van de gehele studiepopulatie was 28.7 maanden (range 0-163 maanden).
In de chirurgie plus radiotherapie groep ontwikkelde 23 patiënten (48%) een recidief en overleden 27 patiënten (56%) tijdens de follow-up periode. In deze groep ontwikkelde 10 patiënten (21%) een regionaal recidief binnen 12 maanden na het starten van de behandeling.
In de alleen chirurgie groep zaten 15 patiënten en ontwikkelde 6 patiënten (40%) een recidief en overleden 8 patiënten (53%) tijdens de follow-up periode. In deze groep ontwikkelde 5 (33%) een regionaal recidief binnen 9 maanden.
Na 2 jaar had 22% van de patiënten in de chirurgie plus radiotherapie groep een regionaal recidief ontwikkeld ten opzichte van 38% in de alleen chirurgie groep (p=0,22)
Het is belangrijk om op te merken dat in de chirurgie plus radiotherapie groep meer hoog-risico patiënten zaten. Zo zaten in deze groep meer patiënten met lymfekliermetastasen >6 cm (53% vs. 8%, p=0,012) en was er sprake van een hoger aantal negatieve histopathologische risicofactoren (75% vs. 47%, p=0,04). Tevens was er een hoger regionaal recidief percentage in de alleen-chirurgie groep (niet significant).
Risk of bias
Hieronder zijn bondig de resultaten beschreven.
De retrospectieve cohort studie door Yang et al. (2021) is van lage kwaliteit. Dit is met name het gevolg van het retrospectieve design en de kleine onderzoekspopulatie. Veel klinische informatie van patiënten is incompleet waardoor er kans is op selectie bias; daarnaast kan dit ook effect hebben op de uitkomstmaat ‘overleving’.
Voor de risk of bias van de studies beschreven in de Britse richtlijn verwijzen we naar het bijbehorende supplement van het originele artikel (Keohane, 2020).
Zoeken en selecteren
Overwegingen en aanbevelingen zijn gebaseerd op de British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with cutaneous squamous cell carcinoma 2020 (Keohane, 2021) en een systematische literatuuranalyse over de periode van januari 2020 t/m 24 februari 2022 om de search uit de Britse richtlijn aan te vullen met recente data. Deze search werd uitgevoerd in Embase, Medline en Cochrane. De volgende PICO is gehanteerd om de onderzoeksvraag te beantwoorden:
De volgende afbakening is gebruikt:
P: Iedereen met een regionale lymfeklier metastase van een primair cutaan plaveiselcelcarcinoom
I: Chirurgie en/of radiotherapie
C: Geen behandeling, elke andere behandeling, placebo
O: Overleving, recidief ratio, cosmetische uitkomsten, morbiditeit/chirurgische complicaties en toxiciteit/bijwerkingen
Uitkomstmaten
De British Association of Dermatologists (Keohane 2020) hanteerde de volgende uitkomstmaten:
Primair (cruciaal):
- Overleving
- Recidiefkans
- Cosmetische uitkomsten
- Verdraagzaamheid van behandeling (o.a. bijwerkingen en complicaties)
Secundair (belangrijk):
- Patiënt gerapporteerde uitkomstmaten
Referenties
- Ebrahimi, A., Moncrieff, M. D., Clark, J. R., Shannon, K. F., Gao, K., Milross, C. G., & O'Brien, C. J. (2010). Predicting the pattern of regional metastases from cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck based on location of the primary. Head & neck, 32(10), 1288-1294. https://doi.org/10.1002/hed.21332
- Goh A, Howle J, Hughes M et al. Managing patients with cutaneous squamous cell carcinoma metastatic to the axilla or groin lymph nodes. Australas J Dermatol 2010; 51: 113-7.
- Hirshoren N, Ruskin O, McDowell LJ et al. Management of Parotid Metastatic Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: Regional Recurrence Rates and Survival. Otolaryngol Head Neck Surg 2018; 159: 293-9.
- Keohane, S. G., Botting, J., Budny, P. G., Dolan, O. M., Fife, K., Harwood, C. A., Mallipeddi, R., Marsden, J. R., Motley, R. J., Newlands, C., Proby, C., Rembielak, A., Slater, D. N., Smithson, J. A., Buckley, P., Fairbrother, P., Hashme, M., Mohd Mustapa, M. F., Exton, L. S., & British Association of Dermatologists Clinical Standards Unit (2021). British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with cutaneous squamous cell carcinoma 2020. The British journal of dermatology, 184(3), 401-414. https://doi.org/10.1111/bjd.19621
- Oddone N, Morgan GJ, Palme CE et al. Metastatic cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck: the Immunosuppression, Treatment, Extranodal spread, and Margin status (ITEM) prognostic score to predict outcome and the need to improve survival. Cancer 2009; 115: 1883-91.
- Porceddu SV, Bressel M, Poulsen MG et al. Postoperative Concurrent Chemoradiotherapy Versus Postoperative Radiotherapy in High-Risk Cutaneous Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck: The Randomized Phase III TROG 05.01 Trial. J Clin Oncol 2018; 36: 1275-83.
- Stratigos A, Garbe C, Lebbe C et al. Diagnosis and treatment of invasive squamous cell carcinoma of the skin: European consensus-based interdisciplinary guideline. Eur J Cancer 2015; 51: 1989-2007.
- Tokez, S., Wakkee, M., Kan, W., Venables, Z. C., Mooyaart, A. L., Louwman, M., Nijsten, T., & Hollestein, L. M. (2022). Cumulative incidence and disease-specific survival of metastatic cutaneous squamous cell carcinoma: A nationwide cancer registry study. Journal of the American Academy of Dermatology, 86(2), 331-338. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2021.09.067
- Veness MJ, Morgan GJ, Palme CE et al. Surgery and adjuvant radiotherapy in patients with cutaneous head and neck squamous cell carcinoma metastatic to lymph nodes: combined treatment should be considered best practice. Laryngoscope 2005; 115: 870-5.
- Wang JT, Palme CE, Morgan GJ et al. Predictors of outcome in patients with metastatic cutaneous head and neck squamous cell carcinoma involving cervical lymph nodes: Improved survival with the addition of adjuvant radiotherapy. Head Neck 2012; 34: 1524-8.
- Wray J, Amdur RJ, Morris CG et al. Efficacy of elective nodal irradiation in skin squamous cell carcinoma of the face, ears, and scalp. Radiat Oncol 2015; 10: 199.
- Yang PF, Veness MJ, Cooper EA, Fox R, Smee RI, Lehane C, Crowe PJ, Howle JR, Thompson SR. Outcomes of patients with metastatic cutaneous squamous cell carcinoma to the axilla: a multicentre cohort study. ANZ J Surg. 2021 May;91(5):878-884. doi: 10.1111/ans.16584. Epub 2021 Jan 28. PMID: 33506995.
- Ebrahimi A, Moncrieff MD, Clark JR, Shannon KF, Gao K, Milross CG, O'Brien CJ. Predicting the pattern of regional metastases from cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck based on location of the primary. Head Neck. 2010 Oct;32(10):1288-94. doi: 10.1002/hed.21332. PMID: 20091686.
- Gurney B, Newlands C. Management of regional metastatic disease in head and neck cutaneous malignancy. 1. Cutaneous squamous cell carcinoma. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014 Apr;52(4):294-300. doi: 10.1016/j.bjoms.2014.01.015. Epub 2014 Feb 20. PMID: 24559975.
Evidence tabellen
Overzicht van geëxcludeerde studies
|
Artikel |
Reden van exclusie |
|
Nguyen 2019 |
Geen full tekst beschikbaar |
Risico op bias tabellen
Voor de richtlijn Plaveiselcelcarcinoom 2024 is de Britse richtlijn als uitgangspunt gebruikt (Keohane, 2020). De risk of bias analyse van de studies die geïncludeerd werden door Keohane et al. (2020) zijn te vinden in het supplement van de originele publicatie:
Keohane, S. G., Botting, J., Budny, P. G., Dolan, O. M., Fife, K., Harwood, C. A., Mallipeddi, R., Marsden, J. R., Motley, R. J., Newlands, C., Proby, C., Rembielak, A., Slater, D. N., Smithson, J. A., Buckley, P., Fairbrother, P., Hashme, M., Mohd Mustapa, M. F., Exton, L. S., & British Association of Dermatologists’ Clinical Standards Unit (2021). British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with cutaneous squamous cell carcinoma 2020. The British journal of dermatology, 184(3), 401–414. https://doi.org/10.1111/bjd.19621
Supplement beschikbaar via: https://academic.oup.com/bjd/article/184/3/401/6702204?login=true#387350142
Observationele studies-Beoordeling risk of bias door middel van Newcastle-Ottawa scale (NOS).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 31-05-2024
Laatst geautoriseerd : 31-05-2024
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep grotendeels in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).
De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn actinische keratose en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Aanleiding
In 2010 is de richtlijn ‘Plaveiselcelcarcinoom’ tot stand gekomen op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. In 2021 is het initiatief genomen om de richtlijn te herzien. Voor de herziening is dankbaar gebruikgemaakt van de Britse richtlijn: “British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with cutaneous squamous cell carcinoma 2020” (Keohane, 2020).
Bij het interpreteren en toepassen van de richtlijn plaveiselcelcarcinoom zijn vooraf drie kanttekeningen te plaatsen. Ten eerste is er een gebrek aan gerandomiseerde klinische trials (RCT) voor de behandeling van het primaire plaveiselcelcarcinoom van de huid (cPCC). Ten tweede bestaat er een grote variatie in het maligne gedrag van de tumoren die binnen de histologische categorie van primair plaveiselcelcarcinoom van de huid vallen. Ten derde leven er onder de verschillende specialisten verschillende opvattingen over de behandeling van deze tumoren. Deze opvattingen worden beïnvloed door de variatie in belangstelling en verwijspatronen. Naast dermatologen in een tertiair verwijscentrum, krijgen ook plastisch chirurgen, kaakchirurgen en kno-artsen relatief meer tumoren verwezen met een hoog risico en agressieve groei, terwijl dermatologen werkzaam in perifere praktijken vooral relatief kleinere en minder agressieve tumoren op het spreekuur krijgen. Het is wenselijk om hoog-risico cPCC multidisciplinair te benaderen. De definitie van een hoog risico plaveiselcelcarcinoom is een belangrijk aandachtspunt van de huidige herziening.
Afbakening onderwerp en definitie
Het primaire plaveiselcelcarcinoom van de huid is een kwaadaardige tumor die ontstaat uit hoornvormende cellen van de epidermis. Het is plaatselijk invasief en heeft de potentie om te metastaseren naar andere organen van het lichaam. Deze richtlijn is beperkt tot de zorg rondom het plaveiselcelcarcinoom van de huid (inclusief peri-oculaire tumoren), dus het cutane plaveiselcelcarcinoom, en de huidcarcinomen van de lip (inclusief het lippenrood/ ‘vermillion border’).
Niet in deze richtlijn werden opgenomen:
- het plaveiselcelcarcinoom van de penis, vulva en anus;
- intra-epitheliale neoplasieën van de vulva (VIN);
- in-situplaveiselcelcarcinoom (de ziekte van Bowen);
- het plaveiselcelcarcinoom van slijmvliezen;
- actinische keratose
De richtlijn sluit aan op de volgende richtlijnen:
- Behandeling voorhuidpathologie, module premaligne voorhuidafwijking
- Premaligniteiten van de vulva
Initiatief
Tabel Overzicht betrokken partijen herziening richtlijn Plaveiselcelcarcinoom 2024
|
Overzicht betrokken partijen Plaveiselcelcarcinoom 2024 |
Zitting neming in werkgroep |
Knelpunten analyse |
Commentaarfase |
Autorisatie |
Opmerkingen |
|
Wetenschappelijke verenigingen |
|||||
|
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
X |
X |
X |
X |
|
|
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) |
X |
X |
X |
X |
|
|
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH) |
X |
X |
X |
X |
|
|
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde (NVKNO) |
X |
|
X |
X |
|
|
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG) |
X |
X |
X |
X |
|
|
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) |
X |
|
X |
X |
|
|
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) |
X |
|
X |
X |
|
|
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) |
X |
|
X |
X |
|
|
Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) |
X |
|
X |
X |
|
|
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) |
X |
X |
X |
X |
|
|
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
|
X |
X |
|
|
Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) |
X |
X |
X |
X | |
|
Overige organisaties |
|
|
|
|
|
|
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) |
X |
X |
X |
X |
|
|
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) |
X |
|
X |
|
|
|
Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA) |
X |
X |
X |
X |
|
|
Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO) |
|
|
X |
|
|
|
Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH) |
|
|
X |
X |
|
|
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) |
|
|
X |
X |
|
|
Patiëntenverenigingen |
|||||
|
Huidkanker Stichting (HUKAS) |
X |
X |
X |
X |
|
|
HuidNederland (HuidNL) |
|
|
X |
X |
|
|
Nederlandse Federatie voor Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) |
|
|
|
X |
|
|
Stakeholders |
|||||
|
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) |
|
|
X |
|
|
|
Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ) |
|
|
X |
|
|
|
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) |
|
|
X |
|
|
|
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) |
|
|
X |
|
|
|
Zorginstituut Nederland (ZiN) |
|
|
X |
|
|
|
Vereniging innovatieve geneesmiddelen (VIG) |
|
|
X |
|
|
*alle partijen werden uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse (invitational conference) en de commentaarfase.
Deelname aan de werkgroep en autorisatie wordt enkel aan de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenverenigingen en overige organisaties voorgelegd.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met cutaan plaveisecelcarcinoom.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep. Daartoe behoren onder andere: NVDV, NOG, NVVH, NVKNO, NWHHT, NVNG, NVVP, NVPC, NVvR, NIV, NFN, NVRO, NVOG, NVMKA, V&VN, IKNL, NAPA, NVH, NVPO. Voor huisartsen geldt primair de NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen, die aansluit op deze MDR. Voor patiënten werd informatie op thuisarts.nl ontwikkeld.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn.
|
Werkgroepleden – 2024 |
Vereniging |
|
Klara Mosterd (dermatoloog, voorzitter) |
NVDV |
|
Marlies Wakkee (dermatoloog, voorzitter) |
NVDV |
|
Marcus Muche (dermatoloog) |
NVDV |
|
Elsemieke Plasmeijer (dermatoloog) |
NVDV |
|
Mignon van den Elzen (aios dermatologie) |
NVDV |
|
Ronald de Keizer (oogarts) |
NOG |
|
Nicole Naus (oogarts) |
NOG |
|
Sanne Engelen (oncologisch chirurg) |
NVVH |
|
Saskia Konings (KNO-arts) |
NVKNO |
|
Lotje Zuur (hoofd-halschirurg) |
NVKNO |
|
Stefan Pool (nucleair geneeskundige) |
NVNG |
|
Antien Mooyaart (patholoog) |
NVVP |
|
Eveline Corten (plastisch chirurg) |
NVPC |
|
Pim de Graaf (radioloog) |
NVvR |
|
Hilde Jalving (internist-oncoloog) |
NIV |
|
Frank Hoebers (radiotherapeut) |
NVRO |
|
Roel Steenbakkers (radiotherapeut) |
NVRO |
|
Pim Schreuder (MKA-chirurg) |
NVMKA |
|
Cathelijn den Hartog (verpleegkundig specialist) |
V&VN |
|
Marieke Louwman (epidemioloog) |
IKNL |
|
Fabiënne de Jong (physician assistant dermatologie) |
NAPA |
|
Selin Tokez (co-assistent) |
NVDV |
|
Harun Jacobs van den Hof (patiëntvertegenwoordiger) |
HUKAS |
|
Ondersteuning werkgroep |
Vereniging |
|
Annefloor van Enst (epidemioloog) |
NVDV |
|
Carin Smit (arts-onderzoeker) |
NVDV |
|
Tenzin Methok Nlgisang (arts-onderzoeker) |
NVDV |
|
Diederik van Loon (arts-onderzoeker) |
NVDV |
|
Marit Stolting (arts-onderzoeker) |
NVDV |
|
Ying Chao Weng (arts-onderzoeker) |
NVDV |
|
Zekeriya Ciftci (arts-onderzoeker) |
NVDV |
|
Werkgroepleden – 2018 |
Vereniging |
|
Dr. G.A.M. Krekels (voorzitter) |
NVDV |
|
Dr. C.L.H. van Berlo |
NVvH/NVCO |
|
Dr. E. Corten |
NVPC |
|
Dr. G.F.H. Diercks |
NVVP |
|
Dr. P.A. van der Eerden |
KNO |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen |
NVDV |
|
Mr. dr. E.R.M. de Haas |
NVDV |
|
Dr. M.F.C. de Jong |
NIV |
|
S. van der Kleij, MANP |
V&VN |
|
Dr. ir. W.J. Louwman |
IKNL |
|
Drs. A. Navran |
NVRO |
|
H. Sengers, MPA |
V&VN |
|
Prof. dr. L.E. Smeele |
NVMKA |
|
C. Westerlaken |
HPN |
|
Ondersteuning werkgroep |
Vereniging |
|
Drs. Y.Y. Chung |
Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017) |
|
Drs. A.A.J. van der Sande |
Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017) |
|
L. Teligui, MSc |
Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning vanaf januari 2018) |
|
Dr. J.B. Terra |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Overige contributors |
|
|
Joseph A. Califano, III, M.D. |
AJCC werkgroep-lid, Head and Neck Surgeon, Director Head and Neck Cancer Center, Vice Chief of Division of Otolaryngology, Department of Surgery, Moores Cancer Center, UC San Diego Health - La Jolla |
|
Raja R. Seethala, M.D.
|
AJCC werkgroep-lid, Head and Neck/Endocrine Pathologist, Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Center of Excellence, and Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Fellowship, UPMC Presbyterian, Pittsburgh |
|
Werkgroepleden – 2010 |
Vereniging |
|
Dr. G.A.M. Krekels (voorzitter) |
NVDV |
|
Dr. C.L.H. van Berlo |
NVvH/NVCO |
|
Dr. M. van Beurden |
NVOG |
|
Dr. M. Buncamper |
NVPC |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen |
NVDV |
|
Dr. R. Haas |
NVRO |
|
Drs. B.G.F. Heggelman |
NVvR |
|
Prof. dr. S. Horenblas |
NVU |
|
Drs. I.M.A Joung/drs. A. Stoffer-Brink |
VIKC |
|
Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets |
NVDV |
|
Dr. R. Kloos |
NOG |
|
Dr. J.A. Kummer |
NVVP |
|
Drs. F.W.J. Leeman |
NVDV |
|
Dr. P. Lohuis |
KNO |
|
Prof. dr. T.E.C. Nijsten |
NVDV |
|
Dr. L.E. Smeele |
NVMKA |
|
Dr. A. Visser |
NVPO |
|
L. Wientjens-Roex |
V&VN |
|
Ondersteuning werkgroep |
Vereniging |
|
Drs. R.J. Borgonjen |
NVDV |
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad.
De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVDV.
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van een patiënt in de werkgroep en de opname van een module over patiëntenvoorlichting. De Huidkanker Stichting is betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn en zal in een later stadium ook ondersteunen in de ontwikkeling van nieuwe patiëntinformatie. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan leden van de Huidkanker Stichting en Huid Nederland.
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst Raming |
Toelichting |
|
Behandeling regionaal gemetastaseerde plaveiselcelcarcinomen (radiotherapie en chirurgie) |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven |
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Het volledige implementatieplan is opgenomen in het bijlagedocument.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Onderstaand is de methode stapsgewijs beschreven.
Knelpuntenanalyse
In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden van de betrokken verenigingen.Tevens werden uitgenodigd Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU).
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse heeft de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Daarbij inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen en consultatie van experts. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Literatuur is geselecteerd op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn per module beschreven. Zoekacties zijn per module opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Voor alle hoofdstukken geldt dat de zoekstrategieën zijn uitgevoerd in de EMBASE database en Medline databas. Experts op het gebied van Plaveiselcelcarcinoom werden geraadpleegd voor eventuele ontbrekende artikelen en / of casereports.
De zoekactie is met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel. De overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog
|
|
|
Redelijk
|
|
|
Laag
|
|
|
Zeer laag
|
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)
Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. (naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).
Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs (oude modules)
Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (van Everdingen 2004). Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.
|
Kwaliteit |
Interventie |
Diagnostisch accuratesse-onderzoek |
Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) |
|
|
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (van Everdingen 2004).
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overkoepelende bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Door gebruik te maken van de Guideline Development Tool werd het Evidence to decision framework conform GRADE methodiek toegepast. Alle werkgroepleden hebben systematisch antwoord gegeven op vragen over de grootte van het effect en grootte van negatieve consequenties, waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten en kosteneffectiviteit, beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, en overwegingen voor subgroepen in de patiëntenpopulatie. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg
Indicatorontwikkeling
Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie per module bijlagen Kennislacunes).
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar (zie ook tabel Overzicht betrokken partijen herziening richtlijn Plaveiselcelcarcinoom 2024). De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
- Keohane SG, Botting J, Budny PG, Dolan OM, Fife K, Harwood CA, et a. British Association of Dermatologists’ Clinical Standards Unit. British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with cutaneous squamous cell carcinoma 2020. Br J Dermatol. 2021 Mar;184(3):401-414. doi: 10.1111/bjd.19621. Epub 2021 Jan 18. Erratum in: Br J Dermatol. 2021 Sep;185(3):686. Erratum in: Br J Dermatol. 2022 Mar;186(3):596-597.
- Lydiatt WM, Patel SG, O'Sullivan B, Brandwein MS, Ridge JA, Migliacci JC et al. Head and Neck cancers-major changes in the American Joint Committee on cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin 2017;67:122-37.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
- Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.