Farmacologische pijnbestrijding bij gecentraliseerde pijn
Uitgangsvraag
Wat is de meest waardevolle farmacologische pijnbestrijding bij kinderen met gecentraliseerde pijn?
Aanbeveling
Gebruik geen opioïden als farmacologische pijnbestrijding voor kinderen met gecentraliseerde pijn
Overweeg het gebruik van gabapentine als farmacologische pijnbestrijding voor kinderen met gecentraliseerde pijn.
Verwijs naar een (kinder)pijncentrum waar een multidisciplinair pijnteam met een pijnspecialist beschikbaar is voor gepersonaliseerde zorg (Zie module Organisatie van zorg).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In deze literatuursamenvatting werd één studie geïncludeerd die het effect van pregabaline in vergelijking met placebo bestudeerde bij kinderen met fibromyalgie van 12 tot 17 jaar oud. Voor de uitkomstmaten pijn en functioneren lijkt de kwaliteit van het bewijs onvoldoende om conclusies te kunnen trekken over de effecten van pregabaline. De kwaliteit van het bewijs is zeer laag, wat wordt veroorzaakt doordat de studie erg weinig patiënten includeerde, en daardoor risico op vertekening ontstaat. Er werden geen studies gevonden die de uitkomstmaat kwaliteit van leven meenamen, dus hier kunnen geen conclusies over worden getrokken. Pregabaline is een middel met potentieel ernstige bijwerkingen. Bij afwezigheid van bewijs van effect wegen de mogelijke nadelige effecten niet op tegen een eventueel bestaand effect dat niet met deze studies aangetoond kon worden. In een systematische review bij volwassenen met fibromyalgie is wel een matig effect aangetoond op pijn reductie bij het gebruik van pregabaline (SMD, −0.30; 95% CrI, −0.32 to −0.27) (Farag, 2022). Het grootste effect op pijnreductie bij volwassenen met fibromyalgie werd gevonden bij duloxetine (SMD, −0.33; 95% CrI, −0.36 to −0.30). Ook is er bij volwassen zwak bewijs ten gunste van het gebruik van neurostimulatie bij patiënten met chronische rugpijn na operatie, complex regionaal pijnsyndroom en fibromyalgie (Cruccu, 2016).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Er zijn geen studies waarvan bij kinderen is aangetoond welk medicijn werkt bij gecentraliseerde pijn. Regelmatig echter is de lijdensdruk bij kinderen met gecentraliseerde pijn groot, en is de ervaring van de werkgroep dat vanuit de patiënt en diens ouders/ verzorgers een duidelijke vraag naar voren kan komen om ‘iets’ aan de pijn te doen.
Als uitgangspunt is het verstandig om in zulke situaties te werken vanuit het biopsychosociale model. Non-farmacologische strategieën vormen een belangrijke basis in de behandeltrajecten van deze patiëntengroep (zie module Non-farmacologische pijnbestrijding). Onderliggende en onderhoudende factoren – zoals bijvoorbeeld angst, depressie, autisme – dienen in kaart te worden gebracht en indien mogelijk behandeld te worden.
Bij twijfel of wanneer onvoldoende effect van de behandeling wordt verkregen kan worden verwezen naar een (kinder)pijncentrum waar een multidisciplinair pijnteam met een pijnspecialist beschikbaar is dat ervaring heeft in de behandeling van complex/chronische pijn bij kinderen, onder andere medicamenteus (zie module Organisatie van zorg).
Kosten (middelenbeslag)
Het hebben van (chronische) pijn gaat over het algemeen gepaard met ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren. De kosten van medicatie die bij volwassenen wordt gebruikt zijn laag (pregabaline 80 cent per tablet, amitryptillineiy 30 cent per tablet), dus de medicijnkosten spelen geen rol bij het wel/ niet voorschrijven van deze middelen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Omdat er (nog) nauwelijks tot geen evidence beschikbaar is voor farmacologische behandeling van gecentraliseerde pijn kan er geen eenduidig medicatie advies of doseringsschema worden geadviseerd. Experts in het behandelen van complex/chronische pijn bij kinderen hebben echter wel veel ervaring met het individueel instellen van medicatie om de multimodale behandelingsstrategie van gecentraliseerde pijn te faciliteren en de kans op slagen van de behandeling te vergroten. In zulke gevallen kan worden verwezen naar een (kinder)pijncentrum waar een multidisciplinair pijnteam met een pijnspecialist beschikbaar is dat ervaring heeft in de behandeling van complex/chronische pijn bij kinderen, onder andere medicamenteus (zie module Organisatie van zorg).
Aanbevelingen
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het gebruik van opioïden wordt (sterk) afgeraden als farmacologische pijnbestrijding bij kinderen en adolescenten met gecentraliseerde pijn. Opioïden zijn effectief en nuttig bij acute nociceptieve pijn, maar niet bij gecentraliseerde of nociplastische pijn. Gebruik van opioïden in deze groep zou naast geen effect vooral problematisch opioïden gebruik in de hand werken. De werkgroep is van mening dat o.b.v. onderzoek bij volwassenen, en op basis van klinische ervaring gabapentine overwogen zou kunnen worden (Gottrup, 2004), maar dat de indicatiestelling en dosering individueel afgewogen dient te worden.
Bij twijfel of wanneer onvoldoende effect van de behandeling wordt verkregen kan worden verwezen naar een (kinder)pijncentrum waar een multidisciplinair pijnteam met een pijnspecialist beschikbaar is dat ervaring heeft in de behandeling van complex/chronische pijn bij kinderen, onder andere medicamenteus (zie module Organisatie van zorg).
Onderbouwing
Achtergrond
In the period between the previous version of the guideline and the current revision, the phenomenon of centralized pain, in concordonce with central pain or nociplastic pain, was included as a diagnosis in the ICD classification system. This is a pain experience caused by pain activity that is (mainly) located in the central nervous system. For example, a neurodegenerative disorder can cause central pain. In addition, the long-term existence of somatic or nociceptive pain can activate adaptive processes in the brain that ensure that the pain perception-processing activities in the brain are maintained. No or little nociceptive input from the soma is then required to achieve pain perception; this is then called centralized pain. Descriptively, nociplastic pain is a term to describe central sensitization on a pathophysiological level. Centralized pain has overlap with central sensitization, but it can also involve other mechanisms, with cortical reorganization and altered pain modulation as examples.
Many functional pain syndromes can be classified as being at least partially a form of centralized pain. Given the fact that a (fully explanatory) somatic substrate is often absent (by now), it is important that all forms of non-pharmacological pain management are also employed. This can range from psychological interventions, physiotherapy, and alternative therapies to simple comfort measures such as distraction, communication and reassurance, see module Non-farmacologische pijnbestrijding. In severe cases, there is also a demand for pharmacological support. From the literature, as of yet, there is no evidence which pharmacological approach is best for the treatment of centralized pain.
When taking into account what the driving forces are on a pathophysiological level – with neuroplastic adaptation as a major contributor to the development of centralized pain – it makes sense to look at drugs that have modulatory effects on the neurocognitive associative circuits that underly the existence or upholding of the ongoing state of increased pain perception.
Decreased or inhibited (descending) inhibition, increased arousal, or persistence of the integrity of the pain processing neuronal associative circuits, all have a facilitating or causative effects on centralized pain. Antidepressants, anxiolytics, and antineuropathics are examples of classes of drugs that act on those phenomena respectively.
Conclusies / Summary of Findings
Pain
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of pregabalin on pain compared with placebo in children aged 12 to 17 years old with centralized pain (fibromyalgia).
Source: Arnold (2016) |
Functioning
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of pregabalin on functioning compared with placebo in children aged 12 to 17 years with centralized pain (fibromyalgia).
Source: Arnold (2016) |
Quality of life
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of pharmacological interventions on quality of life in children with centralized pain. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Arnold (2016) investigated 107 participants in a multicentre (36 centres), randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. Participants had a diagnosis of fibromyalgia according to Yunus and Masi criteria with a mean daily pain score of ≤ 4 out of 10. Ages ranged from 12 to 17 years, and 86% were female. The flexible dose of oral pregabalin was administered as 75 to 450 mg/day, and flexible-dose placebo tablets were administered in a similar regimen. The study duration was 15 weeks, whereby 4 doses were optimised over 3 weeks based on efficacy and tolerability to 75, 150, 300, 450 mg/day, remaining at that dose for 12 weeks. People were excluded if they had pain due to other conditions, systemic inflammatory musculoskeletal disorders, rheumatic diseases other than fibromyalgia, serious active infections, untreated endocrine disorders, prior participation in a clinical trial of pregabalin, history of failed treatment with pregabalin, unstable mental health conditions, active malignancy, immunocompromised, or history of drug abuse. Authors used a baseline observation carried forward method for missing data.
Results
Pain
Arnold (2016) reported no significant change in the proportion of patients with pain relief of 30% or greater between pregabalin (n = 18 out of 54; 33.3%) and placebo (n = 16 out of 51; 31.4%).
Arnold (2016) reported no significant change in the proportion of patients with pain relief of 50% or greater between pregabalin (n = 9 out of 54; 16.7%) and placebo (n = 4 out of 51; 7.8%).
Arnold (2016) reported no significant trend toward improvement in main pain score with pregabalin compared with placebo (treatment difference −0.66; 95%CI −1.51 to 0.18; p = 0.121)
Functioning
Arnold (2016) reported a non-signifcant difference in FIQ-C (Fibromyalgia Impact Questionnaire for children) total score between the pregabalin and placebo (least squares mean difference -2.46; 95% CI -6.87 to 1.95; p = 0.270), with higher scores indicating greater impairment.
Quality of life
No studies reporting quality of life were found.
Level of evidence of the literature
Pain
The level of evidence regarding the outcome measure pain was downgraded by three levels because of number of included patients (imprecision) to very low GRADE.
Functioning
The level of evidence regarding the outcome measure functioning was downgraded by three levels because of number of included patients (imprecision) to very low GRADE.
Quality of life
No level of evidence available because no literature was found reporting quality of life.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)favorable effects of pharmacological pain control medication compared to placebo and other pain medication in children with centralized pain?
| P: | Children under 18 years of age with centralized, central or nociplastic pain |
| I: | Pharmacological pain management, such as antineuropathics, antidepressants, anxiolytics |
| C: |
Placebo or other pharmacological pain management, such as opioids or NSAIDs |
| O: | Crucial: reduction of pain, prevention of chronic pain; important: quality of life, daily functioning |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered reduction of pain and prevention of chronic pain as a critical outcome measure for decision making; and quality of life and functioning as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined one point difference on the VAS scale (Voepel-Lewis et al., 2011) or 10% difference on a pain scale as a minimal clinically (patient) important difference for pain prevention and reduction.
For dichotomic outcome measures, the working group used the GRADE default limits as limits for clinical decision making, which are defined as a risk ratio (RR) of >1.25 and <0.8 as clinically relevant.
For continuous outcome measures, the working group defined a difference of 0.5 standard deviation (SD) as clinically relevant.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until December 1st, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 389 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, RCTs or observational studies in central pain, pharmacological pain management, and children. Nine studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, eight studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
Only one study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- 1 - Arnold, L. M., Schikler, K. N., Bateman, L., Khan, T., Pauer, L., Bhadra-Brown, P., Clair, A., Chew, M. L., Scavone, J., & Pregabalin Adolescent Fibromyalgia Study Group (2016). Safety and efficacy of pregabalin in adolescents with fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial and a 6-month open-label extension study. Pediatric rheumatology online journal, 14(1), 46. https://doi.org/10.1186/s12969-016-0106-4
- 2 - Cruccu, G., Garcia-Larrea, L., Hansson, P., Keindl, M., Lefaucheur, J. P., Paulus, W., Taylor, R., Tronnier, V., Truini, A., & Attal, N. (2016). EAN guidelines on central neurostimulation therapy in chronic pain conditions. European journal of neurology, 23(10), 1489-1499. https://doi.org/10.1111/ene.13103
- 3 - Farag, H. M., Yunusa, I., Goswami, H., Sultan, I., Doucette, J. A., & Eguale, T. (2022). Comparison of Amitriptyline and US Food and Drug Administration-Approved Treatments for Fibromyalgia: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA network open, 5(5), e2212939. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.12939
- 4 - Gottrup H, Juhl G, Kristensen AD, Lai R, Chizh BA, Brown J, Bach FW, Jensen TS. Chronic oral gabapentin reduces elements of central sensitization in human experimental hyperalgesia. Anesthesiology. 2004 Dec;101(6):1400-8. doi: 10.1097/00000542-200412000-00021. PMID: 15564948.
- 5 - Voepel-Lewis, T., Burke, C. N., Jeffreys, N., Malviya, S., & Tait, A. R. (2011). Do 0-10 numeric rating scores translate into clinically meaningful pain measures for children?. Anesthesia and analgesia, 112(2), 415-421. https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e318203f495
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Arnold, 2016*
* Data directly retrieved from Cooper (2017)
|
Type of study: RCT
Setting and country: 36 hospitals in USA (28), India (5), Taiwan (2), Czech Republic (1)
Funding and conflicts of interest: sponsored by Pfizer. Medical writing support was provided. Trial registrations: NCT01020474; NCT01020526. |
Inclusion criteria: adolescents with fibromyalgia, Yunus and Masi diagnostic criteria, mean daily pain rating NRS score of ≤ 4 (0 to 10)
Exclusion criteria: pain due to other conditions, systemic inflammatory MSK disorders, rheumatic diseases other than fibromyalgia, serious active infections, untreated endocrine disorders, prior participation in a clinical trial of pregabalin, history of failed treatment with pregabalin, mental health conditions, active malignancy, immunocompromised, or history of drug abuse
N total at baseline: Intervention: 54 Control: 53
Important prognostic factors2: Age ± SD: 12 to 17 years
Sex: 15 boys, 92 girls
Groups comparable at baseline? Yes |
Flexible-dose pregabalin 75 to 450 mg/day |
Flexible-dose placebo 75 to 450 mg/day |
Length of follow-up: 15 weeks' duration including 4 phases: doses were optimised over 3 weeks based on efficacy and tolerability to 75, 150, 300, 450 mg/day. Remaining at that dose for 12 weeks.
Loss-to-follow-up: Intervention: 10 (19%) Adverse events: 4
Control: 17 (32%) Adverse events: 4
Other reasons not reported, but the SR by Cooper (2017) reports that all participants were accounted for
|
Participant-reported pain relief of 30% or greater: Pregabalin: 18/54 (33.3%) Placebo: 16/51 (31.4%) P = 0.83
Participant-reported pain relief of 50% or greater: Pregabalin: 9/54 (16.7%) Placebo: 4/51 (7.8%) P = 0.179
Pain score: No significant trend toward improvement in main pain score with pregabalin compared with placebo (treatment difference −0.66; 95%CI −1.51 to 0.18; p = 0.121)
Physical functioning: Fibromyalgia Impact Questionnaire for children total score: least squares mean difference: -2.46 (95% CI -6.87 to 1.95); P = 0.270 |
The amount and quality of evidence around the use of antiepileptic drugs for treating chronic non-cancer pain is very low. This means that at present, treatment is based on clinical experience and advice from respected authorities. We could make no judgement about adverse events or withdrawals. -Cooper (2017) |
|
Puri, 2021 |
Type of study: Randomized double-blinded placebo-controlled phase II clinical trial
Setting and country: Single centre study, US
Funding and conflicts of interest: This project was partially supported by a grant from the Scan Design Foundation and ALSAC. D.L.A., L.P., W.C.W., G.K., J.M.G., and O.M. have no conflict of interest. J.S.H. receives research support from Global Blood Therapeutics and consultant fees from Global Blood Therapeutics and MJ Lifesciences. K.N. is a Janssen R&D employee and a JNJ stockholder. |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Intervention: 45 Control: 45
Important prognostic factors: Age ± SD: C: 11.8 ± 5.3
Sex: I: 69.0% M C: 50.0% M
Groups comparable at baseline? Yes |
Single oral dose of gabapentin (15 mg/kg) with a maximum dose of 900 mg in addition to standard treatment. Standard treatment for acute VOC in patients at our institution includes intravenous hydration and analgesic management with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (ketorolac) and opioids (morphine or hydromorphone). In the acute care outpatient clinic, opioids are usually administered in a structured fashion (e.g., morphine 0.05–0.1 mg/kg, every 30 min as needed based on pain score, and the dose is titrated as clinically indicated, as presented in the supplemental material).
|
Similarly formulated dose of Placebo in addition to standard treatment. Standard treatment for acute VOC in patients at our institution includes intravenous hydration and analgesic management with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (ketorolac) and opioids (morphine or hydromorphone). In the acute care outpatient clinic, opioids are usually administered in a structured fashion (e.g., morphine 0.05–0.1 mg/kg, every 30 min as needed based on pain score, and the dose is titrated as clinically indicated, as presented in the supplemental material).
|
Length of follow-up: Pain scores were collected at four time points: T0, baseline (i.e., presentation to the acute care setting); T1, at the time of study drug administration; T2, 3 h poststudy drug administration; and T3, at the time of decision for disposition from the acute care setting either to discharge home or to admission to the hospital
Excluded after randomisation: Intervention: N (%): 3 (6.7%) Reasons: one refused participation, one refused to take medicine due to unpalatability, one had pain not caused by VOC
Control: N (%): 1 (2.2%) Reasons: study drug arrived outside time window
Loss-to-follow-up: Intervention: N (%): 2 (4.4%)
Control: N (%): 2 (4.4%) Reasons not described
|
Pain score reduction Defined as ≥ 33% decline in pain score between baseline and assessment at 3 h poststudy drug administration. Measured using the FLACC scale for children <4 years, FACES scale for children 4-7 years, and numeric rating scale for children >7 years.
Decrease in pain score from baseline to 3 h posttreatment (mean ± SD): I: 4.2 ± 3.3 C: 3.3. ± 3.0 P = 0.25, NS
Decrease in pain score from baseline to disposition from acute care setting (mean ± SD): I: 4.5 ± 3.4 C: 3.6 ± 3.3 P = 0.24, NS |
Outcomes on opioid consumption and admission rates not reported here.
Registered: NCT01954927 |
Risk of bias table
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
|
Was the allocation adequately concealed?
|
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded? |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
|
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
|
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
|
Overall risk of bias
|
|
Arnold, 2016*
* Data directly retrieved from Cooper (2017) |
Definitely yes
Reason: "Subjects were randomized 1:1 to receive pregabalin or matched placebo according to a computer-generated pseudo-random code using the method of random permuted blocks." |
Definitely no
Reason: no information provided |
Definitely yes
Reason: "this was a double-blind study", "pregabalin or matched placebo was administered twice daily" "Under this approach, a blinded assessment of the change in mean pain score of the 95 subjects who had been randomized at that point was conducted" |
Definitely yes
Reason: all participants were accounted for |
Definitely yes
Reason: planned outcomes listed in the methods were reported in the results |
Definitely no
Reason: total participants > 50 per treatment arm randomised. Participants < 50 per treatment arm completed.
Sponsored by Pfizer. Medical writing support was provided. |
High
|
|
Puri, 2021 |
No information;
Reason: No information provided about randomization process. |
No information;
Reason: No information provided about randomization process. |
Definitely yes;
Reason: Quadruple (Participant, Care Provider, Investigator, Outcomes Assessor) blinding. |
Probably yes;
Reason: Loss to follow-up was infrequent and evenly distributed in intervention and control group. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported. |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
Some concerns |
Table of excluded studies
|
Author, year |
Title |
Exclusion reason |
|
Cooper, 2017 |
Antiepileptic drugs for chronic non-cancer pain in children and adolescents |
The review includes two studies, one on CRPS and one on fibromyalgia. The study on fibromyalgia (Arnold 2016) is included |
|
Anonymous, 2006 |
Methods of Treating Chronic Pain: A Systematic Review |
Wrong P: neuropathic pain and adults |
|
Connelly, 2006 |
Latest developments in the assessment and management of chronic musculoskeletal pain syndromes in children |
Wrong design: non systematic overview |
|
Hall, 2021 |
Lidocaine Infusions for Pain Management in Pediatrics |
Wrong P: not in centralised pain and wrong design: non systematic overview |
|
Scott, 2011 |
Psychopharmacologic treatment of chronic pain in children and adolescents |
Wrong design: non systematic overview |
|
Shah, 2016 |
Interventional Procedures for Chronic Pain in Children and Adolescents: A Review of the Current Evidence |
Wrong P: not in centralised pain |
|
Slater, 2010 |
Opioids for the management of severe chronic nonmalignant pain in children: A retrospective 1-year practice survey in a children's hospital |
Wrong P: not in centralised pain |
|
Sheehy, 2015 |
Subanesthetic ketamine infusions for the treatment of children and adolescents with chronic pain: A longitudinal study |
Article reports about 'other chronic pain syndromes', which consist of chronic headache and fibromyalgia. However, the outcomes for fibromyalgia are not reported separately (and include 3 patients) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-02-2025
Laatst geautoriseerd : 21-02-2025
Geplande herbeoordeling : 21-02-2030
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met pijn.
Kernwerkgroep
- Drs. M.A. (Maarten) Mensink, kinderanesthesioloog en pijnarts, werkzaam in het Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie te Utrecht, NVA, voorzitter
- Drs. J.F. (Joanne) Goorhuis, algemeen kinderarts, werkzaam in het Medisch Spectrum Twente, NVK
- Dr. T. (Tessa) Sieswerda, kinderarts, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVK
- Drs. M.S. (Sukru) Genco, algemeen kinderarts, werkzaam in het OLVG te Amsterdam, NVK
- Dr. S.H. (Steven) Renes, anesthesioloog-pijnspecialist, werkzaam in het Radboud UMC te Nijmegen, NVA
- Dr. P. (Petra) Honig-Mazer, psychotherapeut, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam, PAZ/LVMP
- Drs. M. (Marjorie) de Neef, kinder-IC verpleegkundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, V&VN
- E.C. (Esen) Doganer, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis
Werkgroep
- Drs. L.A.M. (Lonneke) Aarts, algemeen kinderarts, werkzaam in het RadboudUMC Amalia kinderziekenhuis te Nijmegen, NVK
- Prof. dr. W.J.E. (Wim) Tissing, kinderoncoloog, werkzaam in het UMCG te Groningen en Prinses Máxima Centrum te Utrecht, NVK
- Drs. P. (Petra) Hissink-Muller, kinderreumatoloog, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam
- Dr. A.M. (Arine) Vlieger, algemeen kinderarts, werkzaam in het St. Antonius Ziekenhuis te Utrecht, NVK
- Dr. G.E. (Gerbrich) van den Bosch, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam, NVK
- Drs. K. (Karina) Elangovan, kinderanesthesioloog, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam, NVA
- Dr. C.M.G. (Claudia) Keyzer – Dekker, kinderchirurg, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam, NVvH
- A.P. (Annette) van der Kaa, kinderfysiotherapeut, werkzaam in het Erasumc MC Sophia te Rotterdam, NVFK en KNGF
- Drs. A. H. (Agnes) Dommerholt, klinisch psycholoog, werkzaam in het OLVG te Amsterdam, NIP/LVMP (vanaf 1-1-2023)
Klankbordgroep
- Drs. J. (Judig) Blaauw, kinderrevalidatiearts, VRA
- Dr. H. (Hanneke) Bruijnzeel, AIOS, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVKNO
- Dr. A.M.J.W. (Anne-Marie) Scheepers, ziekenhuisapotheker, werkzaam in het MUMC te Maastricht, NVZA
- Dr. S.A. (Sylvia) Obermann-Borst, ervaringsdeskundige ouder & huisarts-epidemioloog, Care4Neo (voorheen Vereniging van Ouders van Couveusekinderen - VOC)
- Dr. I.H. (Ilse) Zaal-Schuller, arts voor verstandelijk gehandicapten/kaderarts palliatieve zorg i.o., werkzaam bij Prinsenstichting Purmerend/ AmsterdamUMC locatie AMC, NVAVG
- Dr. E. (Eva) Schaffrath, anesthesioloog, werkzaam in het Maastricht UMC te Maastricht, PROSA Kenniscentrum
- M. (Mirjam) Jansen op de Haar, HME-MO Vereniging Nederland
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst – Schilp, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. C. (Cécile) Overman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. T. (Tim) Christen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. D.A.M. (Danique) Middelhuis, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. M. (Mark) van Eck, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. L. (Liza) van Mun, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van (kern)werkgroepleden en klankbordgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Betrokkenen |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroep |
||||
|
Aarts |
Algemeen kinderarts in het Amalia kinderziekenhuissinds november 2017 |
Interne functies onbetaald: 1. voorzitter Pijn werkgroep Amalia kinderziekenhuis. 2. Verbonden aan werkgroep procedurele sedatie bij kinderen. 3. Implementatie VR in Amalia. |
Onderzoek naar effect comfort talk technieken; maar eenmalige subsidie gekregen voor uitvoer. Geen extern belang qua uitkomst. |
Geen actie |
|
Bosch van den |
Kinderarts-neonatoloog |
NALS (Newborn Advanced Life Support) instructeur SSHK te Riel (reanimatietraining, alleen onkostenvergoeding). Wetenschapelijk onderzoeker Erasmus MC-Sophia (onbetaald, betaald voor klinische werkzaamheden als neonatoloog). O.a. begeleider 3 PhD studenten m.b.t. neonatale pin en stress |
Vriendenloterij en De Stichting Vrienden van het Sophia - HIPPO studie - Landelijke studie naar de hoeveelheid en impact van neonatale en ouderlijke stress op de NICU, projectleider. De Stichting Vrienden van het Sophia – Pijn bij NEC project (lange termijn follow up van patienten met NEC o.a. testen van pijngevoeligheid, projectleider. Horizon 2020 - ALBINO study (RCT naar Allopurinol bij neonaten met asfyxie, Europese multicenter studie waarbij Rotterdam meedoet als 1 van deze centra) – Nee geen projectleider, alleen lokale pi van Rotterdam (maar niet inhoudelijk betrokken bij de opzet en dergelijke van de studie) |
Geen actie
|
|
Dommerholt |
Klinisch psycholoog KJ, vakgroep kindergeneeskunde OLVG |
Praktijk Dommerholt, praktijk voor kinder- en jeugdpsychotherapie, supervisie en doceren. (momenteel inactief). Lid vakgroep en medische staf, uitvoeren van psychologische diagnostiek en behandeling van kinderen en hun systeem, opleider. |
Geen |
Geen actie |
|
Elangovan |
Universitair medisch specialist Anesthesioloog-pijnspecialist; ErasmusMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Genco |
Kinderarts, OLVG, Amsterdam |
- Eigenaar Genco Med. Beheer B.V. |
Directe belangen bij eigen B.V. maar geen relatie met de bezigheden van de werkgroep. Bijvangst van het project kan zijn: nieuwe kennis en ervaring om binnen onze organisatie te delen. |
Geen actie |
|
Goorhuis |
Algemeen kinderarts - acute kindergeneeskunde |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hissink-Muller |
Kinderreumatoloog, Erasmus MC Sophia |
Geen |
Ja, CHAMP studie en UCAN CAN DU. 1. NWO, Goed Geneesmiddelen Gebruik. UCAN CAN DU, CIHR, ZONMW, ReumaNederland. 2. CHAMP studie, mono of polytherapie bij non systemic JIA patienten. Personalised medicine bij JIA. |
Geen actie |
|
Kaa, van der |
Kinderfysiotherapeut |
-Docent Master Kinderfysiotherapie bij Breederode Hogeschool - Universitair docent -Kinderfysiotherapeut 1e lijn (Fysio van der Linden) |
Geen |
Geen actie |
|
Keyzer-Dekker |
Kinderchirurg Sophia Kinderziekenhuis ErasmusMC te Rotterdam |
APLS instructeur SSHK Riel, dagvergoeding |
Geen |
Geen actie |
|
Mensink* |
kinderanesthesioloog - pijnarts - Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie |
Bestuurslid sectie Pijn&palliatieve geneeskunde NVA - onbetaalde functie |
Geen |
Geen actie |
|
Neef, de |
Verpleegkundig onderzoeker, Kinder IC, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Honig-Mazer |
Erasmus MC - Sophia Kinderziekenhuis Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie/psychologie Unit Psychosociale Zorg Psychotherapeut BIG |
Kleine eigen praktijk: Praktijk voor Psychotherapie Honig-Mazer, betaald |
Geen |
Geen actie |
|
Renes |
Anesthesioloog-pijnspecialist Radboudumc |
Kwaliteitsvisitaties Nederlandse Vereniging Anesthesiologie, vacatiegeld |
Geen |
Geen actie |
|
Sieswerda |
Kinderarts sociale pediatrie Amsterdam UMC locatie AMC |
Werkgroeplid NVK commissie richtlijnen |
2023 - heden. Initiatiefnemeer gekoelde vs niet-gekoelde sondes, met funding vanuit Janivo stichting. 2021 – heden. Initiatiefnemer studie ‘Focus on comfort - the effect of language on pain perception in pediatric patients.’ met funding vanuit ESPR. Publicatie verwacht Q4 2023 2021 – heden. Initiatiefnemer studie ‘The ARCADE study, Anxiety Reduction in Children Analyzing Data from EEG.’ met funding vanuit WAR. Publicatie verwacht Q2 2024 |
Geen actie |
|
Simons |
Kinderarts - neonatoloog - klinisch farmacoloog (Universitair Medische Specialist) |
Lid geneesmiddelencommissie Erasmus MC (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Tissing |
Kinderoncoloog, Hoogleraar supportive care in de kinderoncologie. 0.6 fte Prinses Maxima Centrum, 0,4 fte UMCG |
PI van onderzoek naar app over invloed van laagdrempelig contact op pijn bij patiënten met kanker. |
Geen |
Geen actie |
|
Uitzinger |
Junior Project manager en beleidsmedewerker Stichting kind en ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Vlieger |
Kinderarts St Antonius ziekenhuis Nieuwegein |
1. Betaald les geven via Cure en Care op het gebied van hypnose bij kinderen. 2. Mede-eigenaar van Skills4Comfort, een onderwijsbedrijf, dat tegen betaling trainingen verzorgt in ziekenhuizen op het gebied van non-farmacologische technieken om het comfort van patienten te verbeteren, mn tijdens pijnlijke procedures. 3. Voorzitter Stichting Hypnose bij Kinderen. Onbetaald. 4. Tot 2021: bestuurslid en mede-oprichter van de stichting Procedureel comfort bij Kinderen (Prosa). |
Enig financieel belang door mede-eigenaarschap van Skills4comfort dat onderwijs verzorgt op hte gebied van non-farmacologische pijn bestrijding. |
Uitsluiten van besluitvorming voor modules over non-farmacologische pijnbestrijding. Mag wel meelezen. |
*Voorzitter
|
Klankbordgroep |
||||
|
Blaauw |
Kinderrevalidatiearts |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Bruijnzeel |
Arts-assistent Keel-, Neus- en Oorheelkunde, UMC Utrecht |
Kerngroep Pediatrie (KNO vereniging) - onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Haar, van der |
Freelance consultant Moonshot |
Bestuurslid HME-MO Vereniging Nederland |
Geen |
Geen actie |
|
Scheepers |
ziekenhuisapotheker, Maastricht UMC+ |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Obermann-Borst |
Coördinator Wetenschap bij Care4Neo 10 u per week |
Coördinator Wetenschap bij Care4Neo 75% betaald/25% vrijwillig verzorgen van bijdrage vanuit patientenperspectief aan wetenschap, richtlijnen en kwaliteit van zorg namens de patientenvereniging voor ouders van en voor kinderen die te vroeg, te klein en/of ziek geboren zijn. |
Geen |
Geen actie |
|
Zaal Schuller |
Arts voor verstandelijk gehandicapten |
Arts voor verstandelijk gehandicapten, betaald. |
Geen |
Geen actie |
|
Schaffrath |
Kinderanesthesioloog MUMC |
Faculty member PROSA (tegen dagvergoeding) |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Stichting Kind en Ziekenhuis in de kernwerkgroep en Care4Neo en HME-MO Vereniging Nederland in de klankbordgroep. Op verschillende momenten is input gevraagd tijdens een invitational conference en bij het opstellen van het raamwerk. Het verslag van de invitational conference [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenorganisaties en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Farmacologische pijnbestrijding bij gecentraliseerde pijn |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Voorafgaand aan de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd over herkenning en behandeling van pijn binnen de kindzorg. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Daarnaast werd tijdens de voorbereidende fase van de richtlijn een schriftelijke knelpunteninventarisatie gehouden. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.