Welke medicatie wordt gekozen bij starten van fractuurpreventie?

Aanvullende literatuur

Er zijn nog een drietal belangrijke studies gepubliceerd, die niet in de bovenstaande meta-analyse zijn meegenomen: twee studies zijn een directe vergelijking tussen een botvormend middel (teriparatide en romosozumab) en een bisfosfonaat, met fracturen als uitkomstmaat. De derde studie is een onderzoek met zoledroninezuur bij patiënten met een bijzonder inclusiecriterium: osteopenie. Deze belangrijke studies worden hieronder apart besproken:

VERO-trial

Kendler (2018) voerde een gerandomiseerd, dubbelblind, actief gecontroleerde studie uit onder postmenopauzale vrouwen met osteoporose, die tenminste 2 graad 2 of 1 graad 3 wervelfracturen en een botmineraaldichtheid T-score van ≤ -1,5 hadden. Patiënten, 1360 in totaal, werden gedurende 2 jaar behandeld met dagelijks 20 µg subcutane teriparatide of wekelijks 35 mg risedroninezuur. De primaire uitkomstmaat was het aantal patiënten met nieuwe wervelfracturen: nieuwe wervelfracturen traden op bij 5.4% in de teriparatide-groep en 12% in de risedroninezuur groep. (Risk ratio 0,44, 95% c.i.0,29 tot 0,68, p<0,0001): Klinische wervelfracturen traden op in 30 (4,8%) van de 680 patiënten in de teriparatide-groep en in 61 (9,8%) in de risedroninezuur groep (hazard ratio 0,48, 95% CI 0,32 tot 0,74; p=0,0009). Niet-wervelfracturen traden op bij 25 (4,0%) patiënten in de teriparatide groep en in 38 (6,1%) van de risedroninezuur groep (hazard ratio 0,66; 95% CI 0,39 tot 1,10; p=0,10).

ARCH-trial

Saag (2017) voerde een gerandomiseerde studie uit onder 4093 postmenopauzale vrouwen ouder dan 50 jaar met een eerdere osteoporotische fractuur na het 50e levensjaar of met een BMD T score ≤ -2,5 in de totale heup, heuphals (niet lumbale wervelkolom) én minstens 1 graad 2 of 3 wervelfractuur (of 2 graad 1 wervelfracturen) of met een BMD T score ≤ -2,0 in de totale heup, heuphals (niet lumbale wervelkolom) én minstens 2 graad 2 of graad 3 wervelfracturen.

Patiënten werden in het eerste jaar behandeld met maandelijkse subcutane injecties met romosozumab (210 mg) of wekelijks orale alendroninezuur (70 mg), en in het tweede jaar met alendroninezuur in beide groepen. De primaire eindpunten van de studie waren de cumulatieve incidentie van nieuwe wervelfracturen na 24 maanden en de cumulatieve incidentie van klinische fracturen op het moment van de primaire analyse. Het risico op nieuwe wervelfracturen was na 2 jaar lager in de romosozumab-groep: 6,2% versus 11,9% (p<0,001) Het risico op niet-wervelfracturen was ook lager: 8,7% versus 10,6% (p=0,04), evenals het percentage heupfracturen: 2,0% versus 3,2% (p=0,02). Een relatief nieuwe uitkomstmaat zijn de klinische fracturen: 9,7% versus 13,0%, (p<0,001)

Zoledroninezuur bij osteopenie

De derde studie is van Reid (2018): een 6-jaar durende RCT met 2000 vrouwen met osteopenie, (T-score tussen -1,0 en -2,5 bij meting van totale heup en heuphals, overigens hadden 8% van de patiënten een T-score van de lumbale wervelkolom tussen -2,5 en -3,0, dus in de range van osteoporose). De gemiddelde leeftijd bij patiënten was 71±5 jaar, de T-score bij de heuphals was -1,6±0,5, en het 10-heupfractuurrisico was 2,3%; 13% had een eerdere wervelfractuur, 24% een eerdere niet-wervelfractuur. Zij werden behandeld intraveneuze infusies met zoledroninezuur of placebo, om de 18 maanden, dus 4x in totaal. Er was een reductie in fragiliteitsfracturen in de zoledroninezuur groep: HR 0,63, (95% c.i.: 0,50 tot 0,79, p<0,001), en ook reductie in niet-wervelfracturen: HR 0,57, (95% c.i.: 0,37 tot 0,86, p=0,003), en in wervelfracturen: HR 0,45, (95% c.i. 0,27 tot 0,73, p=0,002).

Het design van deze studie, gepubliceerd in New England Medical Journal, is verschillend van andere trials: meestal worden patiënten geïncludeerd met wervelfracturen of T-scores in de range van osteoporose. Hier werden patiënten met osteopenie geïncludeerd, een potentieel heel grote groep. In deze studie had “slechts”13% een prevalente wervelfractuur en de gemiddelde T-score van de heuphals was -1,6 at baseline. Het interval van de zoledroninezuur toediening was 18 maanden, langer dan gebruikelijk. De observatieduur van de studie was 6 jaar, ook langer dan gebruikelijk. Deze verschillen bemoeilijken de plaatsbepaling.

In de werkgroep werd gesproken over de optie voor het overwegen van het gebruik van zoledroninezuur bij postmenopauzale vrouwen met een gemiddelde T-score van de heuphals van -1,6 at baseline; de meerderheid vond vooral de inclusie van deze studie dermate afwijkend dat dat het niet tot een aanbeveling heeft geleid.

Effectiviteit in fractuurreductie

De richtlijnwerkgroep heeft een systematische literatuuranalyse verricht naar de vraagstelling welke medicatie het meest effectief is bij patiënten met osteoporose om het risico op fracturen te verminderen. In de literatuuranalyse (onder het tabblad onderbouwing) is onderscheid gemaakt tussen het wetenschappelijk bewijs voor postmenopauzale vrouwen, premenopauzale vrouwen en mannen. Hieronder worden de bevindingen per groep kort beschreven.

Preventie van fracturen kan bereikt worden door geneesmiddelen die de botafbraak (“botafbraakremmende medicatie”) tegengaan of geneesmiddelen die (vooral) de botaanmaak stimuleren (botvormende medicatie). Botafbraakremmende medicatie, zoals bisfosfonaten, en denosumab, worden al gedurende lange tijd gebruikt waardoor er veel ervaring mee is opgedaan. Onder botvormende medicatie vallen teriparatide, abaloparatide en romosozumab. Abaloparatide is in 2017 door de EMA niet goedgekeurd voor gebruik in Europa, en wordt hier verder dan ook niet besproken. Teriparatide is sinds 2005 beschikbaar en romosozumab is een nieuw middel, dat in Q1 in 2021 op de Nederlandse markt is gekomen.

Effectiviteit bij postmenopauzale vrouwen

Tabel 6 geeft een overzicht van de middelen waarvan ten minste met redelijke zekerheid gezegd kan worden dat deze effectief zijn voor het verminderen van fracturen bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose.

Tabel 6 Medicatie met bewezen effectiviteit voor het verminderen van fracturen

RR= relatief risico, NS= Niet significant effect

*: dit middel kan niet (meer) in Nederland worden voorgeschreven: het staat volledigheidshalve wel in de tabel. Het middel wordt ook niet in de tekst besproken.

Spectrum van de effectiviteit op fractuurreductie bij postmenopauzale vrouwen

Uit de literatuuranalyse blijkt dat er verschil is tussen middelen in het spectrum van fracturen dat zij verminderen. Uit de meta-analyse van Barrionuevo (2019) blijkt dat:

• alendroninezuur, risedroninezuur, zoledroninezuur, denosumab en romosozumab het risico op een heupfractuur verminderen bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose;
• alendroninezuur, risedroninezuur, zoledroninezuur, denosumab, romosozumab en ook teriparatide het risico op een niet-wervelfractuur verminderen bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose;
• alle bovengenoemde medicamenten uit bovengenoemde tabel 6.6 het risico op een wervelfractuur verminderen bij postmenopauzale vouwen met osteoporose.
  • de zogenaamde breedspectrum reductie van fracturen (heup-, niet-wervel- en wervelfracturen) is aangetoond voor alendroninezuur, risedroninezuur, zoledroninezuur, denosumab en romosozumab.

Voor wat betreft de actieve vergelijkingen tussen de verschillende middelen kan worden geconcludeerd dat zoledroninezuur, denosumab, teriparatide en romosozumab over het algemeen beter presteren vergeleken met de andere middelen, waaronder de orale bisfosfonaten.

Effectiviteit bij premenopauzale vrouwen

Er werden geen studies van goede kwaliteit gevonden op basis waarvan uitspraken gedaan kunnen worden over de effectiviteit van medicamenteuze behandeling voor het verlagen van het fractuurrisico.

Effectiviteit bij mannen

Uit de literatuuranalyse blijkt dat teriparatide vergeleken met risedroninezuur voor een grotere toename zorgt in de botmineraaldichtheid van de lumbale wervelkolom, femurhals en totale heup bij mannen. Verder blijkt uit de geïncludeerde studies dat risedroninezuur en alendroninezuur waarschijnlijk het risico op wervelfracturen verminderen en dat risedroninezuur waarschijnlijk het risico op niet-wervelfracturen vermindert.

NB wanneer bij mannen naar de T-score wordt gekeken dient rekening gehouden te worden met de referentie database. Er wordt standaard uitgegaan van een vrouwelijke referentiedatabase. Een T- score van -2.5 op basis van de vrouwelijke referentiedatabase is dan gelijk aan een T-score van -2.8 op basis van de mannelijke referentiedatabase. 

Effectiviteit bij patiënten met recente heupfractuur

Patiënten met een recente heupfractuur vormen een aparte categorie: heupfracturen gaan gepaard met ernstige morbiditeit en mortaliteit, en leiden vrijwel altijd tot ziekenhuisopname. Specifiek bij patiënten met een recente heupfractuur (met een gemiddelde leeftijd van 74 jaar) is van zoledroninezuur, wanneer toegediend < 90 dagen na heupfractuur, aangetoond dat het de kans op nieuwe klinische wervelfracturen (-46%) en nieuwe klinische niet-wervelfracturen (-27%) vermindert. Ook was er een afname in mortaliteit van -28%. (Lyles, 2007). Gezien de sterk verhoogde kans op nieuwe fracturen na een initiële heupfractuur, is er een indicatie bij alle patiënten boven de 70 jaar met een heupfractuur, bij voorkeur binnen 3 maanden, te starten met zoledroninezuur onafhankelijk van de BMD, desnoods ook zonder DXA-meting. Zoals bij elke medicatie voor fractuurpreventie dient gezorgd te worden voor voldoende vitamine D, zo nodig na het meten van de serum spiegel van 25(OH)D3 (zie module “Inname van calcium en vitamine-D behoefte bij een verhoogd fractuurrisico”). Bij patiënten jonger dan 70 jaar of bij een keuze voor een ander medicament dient ook sprake te zijn van een lage BMD bij DXA (laagste T-score < -1.0 in de lumbale wervelkolom, totale heup of heuphals) en/of de aanwezigheid van wervelfracturen bij VFA en/of andere risicofactoren.

In een vergelijkende studie van romosozumab versus alendroninezuur was een recente heupfractuur een inclusiecriterium: 9% van de patiënten (N=354) hadden een eerdere heupfractuur doorgemaakt (Saag, 2017). Hieruit kunnen geen gegevens worden ontleend voor het starten met romosozumab na een heupfractuur, tenzij de indicatie berust op een lage BMD en wervelfracturen graad 2 of 3 (zie boven).

Veiligheid botafbraakremmende medicatie

Bijwerkingen kunnen bij alle geneesmiddelen voorkomen, en zijn van patiënt tot patiënt verschillend. De meest voorkomende en klinisch meest relevante bijwerkingen worden hier genoemd, voor eventuele andere bijwerkingen kan men bijvoorbeeld het Farmacotherapeutisch Kompas raadplegen.

• De belangrijkste en meest frequente bijwerkingen van orale bisfosfonaten zijn de gastro-intestinale bovenbuikklachten (in 10 tot 30% van de patiënten). Dit kan reden zijn om deze medicatie te stoppen of niet op te starten bij patiënten met bekende slokdarm- en/of maag- of darmproblematiek. Er is geen bewijs dat het toevoegen van een protonpompremmer (PPI) zinvol is. Eventueel kan alendroninezuurdrank overwogen worden.
• Bij zoledroninezuur kunnen griepachtige verschijnselen optreden na de eerste infusie, die goed reageren op paracetamol. Bij een tweede of derde infuus zijn dergelijke klachten meestal minder heftig.
• Voor alle bisfosfonaten geldt dat een creatinine klaring van < 30 ml/min een contra-indicatie is. Voor zoledroninezuur wordt een grenswaarde van 35 ml/min gehanteerd; een goede prehydratie en een langer lopend infuus tot 30 of 60 minuten kan zinvol zijn bij toediening van zoledroninezuur (https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/).
• Alle botafbraakremmende middelen geven een verhoogde kans op aseptische botnecrose van de kaak, bij de behandeling van osteoporose is de frequentie daarvan ongeveer 1: 100.000. Gebitssanering voorafgaande aan start therapie kan dit risico verminderen evenals (regelmatige) controle op drukplekken in het geval van aanwezige gebitsprothesen. Derhalve is het advies verwijzing naar de eigen tandarts (of MKA-chirurg) voor tandheelkundige evaluatie en eventueel sanering. Voor invasieve behandelingen als extracties en het plaatsen van implantaten wordt overleg met een MKA-chirurg geadviseerd of volg de richtlijnen van de NVMKA.
• Er is bij botafbraakremmende medicatie een verhoogde kans op atypische (“spontane”) femurfracturen, bij de behandeling van osteoporose ook 1: 100.000. Deze kans neemt toe bij langdurig gebruik van botafbraakremmende medicatie, en neemt weer af na staken van de therapie.
• Bisfosfonaten en denosumab hebben geen significant effect op de duur van fractuurheling).

Botvormende medicatie: veiligheid:

• Teriparatide wordt doorgaans goed verdragen; soms treedt er pijn op in het bovenbenen.
• Bij de introductie van teriparatide leek er mogelijk sprake van een verhoogde kans op osteosarcomen gezien studies bij proefdieren die vanaf jonge leeftijd een zeer hoge dosis kregen toegediend. Bij uitgebreide pharmacovigilantie is daarvan weinig gebleken, maar het heeft er wel toe geleid dat teriparatide maar 1x mag worden voorgeschreven voor een periode van 2 jaar, en dus niet voor een tweede periode.
• Bij romosozumab is in één studie een statistisch significant hoger risico op cardiovasculaire events gevonden wanneer vergeleken met alendroninezuur: 2,5% versus 1,9% (Saag, 2017t al). In een studie versus placebo werd geen verschil in cardiovasculaire events gedurende de 12 maanden van toediening gevonden tussen romosozumab en placebo (Cosman, 2016). Het middel is in Nederland in 9 december 2019 geregistreerd en het is sinds 1 februari 2021 in Nederland in de handel voor postmenopauzale vrouwen met ernstige osteoporose met een hoog risico op fracturen, die geen cardiovasculair event (myocardinfarct of CVA) hebben gehad.

Maximale behandelduur

Een ander belangrijk aspect om te benoemen is gedurende welke periode de middelen veilig voorgeschreven kunnen worden. Botafbraakremmende middelen, waaronder orale bisfosfonaten en denosumab, kunnen worden voorgeschreven gedurende vijf jaar, daarna volgt herbeoordeling. De behandelduur van teriparatide is maximaal twee jaar. De behandelduur van romosozumab is één jaar. Dit komt uitgebreider aan bod in de module “Behandelstrategieën met medicatie voor fractuurpreventie op lange termijn”.

Het beleid over medicatie na afloop van deze initiële behandelperiode, of zelfs tijdens de initiële behandelperiode wanneer het de vraag is om te switchen of de initiële therapie te continueren, bijvoorbeeld bij een fractuur, komt aan bod in de module “Behandelstrategieën met medicatie voor fractuurpreventie op lange termijn”.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

In het kader van de Endocrine Society richtlijn voor de medicamenteuze behandeling van postmenopauzale vrouwen met osteoporose, is een systematische review uitgevoerd naar de waarden en voorkeuren van vrouwen betreffende medicatie voor fractuurpreventie (Barrionuevo, 2019b). Op basis van 26 geïncludeerde studies werd geconcludeerd dat vrouwen evenveel waarde hechten aan de effectiviteit als aan de bijwerkingen van middelen. Vrouwen noemden angst voor borstkanker en voor bloedingen in de baarmoeder regelmatig als redenen om niet voor hormoontherapie te willen kiezen. Tibolon wordt niet voorgeschreven voor fractuurpreventie gezien het CV risico. Hormonale substitutie (oestrogenen, progestagenen) wordt niet voorgeschreven met als enig doel de fractuurpreventie

Effectiviteit en bijwerkingen van middelen worden gevolgd door het gebruiksgemak en het effect op de dagelijkse routine. Een minder frequente dosering en orale inname heeft de voorkeur, hoewel injecties de voorkeur krijgen wanneer dit minder frequent nodig is. Botafbraakremmende middelen kunnen oraal worden ingenomen, in pil- en in drankvorm, maar ook met (subcutane) injecties (denosumab) of (intraveneuze) injecties (zoledroninezuur).

Teriparatide wordt toegediend door middel van dagelijkse subcutane injecties (per dag 20 μg gedurende 2 jaar). Romosozumab wordt toegediend door middel van maandelijkse subcutane injecties. (per maand 2 injecties van 105 mg gedurende 1 jaar)

De kosten en duur van de behandeling werden minder belangrijk gevonden door vrouwen in de studies.

Kosten (middelenbeslag)

De kostprijzen van medicatie (zie: https://www.medicijnkosten.nl/)

Alendroninezuur en risedroninezuur: 11 tot-25 euro per jaar, 5 jaar behandeling.

Alendroninezuur drank: 317 euro per jaar, 5 jaar behandeling.

Zoledroninezuur infusie: 239,70 euro per jaar (plus aanvullende kosten voor toediening), 5 jaar behandeling.

Denosumab (subcutane toediening) (plus aanvullende kosten voor toediening): 445 euro per jaar, 5 jaar behandeling.

Teriparatide: 5044 euro per jaar (plus aanvullende kosten voor toediening), 2 jaar behandeling.

Romosozumab: 5703 euro per jaar, 1 jaar behandeling. Gegevens verkregen via de website van het Zorginstituut (Q 1 2021), prijzen kunnen in de tijd variëren.

De kostprijzen zijn dus verschillend, maar er is ook verschil in effect: behandeling met romosozumab leidde in de studie van Saag (2017) onder andere tot 38% minder heupfracturen ten opzichte van behandeling met alendroninezuur. Dit leidt tot minder ziekenhuisopnames, minder opnames in revalidatie-inrichtingen, minder behoefte aan huishoudelijke hulp et cetera. Het kostenaspect is dus breder dan de kostprijzen van de medicatie.

Daarnaast kan de organisatie van de follow-up verschillend zijn (aantal controle-afspraken, herhaalde DXA, botturnovermarkers, et cetera). Ook het bijwerkingen-patroon speelt een rol: behalve dat bijwerkingen tot meer of minder ernstige morbiditeit leiden, kunnen ze ook met kosten gepaard gaan. Aandacht is nodig voor therapietrouw en het gebruik van medicatie die het fractuurrisico kan verhogen.

Haalbaarheid en implementatie

De therapietrouw is bij botafbraakremmende medicatie een belangrijk item: voor orale medicatie is globaal 50% gestopt na 1 jaar, voor parenterale medicatie is dat ook ongeveer 50%, maar na 2 jaar (Netelenbos,2011).

Opvallend is de hogere therapietrouw bij patiënten met een fractuur die een Fracture Liaison Service (FLS) bezocht hebben, therapietrouw bij 80 tot 90% blijkt haalbaar (van den Berg, 2015; Eekman,2014).

Er zijn verschillende redenen voor gebrek aan therapietrouw, en die verschillen van patiënt tot patiënt, hetgeen de noodzaak van multifactoriële en individuele oplossingen suggereert. Goede patiënteneducatie, monitoring met feedback en medicatie met weinig bijwerkingen en een eenvoudig, laagfrequent doseringsschema zijn facilitators voor goede therapietrouw (Hilligsman, 2019).  De negatieve ervaring van een eerdere fractuur lijkt daaraan bij te dragen.  

In geval van heupfracturen geldt dat patiënten vanwege hun immobiliteit vaak niet in staat zijn om de fractuurpolikliniek te bezoeken; mede daardoor is het aantal patiënten met een heupfractuur dat geen medicatie ter preventie van een nieuwe heup- of andere fractuur krijgt erg hoog. Mogelijke oplossing is het inrichten van een orthogeriatric ward, waarbij de zorg voor de oudere patiënt met een heupfractuur wordt gedeeld door een (orthopedisch)-trauma chirurg en een geriater: dit kan leiden tot verdere optimalisering van pre- en postoperatieve zorg. In de postoperatieve fase kan gestart worden met zoledroninezuur, bij voorkeur na DXA/VFA, maar indien dit logistiek niet mogelijk is, adviseren wij patiënten van 75 jaar en ouder om snel na een heupfractuur te starten met zoledroninezuur, ook indien DXA/VFA niet mogelijk zijn. Hierbij is het wel belangrijk om aandacht te besteden aan (ernstige) vitamine D deficiëntie.

Verkrijgbaarheid

Sinds Q1 in 2021 (goedkeuring romosozumab) zijn alle aanbevolen middelen in Nederland goedgekeurd en worden ze vergoed door de ziektekostenverzekeraars.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De keuze van medicamenteuze therapie hangt samen met de ernst van de osteoporose, en de grootte van het fractuurrisico, de effectiviteit en bijwerkingen van de behandelopties/interventies, maar ook met eventuele comorbiditeit en met de individuele voorkeur van de patiënt en dient bij elke aanbeveling over medicatie voor fractuurpreventie te worden meegenomen. Ook de ervaring met en de kostprijs van het geneesmiddel is van belang. Deze aspecten over medicatie dienen te worden besproken met de patiënt, bij voorkeur in een shared-decision model. Een gezamenlijke besluitvorming over de medicatie kan mogelijk bijdragen aan een betere therapietrouw.

Basisbehandeling: voor alle individuen is een gezonde levensstijl een belangrijke basis om hun botkwaliteit in stand te houden, dus ook voor patiënten met een verhoogd fractuurrisico. Bovendien zijn alle medicamenten onderzocht in trials waarin ook calcium en vitamine D werd voorgeschreven in de placebogroep.

Het alleen voorschijven en bespreken van medicatie is suboptimaal: bij een optimale behandeling is er ook aandacht voor voldoende calcium, vitamine-D, gezonde voeding, regelmatige lichaamsbeweging, stoppen met roken, matig alcoholgebruik, en in geval van comorbiditeit, van optimale behandeling van de onderliggende aandoening (Weaver, Belgian Bone Club, 2016). Het effect van lichaamsbeweging komt aan bod in module “Beweging bij verhoogd fractuurrisico” en van voldoende calcium en vitamine D in module “Inname van calcium en vitamine-D behoefte bij een verhoogd fractuurrisico”.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Alendroninezuur en risedroninezuur zijn remmers van botafbraak en zijn eerste keus bij de behandeling van patiënten met een verhoogd fractuurrisico. Dit vanwege bewezen breedspectrum fractuurreductie (wervel, niet-wervel en heup), de veiligheid, de langdurige ervaring en de lage kostprijs. De behandelduur is normaliter 5 jaar (zie de module “Behandelstrategieën met medicatie voor fractuurpreventie op lange termijn”).

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Patiënten met osteoporose en een verhoogd fractuurrisico die alendroninezuur en/of risedroninezuur niet verdragen, bijvoorbeeld vanwege gastro-intestinale bovenbuikklachten en/of gastro-intestinale contra-indicaties, hebben een indicatie voor tweedekeus therapie met zoledroninezuur (5mg eenmaal per infuus per jaar) of denosumab (2x per jaar 60 mg sc), of voor alendroninezuur (70 mg 1x per week) in drankvorm (met snelle passage van slokdarm).

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Bij suboptimale therapietrouw dient eerst de reden van therapie-ontrouw geëvalueerd te worden, is er gebrek aan inzicht in en motivatie voor medicamenteuze therapie? Andere redenen? Afhankelijk hiervan kan tweede keus therapie overwogen worden.

Ook bij een fractuur tijdens tenminste 1 jaar therapie met alendroninezuur of risedroninezuur, dient eerst geëvalueerd te worden of er sprake is van een fractuur onder adequate therapie, of suboptimale therapie of werkzaamheid, of een adequaat trauma. (Zie de module “Behandelstrategieën met medicatie voor fractuurpreventie op lange termijn”). Afhankelijk hiervan kan tweede keus therapie overwogen worden.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

In 2018 zijn de resultaten gepubliceerd van de bovengenoemde VERO-studie, een vergelijkende studie waarbij teriparatide superieur was ten opzichte van risedroninezuur in fractuurreductie bij postmenopauzale vrouwen (Kendler, 2018). Op basis van deze studie verdient teriparatide ook de voorkeur als eerste keus in geval van zeer hoog fractuurrisico bij aanvang van de behandeling, blijkens een T-score ≤ -1.5 en twee graad 2 wervelfacturen (matig ernstig) of één graad 3 wervelfractuur (ernstig).

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Romosozumab is pas recent op de markt, in Q1 van 2021. In een direct vergelijkende studie met alendroninezuur blijkt dat romosozumab in een jaar leidt tot sterkere reductie van zowel heup- als wervel- en niet-wervelfracturen (Saag, 2017). Gebaseerd op de inclusie van deze ARCH-trial kan romosozumab als 1^e keus middel worden voorgeschreven aan postmenopauzale vrouwen met ernstige osteoporose als aan ieder van de onderstaande criteria wordt voldaan: postmenopauzale vrouwen tussen 55 en 90 jaar (inclusiecriterium, BMD T score ≤ -2,5 in de totale heup, heuphals (dus niet lumbale wervelkolom) én minstens 1 of meer graad 2 of 3 wervelfracturen of een BMD T score ≤ -2,0 in de totale heup, heuphals (dus niet lumbale wervelkolom) én minstens 2 graad 2 of 3  wervelfracturen. Een myocardinfarct of CVA in de voorgeschiedenis is een absolute contra-indicatie voor romosozumab

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Teriparatide is op de markt sinds 2005 en sinds de vorige CBO-consensus 2011 zowel geïndiceerd voor patiënten (postmenopauzale vrouwen of oudere mannen) met een derde fractuur na tenminste 1 jaar therapie met botafbraakremmende middelen bij patiënten die tenminste 2 prevalente wervelfracturen (graad 1 of meer) hadden bij de start van medicatie voor fractuurpreventie. Het is aannemelijk om te veronderstellen dat romosozumab hier ook een goede optie is. Op grond van één BMD-studie zijn er aanwijzingen dat romo ook een optie is. In een head-to-head studie is gekeken naar het effect van transitie naar 1 jaar teriparatide of romosozumab, bij postmenopauzale vrouwen die minimaal 3 jaar zijn voorbehandeld met een oraal bisfosfonaat. Op zowel de lumbale wervelkolom, totale heup als de heuphals liet romosozumab significant hogere toenames in BMD zien (Langdahl 2017).”