Organisatie van zorg
Uitgangsvraag
Hoe dient de zorg rondom behandeling van pijn bij kinderen landelijk georganiseerd te worden?
Aanbeveling
Creëer een multidisciplinair pijnteam dat rekening houdt met het biopsychosociale model.
Creëer een multidisciplinair pijnteam dat kan functioneren in een kind-specifieke context:
- Wijs binnen het multidisciplinair pijnteam een regiebehandelaar aan.
- Wijs binnen het multidisciplinair pijnteam een coördinator aan.
- Zorg ervoor dat de leden van het multidisciplinair pijnteam, maar in ieder geval de regiebehandelaar en de coördinator geschoold zijn volgens de competenties van het Interprofessional Pain Curriculum van de IASP.
Creëer, of sluit aan bij een (loco)regionaal zorgnetwerk voor verwijzing en kennisoverdracht.
Betrek indien mogelijk het familie systeem van de patiënt bij het zorgproces zoals bijvoorbeeld volgens het FICare (Family Integrated Care) concept.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In de literatuuranalyse werd 1 systematische review (Liossi, 2019) geïncludeerd voor de eerste zoekvraag over de effectiviteit van een kind-specifiek pijncentrum, voor de 2e zoekvraag over de effectiviteit van een pijnprotocol werden geen studies geïncludeerd.
De systematische review van Liossi vergelijkt de effectiviteit van poliklinische setting tegenover klinische setting op het verminderen van (chronische) pijn bij kinderen. Afhankelijk van het onderzochte domein (bijv. fysiek functioneren, pijnscore, etc.), kwam afwisselend een poliklinische setting, danwel een klinische setting naar voren als meer effectief. In alle betrokken studies echter betrof de onderzoeksetting een multidisciplinair team dat een kind-specifieke inrichting had. De systematische review ging daarmee in zekere zin verder dan de PICO, namelijk het bestaan van een multidisciplinair team waarin kindgerichte pijnzorg centraal staat werd als de norm gezien. De consequentie hiervan is echter dat volgens de regels van de PICO moest worden afgewaardeerd voor het risico op bias en imprecisie. Daarmee kwam de bewijskracht uit op zeer laag voor de cruciale uitkomstmaten pijnreductie en functioneren en konden geen conclusies worden getrokken over het effect van een kind-specifiek pijncentrum op pijnreductie en functioneren.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Een patiënt met pijn wil over het algemeen een lagere lijdensdruk en beter kunnen functioneren in het dagelijks leven. Daarbij wil de patiënt de zorg die daarvoor nodig is op leeftijdscongruente wijze krijgen aangeboden door zorgverleners die kennis hebben van de verschillende ontwikkelingsfasen van het kind, en bekwaam zijn daarnaar te handelen.
Daarnaast hebben patiënten en hun verzorgers er behoefte aan betrokken te worden in de informatievoorziening en indien mogelijk deel te nemen aan het zorgproces. Het Family Integrated Care concept (FICare) is een werkwijze voor professionals waarin zorgverleners en patienten en vooral hun familie/zorgverleners betrokken worden bij het zorgproces.
Kosten (middelenbeslag)
Op lokaal niveau en op de korte termijn zijn de kosten hoger wanneer met een multidisciplinair team wordt gewerkt, dan wanneer monodisciplinair wordt gewerkt.
Daar staat tegenover dat maatschappelijk gezien en op lange termijn de druk op de gezondheidszorg zal afnemen doordat patiënten binnen één team, op geïntegreerde wijze de juiste zorg op de juiste plek krijgen aangeboden. Dit werkt effectiever voor het primaire probleem waarvoor de patiënt hulp zoekt, en voorkomt het zogenaamde ‘shoppen’ bij verschillende zorgverleners die daardoor dubbel werk doen, en onnodige behandelingen of ronduit verkeerde en schadelijke behandelingen starten.
De mate van kostenbesparing zal nader moeten worden uitgewerkt, en de lokale kosten zullen moeten worden opgevangen door in het financieringssysteem rekening te houden met het functioneren van een multidisciplinair team.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Om een multidisciplinair team op de meest effectieve wijze te kunnen laten functioneren zal de samenstelling van het team, en de inrichting van de infrastructuur waarin het team functioneert, moeten zijn afgestemd op de behoeftes en verschillende ontwikkelingsniveaus van het kind. Dat uit zich niet alleen in het kennisniveau van de zorgverleners, maar ook in praktische zaken zoals het voorhanden hebben van verschillende maten manchet voor bloeddruk meting, teksten en informatie voorziening die is afgestemd op het begripsniveau van verschillende leeftijden, maar ook basale zaken zoals lagere stoelen en tafels voor jonge kinderen om aan te kunnen zitten.
Tevens functioneert het werken met een multidisciplinair team het best in een regionaal netwerk om de verwijzing naar, en de terugverwijzing naar bijvoorbeeld eerste lijn effectief te kunnen laten verlopen. Het opbouwen van dergelijke netwerken vraagt om inzet en tijdsinvestering van de betrokken partijen.
Rationale van de aanbeveling
De geïncludeerde studies tonen het belang van een multidisciplinair team dat is opgebouwd uit professionals die zijn opgeleid om te werken met kinderen, in een setting die rekening houdt met de verschillende fases van ontwikkeling van kinderen, en werkt volgens het biopsychosociale model. Het maakt daarbij niet duidelijk uit of het zwaartepunt in een klinische setting ligt, of in een poliklinische setting, zolang het multidisciplinaire kindgerichte karakter maar centraal staat.
Wanneer we de leidraad Organisatie en werkwijze zorg voor patiënten met chronische pijn in beschouwing nemen, dan komt daaruit naar voren dat het aanbeveling heeft om als multidisciplinair pijnteam een (loco)regionaal netwerk aan te leggen of daaraan deel te nemen, waarin verwijzing tussen eerste en tweede/derde lijn, alsook kennisoverdracht en consultatie georganiseerd zijn. Ook wordt aanbevolen om binnen een multidisciplinair pijnteam een regiebehandelaar en een coördinator aan te wijzen. De regiebehandelaar heeft op patiënt-niveau overzicht van de activiteiten en betrokkenheid van de verschillende leden van het multidisciplinaire pijnteam aangaande de zorg voor de patiënt, en de coördinator heeft overzicht over het zorgnetwerk en de verschillende verwijsstromen tussen eerste en tweede/derde lijn.
Zowel de regiebehandelaar als de coördinator zouden geschoold moeten zijn volgens de competenties zoals gesteld door het Interprofessional Pain Curriculum van de International Association for the study of pain (IASP). In het kader van pijnbehandeling bij kinderen zou de competentie om binnen het kind-domein te kunnen opereren moeten worden toegevoegd aan deze competenties.
Onderbouwing
Achtergrond
In the current situation, care for children with pain is fragmented. Based on the standard of Pain (ZiN) there is a lack of overview and direction surrounding the provision of the right care to the right patient by the right professional at the right time. Healthcare providers are often unaware of where professionals work who have knowledge of and experience working with children with (chronic) pain. The criteria for the stepped care model approach are not (well) defined. There is a lack of a social map of health care provider with appropriate skills in the (longterm) care for children with chronic pain. Many healthcare providers indicate that there is a need for a multimodal approach to the child with chronic pain, whereby a pain team and pain protocol can contribute to the organization of care for children with chronic pain. Little is known about appropriate multidimensional diagnosis and treatment of chronic pain in children.
Conclusies / Summary of Findings
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of referral to a children specific pain center on reduction of pain when compared with absence of a children specific pain center in children with pain.
Source: Liossi, 2019 |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of referral to a children specific pain center on functioning when compared with absence of a children specific pain center in children with pain.
Source: Liossi, 2019 |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of referral to a children specific pain center on the outcome measures quality of life, patient satisfaction and cost effectiveness when compared with absence of a children specific pain center in children with pain.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Liossi (2019) performed a systematic review about the effectiveness of interdisciplinary interventions in the management of paediatric chronic pain. They searched in MEDLINE, PsycINFO, CINAHL, Web of Science, SCOPUS, Cochrane Library, PubMed and PubPsych from inception to March 22th 2018. Studies were eligible for inclusion if they met the following criteria: (1) available in the English language; (2) reported the effects of an intervention co-ordinated by two or more healthcare professionals of different disciplines that occurred in an inpatient or outpatient setting; (3) reported pain frequency, intensity, or both as measured by self-report or as reported by caregiver or health-care professional; (4) recruited a sample £22 year with chronic pain, including primary pain (i.e. pain in one or more anatomic regions that has lasted >3 months and cannot be better explained by any other chronic pain condition) and secondary pain (i.e. pain that is symptomatic of another health condition); and (5) studies using single-group pre-test to post-test, parallel-group, crossover designs and randomised or non-randomised trials. If no pain frequency/intensity outcomes were reported, studies were excluded. Both patient outcomes (pain intensity, pain interference, anxiety, depression, catastrophizing, disability/functioning, somatic awareness, school attendance/absence, school functioning, quality of life, fear of pain, fear of injury, pain acceptance, beliefs/attitudes, coping, pain reactivity, psychological inflexibility, self-perception, sleep quality and healthcare use) and caregiver outcomes were included. The Cochrane Risk of Bias tool was used to assess the quality of randomised and non-randomised controlled trials. Single-group studies were assessed using the Quality Assessment Tool for Before-After (Pre-Post) studies with no control group.
The authors included a total of 28 studies, of which 21 provided data for inclusion in one or more meta-analyses. Nineteen studies had a singlegroup pre-post design, and nine were classified as a randomized control trial or a randomised trial (i.e. comparing interdisciplinary vs an alternative intervention). The majority recruited patients with mixed chronic pain diagnoses, with chronic headache, abdominal pain, and complex regional pain syndrome particularly prevalent. The interdisciplinary interventions varied in their content, number of sessions, and follow-up time-points, although all were coordinated by two or more healthcare professionals of different disciplines. Fifteen interventions were conducted in an outpatient setting, and 13 studies in an inpatient setting.
Results
1. Pain reduction
In the meta-analysis of Liossi (2019), pain intensity was significantly lower 0-1 month post-intervention in patients randomized to the multidisciplinary intervention group (N=102) than the control group (N=92), with a standardized mean difference of 1.07 (95% CI -2.12 to -0.01), although it was no longer statistically significant (SMD -0.43; 95% CI -0.94 to 0.09) in a sensitivity analysis removing the study with the largest effect size (El-Shamy, 2018), with 87 patients in the intervention group and 77 patients in the control group. No statistically significant differences in pain intensity were found between groups at 3 month follow-up (Intervention group: N=35; control group: N=25; SMD -1.12; 95% CI -2.68 to 0.44) and 12 month follow-up (Intervention group: N=31; control group: N=23; SMD -0.20; 95% CI -1.62 to 1.22).
2. Functioning
In the meta-analysis of Liossi (2019), functional disability immediately post-intervention was not statistically significant different in patients randomized to the multidisciplinary intervention group (N=66) compared to the control group (N=67), with a standardized mean difference of 0.34 (95% CI -1.71 to 2.39).
3. Quality of life
The outcome measure quality of life was not reported in the systematic review of Liossi (2019).
4. Patient satisfaction
The outcome measure patient satisfaction was not reported in the systematic review of Liossi (2019).
5. Cost effectiveness
The outcome measure cost effectiveness was not reported in the systematic review of Liossi (2019).
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure pain reduction was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, due to incomplete outcome data (attrition bias) in 1 study and no blinding of outcome assessment (detection bias) or participants and personnel (performance bias) in 2 studies); applicability (bias due to indirectness of the intervention (interdisciplinary intervention)); and low number of included patients (imprecision) to Very low GRADE.
The level of evidence regarding the outcome measure functioning was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, due to incomplete outcome data (attrition bias) in 1 study and no blinding of outcome assessment (detection bias) or participants and personnel (performance bias) in 2 studies); applicability (bias due to indirectness of the intervention (interdisciplinary intervention)); and low number of included patients (imprecision) to Very low GRADE.
The level of evidence regarding the outcome measures quality of life, patient satisfaction and cost effectiveness was not assessed due to the lack of studies.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
- What are the (un)favorable effects of referral structures to a pain center compared to their absence in children with pain?
- What are the (un)favorable effects of the presence of a pain protocol compared to its absence in children with pain?
| P: | Children (£18 year) with pain |
| I1: | Children specific pain center |
| I2: | Children specific pain protocol |
| C1: |
Absence of children specific pain center |
| C2: | Absence of children specific pain protocol |
| O: |
Crucial: Pain reduction, functioning, quality of life Important: patient satisfaction, cost effectiveness |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered pain reduction, functioning and quality of life as critical outcome measures for decision making regarding therapy for chronic pain; and patient satisfaction and cost effectiveness as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined one point difference on the VAS scale (Voepel-Lewis, 2011) of 10% difference on a pain scale as a minimal clinically (patient) important difference for pain prevention and reduction.
For dichotomic outcome measures, the working group used the GRADE default limits as limits for clinical decision making, which are defined as a risk ratio (RR) of >1.25 and <0.8 as clinically relevant.
For the meta-analysis, the working group defined a difference of 0.5 standard deviation (SD) as clinically relevant. When standardized mean difference (SMD) was used, 0.2 represented a small effect size, 0.5 a medium effect size and 0.8 a large effect size, based on Cohen, 1988.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until November 6th 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 363 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, RCTs and comparative studies about the effect of pain centers and/or pain protocol in children with pain. Eight studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, seven studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included for the first research question (children specific pain center). However, the included systematic review investigated a different intervention (interdisciplinary intervention instead of specific pain center) than formulated in our PICO. No studies were included for the second review question (children specific pain protocol).
Results
One systematic review (Liossi, 2019) was included in the analysis of the literature for the first research question. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- 1 - Liossi C, Johnstone L, Lilley S, Caes L, Williams G, Schoth DE. Effectiveness of interdisciplinary interventions in paediatric chronic pain management: a systematic review and subset meta-analysis. Br J Anaesth. 2019 Aug;123(2):e359-e371. doi: 10.1016/j.bja.2019.01.024. Epub 2019 Mar 1. PMID: 30916012; PMCID: PMC6676017.
- 2 - Concept Leidraad Organisatie van Chronische Pijnpatiënten, NVA.
- 3 - Family Integrated Care: https://familyintegratedcare.com/
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Liossi, 2019
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis of (non-) randomised controlled trials / pre-test, post-test/ cross-over studies
Literature search up to March 2018
A: Bussone, 1998 B: Zeltzer, 2002 C: Eccleston, 2003 D: De Blécourt, 2008 E: Wicksell, 2009 F: Hechler, 2010 G: Gantlett-Gilbert, 2012 H: Logan, 2012 I: Simons, 2012 J: Hirschfeld, 2013 K: Claar, 2013 L: Hendry, 2013 M: Soee, 2013 N: Weiss, 2013 O: Hechler, 2014 P: Benore, 2015 Q: Evans, 2016 R: Elnaggar, 2016 S: Kanstrup, 2016 T: Kroner, 2016 U: Przekop, 2016 V: van Dijk, 2016 W: Kempert, 2017a X: Kempert, 2017b Y: Westendorp, 2017 Z: Delivet, 2018 AA: El-Shamy, 2018 AB: Simons, 2018
Study design: A, E, L, O, R, S, T, V: RCT B, C, D, F, G, H, I, J, K, M, N, P, U, W, Y, AA, AB: pre/post-intervention single group Q, X, Z: retrospective chart review S: I: RCT [parallel / cross-over], cohort [prospective / retrospective], case-control
Setting and Country: A: Italy, Headache center of the Neurological institute B: USA, pediatric pain clinic C: UK, tertiary clinic D: The Netherlands E: Sweden, pain treatment service F: Germany, referrals from 1st care G: UK, referrals from 2nd or 3rd centres H: USA I: USA J: Germany K: USA L: UK M: Denmark N: USA, referrals from specialty clinics O: Germany P: USA Q: USA R: Egypt S: Sweden T: USA U: USA V: The Netherlands W: USA X: USA Y: The Netherlands Z: France AA: Egypt AB: USA
Source of funding and conflicts of interest: non-commercial
|
Inclusion criteria SR: (1) available in the English language; (2) reported the effects of an intervention co-ordinated by ≥2 healthcare rofessionals of different disciplines that occurred in an inpatient or outpatient setting; (3) reported pain frequency, intensity, or both as measured by self-report or as reported by caregiver or health-care professional; (4) recruited a sample ≤22 yr with chronic pain, including primary pain (i.e. pain in one or more anatomic regions that has lasted for >3 months and cannot be better explained by any other chronic pain condition) and secondary pain (i.e. pain that is symptomatic of another health condition); and (5) studies using single-group pre-test to post-test, parallel-group, crossover designs and randomised or non-randomised trials.
Exclusion criteria SR: if they reported no pain frequency/ intensity outcomes. Conference abstracts, case studies, and qualitative studies.
28 studies included
Important patient characteristics at baseline:
N, mean age A: 35 patients, I: 11.1 yrs (SD 2.6); C: 13 yrs (SD 1.5) B: 31 patients, 13.0 yrs (SD 2.94) C: 57 patients, 14.3 yrs (SD 1.6) D: 70 patiens, 15.1 yrs (SD 2.6) E: 32 patients, 14.8 yrs (SD 2.4) F: 33 patients, 9.9 yrs (SD 0.9) G: 98 patients, 15.6 yrs (SD 1.7) H: 56 patients, 14.1 yrs (SD 2.5) I: 145 patients, 14.5 yrs (SD 2.2) J: 167 patients, 14.1 yrs (SD 1.91) K: 47 patients, 15.1 yrs (SD 1.51) L: 44 patiens, I: 21 patients, 10.1 yrs (SD 4.22); C: 10 yrs (SD 3.39) M: 169 patients, 11.7 yrs (SD 3.04) N: 112 patients, 15.5 yrs (SD 1.83) O: 120 patients, I: 61 patients, 14 yrs (SD 3.4); C: 59 patients, 14 yrs (SD 2.3) P: 119 patients, 15.1 yrs (SD 2.6) Q: 515 charts, 15.2 yrs (SD 2.6) R: 30 patients; I: 15 patients, 10.1 yrs (SD 1.2); C: 15 patients, 9.7 yrs (SD 1.5) S: 48 patients; I: 18 patients, 15.8 yrs (SD 1.6); C: 12 patients, 16.3 yrs (SD 1.5) T: 135 patients, 14.4 yrs (SD 2.0); I: 64; C: 71 U: 83 patients; I: 39 patients, 15.7 yrs (SD 1.6); C: 15.6 yrs (SD 1.4) V: 68 patients; I: 30 patients, 13 yrs (SD 3.0); C: 38 patients, 12.6 yrs (SD 3.1) W: 88 patients, 15.2 yrs (SD 2.28) X: 78 patients, 15.1 yrs (SD 1.83) Y: 172 patients, 16.2 yrs (SD 2.5) Z: 26 patients, 13 yrs (range 7-17) AA: 30 patients; I: 11.6 yrs (SD 1.34); C: 11.4 yrs (SD 1.45) AB: 253 patients, 14.5 yrs (SD 2.7)
Sex: A: I: 50% Male; C: % Male NR B: 49% Male C: 28% Male D: 36% Male E: 22% Male F: 38% Male G: 25% Male H: 91% Male I: 14% Male J: 38% Male K: 23% Male L: I: 40% Male; C: 35% Male M: 46% Male N: 24% Male O: I: 79% Male; C: 75% Male P: 23% Male Q: 35% Male R: NR S: I: 28% Male; C: 8% Male T: 21% Male U: I: 13% Male; C: 25% Male V: I: 53% Male; C: 47% Male) W: 17% Male X: 23% Male Y: 14% Male Z: 23% Male AA: 100% Male AB: 16% Male
Groups comparable at baseline? |
A: Biofeedback assisted relaxation B: Multimodal, multidisciplinary acupuncture and hypnosis. C: Residential interdisciplinary programme D: Inpatient rehabilitation program E: Multidisciplinary treatment approach including amitriptyline (MDT) F: Inpatient interdisciplinary program G: ACT-based, group residential pain management program H: Day-hospital interdisciplinary paediatric pain rehabilitation I: Intensive interdisciplinary paediatric pain rehabilitation day program J: Inpatient interdisciplinary program K: Multidisciplinary evaluation by neurologist and clinical psychologist in tertiary care clinic L: Integrated multi-disciplinary foot care program M: Outpatient multidisciplinary headache treatment N: Outpatient rehabilitative program (group format) O: Inpatient-based intensive interdisciplinary pain program P: Paediatric pain rehabilitation program Q: Interdisciplinary pain rehabilitation program R: Combined resistive underwater exercises and interferential current therapy S: ACT-based interdisciplinary outpatient intervention T: CBT combined with amitriptyline U: Multimodal headache treatment V: Combined psychosocial-physical intervention W: Interdisciplinary chronic pain rehabilitation program X: Interdisciplinary chronic pain rehabilitation program Y: Inpatient rehabilitation treatment Z: Hypnosis as a psychological support AA: Active laser group AB: Intensive interdisciplinary paediatric pain rehabilitation day program
|
A: Relaxation-placebo control B: - C: - D: - E: ACT F: - G: - H: - I: - J: - K: - L: usual care control M: - N: - O: waiting list control P: - Q: - R: traditional physiotherapy program S: group intervention T: control U: pharmacologic intervention V: care as usual W: - X: - Y: - Z: self-hypnosis at home AA: placebo control AB: -
|
End-point of follow-up:
A: 12 months B: Pre- and immediately post-treatment. C: 3 months D: 3 months E: mean 6.8 months (SD 1.1) F: 12 months G: 3 months H: median 10 months I: 1-2 months J: 12 months K: 6 months L: 12 months M: 12 months N: pre- and post-treatment O: 12 months P: 1 month Q: 12 months R: 3 months S: post-treatment (time NR) T: 12 months U: 6 months V: 12 months W: day of discharge X: day of discharge Y: pre and post treatment (time NR) Z: pre- and post- treatment (max of 10 sessions, time NR) AA: pre-post treatment (time NR) AB: 12 months
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: 0/5 B: 3 C: 1 D: 13 E: 8 F: 2 G: 25 H: 26 I: 16 J: 31 K: NR L: 1/3 M: 39 N: NR O: 11/7 P: NR Q: NR R: NR S: NR T: 11 U: NR V: 8/7 W: NR X: NR Y: NR Z: 0 AA: NR AB: 0
|
Defined as pain intensity 0-1 month
Effect measure: standardized mean difference [95% CI]: A, O, R, AA
Pooled effect (random effects model): -1.07 [95% CI -2.12 to -0.01] favoring multidisciplinary intervention group Heterogeneity (I2): 89%
Defined as pain intensity 3 months
Effect measure: standardized mean difference [95% CI]: A, R
Pooled effect (random effects model): -1.12 [95% CI -2.68 to 0.44] favoring multidisciplinary intervention group Heterogeneity (I2): 86%
Defined as pain intensity 12 months
Effect measure: standardized mean difference [95% CI]: A, E:
Pooled effect (random effects model): -0.20 [95% CI -1.62 to -1.22] favoring multidisciplinary intervention group Heterogeneity (I2): 84%
Defined as functional disability immediate post treatment
Effect measure: standardized mean difference [95% CI]: A, E
Pooled effect (random effects model): -0.34 [95% CI -1.71 to 2.39] favoring multidisciplinary intervention group Heterogeneity (I2): 95%
Not reported
Not reported
Not reported
|
|
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials), copied from the systematic review of Liossi, 2019
|
|
Random sequence generation (selection bias) |
Allocation concealment (selection bias) |
Blinding of participants and personnel (performance bias) |
Blinding of outcome assessment (Detection bias) |
Incomplete outcome data (Attrition bias) |
Selective reporting (Reporting bias) |
|
Elnagger (2016) |
Low risk of bias Comment: Randomisation performed. |
Low risk of bias Comment: Randomisation was blind |
Unclear risk of bias Comment: Not possible for participants to be blinded to intervention |
Low risk of bias Comment: No blinding of outcome assessment, although pain is self-report and torque is measured via computer system so unlikely lack of blinding influenced results |
Low risk of bias Comment: No attrition |
Low risk of bias Comment: All specified measures in introduction reported in results, although no protocol published |
|
Hendry (2013) |
Low risk of bias Comment: Randomisation performed. |
Low risk of bias Comment: Randomisation was performed by software |
Unclear risk of bias Comment: Participants and trial personnel were not blinded to the outcome of allocation’, but not possible for participants to be blinded to intervention |
Low risk of bias Comment: Allocation concealed from clinicians |
Low risk of bias Comment: Attrition is balanced across groups |
Low risk of bias Comment: Protocol published, and stated measures reported |
|
Kanstrupp (2016) |
Low risk of bias Comment: Randomisation performed. |
Low risk of bias Comment: Independent individual randomised |
Unclear risk of bias Comment: Not possible for participants to be blinded to intervention |
Low risk of bias Comment: Outcome assessments are self-reported or parent-reported. |
Low risk of bias Comment: Data is missing at random |
Low risk of bias Comment: All specified measures in introduction reported in results, although no protocol published |
|
Kroner (2016) |
Unclear risk of bias Comment: Randomisation performed but method not clear |
Unclear risk of bias Comment: Method of concealment not stated |
Unclear risk of bias Comment: Not possible for participants to be blinded to intervention |
Low risk of bias Comment: Outcome assessments are self-reported |
Unclear risk of bias Comment: Only overall sample size provided at follow-up points |
Low risk of bias Comment: Appears intended measures are reported in results, although no protocol published |
|
Van Dijk-Lokkart (2016) |
Low risk of bias Comment: Randomisation performed. |
Low risk of bias Comment: Independent individual randomised |
Unclear risk of bias Comment: Not possible for participants to be blinded to intervention |
Low risk of bias Comment: Outcome assessments are by child or parent-report |
Low risk of bias Comment: Attrition is balanced across groups |
High risk of bias Comment: Protocol published (although unable to locate), although self-esteem is mentioned in hypothesis but not reported |
|
Hechler (2014) |
Low risk of bias Comment: Randomisation performed. |
Low risk of bias Comment: the individual who carried out the randomization procedure was blinded to the treatment conditions. |
Unclear risk of bias Comment: Not possible for participants to be blinded to intervention |
Low risk of bias Comment: Outcome assessments are by child or parent-report |
Low risk of bias Comment: Attrition appears balanced across groups |
Low risk of bias Comment: All specified measures in introduction reported in results, although no protocol published |
|
El-Shamy (2018) |
Low risk of bias Comment: Randomisation performed. |
Unclear risk of bias Comment: unclear if sealed envelopes were opaque |
Unclear risk of bias Comment: Not possible for participants to be blinded to intervention |
Unclear risk of bias Comment: Assessment for functional capacity and gait assessment are by clinician, and unsure if they were aware of group. |
Low risk of bias Comment: No attrition |
Low risk of bias Comment: All specified measures in introduction reported in results, although no protocol published |
|
Wicksell (2009) |
Low risk of bias Comment: Randomisation performed. |
Low risk of bias Comment: independent individual randomised |
Unclear risk of bias Comment: Not possible for participants to be blinded to intervention |
Low risk of bias Comment: Outcome assessments are by child report |
Unclear risk of bias Comment: Unclear why participants did not complete follow-up in both groups. |
Low risk of bias Comment: All specified measures in introduction reported in results, although no protocol published |
|
Bussone (1998) |
Unclear risk of bias Comment: Participants randomised, but method not stated |
Unclear risk of bias Comment: method of concealment not stated |
Unclear risk of bias Comment: Control condition was a placebo, but unsure if clinicians delivering intervention were blinded. |
Low risk of bias Comment: Outcome assessments are by child report |
High risk of bias Comment: Unbalanced attrition (i.e., none for intervention group), which may be due to group allocation |
Low risk of bias Comment: All specified measures in introduction reported in results, although no protocol published |
Pre-post single group interventions
|
|
Zeltzer (2002) |
Eccleston (2003) |
De Blecourt (2008) |
Hechler (2010) |
Gauntlett-Gilbert (2012) |
Logan (2012) |
Simons (2012) |
Hirschfeld (2013) |
Weiss (2013) |
Soee (2013) |
Claar (2013) |
Przekop (2016) |
Evans (2016) |
Benore (2017) |
Kempert (2017a) |
Kempert (2017b) |
Westendorp (2017) |
Delivet (2018) |
Simons (2018) |
|
1. Was the study question or objective clearly stated |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
|
2. Were eligibility/ selection criteria for the study population prespecified and clearly described? |
No |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
No |
No |
No |
Yes |
No |
Yes |
Yes |
Yes |
|
3. Were the participants in the study representative of those who would be eligible for the test/service/ intervention in the general or clinical population of interest? |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes
|
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
|
4. Were all eligible participants that met the pre-specified entry criteria enrolled? |
No |
Unclear |
Yes |
No |
Not reported |
Yes |
No |
No |
Yes |
No |
Unclear |
Yes |
Yes |
No |
No |
No |
Unclear |
No |
No |
|
5. Was a power calculation reported which provides confidence that a large enough sample size was recruited? |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
|
6. Was the test/service/ intervention clearly described and delivered consistently across the study population? |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
No |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
No |
Yes |
Yes |
|
7. Were the outcome measures prespecified, clearly defined, valid, reliable, and assessed consistently across all study participants? |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
|
8. Were the people assessing the outcomes blinded to the participants' exposures/ interventions? |
Not reported |
Not reported |
No |
Not reported |
Not reported |
Not reported |
Not reported |
Not reported |
Not reported |
Not reported |
Not reported |
Not reported |
Not reported |
Not reported |
Not reported |
Not reported |
Not reported |
Not reported |
Not reported |
|
9. Was the loss to follow-up after baseline 20% or less? Were those lost to follow-up accounted for in the analysis? |
Yes |
No |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Not reported |
No |
No |
Not reported |
No |
No |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
|
10. Did the statistical methods examine changes in outcome measures from before to after the intervention? Were statistical tests done that provided p values for the pre-to-post changes? |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes
|
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes
|
No |
Yes |
|
11. Were outcome measures of interest taken multiple times before the intervention and multiple times after the intervention (i.e., did they use an interrupted time-series design)? |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
|
12. If the intervention was conducted at a group level (e.g., a whole hospital, a community, etc.) did the statistical analysis take into account the use of individual-level data to determine effects at the group level? |
N/A |
N/A |
N/A |
N/A |
N/A |
N/A |
N/A |
N/A |
N/A |
N/A |
N/A |
N/A |
N/A |
N/A |
N/A |
N/A |
N/A |
N/A |
N/A
|
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Claus BB, Stahlschmidt L, Dunford E, Major J, Harbeck-Weber C, Bhandari RP, Baerveldt A, Neß V, Grochowska K, Hübner-Möhler B, Zernikow B, Wager J. Intensive interdisciplinary pain treatment for children and adolescents with chronic noncancer pain: a preregistered systematic review and individual patient data meta-analysis. Pain. 2022 Dec 1;163(12):2281-2301. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002636. Epub 2022 Mar 31. PMID: 35297804. |
Wrong I: intensive interdisciplinary pain treatment (IIPP) |
|
Patwardhan A, Matika R, Gordon J, Singer B, Salloum M, Ibrahim M. Exploring the Role of Chronic Pain Clinics: Potential for Opioid Reduction. Pain Physician. 2018 Nov;21(6):E603-E610. PMID: 30508991; PMCID: PMC8998783. |
Wrong study design: retrospective study of opioid use in pain clinic |
|
Heinrich M, Mechea A, Hoffmann F. Improving postoperative pain management in children by providing regular training and an updated pain therapy concept. Eur J Pain. 2016 Apr;20(4):586-93. doi: 10.1002/ejp.770. Epub 2015 Aug 27. PMID: 26311307. |
Wrong study design: effect of in-house training on quality of pain management |
|
Dekker C, Goossens M, Winkens B, Remerie S, Bastiaenen C, Verbunt J. Functional Disability in Adolescents with Chronic Pain: Comparing an Interdisciplinary Exposure Program to Usual Care. Children (Basel). 2020 Dec 11;7(12):288. doi: 10.3390/children7120288. PMID: 33322504; PMCID: PMC7763849. |
Wrong I: interdisciplinary graded exposure program (compared to usual care) |
|
Major J, Varga ZK, Gyimesi-Szikszai A, Ádám S. A two-week inpatient programme with a booster improved long-term management of severe chronic paediatric pain. J Child Health Care. 2017 Jun;21(2):171-180. doi: 10.1177/1367493517697479. Epub 2017 Mar 15. PMID: 29119827. |
Wrong study design: no control group |
|
Wager J, Zernikow B. Pädiatrische stationäre interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie in Deutschland [Pediatric inpatient interdisciplinary multimodal pain treatment in Germany]. Schmerz. 2023 Aug 29. German. doi: 10.1007/s00482-023-00744-3. Epub ahead of print. PMID: 37642788. |
Wrong study designI: interdisciplinary multimodal pain treatment in Germany (description of pain centers) |
|
Hechler T, Ruhe AK, Schmidt P, Hirsch J, Wager J, Dobe M, Krummenauer F, Zernikow B. Inpatient-based intensive interdisciplinary pain treatment for highly impaired children with severe chronic pain: randomized controlled trial of efficacy and economic effects. Pain. 2014 Jan;155(1):118-128. doi: 10.1016/j.pain.2013.09.015. Epub 2013 Sep 21. PMID: 24060708. |
Inlcuded in SR of Liossi, 2019 |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-02-2025
Laatst geautoriseerd : 21-02-2025
Geplande herbeoordeling : 21-02-2030
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met pijn.
Kernwerkgroep
- Drs. M.A. (Maarten) Mensink, kinderanesthesioloog en pijnarts, werkzaam in het Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie te Utrecht, NVA, voorzitter
- Drs. J.F. (Joanne) Goorhuis, algemeen kinderarts, werkzaam in het Medisch Spectrum Twente, NVK
- Dr. T. (Tessa) Sieswerda, kinderarts, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVK
- Drs. M.S. (Sukru) Genco, algemeen kinderarts, werkzaam in het OLVG te Amsterdam, NVK
- Dr. S.H. (Steven) Renes, anesthesioloog-pijnspecialist, werkzaam in het Radboud UMC te Nijmegen, NVA
- Dr. P. (Petra) Honig-Mazer, psychotherapeut, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam, PAZ/LVMP
- Drs. M. (Marjorie) de Neef, kinder-IC verpleegkundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, V&VN
- E.C. (Esen) Doganer, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis
Werkgroep
- Drs. L.A.M. (Lonneke) Aarts, algemeen kinderarts, werkzaam in het RadboudUMC Amalia kinderziekenhuis te Nijmegen, NVK
- Prof. dr. W.J.E. (Wim) Tissing, kinderoncoloog, werkzaam in het UMCG te Groningen en Prinses Máxima Centrum te Utrecht, NVK
- Drs. P. (Petra) Hissink-Muller, kinderreumatoloog, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam
- Dr. A.M. (Arine) Vlieger, algemeen kinderarts, werkzaam in het St. Antonius Ziekenhuis te Utrecht, NVK
- Dr. G.E. (Gerbrich) van den Bosch, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam, NVK
- Drs. K. (Karina) Elangovan, kinderanesthesioloog, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam, NVA
- Dr. C.M.G. (Claudia) Keyzer – Dekker, kinderchirurg, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam, NVvH
- A.P. (Annette) van der Kaa, kinderfysiotherapeut, werkzaam in het Erasumc MC Sophia te Rotterdam, NVFK en KNGF
- Drs. A. H. (Agnes) Dommerholt, klinisch psycholoog, werkzaam in het OLVG te Amsterdam, NIP/LVMP (vanaf 1-1-2023)
Klankbordgroep
- Drs. J. (Judig) Blaauw, kinderrevalidatiearts, VRA
- Dr. H. (Hanneke) Bruijnzeel, AIOS, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVKNO
- Dr. A.M.J.W. (Anne-Marie) Scheepers, ziekenhuisapotheker, werkzaam in het MUMC te Maastricht, NVZA
- Dr. S.A. (Sylvia) Obermann-Borst, ervaringsdeskundige ouder & huisarts-epidemioloog, Care4Neo (voorheen Vereniging van Ouders van Couveusekinderen - VOC)
- Dr. I.H. (Ilse) Zaal-Schuller, arts voor verstandelijk gehandicapten/kaderarts palliatieve zorg i.o., werkzaam bij Prinsenstichting Purmerend/ AmsterdamUMC locatie AMC, NVAVG
- Dr. E. (Eva) Schaffrath, anesthesioloog, werkzaam in het Maastricht UMC te Maastricht, PROSA Kenniscentrum
- M. (Mirjam) Jansen op de Haar, HME-MO Vereniging Nederland
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst – Schilp, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. C. (Cécile) Overman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. T. (Tim) Christen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. D.A.M. (Danique) Middelhuis, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. M. (Mark) van Eck, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. L. (Liza) van Mun, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van (kern)werkgroepleden en klankbordgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Betrokkenen |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroep |
||||
|
Aarts |
Algemeen kinderarts in het Amalia kinderziekenhuissinds november 2017 |
Interne functies onbetaald: 1. voorzitter Pijn werkgroep Amalia kinderziekenhuis. 2. Verbonden aan werkgroep procedurele sedatie bij kinderen. 3. Implementatie VR in Amalia. |
Onderzoek naar effect comfort talk technieken; maar eenmalige subsidie gekregen voor uitvoer. Geen extern belang qua uitkomst. |
Geen actie |
|
Bosch van den |
Kinderarts-neonatoloog |
NALS (Newborn Advanced Life Support) instructeur SSHK te Riel (reanimatietraining, alleen onkostenvergoeding). Wetenschapelijk onderzoeker Erasmus MC-Sophia (onbetaald, betaald voor klinische werkzaamheden als neonatoloog). O.a. begeleider 3 PhD studenten m.b.t. neonatale pin en stress |
Vriendenloterij en De Stichting Vrienden van het Sophia - HIPPO studie - Landelijke studie naar de hoeveelheid en impact van neonatale en ouderlijke stress op de NICU, projectleider. De Stichting Vrienden van het Sophia – Pijn bij NEC project (lange termijn follow up van patienten met NEC o.a. testen van pijngevoeligheid, projectleider. Horizon 2020 - ALBINO study (RCT naar Allopurinol bij neonaten met asfyxie, Europese multicenter studie waarbij Rotterdam meedoet als 1 van deze centra) – Nee geen projectleider, alleen lokale pi van Rotterdam (maar niet inhoudelijk betrokken bij de opzet en dergelijke van de studie) |
Geen actie
|
|
Dommerholt |
Klinisch psycholoog KJ, vakgroep kindergeneeskunde OLVG |
Praktijk Dommerholt, praktijk voor kinder- en jeugdpsychotherapie, supervisie en doceren. (momenteel inactief). Lid vakgroep en medische staf, uitvoeren van psychologische diagnostiek en behandeling van kinderen en hun systeem, opleider. |
Geen |
Geen actie |
|
Elangovan |
Universitair medisch specialist Anesthesioloog-pijnspecialist; ErasmusMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Genco |
Kinderarts, OLVG, Amsterdam |
- Eigenaar Genco Med. Beheer B.V. |
Directe belangen bij eigen B.V. maar geen relatie met de bezigheden van de werkgroep. Bijvangst van het project kan zijn: nieuwe kennis en ervaring om binnen onze organisatie te delen. |
Geen actie |
|
Goorhuis |
Algemeen kinderarts - acute kindergeneeskunde |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hissink-Muller |
Kinderreumatoloog, Erasmus MC Sophia |
Geen |
Ja, CHAMP studie en UCAN CAN DU. 1. NWO, Goed Geneesmiddelen Gebruik. UCAN CAN DU, CIHR, ZONMW, ReumaNederland. 2. CHAMP studie, mono of polytherapie bij non systemic JIA patienten. Personalised medicine bij JIA. |
Geen actie |
|
Kaa, van der |
Kinderfysiotherapeut |
-Docent Master Kinderfysiotherapie bij Breederode Hogeschool - Universitair docent -Kinderfysiotherapeut 1e lijn (Fysio van der Linden) |
Geen |
Geen actie |
|
Keyzer-Dekker |
Kinderchirurg Sophia Kinderziekenhuis ErasmusMC te Rotterdam |
APLS instructeur SSHK Riel, dagvergoeding |
Geen |
Geen actie |
|
Mensink* |
kinderanesthesioloog - pijnarts - Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie |
Bestuurslid sectie Pijn&palliatieve geneeskunde NVA - onbetaalde functie |
Geen |
Geen actie |
|
Neef, de |
Verpleegkundig onderzoeker, Kinder IC, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Honig-Mazer |
Erasmus MC - Sophia Kinderziekenhuis Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie/psychologie Unit Psychosociale Zorg Psychotherapeut BIG |
Kleine eigen praktijk: Praktijk voor Psychotherapie Honig-Mazer, betaald |
Geen |
Geen actie |
|
Renes |
Anesthesioloog-pijnspecialist Radboudumc |
Kwaliteitsvisitaties Nederlandse Vereniging Anesthesiologie, vacatiegeld |
Geen |
Geen actie |
|
Sieswerda |
Kinderarts sociale pediatrie Amsterdam UMC locatie AMC |
Werkgroeplid NVK commissie richtlijnen |
2023 - heden. Initiatiefnemeer gekoelde vs niet-gekoelde sondes, met funding vanuit Janivo stichting. 2021 – heden. Initiatiefnemer studie ‘Focus on comfort - the effect of language on pain perception in pediatric patients.’ met funding vanuit ESPR. Publicatie verwacht Q4 2023 2021 – heden. Initiatiefnemer studie ‘The ARCADE study, Anxiety Reduction in Children Analyzing Data from EEG.’ met funding vanuit WAR. Publicatie verwacht Q2 2024 |
Geen actie |
|
Simons |
Kinderarts - neonatoloog - klinisch farmacoloog (Universitair Medische Specialist) |
Lid geneesmiddelencommissie Erasmus MC (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Tissing |
Kinderoncoloog, Hoogleraar supportive care in de kinderoncologie. 0.6 fte Prinses Maxima Centrum, 0,4 fte UMCG |
PI van onderzoek naar app over invloed van laagdrempelig contact op pijn bij patiënten met kanker. |
Geen |
Geen actie |
|
Uitzinger |
Junior Project manager en beleidsmedewerker Stichting kind en ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Vlieger |
Kinderarts St Antonius ziekenhuis Nieuwegein |
1. Betaald les geven via Cure en Care op het gebied van hypnose bij kinderen. 2. Mede-eigenaar van Skills4Comfort, een onderwijsbedrijf, dat tegen betaling trainingen verzorgt in ziekenhuizen op het gebied van non-farmacologische technieken om het comfort van patienten te verbeteren, mn tijdens pijnlijke procedures. 3. Voorzitter Stichting Hypnose bij Kinderen. Onbetaald. 4. Tot 2021: bestuurslid en mede-oprichter van de stichting Procedureel comfort bij Kinderen (Prosa). |
Enig financieel belang door mede-eigenaarschap van Skills4comfort dat onderwijs verzorgt op hte gebied van non-farmacologische pijn bestrijding. |
Uitsluiten van besluitvorming voor modules over non-farmacologische pijnbestrijding. Mag wel meelezen. |
*Voorzitter
|
Klankbordgroep |
||||
|
Blaauw |
Kinderrevalidatiearts |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Bruijnzeel |
Arts-assistent Keel-, Neus- en Oorheelkunde, UMC Utrecht |
Kerngroep Pediatrie (KNO vereniging) - onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Haar, van der |
Freelance consultant Moonshot |
Bestuurslid HME-MO Vereniging Nederland |
Geen |
Geen actie |
|
Scheepers |
ziekenhuisapotheker, Maastricht UMC+ |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Obermann-Borst |
Coördinator Wetenschap bij Care4Neo 10 u per week |
Coördinator Wetenschap bij Care4Neo 75% betaald/25% vrijwillig verzorgen van bijdrage vanuit patientenperspectief aan wetenschap, richtlijnen en kwaliteit van zorg namens de patientenvereniging voor ouders van en voor kinderen die te vroeg, te klein en/of ziek geboren zijn. |
Geen |
Geen actie |
|
Zaal Schuller |
Arts voor verstandelijk gehandicapten |
Arts voor verstandelijk gehandicapten, betaald. |
Geen |
Geen actie |
|
Schaffrath |
Kinderanesthesioloog MUMC |
Faculty member PROSA (tegen dagvergoeding) |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Stichting Kind en Ziekenhuis in de kernwerkgroep en Care4Neo en HME-MO Vereniging Nederland in de klankbordgroep. Op verschillende momenten is input gevraagd tijdens een invitational conference en bij het opstellen van het raamwerk. Het verslag van de invitational conference [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenorganisaties en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Organisatie van zorg |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Voorafgaand aan de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd over herkenning en behandeling van pijn binnen de kindzorg. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Daarnaast werd tijdens de voorbereidende fase van de richtlijn een schriftelijke knelpunteninventarisatie gehouden. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.