Indicatiestelling medicatie fractuurpreventie
Uitgangsvraag
Welke mensen komen in aanmerking voor medicatie om het risico op fracturen te verminderen?
Aanbeveling
Heupfractuur en leeftijd boven de 75 jaar:
- Behandel volgens de module “Starten medicatie voor fractuurpreventie” om het risico op nieuwe fracturen en het mortaliteitsrisico te reduceren. Doe dit bij voorkeur binnen 3 maanden gezien de mogelijke mortaliteitswinst.
Heupfractuur en leeftijd tussen de 50 en 75 jaar:
- Doe eerst een DXA+VFA en behandel volgens de module “Starten medicatie voor fractuurpreventie” als T-score ≤ -1.0 is.
Wervelfractuur graad 2 of meer en een T-score ≤ -1.0:
- Start met een behandeling met botafbraakremmende of botvormende middelen volgens de module “Starten medicatie voor fractuurpreventie” om het risico op nieuwe fracturen te reduceren.
Overige recente fracturen en leeftijd ≥ 50 jaar:
- Behandel bij een T score ≤ - 2.5 met botafbraakremmende of botvormende middelen volgens de module “Starten medicatie voor fractuurpreventie” om het risico op nieuwe fracturen te reduceren.
Start bij patiënten ≥ 70 jaar een behandeling volgens de module Starten medicatie voor fractuurpreventie om het risico op nieuwe fracturen te reduceren.
Bespreek bij patiënten tussen de 60 tot 70 jaar de voor- en nadelen van een behandeling volgens de module Starten medicatie voor fractuurpreventie.
Geef patiënten < 60 jaar leefstijladviezen met eventueel calcium/D3 zoals beschreven in de module Inname van calcium en vitamine-D behoefte bij een verhoogd fractuurrisico.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Uit de systematische literatuuranalyse blijkt dat screening op populatieniveau bij vrouwen tussen de 65 en 95 jaar met een verhoogd 10-jaarsrisico op een majeure osteoporotische fracturen of heupfracturen of ≥ 1 klinische risicofactor en daaraan gekoppeld een eventuele behandeling met medicatie voor fractuurpreventie leidt tot minder majeure osteoporotische fracturen en met name minder heupfracturen bij samengestelde analyse van 3 studies. Er is geen significant effect op het voorkomen van alle soorten fracturen of alle osteoporotische fracturen. Ook op mortaliteit wordt geen effect van screening gevolgd door behandeling met medicatie voor fractuurpreventie gezien binnen de bovengenoemde populatie. De bewijskracht van alle conclusies is echter laag. Voor de mannelijke populatie zijn geen randomized clinical trials gevonden die een screeningsmodel (inclusief DXA) gebruiken om te beslissen welke mensen in aanmerking komen voor medicatie om het risico op fracturen te verminderen.
Reden voor de lage waardering van de bewijskracht is de onzekerheid of de effecten daadwerkelijk optreden danwel of deze klinisch relevant te noemen zijn. Daarnaast kennen de studies beperkingen door het gebrek aan blindering en worden patiënten op basis van een risicoprofiel geïncludeerd. Dit risicoprofiel is anders dan het risicoprofiel dat in de module “Indicatie voor aanvullend onderzoek naar fractuurrisico” van de richtlijn opgesteld is. Het gebrek aan blindering kan tot een onderschatting van het effect hebben geleid, ook omdat mensen die meededen in de controlegroep zich meer bewust waren van het risico op fracturen en daardoor eerder geneigd waren om aanvullend onderzoek en behandeling te ondergaan.
De onderzochte screeningsprocedures in de drie studies in de algemene bevolking zijn vergelijkbaar. Alle drie de studies maken gebruiken van de FRAX-tool in combinatie met een DXA-meting waarbij de SOS en de ROSE-studie ook gebruik maken van VFA. Daarnaast werd in de SOS-studie een voorselectie gemaakt van patiënten met een verhoogd fractuurrisico op basis van de aanwezigheid van risicofactoren met een vragenlijst. Voor patiënten in de controlegroep geldt in deze studie ook dat zij een verhoogd fractuurrisico hebben. Deze patiënten werden actief voorgelicht over de aanwezigheid van een risicofactor voor fracturen en werden geadviseerd hierover contact op te nemen met hun huisarts wat hierdoor mogelijk een bias veroorzaakte.
In de ROSE en SCOOP-studie werd voor patiënten in de screeningsgroep eerst een FRAX-score berekend en op basis van de FRAX een DXA-meting.
De genoemde studies zijn gedaan op populatieniveau bij vrouwen van 65 jaar of ouder met of een verhoogd risicoprofiel op basis van FRAX danwel 1 of meer klinische risicofactoren voor een fractuur.
In deze studies werd als behandeling indicatie gesteld een T-score ≤ -2,5 of een wervelfractuur (ROSE), een leeftijdsafhankelijke afkapgrens voor kans op heupfractuur (SCOOP), leeftijdsgebonden FRAX voor algemene osteoporotische fractuur van 15% of hoger per leeftijdscategorie danwel het aanwezig zijn van een wervelfractuur (SOS).
In de SOS-studie werd een subgroep analyse gemaakt waarbij specifiek ook gekeken werd naar participanten met een eerdere osteoporotische fractuur < 2 jaar geleden, in deze groep werd een significant effect gevonden van het starten van behandeling op het voorkomen van nieuwe fracturen. Deze bevindingen sluiten aan bij de bevindingen van de vorige richtlijn waarbij de bot en val gerelateerde risicofactoren ook reeds geïdentificeerd werden als risicofactor voor nieuwe fracturen.
Subgroepen die baat hadden van therapie
Bovenstaande literatuuranalyse geeft antwoord op de vraag of het bij vrouwen tussen de 65 en 95 jaar zinvol is om op populatieniveau te screenen met behulp van DXA en eventueel VFA en vervolgens te behandelen. Dit beantwoordt niet de vraag of bij gevonden verhoogde botfragiliteit, door middel van een lage botmassa op de DXA danwel een recente (< 2 jaar geleden) majeure osteoporotische fractuur zoals heup of wervel, gestart moet worden met medicatie voor fractuurpreventie. Derhalve heeft de commissie gebruik gemaakt van de systematische analyse van de inclusiecriteria van alle interventie trials die gedaan zijn bij osteoporose aangezien dit een andere doelgroep vormt dan de hierboven genoemde studies. Deze studies werden verkregen vanuit de modules “Behandeling met medicatie voor fractuurpreventie” en “Behandelstrategieën met medicatie voor fractuurpreventie op lange termijn”. Voor deze vraag is geen separate systematische literatuuranalyse uitgevoerd.
In tabel 2 (bijlage) staan de gerandomiseerde interventie studies met selectiecriteria beschreven voor medicatie voor fractuurpreventie. Hierin valt af te lezen dat afhankelijk van de patiënt selectie de Absolute Risico Reductie (ARR) en Number Needed to Treat (NNT) per studie sterk verschilt, zelfs tussen studies met hetzelfde middel.
1. Leeftijd: Als er gekeken wordt naar leeftijd dan valt op dat alle studies die een populatie includeerden met vrouwen met een gemiddelde leeftijd
-
- < 60 jaar geen significante risicoreductie ten opzichte van placebo lieten zien. (Bone 2008, Bai).
- 60 en 70 jaar: gemengde resultaten:
- Voor Denosumab laat McClung geen effect zien op heup-, wervel- of alle fracturen bij vrouwen met een diagnose osteoporose of osteopenie en een gemiddelde leeftijd van 63 jaar. Reid (2002), Yan (2009), Grey (2009) en Grey (2014) laten tevens geen effecten zien op het voorkomen van fracturen bij vrouwen met respectievelijk een gemiddelde leeftijd van 64 jaar en osteopenie of osteoporose, 65 jaar en osteoporose, 63.3 jaar met osteopenie en 65.3 jaar met osteopenie. Nakamura daarentegen laat wel een effect zien bij vrouwen met wervelfracturen en een gemiddelde leeftijd van 69.5 jaar. Reid (2002), Yan (2009), Grey (2009) en Grey (2014) laten tevens geen effecten zien op het voorkomen van fracturen bij vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 64 en osteopenie of osteoporose, 65 jaar en osteoporose, 63.3, en 65.3 jaar met osteopenie zien.
- Van de orale bisfosfonaten laat risedroninezuur (Harris, Fogelman) een significante reductie in wervelfracturen en niet wervelfracturen zien bij vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 69 jaar (Harris, Fogelman) met osteoporose en al dan niet een wervelfractuur. Alendroninezuur laat in de studie van Cummings, gemiddelde leeftijd 60.3 met osteoporose/osteopenie, een significante reductie van nieuwe wervelfracturen zien met een ARR van 2% en NNT van 64. Pols laat een ARR van 2% met NNT van 54 zien bij vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 62,8 jaar en osteoporose of osteopenie voor non-wervelfracturen.
- Bij vrouwen > 70 jaar en osteoporose of osteopenie geïncludeerd in deze trials liet de studie van Greenspan met zoledroninezuur in frail elderly geen fractuur reductie zien. Deze studie betrof echter een zeer kleine populatie en was verre van adequaat qua power om een uitspraak te kunnen doen over fractuurreductie. Tevens was zoledroninezuur maar 1x over de studieperiode van 2 jaar gegeven, terwijl het volgens voorschrift na een jaar herhaald had moeten worden. Ook de studies met dagelijks alendroninezuur (Bone, 1997; Greenspan, 1998) lieten geen effecten zien. De studies met Teriparatide van Neer en Nakamura, de studie van Cummings in Denosumab, de studies van Black, Lyles en Reid in Zoledroninezuur, Reginster in Risedroninezuur en Cosman met Romosozumab rapporteren wel statistisch significante effecten bij vrouwen > 70 jaar en osteoporose.
2. Bij fracturen als uitgangssituatie rapporteren alle studies met als inclusiecriterium een radiologische wervelfractuur (Nakamura TPT, Nakamura Dmab, Harris en Reginster RSN, Black en Cummings ALN) of heupfractuur (ZOL Lyles) een statistisch significante reductie van in ieder geval wervelfracturen met een ARR variërend van 10%, NNT 10 (Reginster) tot 2% met NNT 64 al dan niet aangevuld met significante reducties op niet wervelfracturen bij Harris en Lyles. Van de studies met inclusie van osteopenie patiënten Fogelman RSN, Cummings 1998, Black, Pols ALN, Lyles met een wervel of heupfractuur een positief effect zien. Lyles rapporteert als enige studie dat behandeling met zoledroninezuur het mortaliteitsrisico significant vermindert (ARR 3.7%, NNT 27).
3. Wervelfracturen als uitgangssituatie: De laagste NNT en hoogste ARR voor wervelfracturen wordt behaald in de studie van Reginster met Risedroninezuur, ARR 10% en NNT 10 op de voet gevolgd door Teriparatide, Neer, met ARR 9% en NNT 11. De studie van Reginster includeerde vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 71 jaar met minimaal ≥ 2 wervelfracturen en osteoporose, de studie van Neer vrouwen > 70 jaar met een T score ≤ -2.5 en wervelfractuur. Op het gebied van wervelfracturen laat Miller met teriparatide een ARR 3% met NNT 34 een positief effect zien bij vrouwen met osteoporose en een gemiddelde leeftijd van 68.8 jaar. Er zijn geen studies gedaan bij patiënten met wervelfracturen zonder osteopenie of osteoporose.
4. BMD-criteria: Deze criteria wisselden per studie. De patiënten met de laagste BMD werden geïncludeerd in de HIP studie (McClung, 2001) waar een T-score van < -4.0 of < -3.5 met risicofactoren werd gehanteerd. In deze studie werd een significante afname in wervel- en niet-wervelfracturen gevonden na behandeling met risedroninezuur. Reid (2018) includeerde vrouwen met osteopenie (T-score van -1.0 tot -2.5) van de total hip danwel de femoral neck en liet wel een effect zien op reductie van wervelfracturen, niet-wervelfracturen en elke fractuur. Mortensen toonde aan dat bij een normale BMD en afwezigheid van fracturen er geen profijt was van behandeling met een oraal bisfosfonaat in een kleine populatie.
In deze studies was er een behandelvoordeel voor vrouwen met osteopenie of osteoporose én een radiologische wervelfractuur alsmede voor patiënten, mannen en vrouwen, met een heupfractuur bij BMD < -1.0 danwel voor heupfractuur > 75 jaar ongeacht BMD (Nakamura TPT, Nakamura Dmab, Harris en Reginster RSN, Black en Cummings ALN en ZOL Lyles) met een ARR variërend van 10%, NNT 10 (Reginster) tot 2% met NNT 64 met daarnaast significante reducties op nieuwe niet wervelfracturen bij Harris en Lyles. Lyles liet tevens zien dat een behandeling met zoledroninezuur bij patiënten met een recente heupfractuur het mortaliteitsrisico significant vermindert, ARR 3.7% NNT 27.
Vrouwen boven de 70 jaar met verlaagde botdichtheid (T-score ≤ -2.5) hebben ook baat bij behandeling met alle hierboven genoemde onderzochte middelen.
Er zijn geen studies die een positief effect laten zien van behandeling van patiënten zonder fracturen maar met osteoporose tussen de 50 en 60 jaar.
Bij de groep tussen de 50 en de 60 en de groep tussen de 60 en 70 jaar zonder fracturen zal het klinisch risicoprofiel, zoals onder de module “Indicatie voor aanvullend onderzoek naar fractuurrisico” beschreven, van de vrouw de doorslag moeten geven. Behandelen alleen op basis van opgetreden fracturen bij een normale BMD is niet opportuun op basis van de huidige studies. Mogelijk uitzondering voor heupfracturen bij patiënten ouder dan 75 jaar (zie tabel 5.2)
Er moet in acht genomen worden dat de meeste onderzoeken gedaan zijn in een vrouwelijke populatie en dat fracturen minder vaak voor komen bij mannen dan bij vrouwen (Kanis, 2000; Sambrook, 2006). Echter bij mannen en bij vrouwen spelen dezelfde risicofactoren en aandoeningen mee en derhalve gelden, bij gebrek aan studies bij mannen, de aanbevelingen voor mannen en vrouwen (Espallargues, 2001; Kanis, 2007; Center, 2007; Sambrook, 2007).
Het absolute fractuurrisico van personen in de drie risicogroepen zoals beschreven in de module “Indicatie voor aanvullend onderzoek naar fractuurrisico” is minimaal vergelijkbaar en veelal hoger dan het absolute risico in de studies in tabel 2 (bijlage). De werkgroep neemt aan dat de relatieve risicoreducties die in de interventiestudies bereikt werden ook bij mensen met hoger fractuurrisico risico bereikt worden en dat de absolute fractuurreductie in de groepen die in de module “Indicatie voor aanvullend onderzoek naar fractuurrisico” worden aangemerkt zijn voor aanvullende diagnostiek en eventuele behandeling voldoende klinisch relevant is om de behandeling te geven.
Op grond van pragmatische studies in de eerste lijn (zie studies in tabel 1 en de systematische review van Merlijn (2019), waarin huisartsenpraktijken op hoog fractuurrisico selecteerden, kan worden onderbouwd dat dit inderdaad het geval is.
Tabel 2 Overzicht uitgangsituatie voor therapiebesluit met betrekking tot leeftijd en fractuurstatus
|
Leeftijd# |
Heupfractuur |
Wervelfractuur |
NHNW-fractuur |
Geen fracturen |
|
< 60 |
Behandelindicatie bij BMD *≤ -1.0 |
Behandelindicatie bij BMD* ≤ -1.0 |
Behandelindicatie bij BMD* ≤ -2.5 |
Bij geen enkele BMD* een behandelindcatie. Herhaal BMD in geval van osteopenie na de leeftijd van 60 jaar. |
|
60 tot 70 |
Behandelindicatie bij BMD *≤ -1.0 |
Behandelindicatie bij BMD* ≤ -1.0 |
Behandelindicatie bij BMD* ≤ -2.5 |
Bespreek behandelindicatie bij BMD* ≤ -2.5 |
|
≥ 70 |
|
Behandelindicatie bij BMD* ≤ -1.0 |
Behandelindicatie bij BMD* ≤ -2.5 |
Behandelindicatie bij BMD* ≤ -2.5 |
|
70 tot 75 |
Behandelindicatie bij BMD *≤ -1.0 |
|
|
|
|
≥ 75 |
Behandelindicatie bij BMD* ≤ -1.0 danwel het niet kunnen ondergaan van DXA-meting |
*Uitgaande van een betrouwbare BMD-meting
# Dit betreft niet patiënten met Glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose of secundaire osteoporose. Dit wordt in een separate module beschreven.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is geen kwantitatief of kwalitatief onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid van de osteoporose screening. Uit de Scoop studie kan gedestilleerd worden dat 23% van de benaderde mensen zich wilde laten testen. Ook laat het rapport Zinnige Zorg Osteoporose van het zorginstituut Nederland uitgegeven in 2020 zien dat de implementatie van de vorige richtlijn niet optimaal is geweest. Hierin wordt bevestigd dat de organisatie osteoporosezorg en met name ook de case finding na fracturen in Nederland verbetering behoeft.
Bij de implementatie van de huidige fractuurrisico screening en medicatiestart zal er idealiter gekeken moeten worden in de organisatie en bekostigingsstructuur van de osteoporosezorg en in mindere mate in onbekendheid van de materie bij zorgprofessionals.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd. De commissie heeft gebruik gemaakt van studies afkomstig uit literatuur searches van andere uitgangsvragen. De studies die gekeken hebben naar screening in de eerste lijn lieten mogelijk een gunstig effect zien bij screening op basis van risicoprofiel gevolgd door een behandeling op basis van het risicoprofiel op majeure osteoporotische fracturen en heupfracturen. Hierom wordt een behandeling zonder risicoprofiel zoals onder de module “Indicatie voor aanvullend onderzoek naar fractuurrisico” uitgewerkt niet aanbevolen. Bij patiënten van 50 jaar en ouder met een verlaagde BMD dient met name gekeken te worden naar wel of geen fractuur, de soort fragiliteitsfractuur (heup, wervel, niet heup wervel) en de leeftijd. Bij alle patiënten dient een overleg tussen behandelaar en de individuele patiënt plaatsvinden, de zogenaamde shared decision making, waarin de keuze voor een behandeling besproken wordt waarbij de NNT, time to benefit, gemiddeld 12 maanden, en voor- en nadelen van de opties worden besproken en samen worden afgewogen.
Het advies om na een heupfractuur spoedig te starten met behandeling bij patiënten ouder dan 75 jaar indien diagnostiek naar onderliggende osteoporose niet haalbaar lijkt, is vooral gebaseerd op de studie van Lyles (2007).
Hierbij prevaleert het starten van therapie boven het eventueel behandelen zonder osteoporose of osteopenie wat slechts in een zeer klein deel van deze patiënten aanwezig zal zijn. Er is hiervoor gekozen aangezien de oudere patiënt met een heupfractuur een patiëntenpopulatie is die vaak verloren gaat voor follow up aangezien ze niet direct naar huis toegaan na opname. Op deze manier zullen meer mensen voor behandeling bereikt worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Op basis van aanvullende diagnostiek zoals uitgewerkt in modules “Identificatie voor aanvullend onderzoek en “aanvullend onderzoek - DXA/VFA en lab” wordt het fractuurrisico van de individuele patiënt bepaald. Op basis van dit fractuurrisico moet een afweging worden gemaakt tussen de te verwachten voor- en nadelen van de medicatie. Hierin moet een onderscheid worden gemaakt tussen postmenopauzale vrouwen, mannen en ouderen boven de 70 jaar op basis van de beschikbare interventiestudies. Ook moet er gekeken worden of het starten van een behandeling voordelen heeft. Met andere woorden: Wat zijn voorspellers voor therapie-succes? Deze module bespreekt niet de glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose, deze wordt besproken in een aparte module, module “Medicatie ter preventie van fracturen bij glucocorticoïden”. In deze module behandelen we de vraag of het zinvol is om op populatieniveau te screenen en vervolgens te behandelen. Daarnaast is beschreven of bij gevonden verhoogde botfragiliteit gestart moet worden met medicatie.
Conclusies
|
Low GRADE |
All fractures The use of screening based on risk factors (FRAX) in combination with DXA and/or VFA may not reduce fractures of all types compared to usual care.
Sources: (Merlijn, 2019) |
|
Low GRADE |
Osteoporotic fractures The use of screening based on risk factors (FRAX) in combination with DXA and/or VFA may not reduce osteoporotic fractures compared to usual care.
Sources: (Merlijn, 2019) |
|
Low GRADE |
Major osteoporotic fractures The use of screening based on risk factors (FRAX) in combination with DXA and/or VFA reduces major osteoporotic fractures compared to usual care in subjects aged 65 to 90 years.
Sources: (Merlijn, 2019) |
|
Low GRADE |
Hip fractures The use of screening based on risk factors (FRAX) in combination with DXA and/or VFA reduces hip fractures compared to usual care in subjects aged 65 to 90 years.
Sources: (Merlijn, 2019) |
|
Low GRADE |
All-cause mortality The use of screening based on risk factors (FRAX) in combination with DXA and/or VFA may not reduce all-cause mortality compared to usual care.
Sources: (Merlijn, 2019) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The systematic review of Merlijn (2019) includes 3 randomized trials that screened for high fracture risk, providing subsequent treatment with anti-osteoporosis medication: the SOS study, the ROSE-study and the SCOOP-study. The systematic review of Merlijn (2019) was restricted to studies that screened for high fracture risk using at least bone densitometry (DXA), having a usual care group as comparator and with at least one fracture-related outcome.
All three included studies include a population of older women, ≥ 65 years of age in 2 studies and ≥ 70 years in the SCOOP. In the SOS-study only women are included with at least one clinical risk factor for fractures. Women in the control group of this study were informed that, based on the presence of this clinical risk factor, they had an indication for DXA and VFA and were advised to contact their GP.
All three studies used a combination of the FRAX-tool and DXA for screening. The SOS-study and the ROSE-study also used vertebral fracture assessment (VFA) for screening. A more detailed description of the screening strategies is described in table 1.
Table 1 Screening strategies investigated in the included studies in Merlijn (2019)
|
|
Population |
Screening method |
Indication for treatment |
|
SOS-study
|
Women, 65 to 90 years, ≥ 1 clinical risk factor
|
DXA VFA
|
10-yr major osteoporotic fracture probability above age-dependent threshold (FRAX UK) + DXA T‐score ≤−2 or a prevalent vertebral fracture grade 2 or more. |
|
ROSE-study |
Women, 65 to 80 years, with a 10-year probability of major osteoporotic fractures ≥ 15%. |
DXA
|
DXA T-score ≤ −2.5 or a Vertebral fracture |
|
SCOOP-study |
Women, 70 to 85 years, with a 10-year probability of hip fracture above the threshold probability for their age. |
DXA |
10-year hip fracture probability, with inclusion of Femoral neck BMD, above age-dependent threshold. |
All fracture risk probabilities were calculated with FRAX; DXA Dual-energy X-ray absorptiometry.
Results
All fractures
The ROSE and the SCOOP-study reported all types of fractures. The pooled effect of the 2 studies shows that patients in the screening group did not experience less fractures than the usual care (HR 0.95 (95% CI 0.89 to 1.02)).
Osteoporotic fractures
Osteoporotic fractures, defined as all fractures except for skull, finger, hand, toe, and foot fractures, were reported by all three studies in Merlijn (2019). The pooled effect shows that patients in the screening group did not experience less fractures than the usual care group (HR 0.95 (95% CI 0.89 to 1.00)).
Major osteoporotic fractures
Major osteoporotic fractures, defined as hip, vertebral, wrist, and humerus fractures, were reported by the SOS and the ROSE-study. The pooled effect shows that patients in the screening group have a significant lower risk of major osteoporotic fractures compared to patients in the usual care group (HR 0.91 (95% CI 0.84 to 0.98)).
Hip fractures
Hip fractures were reported by all three studies in Merlijn (2009). The pooled effect shows that patients in the screening group have a significant lower risk of hip fractures compared to patients in the usual care group (HR 0.80 (95% CI 0.71 to 0.91)). This result is mainly (only) driven by the Scoop study.
All-cause mortality
All-cause mortality was reported by the SOS and the SCOOP-study. The pooled effect shows no difference in mortality in patients in the screening group compared to patients in the usual care group, (HR 1.04 (95% CI 0.95 to 1.14)).
Level of evidence of the literature search performed for: Which factors predict a positive effect of anti-osteoporotic drugs?
All fractures
The level of evidence regarding all fractures was downgraded by two levels; one level because of study limitations (lack of blinding) and one level because of imprecision (not statistically significant).
Osteoporotic fractures
The level of evidence regarding all fractures was downgraded by two levels; one level because of study limitations (lack of blinding) and one level because of imprecision (not statistically significant).
Major osteoporotic fractures
The level of evidence regarding all fractures was downgraded by two levels; one level because of study limitations (lack of blinding) and one level because of imprecision (uncertainty about clinical relevance of effect).
Hip fractures
The level of evidence regarding all fractures was downgraded by two levels; one level because of study limitations (lack of blinding) and one level because of imprecision (uncertainty about clinical relevance of effect).
All-cause mortality
The level of evidence regarding all fractures was downgraded by two levels; one level because of study limitations (lack of blinding) and one levels because of imprecision (not statistically significant).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
Which factors best predict a positive effect of anti-osteoporotic drugs?
We restricted our selection to studies with highest level of evidence, which are randomized trials investigating the clinical impact of using a screening model to decide to whom to prescribe anti-osteoporotic drugs:
P: patients patients with high fracture risk;
I: intervention use of a screening model (including DXA) to decide to whom to prescribe anti-osteoporotic drug;
C: comparison no use of a screening model (usual care);
O: outcome measure fractures, mortality.
In addition, we used the in and exclusion criteria of the main studies performed and assessed
the module for treatment module “Medicatie ter preventie van fracturen bij glucocorticoïden”.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered fractures as critical outcome measure for decision making.
A priori, the guideline committee did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group used the GRADE-standard limit of 25% as a minimal clinically (patient) important difference for dichotomous outcomes and 10% for continuous variables.
Search and select (Methods)
The guideline development group was aware of the recently published systematic review of Merlijn (2019), which meets the selection criteria. It was therefore decided to update Merlijn (2019) by searching for systematic reviews and randomized trials from 2019 onwards. The databases Medline (via OVID) and Embase via Embase.com were searched with relevant search terms until June 15th, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 218 hits. Studies were selected based on the following criteria: (systematic review of) randomized trials on the effect on fractures of using a screening model for deciding to whom to prescribe anti-osteoporotic drugs. No studies were selected based on title and abstract screening.
Results
In total, 1 systematic review (including 3 randomized trials) was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Center JR, Bliuc D, Nguyen TV, Eisman JA. Risk of subsequent fracture after low-trauma fracture in men and women. JAMA: the journal of the American Medical Association 2007;297(4):387–94.
- Cummings, S. R., Black, D. M., Thompson, D. E., Applegate, W. B., Barrett-Connor, E., Musliner, T. A., ... & Fracture Intervention Trial Research Group. (1998). Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results from the Fracture Intervention Trial. Jama, 280(24), 2077-2082.
- Espallargues, M., Sampietro-Colom, L., Estrada, M. D., Sola, M., Del Rio, L., Setoain, J., & Granados, A. (2001). Identifying bone-mass-related risk factors for fracture to guide bone densitometry measurements: a systematic review of the literature. Osteoporosis International, 12(10), 811-822.
- Kanis, J. A., Odén, A., Johnell, O., Johansson, H., De Laet, C., Brown, J., ... & Yoshimura, N. (2007). The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporosis international, 18(8), 1033-1046.
- Lyles, K. W., Colón-Emeric, C. S., Magaziner, J. S., Adachi, J. D., Pieper, C. F., Mautalen, C., ... & Boonen, S. (2007). Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. New England Journal of Medicine, 357(18), 1799-1809.
- McClung, M. R., Geusens, P., Miller, P. D., Zippel, H., Bensen, W. G., Roux, C., ... & Reginster, J. Y. (2001). Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. New England journal of medicine, 344(5), 333-340.
- Merlijn, T., Swart, K. M. A., Van der Horst, H. E., Netelenbos, J. C., & Elders, P. J. M. (2020). Fracture prevention by screening for high fracture risk: a systematic review and meta-analysis. Osteoporosis International, 31(2), 251-257.
- Reginster, J. Y., Minne, H. W., Sorensen, O. H., Hooper, M., Roux, C., Brandi, M. L., ... & Eastell, R. (2000). Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Osteoporosis international, 11(1), 83-91.
- Sambrook, P. N., Cameron, I. D., Chen, J. S., Cumming, R. G., Lord, S. R., March, L. M., ... & Simpson, J. M. (2007). Influence of fall related factors and bone strength on fracture risk in the frail elderly. Osteoporosis international, 18(5), 603-610.
Evidence tabellen
Tabel 2 Overzicht van selectiecriteria RCT’s en gevonden number neaded to treat en absolute risico reductie
|
Study |
Patients Age range yrs Mean age yrs Other selection BMD |
Number of patients (N) Design |
HF HR (95%CI) ARR NNT
|
VF HR (95%CI) ARR NNT
|
nonVF (95%CI) ARR NNT
|
|
Teriparatide |
|||||
|
Miller 2016 |
Postmenopausal women 49-86 yrs Mean 68.8 Osteoporosis |
N=2473 teriparatide 20 µg//day vs. abaloparatide 80 µg/day vs. placebo |
NS
|
0.2 (0.08-0.48) 3% 34
|
NS |
|
Neer, 2001 |
Ambulatory Postmenopausal women Mean 70 yrs Inclusion based on VF: 2 Grade 1 1 Grade 2 Or < 2 Gr2 VF + T<-1.0 |
N=1637 teriparatide 20 or 40 µg/day vs. placebo |
NS
|
0.32 (0.22-0.47) 9%, 11
|
0.46 (0.28-0.77) 3% 34 |
|
Nakamura, 2012b |
Postmenopausal women with VF 65-95 years Mean 75.3 Osteoporosis |
N=549 teriparatide sc 56.5 µg/week vs. placebo |
X
|
0.20 (0.09 to 0.45) 11% 9 |
x |
|
Denosumab |
|||||
|
Bone 2008 |
Ambulatory Postmenopausal women Mean 59.4 Osteopenia |
N-332 denosumab, 60 mg/6 months vs. placebo |
X
|
NS
|
NS
|
|
Cummings |
Postmenopausal women 60-90 years Mean 72.3 T-score <-2.5 |
N=7808 denosumab, 60mg/6 months vs. placebo |
0.61 (0.37-0.96) 0.4%, 227
|
0.33 (0.26-0.41) 4.6%, 22 |
0.81 (0.69-0.96) 1,4%,72 |
|
McClung |
Postmenopausal women ≤80 years Mean 63 Osteoporosis or Osteopenia |
N=365 denosumab every 3 months (6, 14 or 30 mg) or every 6 months (14, 60, 100 or 210 mg) vs. placebo |
X
|
NS |
NS |
|
Nakamura, 2014 |
Postmenopausal women with VF’s ≥50 years Mean 69.5 Osteoporosis |
N=898 denosumab 60 mg/6 months vs. placebo
|
X
|
0.28 (0.14-0.57) 7% 15
|
x |
|
Zoledronate |
|||||
|
Bai |
Postmenopausal women Mean 56.8 Osteoporosis |
N=483 zoledronate 5 mg/ year vs. placebo |
NS
|
NS
|
x |
|
Black |
Postmenopausal women 65-89 years Mean 73 T-score <-2.5 T-score <-1.5+2VF |
N=7765 zoledronate 5 mg/ year vs. placebo |
0,59 (0.42-0.83) 1.1% 91
|
0.3 (0.24-0.37) 7.6% 14
|
0.75 (0.65-0.87) 3% 31
|
|
Greenspan |
Frail Postmenopausal women > 65 years living in nursing home or assisted-living Mean 85.5 Osteoporosis |
N=181 zoledronate 5 mg once vs. placebo |
X
|
NS
|
NS
|
|
Grey 2009 |
Postmenopausal women Mean 63.3 years T-score between -1.0 and-2.0 (lumbar spine or total hip) |
N=50 zoledronate 5 mg/ once vs. placebo |
X
|
X
|
NS
|
|
Grey 2014 |
Postmenopausal women Mean 65.3 years T-score between -1.0 and-2.0 (lumbar spine or total hip) |
N=180 zoledronate 1 mg, 2.5 mg or5 mg/once vs. placebo |
X
|
X
|
NS
|
|
Reid 2002 |
Postmenopausal women 45-80 years Mean 64 Osteoporosis and Osteopenia |
N=351 zoledronate, 0.25, 0.5, or 1mg every three months; or 2 mg infusion twice; or one 4mg infusion vs. placebo |
X
|
X
|
NS |
|
Lyles |
Hipfracture and unwilling/unable to take oral BP >50 yrs or older Mean 74.6±9.86 None |
N=1065 zoledronate 5 mg/ year vs. placebo |
NS
Death:0.72 (0.56-0.93) 3.7% 27 |
0.54 (0.32-0.92) 2.1% 48
|
0.73 (0.55-0.98) 3.1% 32
|
|
Reid 2018 |
Postmenopausal women 71.5±5years T-score between -1.0 and-2.0 at either the total hip or the femoral neck on either side |
N=2000 4 infusions ZOL 5 mg at 18 months interval Or placebo |
X
Any: 0.6 (0.39-0.91) 6.8% 15 |
0.45 (0.27-0.73) 2.6% 38
|
0.66 (0.55-0.87) 4.7% 21
|
|
Risedronate |
|||||
|
Clemmesen, 1997 |
Postmenopausal women Mean 68 Osteoporosis |
N=132 risedronate 2.5 mg/day vs. placebo |
X
|
NS
|
NS |
|
Mortensen, 1998 |
Postmenopausal women for 6-60 months Mean 71 years Normal BMD |
N=111 risedronate 5 mg/day or 5 mg/day the first two week each month vs. placebo |
X
|
NS
|
NS |
|
Harris, 1999 |
Postmenopausal women < 85 years and 1 vertebral fracture 69 years Osteoporosis |
N=1641 risedronate 5 mg/day vs. placebo |
NS
|
0.66 (0.48-0.89) 5% 20
|
0.63 (0.41-0.97) 2% 43
|
|
Reginster, 2000 |
Postmenopausal women ≤85 years with ≥2 vertebral fracture Mean 71 years Osteoporosis |
N=814 risedronate 5 mg/day vs. placebo |
NS
|
0.6 (0.53-0.77) 10% 10
|
NS |
|
Fogelman, 2000 |
Postmenopausal women <80 Mean 69 Osteoporosis and osteopenia |
N=359 risedronate 5 mg/day vs. placebo |
X
|
0.47 (0.24-0.9) 6% 15
|
0.42 (0.19-0.92) 4% 24 |
|
McClung, 2001 |
Postmenopausal women >70 T-score <-4.0 or RF + T<-3.0 |
N=9331 risedronate 2.5 or 5 mg/day vs. placebo |
0.73 (0.56-0.94) 1.1% 91
|
X
|
0.84 (0.74-0.95) 2% 56 |
|
Alendronate |
|||||
|
Black |
Postmenopausal women with at least 1 VF 55-81 years T-score <-2.1 |
N=2027 alendronate 5mg/day for 24 months and then increased to 10 mg/day vs. placebo |
NS
|
0.53 (0.41-0.69) 7% 15
|
NS |
|
Liberman, 1995 |
Postmenopausal women 45-80 years with osteoporosis |
N=994 alendronate 5, 10 or 20 mg/day vs. placebo |
NS
|
0.51 (0.28-0.96) 3% 34
|
NS |
|
Bone, 1997 |
Postmenopausal women aged 60-85 years with OP Mean 71 years Osteoporosis |
N=359 alendronate 1, 2.5 or 5 mg / day vs. placebo |
X
|
NS
|
NS |
|
Cummings 1998 |
Postmenopausal women 55-80 years without a vertebral fracture, with at least 2 years of menopause and low bone mass Mean 60.3 years T-score <-1.6 |
N=4432 alendronate 5 mg/day vs. placebo |
NS
|
0.55 (0.38-0.8) 2% 64- |
NS
|
|
Greenspan 1998 |
Postmenopausal women ambulatory, community-dwelling aged ≥65 years Mean 70 years |
N=120 alendronate 5mg (10 for the last 12 months) / day vs. placebo |
NS X NS |
|
|
|
Pols 1999 |
Postmenopausal women <85 years Mean 62.8 years Osteopenia and Osteoporosis |
N=1908 alendronate 10 mg/day vs. placebo |
X
|
X
|
0.52 (0.3-0.89) 2% 54 |
|
Dursun, 2001 |
Postmenopausal women with low BMD Mean 70 years Osteopenia or Osteoporosis (lumbar spine or femoral neck) |
N=101 alendronate 10 mg/day vs. calcitonin (salmon calcitonin) intranasal 100 IU/day vs. placebo |
X
|
NS
|
X |
|
Greenspan 2002 |
Postmenopausal women Ambulatory aged ≥65 years living in long-term care facilities Mean 78,5 years Osteoporosis and osteopenia |
N=327 alendronate 10 mg/day vs. placebo |
NS
|
X |
NS |
|
Yan, 2009 |
Postmenopausal women ≤85 years Mean 65 years Osteoporosis |
N=560 alendronate 70 mg/week vs. placebo |
X
|
X
|
NS |
|
Romosozumab |
|||||
|
Cosman |
Postmenopausal women 55-90 years Mean 70.9 T-score <-2.5 to -3.5 |
N=7180 romosozumab vs. placebo |
NS
|
0.27 (0.16-0.47) 1.3% 76
|
NS |
Table 2 In and exclusion criteria RCT’s including numbers needed to treat and absolute risk reductions
Evidencetabellen
Risk of bias tabel
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Merlijn, 2019 |
yes |
yes |
yes |
yes |
Not applicable |
yes |
yes |
yes |
Yes |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-08-2022
Laatst geautoriseerd : 08-08-2022
Geplande herbeoordeling : 08-08-2025
Geldigheid en Onderhoud
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Indicatiestelling medicatie voor fractuurpreventie |
NIV |
2021 |
2023 |
Jaarlijks |
NIV |
|
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Verenso heeft een verklaring van geen bezwaar afgegeven.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werk- en klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met osteoporose en een verhoogd fractuurrisico.
Werkgroep
- Prof. dr. J.P.W. van den Bergh, internist-endocrinoloog, VieCuri Medisch Centrum, Venlo & Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht (voorzitter), NIV
- Dr. N.M. Appelman-Dijkstra, internist-endocrinoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV
- Prof. dr. M.C. Zillikens, internist-endocrinoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NIV
- Prof. dr. W.F. Lems, reumatoloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum en Reade, Amsterdam, NVR
- Prof. dr. P.P.M.M. Geusens, reumatoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVR
- Dr. H.C. Willems, klinisch geriater, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Amsterdam, NVKG
- Dr. G. de Klerk, traumachirurg, Admiraal de Ruyter Ziekenhuis, Goes, NVvT
- Dr. P.J.M. Elders, professor in de huisartsengeneeskunde, Huisartsenpraktijk De Grote Rivieren, Amsterdam, NHG
- Dr. L.W.F. Maartens, huisarts, Huisartsencentrum Parklaan-Maartens, Eindhoven, NHG
- Dr. T. Wiersma, huisarts en senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht, NHG
- Drs. M.M. van Oostwaard, verpleegkundig specialist, VieCuri Medisch Centrum, Venlo, V&VN
- H.J.G. van den Broek, patiëntvertegenwoordiger Osteoporose Vereniging, Den Haag, Osteoporose Vereniging
Klankbordgroep:
- Dr. H.G. Raterman, reumatoloog, Noordwest Ziekenhuisgroep, Den Helder, NVR
- Prof. dr. F. de Vries, professor in de klinische farmacie en epidemiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVZA
- Drs. M. van der Steen, openbaar apotheker, Apotheek Veldhuizen, Ede, KNMP
- Dr. P. van den Berg, verpleegkundig specialist fracturen en osteoporose, Reinier de Graaf, Delft, V&VN
- Dr. E. Smulders, hoofddocent geriatrie fysiotherapie Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, KNGF
- Dr. L. den Boeft, geriatriefysiotherapeut, praktijk 43, Naarden, KNGF
- M. Alcazar, klinisch diëtist, Amstelring, Amsterdam, NVD
- C.J.M. van Santen, oefentherapeut, Praktijk voor Houding en Beweging, Den Haag, VVOCM
- Drs. M.H. de Jong, Sportarts, Annatommie mc Amsterdam-Amstelveen, Amstelveen, VSG
- Drs. W. Jager, gynaecoloog, St. Jans Gasthuis Weert, Weert, NVOG
- E.H.G. Oei, radioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVVR
- Dr. S.H. van Helden, traumachirurg, Isala, Zwolle, NVT
- M.G.C. Ligthart, bedrijfsarts, ADXpert, Ridderkerk, NVAB
- Dr. P.M. van Roermund, orthopeed, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NOV
- A.M.W.M. van Dam, patiëntvertegenwoordiger Osteoporose Vereniging, Den Haag, Osteoporose Vereniging
- Dr. H.J.J. Verhaar, internist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NIV
- Dr. R.L. van Bezooijen, specialist Ouderengeneeskunde, Florence, Rijswijk, Verenso
- Drs. G. Zemack, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Libra, Eindhoven, VRA
- Drs. S.E.C. Pichardo, MKA-chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, VRA
- Drs. M.R.J. ten Broek, nucleair Geneeskundige, Reinier de Graaf Groep, IJsselland ziekenhuis, NVNG
Met ondersteuning van
- Dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. K. Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. B.L. Gal-de Geest, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Het kennisinstituut in haar rol als methodologisch ondersteuner, de NIV als initiërende wetenschappelijke vereniging en de richtlijncommissie zijn zich bewust van de belangen die spelen binnen de werkgroep, maar het werd toch noodzakelijk geacht om de betreffende inhoudelijk experts op dit gebied bij de richtlijn te betrekken. Tijdens de commentaarfase zullen de in de werkgroep vertegenwoordigde verenigingen middels de uitnodigingsbrief voor het aanleveren van commentaar erop alert worden gemaakt dat er belangen spelen binnen de richtlijnwerkgroep. Zij zullen worden verzocht om hier bij het aanleveren van commentaar kritisch op te zijn en erover na te denken om experts, vrij van belangen, expliciet te verzoeken om de richtlijn te beoordelen.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van den Bergh |
Werkzaam in VieCuri MC Noord Limburg Hoogleraar botkwaliteit en metabole botaandoeningen, Maastricht UMC 0,2 FTE Hoogleraar Endocrinologie Uhasselt België, 0,05 FTE |
Bestuurslid Stichting IWO (Interdisciplinaire werkgroep osteoporose), onbetaald behoudens onkostenvergoeding Voorzitter planning en Financiering OOR Zuid Oost Nederland, onbetaald Lid dagelijks bestuur OOR Zuid Oost Nederland, onbetaald Lid werkgroep Zinnige Zorg Osteoporose - Zorglnstituut onbetaald Lid werkgroep Kwaliteitsindicator Osteoporose, onbetaald |
Vergoeding voordrachten en advisoryboards: Amgen, UCB, Eli Lilly, Sanofi
Onderzoek gefinancierd (via de afdeling, niet via ondergetekende) door Amgen, Eli Lilly, Apotheekzorg, Stichting de Weijerhorst, NWO, Novo Nordisk Fonden
Bestuurslid van stichting IWO en bestuurslid van de NVE BoNe werkgroep |
Geen |
|
Appelman-Dijkstra |
Internist Leids Universitair Medisch Centrum |
non-paid member scientific board van Active Life, (onbetaald) voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Calcium en Botstofwisseling alsmede secretaris van de NVE BoNe werkgroep (onbetaald), lid sectie Endocrinologie NIV (onbetaald behoudens reiskostenvergoeding) |
Geparticipeerd in de fase 3 studie naar Romosozumab in postmenopauzale osteoporose (afgerond in 2016/2017). 2015 Researchdonatie van Amgen ten behoeve van ontwikkeling Nederlandse ziekte specifieke vragenlijst voor hyperparathyrodie 2019 UCB ISSS gesponsorde studie naar de uitkomsten van Sclerostin deficiëntie bij mensen met de ziekte van Buchem
Niet van toepassing behoudens voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Calcium en Botstofwisseling alsmede secretaris van de NVE BoNe werkgroep |
Geen |
|
Zillikens |
Internist Erasmus MC Rotterdam. Hoogleraar complexe en zeldzame botaandoeningen. |
Voorzitter BotNetwerk van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE), onbetaald Voormalig voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Calcium en Botstofwisseling, onbetaald Bestuurslid European Calcified Tissue Society (ECTS), onbetaald. |
Geparticipeerd in de fase 3 studie naar Romosozumab bij postmenopauzale osteoporose (afgerond in 2016/2017)
participatie in de klankbordgroep richtlijn Mastocytose. |
Geen |
|
Lems |
Reumatoloog in Amsterdam UMC/lokatiehoofd in Vumc (0,8 FTE) Reumatoloog in Reade (0,2 FTE) |
Hoofdredacteur Ned. Tijdschrift Reumatologie (betaald) Secretaris IWO (betaald) Wetenschappelijk secretaris NVR (betaald) Adviesraden/Speakers fees: Amgen, Eli Lilly, UCB, Pfizer, Curaphar (betaald) |
Sponsoring, aan de afdeling, niet aan ondergetekende, van wetenschappelijk onderzoek: Amgen, Eli Lilly, Pfizer |
Geen |
|
Geusens |
Emeritus hoogleraar reumatologie, MUMC & UHasselt, België Lopend onderzoek: Promotor voor S Bours Co-promotor voor P vd Berg Begeleiding bij diverse nog steeds lopende promoties aan MUMC en Uhaaselt |
Lid commissie terugbetaling geneesmiddelen, RIZIV, BE (onbezoldigd) Parttime Reumatoloog, ReumaClinic, BE (bezoldigd volgens RIZIV0 |
Pfizer, Abbott/Abbvie, Janssen, Celgene, Lilly, Amgen, MSD, UCB, Will, Roche, BMS, Novartis, Sanofi |
Geen |
|
Willems |
Klinisch geriater en internist bij AmsterdamUMC, (0,8 FTE) |
Voorzitter werkgroep Leading the Change bij stichting Zorgevaluatie Nederland (0,05FTE) betaald |
Speekersfee voor AMGEN, Lilly, UCB geparticipeerd in advisary boards van Amgen en UCB. |
Geen |
|
De Klerk |
Traumachirurg, Admiraal de Ruyter Ziekenhuis |
Instructeur Advanced Trauma Life Support, betaald Lid van de Taskforce 2 heupfractuur van de NVT, betaald |
2018 Presentatie op BOT Cursus Delft, speakersfee, enkele betaalde cursussen over osteosynthese van Synthes (Ankle Trauma en Hip fragility fractures), Smith and Nephew (TSF), Promotion Medical (IBRA Seminar & Workshop "Trauma and Reconstruction of the Upper Limb, Amsterdam), deelnemer osteoporose symposium betaald door Lilly Bij intellectuele belangen: 2017 Proefschrift: Identification and treatment in fracture patients |
Geen |
|
Elders |
0,6 FTE: Universitair Hoofd Docent onderzoeksgroep Diabetes, Overgewicht, leefstijl en Osteoporose bij de afdeling huisartsgeneeskunde en ouderengeneeskunde, UMC Amsterdam, locatie Vumc 0,2 FTE waarnemend huisarts te Amsterdam |
Expert-arts diabetes zorg voor de zorggroep CHAGZ te Amsterdam (betaald) Lid van de vaste Kamercommissie bevolkingsonderzoek van de gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid van de gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid van de werkgroep deprescibing van het kennisinstituut (vacatiegeld) Lid werkgroep Osteoporose Zorg Instituut Nederland (vacatiegeld) Lid van de transmurale werkgroep Diabeteszorg Amsterdam (vacatiegeld) Docent Huisartsgeneeskunde Diabetes en Osteoporose gerelateerd onderwerpen voor diverse organisaties, waaronder ook instellingen die subsidies van de farmaceutische industrie ontvangen. Het betreft nascholing die door mij zelf zonder bemoeienis van buitenaf worden samengesteld (betaald) Lid van de Diabetes Huisartsen groep (DIHAG) van het NHG (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Maartens |
Huisarts 0,6 FTE Zelfstandig, Eindhoven |
Kader-arts osteoporose, Diagnostiek voor U Eindhoven. Op consultatie-basis Beoordeling DXA aanvragen Zuid Oost Brabant. Betaalde functie |
Geen |
Geen |
|
Wiersma |
senior wetenschappelijk medewerker NHG |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Oostwaard
|
Verpleegkundig specialist Promovendus Centrum voor Metabole Botaandoeningen VieCuri Medisch Centrum |
Onbetaald: PhD traject Universiteit Maastricht (Prof. J van den Bergh) Voorzitter Netwerk V&VN VS Osteoporose
|
Beperkt honorarium: Adviseurschap UCB (adviesraad VS-PA) In verleden betaling voor een congresreis en voordrachten: Amgen (of via congresbureau ondersteund door Amgen) |
Geen |
|
Van den Broek |
Voorzitter Osteoporose Vereniging (vrijwilliger, onbezoldigd) DGA Consultec BV (Eigen holding, houder pensioenrechten) |
DGA Consultec BV (Eigen holding, houder pensioenrechten) deels betaald. Bestuurslid Energiek Heusden (energiecoöperatie, onbezoldigd) |
De osteoporose vereniging heeft geen extern gefinancierd onderzoek, dus niet van toepassing. Zij ontvangt subsidie, sponsoring en donatie voor het organiseren van verenigingsactiviteiten van VWS, ReumaNederland, contributie en bedrijven (waaronder Farma) |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland en de Osteoporose Vereniging voor de Invitational conference en afvaardiging van de Osteoporose Vereniging in de werkgroep. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de Osteoporose Vereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Richtlijn osteoporose en fractuurpreventie: implementatieplan
Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn osteoporose en fractuurpreventie.
Voor het implementatieplan voor de richtlijn verwijst de richtlijnwerkgroep naar de implementatiefase van het zorginstituut: https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/stofwisseling-en-hormoonhuishouding/zinnige-zorg---osteoporose-implementatiefase
Voor het opstellen van dit plan is een verdere inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.
Werkwijze
De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:
- per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
- de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
- randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
- mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
- mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
- verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.
Algemeen: implementatie van de aanbevelingen bij de richtlijn osteoporose en fracuurpreventie
Voor een uitgebreide bespreking van de randvoorwaarden en verantwoordelijke partijen ten aanzien van de aanbevelingen van deze richtlijn verwijst de richtlijnwerkgroep naar de module ‘organisatie van zorg’.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met osteoporose en verhoogd fractuurrisico. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (Nederlandse Internisten Vereniging, 2011) op noodzaak tot revisie.
Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de V&VN, NVKG, KNGF, NHG, KNMP, Verenso, NVR, Osteoporose Vereniging, NVD, IGJ en NVMKA via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.