Behandelbesluit ongeruptureerd intracranieel aneurysma
Uitgangsvraag
Hoe dient het behandelbesluit bij een patiënt met een ongeruptureerd intracranieel aneurysma tot stand te komen?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wie dient bij het behandelbesluit betrokken te zijn?
- Welke factoren dienen meegewogen te worden in het behandelbesluit?
- Op basis van welk diagnostisch onderzoek kan het besluit om al dan niet preventief te behandelen genomen worden?
Aanbeveling
Bespreek patiënten met een ongeruptureerd intracranieel aneurysma in of in samenspraak met centra in een multidisciplinair overleg met een multidisciplinair team met neurologen, neuroradiologen, neurointerventionalisten en neurochirurgen. Uit dit overleg volgt een advies omtrent het wel of niet preventief endovasculair of neurochirurgisch behandelen van een intracranieel aneurysma.
Bespreek de volgende factoren in dit overleg:
- ruptuurrisico (zie ook de module ‘Risicofactoren SAB bij een ongeruptureerd aneurysma’)
- complicatierisico van een preventieve behandeling (zie ook de module ‘Preventieve interventie aneurysma’)
- comorbiditeit
- levensverwachting
- afname kwaliteit van leven van patiënt door angst voor ruptuur
Om het complicatierisico van een preventieve behandeling in te kunnen schatten is een goede kwaliteit CTA cirkel van Willis en/of MRA hoofdvaten nodig. Een diagnostische DSA is meestal niet nodig.
Bespreek het advies dat uit het overleg is opgesteld met de patiënt, en kom samen tot het definitieve behandelbesluit.
Overwegingen
Deelvraag 1: Wie dient bij het behandelbesluit betrokken te zijn?
Er dient een multidisciplinair overleg met een multidisciplinair team plaats te vinden waarbij tenminste neurologen, neuroradiologen, neurointerventionalisten en neurochirurgen aanwezig zijn. Uit dit overleg volgt een advies omtrent het wel of niet preventief endovasculair of neurochirurgisch behandelen van een intracranieel aneurysma. Dit advies dient met de patiënt besproken worden, zodat de patiënt bij het definitieve behandelbesluit betrokken wordt.
Deelvraag 2: Welke factoren dienen meegenomen te worden in de beslissing?
De factoren die meegenomen moeten worden in het multidisciplinaire overleg zijn:
- ruptuurrisico (zie de module ‘Risicofactoren SAB bij een ongeruptureerd aneurysma’)
- complicatierisico van een preventieve behandeling (zie de module ‘Preventieve interventie aneurysma’)
- comorbiditeit
- levensverwachting
- angst van de patiënt voor ruptuur
Er zijn patiënten die n.a.v. een multidisciplinair overleg het advies kregen om het aneurysma niet preventief endovasculair of neurochirurgisch te behandelen, en die dientengevolge een afname van de kwaliteit van leven ervaren door angst voor ruptuur van het aneurysma. Bij deze groep patiënten dienen een of meerdere gesprekken plaats te vinden met als doel de feiten in perspectief te plaatsen.
Als de patiënt desondanks een fors verminderde kwaliteit van leven behoudt, kan er in overleg met patiënt besloten worden het aneurysma toch preventief te behandelen.
Deelvraag 3: Op basis van welk diagnostisch onderzoek kan deze beslissing worden gemaakt?
Voor het inschatten van het complicatierisico van een preventieve behandeling is het van belang dat er een goede kwaliteit CTA cirkel van Willis en/of MRA hoofdvaten aanwezig is. Indien de morfologie van het aneurysma onvoldoende in beeld kan worden gebracht met CTA cirkel van Willis of een MRA hoofdvaten kan een aanvullende DSA nodig zijn. Indien een preventieve neurochirurgische behandeling (clipping) overwogen wordt, kan een CTA verricht worden om de eventuele aanwezigheid van verkalkingen in de vaat- of aneurysmawand te beoordelen.
Onderbouwing
Achtergrond
Een ongeruptureerd intracranieel aneurysma wordt vaak bij toeval ontdekt als er beeldvorming van de hersenen wordt verricht. Het vinden van een ongeruptureerd intracranieel aneurysma geeft vaak onzekerheid bij de patiënt, aangezien ruptuur van het aneurysma leidt tot een aneurysmatische subarachnoïdale bloeding. Een intracranieel aneurysma kan preventief endovasculair of neurochirurgisch behandeld worden om het ruptuurrisico te verminderen en uiteindelijk het aantal levensjaren met een goede kwaliteit van leven te vergroten. Echter, preventieve behandeling kan leiden tot behandelingscomplicaties en daardoor een afname van de kwaliteit van leven. In deze module wordt besproken hoe het besluit om een aneurysma wel of niet preventief te behandelen tot stand dient te komen.
Zoeken en selecteren
Voor de beantwoording van deze vraag werd geen systematisch literatuuronderzoek verricht gezien de organisatorische aard. De factoren die bij de subvragen terugkomen worden onderbouwd in de modules ‘Risicofactoren SAB bij een ongeruptureerd aneurysma’ en ‘Preventieve interventie aneurysma’.
Bespreek patiënten met een ongeruptureerd intracranieel aneurysma in of in samenspraak met centra in een multidisciplinair overleg met een multidisciplinair team met neurologen, neuroradiologen, neurointerventionalisten en neurochirurgen. Uit dit overleg volgt een advies omtrent het wel of niet preventief endovasculair of neurochirurgisch behandelen van een intracranieel aneurysma.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-10-2020
Laatst geautoriseerd : 27-10-2020
Geplande herbeoordeling :
Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie is regiehouder van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
Behandelbesluit aneurysma |
NVvN en NVN en NVvR |
2020 |
2025 |
Eens in de vijf jaar |
NVvN en NVN en NVvR |
Wetenschappelijke ontwikkelingen |
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel is een richtlijn voor de behandeling van patiënten met een ongeruptureerd intracranieel aneurysma. Hiermee wordt bedoeld een ongeruptureerd asymptomatisch intracranieel intraduraal sacculair aneurysma, in de rest van de richtlijn ongeruptureerd intracranieel aneurysma genoemd. De behandeling van een ongeruptureerd intracranieel aneurysma geschiedt multidisciplinair. Risico’s van behandeling moeten afgewogen worden tegen risico’s op het ontstaan van een bloeding. Met name op het gebied van de endovasculaire behandeling zijn er de laatste jaren ontwikkelingen, wat de waarde is van deze nieuwe technieken is niet geheeld duidelijk. Er is behoefte aan een systematisch gewogen advies ook vanuit de optiek van de patiënt.
Tevens is er noodzaak om kwaliteitseisen ten aanzien van het behandelteam vast te stellen voor deze hoog complexe laag frequente zorg. Voor de behandeling van geruptureerde aneurysma’s wordt verwezen naar de SAB richtlijn.
Doelgroep
Ongeveer drie op de honderd mensen hebben een intracranieel aneurysma. Met de toenemende niet invasieve diagnostiek worden meer patiënten gediagnosticeerd. Niet elk ongeruptureerd intracranieel aneurysma hoeft behandeld te worden. Follow-up controle beeldvorming bij patiënten moet met het juiste interval gebeuren afhankelijk van de individuele situatie. Het wel of niet behandelen van een ongeruptureerd aneurysma hangt af van het ruptuurrisico, het behandelrisico, comorbiditeit, levensverwachting en de wens van de patiënt.
Het systematisch inzichtelijk maken van deze verschillende aspecten stelt de behandelaar in staat een patiënt een gepast advies te geven waarbij het risico op een bloeding zo aanvaardbaar mogelijk laag gehouden wordt.
Samenstelling werkgroep
Werkgroep
- Dr. H.D. Boogaarts (voorzitter), neurochirurg, werkzaam in het Radboudumc Nijmegen, NVvN
- Prof.dr. A. van der Zwan, neurochirurg, werkzaam in het UMC Utrecht, NVvN
- Drs. B. van der Pol, neurochirurg, werkzaam in het Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis Tilburg, NVvN
- Dr. M.D.I. Vergouwen, neuroloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NVN
- Dr. B. Roozenbeek, neuroloog, werkzaam in het Erasmus MC Rotterdam, NVN
- Dr. Y.M. Ruigrok, neuroloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NVN
- Dr. R. van den Berg, interventie neuroradioloog, werkzaam in het AMC Amsterdam, NVvR
- Prof.dr. W.H. van Zwam, interventie radioloog, werkzaam in het Maastricht UMC, NVvR
- H. Petersen-Baltussen, verpleegkundig specialist, werkzaam in het Radboud UMC, V&VN
- Dr. M.J.E. Kempers, klinisch geneticus, werkzaam in het Radboud UMC, VKGN
Samenstelling klankbordgroep
- Dhr. R. van Kuyk, Hersenaneurysma Patiënten Platform
- Carola Deurwaarder
Met ondersteuning van
- Dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Boogaarts |
Neurochirurg en voorzitter werkgroep |
Geen |
Studie naar flowdiverter treatment of brain aneurysms, Innovatiefonds zorgverzekeraars
Patiënten geworven voor studies die vallen onder Consortium for New TReatments in Acute ischemic STroke (CONTRAST), sponsered by - Nl Hartstichting - Nl Hersenstichting - ZonMW - Stryker - Medtronic - Cerenovus - Penumbra |
Geen actie Flowdiverters zijn geen onderdeel van de richtlijn. |
Van den Berg |
Radioloog |
Consulent lnterventie neuroradioloog UMC Groningen |
Consultancy agreement in verband met ontwikkeling / verbetering neuro coils Cerenovus (Johnson &Johnson neurovascular tot 2017, op dit moment niet meer actief). |
Geen actie Neuro coils zijn een klein onderdeel van een uitgangsvraag, besluitvorming hierover zal met de hele werkgroep plaatsvinden. |
Kempers |
Klinisch geneticus |
Secretaris cie kwaliteit VKGN |
Geen |
Niet van toepassing |
Petersen |
Verpleegkundig specialist neurovasculaire aandoeninge |
geen |
Van belang kan zijn dat de afdeling een contract heeft met Stryker |
Geen acties |
Van der Pol |
Neurochirurg |
nee |
geen |
Geen acties |
Roozenbeek |
Neuroloog |
nee |
Lokale onderzoeker PROTECT-U studie, niet-commerciële financiering dr. Rolf M. Schwiete Foundation (Mannheim), bloeddrukmeters van Omron Healthcare Europe BV (Hoofddorp)
COnsortium for New TReatments in Acute ischemic STroke (CONTRAST), sponsered by - Nl Hartstichting - Nl Hersenstichting - ZonMW - Stryker - Medtronic - Cerenovus - Penumbra |
Geen acties |
Vergouwen |
Neuroloog |
nee |
Hoofdonderzoeker PROTECT-U studie, niet-commerciële financiering dr. Rolf M. Schwiete Foundation (Mannheim), bloeddrukmeters van Omron Healthcare Europe BV (Hoofddorp)
Vergoeding aan UMC Utrecht voor Ceronovus presentatie |
Geen acties |
Van Zwam |
Neuro-interventie radioloog |
nee |
COnsortium for New TReatments in Acute ischemic STroke (CONTRAST), sponsered by - Nl Hartstichting - Nl Hersenstichting - ZonMW - Stryker - Medtronic - Cerenovus - Penumbra
Vergoeding voor consultancy/presentaties van Stryker en Cerenovus |
geen acties, aangezien in deze richtlijn de keuze al dan niet opereren centraal staat; bovendien is CONTRAST gericht op stroke patiënten en deze richtlijn betreft patiënten met een intracranieel aneurysma dat per toeval gevonden is. |
Van der Zwan |
Neurochirurg |
nee |
Geen |
Geen acties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het ontwikkelen van Thuisarts informatie en bespreken met Hersenaneurysma Patiëntenplatform. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan het Hersenaneurysma Patiëntenplatform, Hersenletsel.nl en Harteraad.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Vereniging voor Klinische Genetica Nederland en Vereniging van Revalidatieartsen, Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden en het Hersenaneurysma Patiënten Platform via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.