Preventieve interventie ongeruptureerd intracranieel aneurysma
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van een endovasculaire ten opzichte van neurochirurgische behandeling bij patiënten met een intracranieel aneurysma?
Aanbeveling
Bespreek de voor- en nadelen van de verschillende behandelmethoden met de patiënt en houdt rekening met de eventuele risico-verhogende factoren van de specifieke patiënt en de behandelend arts.
De uitslag van het MDO zal besproken worden met de patiënt door één van de bij het MDO betrokken specialisten en zal gecommuniceerd worden met de verwijzend specialist.
Overwegingen
De werkgroep kan geen aanbevelingen doen over de beste behandeling van ongeruptureerde intracraniële aneurysma’s waarvoor een behandelindicatie is gesteld op basis van de wetenschappelijke literatuur omdat voldoende vergelijkende studies van goede kwaliteit ontbreken. Er zijn vooral retrospectieve cohortstudies beschikbaar.
Het gaat uiteindelijk om het maken van een afweging van het behandelrisico versus het ruptuurrisico, welke behandeling wordt gekozen hangt af van het risicoprofiel van de behandeling bij de individuele patiënt.
De meest gerapporteerde uitkomstmaat is het peri-procedurele complicatie / behandelrisico welke in onze PICO een intermediaire uitkomst is.
De risicoverhogende factoren die het complicatierisico beïnvloeden zijn bij neurochirurgische behandeling vooral het gebruik van anticoagulantia, cardiovasculaire risicofactoren (roken, hypertensie, diabetes, cardiologische co-morbiditeit), calcificaties in het aneurysma en lokalisatie in de posterieure circulatie.
De risicoverhogende factoren die het complicatierisico beïnvloeden zijn bij endovasculaire behandeling vooral de cardiovasculaire risicofactoren (diabetes, dyslipidaemie, cardiologische co-morbiditeit), een brede aneurysma nek, lokalisatie in de posterieure circulatie en de noodzaak voor aanvullende endovasculaire technieken (stenting, flow-diverter e.d.) (Algra, 2019).
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het lijkt mogelijk dat endovasculaire behandeling iets lagere periprocedurele complicaties zou hebben en dat bij neuchirurgische behandeling minder vaak een nieuwe behandeling nodig zou zijn. Deze aanwijzingen komen voornamelijk uit studies betreffende behandeling van geruptureerde anaeurysma’s, waarvan de ISAT trial (Molyneux, 2002) de bekendste is. De resultaten van deze studies zijn echter niet generaliseerbaar naar ongeruptureerde aneurysma’s.
Complicatierisico is afhankelijk van de locatie en de morfologie van het aneurysma. Derhalve hebben verschillende locaties verschillende behandelvoorkeuren.
Waarden en voorkeuren van patiënten en evt. hun verzorgers
Patiënten lijkt een operatie via de lies minder eng te vinden dan een operatie via hun hoofd is de ervaring van de werkgroepleden.
Kosten
Er werd één systematische review gevonden die kosten van endovasculaire en neurochirurgische behandeling als belangrijkste uitkomstmaat had (Zhang, 2018). De geïncludeerde studies waren echter alle uitgevoerd in de Verenigde Staten en Zuid-Korea en daarom is de vraag of de bevindingen uit deze studies toepasbaar zijn op de Nederlandse situatie. Daarom wordt deze studie onder de overwegingen genoemd. In deze review werden negen studies over kosten geïncludeerd met daarin 24.856 ongeruptureerde aneurysma’s die neurochirurgisch met clippen werden behandeld en 31.309 aneurysma’s die endovasculair met coilen werden behandeld. Van de negen studies waren er zeven in de Verenigde Staten uitgevoerd en twee in Zuid-Korea. De primaire uitkomstmaat was totale ziekenhuis kosten en secundaire uitkomstmaten waren verblijfsduur en medische kosten gedurende een jaar. De kosten waren vergelijkbaar voor beide behandelingen; in de VS was coilen goedkoper dan clippen, maar in Zuid-Korea was dat precies omgekeerd. De medische kosten gedurende een jaar waren vergelijkbaar voor beide behandelingen. Verblijfsduur in het ziekenhuis was korter voor coilen dan voor clippen. Eén Nederlandse studie (Halkes, 2006) liet ook zien dat coilen (€ 10.370) gemiddeld genomen duurder was dan clippen (€ 8.865), vooral samenhangende met de hogere materiaalkosten van coilen (€ 5300) vergeleken met clippen (€ 690). De kosten van clippen werden vooral bepaald door de noodzaak tot IC opname (1,2 dagen na clippen en 0 dagen na coilen) en de langere ligduur in het ziekenhuis (10,5 dagen na clippen en 3,4 dagen na coilen).
Rationale
Er zijn geen zwaarwegende argumenten om voor de ene of de andere behandelmethode te kiezen bij een ongeruptureerd intractranieel aneurysma.
Onderbouwing
Achtergrond
Als er binnen een multidisciplinair overleg een voorkeur is voor een preventieve behandeling van het aneurysma, kan gekozen worden tussen een endovasculaire of neurochirurgische behandeling. Er zijn factoren die meewegen in deze beslissing zoals: het complicatierisico, de leeftijd, kans op herbehandeling en voorkeur van de patiënt.
Conclusies
Mortaliteit
|
Zeer laag GRADE |
We zijn onzeker over het effect van coilen of clippen op het mortaliteitspercentage.
Bronnen: (Algra, 2018; Bekelis, 2017; Kim, 2018; O’Neil, 2017; Zijlstra, 2017) |
Functionele status
|
Zeer laag GRADE |
We zijn onzeker over het effect van coilen of clippen op functionele status.
Bronnen: (Algra, 2018) |
Ruptuur/hemorragische complicaties
|
Zeer laag GRADE |
We zijn onzeker over het effect van coilen of clippen op het ruptuurrisico.
Bronnen: (Algra, 2018) |
Herbehandeling
|
Zeer laag GRADE |
We zijn onzeker over het effect van coilen of clippen op het aantal herbehandelingen.
Bronnen: (Bernat, 2017; Bekelis, 2017; Horcajadas, 2018; Kim, 2018; O’Neil, 2017; Zijlstra, 2017) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Er werd één RCT gevonden waarin coilen met clippen werd vergeleken (Darsaut, 2017). De belangrijkste uitkomstmaat was falen van de behandeling gedefinieerd als initieel falen van aneurysmabehandeling zelf, intracraniële bloeding of een residueel aneurysma na één jaar te zien met beeldvorming. Volgens de powerberekening waren er 260 patiënten nodig, maar na 6 jaar waren slechts 136 patiënten geïncludeerd en 134 behandeld. Er is een tussentijdse analyse gepubliceerd waaruit bleek dat van de patiënten toegewezen aan clipping 63 van de 66 ook daadwerkelijk werden geclipt; twee werden gecoild en één niet behandeld. Van de patiënten toegewezen aan coiling waren er 66 van de 70 gecoild; drie geclipt en één niet behandeld. De inclusie voor deze studie loopt nog.
Er werd één zeer recente systematische review gevonden over mortaliteit, complicaties tijdens en na de procedure en mogelijke risicofactoren hiervoor bij endovasculaire en neurochirurgische behandeling (Algra, 2019). Deze studie werd verder als uitgangspunt gekozen voor de beantwoording van deze vraag. In de systematische review werden cohort studies en RCT’s, gepubliceerd tussen 1 januari 2011 en 1 januari 2017, geïncludeerd. Er werden 114 studies geïncludeerd, 74 studies gingen over endovasculaire behandeling en 54 studies beschreven neurochirurgische behandeling. Ze beschreven 106 433 patiënten met 108 263 aneurysma’s. De meeste studies geïncludeerd in de systematische review hadden een retrospectief design: 92% van de endovasculaire behandelingen en 98% van de neurochirurgische behandelingen.
Aangezien bovengenoemd review niets rapporteerde over herbehandelingen en lange termijn follow-up werden daarvoor nog twee reviews en twee cohortstudies geïncludeerd in de literatuuranalyse.
De studie van O’Neil 2017 was een systematische review die 14 case series includeerde over 862 ongeruptureerde aneurysma’s van de arteria cerebri communicans anterior die behandeld werden met coilen of clippen. De mediane follow-up was 32,2 maanden voor endovasculair coilen, 17,6 maanden voor neurochirurgisch clippen en 15,0 maanden voor stent-assisted coilen. Gerapporteerde uitkomsten waren mortaliteit na 30 dagen, de Glasgow Outcome Scale en uitkomsten zoals het ontstaan van nieuwe aneurysma’s, herbehandeling en een subarachnoïdale bloeding na behandeling.
De studie van Zijlstra (2017) includeerde 44 studies over aneurysma’s van de arteria cerebri media. In de systematische review werden studies geïncludeerd gericht op coilen of clippen van aneurysma’s van de arteria cerebri media. Follow-up in de geïncludeerde studies varieerde van ontslag uit het ziekenhuis tot 108 maanden. Gerapporteerde uitkomstmaten waren mortaliteit, bloedingen na de behandeling en een gunstige uitkomst voor de patiënt.
Vervolgens werd nog een viertal retrospectieve cohortstudies gevonden die verschenen waren na januari 2017, Bernat (2017) (143 patiënten); Bekelis (2017) (6120 patiënten), Kim (2018) (11777 patiënten) en Horcajadas (2018) (89 patiënten). De twee grootste worden hieronder beschreven:
De studie van Bekelis (2017) betrof een cohortstudie gebaseerd op gegevens van Medicare. 6120 patiënten ondergingen chirurgische clipping en 2585 endovasculaire behandeling. Uitkomsten die gerapporteerd werden waren mortaliteit en heropname binnen 90 dagen.
De studie van Kim (2018) beschreef verzekeringsgegevens en maakt gebruik van declaraties die werden ingediend: 11777 patiënten (gemiddeld 58,0 jaar en 32,6% man) werden behandeld met clippen en 12634 (gemiddeld 58,7 jaar en 27,6% man) met coilen. De mediane follow-up duur was 3,5 jaar. Belangrijkste uitkomst was mortaliteit na zeven jaar. Secundaire uitkomsten waren incidentie van ruptuur na behandeling, herbehandeling, nieuwe aneurysma’s, of groei van geobserveerde aneurysma’s.
Resultaten
Cruciale uitkomstmaten:
Mortaliteit na 30 dagen
In de RCT overleed één patiënt na coilen en één patiënt na clipping (Darsaut, 2017). In de review van Algra (2018) werd mortaliteit gedefinieerd als sterfte tijdens de procedure of gedurende de eerste 30 dagen na de procedure. Voor endovasculaire behandeling was deze gepoolde mortaliteit 0,30% (95% BI (0,20% tot 0,40%)) gebaseerd op 71 studies met 379 sterftegevallen en voor neurochirurgische behandeling 0,10% (95% BI (0,0 tot 0,20%)) gebaseerd op 49 studies met 156 sterftegevallen.
Subgroep analyse bij studies die volgens de auteurs van betere kwaliteit waren, liet zien dat de gepoolde mortaliteit voor endovasculaire behandeling 0,12% was (95% BI (0,02 tot 0,63%)) gebaseerd op 14 studies en 27 sterftegevallen en voor neurochirurgische behandeling 0,30% (95% BI (0,00 tot 0,94)) gebaseerd op 11 studies en 5 sterftegevallen.
In de review van O’Neil werd een mortaliteitspercentage na 30 dagen gerapporteerd van 0% bij endovasculair coilen, 1,1% bij stent-assisted coilen en 0,3% voor neurochirurgisch behandelen.
Mortaliteit na 1 jaar
De studie van Bekelis (2017) rapporteerde mortaliteit na 1 jaar, dit was 5,9% voor clippen (van 6120 patiënten) en 7,6% voor coilen (van 2585 patiënten) in een cohortstudie gebaseerd op gegevens van Medicare.
Mortaliteit na 7 jaar
In de studie van Kim (2018) werd mortaliteit bestudeerd in een Koreaanse database met verzekeringsgegevens van alle Koreaanse inwoners. Op basis van claims die waren ingediend werd het volgende gezien. Na maximaal 7 jaar follow-up (de mediane follow-up was 3,5 jaar) was de mortaliteit 3,8% (van 11777) na coilen en 3,6% (van 12634) na clippen.
In de review van Zijlstra gericht op a. cerebri media aneurysma’s, werd na een follow-up periode van maximaal 108 maanden een sterfte gezien van 1,1% (9/842) bij de patiënten die behandeld waren met coilen en 0,3% (4/1308) bij de patiënten die behandeld waren met clippen. Bij de gecoilde groep was dit inclusief één sterftegeval na een myocardinfarct drie maanden na de behandeling. Dit had waarschijnlijk niets te maken met de behandeling of ziekenhuisopname (Zijlstra, 2016).
Functionele status
In de RCT was er sprake van falen van de behandeling bij 10/56 (17,9% (95% BI 10,0% tot 29,8%)) patiënten in de endovasculaire groep en bij 5 van de 48 (10,4% 95% BI (4,5% tot 22,2%)) in de chirurgische groep. Het verschil was niet statistisch significant (Darsaut, 2017).
In de review van Algra (2019) was functionele status een onderdeel van procedurele klinische complicaties tijdens de procedure en gedurende de eerste 30 dagen na de procedure. Het gepoolde procedurele risico op klinische complicaties was 4,96% voor endovasculaire behandeling (95% BI (4.00 tot 6.12%)), gebaseerd op 74 studies en 4995 complicaties. Voor neurochirurgische behandeling was dit procedurele risico op klinische complicaties 8,34% (95% BI (6,25% tot 11,1%)), gebaseerd op 54 studies en 6501 complicaties.
Voor studies van goede kwaliteit werd ook het procedurele risico berekend. Het gepoolde risico bij endovasculaire behandeling bij deze goede kwaliteit studies was 6,13% (95% BI (4.,9 tot 8,70%)), gebaseerd op 15 studies en 445 complicaties. Het gepoolde risico bij neurochirurgische behandeling was 6,89% (95% BI (3,80% tot 12,16%)), gebaseerd op 11 studies en 303 complicaties (Algra, 2018).
Belangrijke uitkomstmaten
Ruptuur
Er waren geen gegevens over ruptuur beschikbaar, de studie van Algra hanteerde hemorragische complicaties als de belangrijkste uitkomstmaat. Dit werd gedefinieerd als intracerebrale bloedingen, subdurale of epidurale hematomen, en intra-operatief ruptuur en overige ongespecificeerde complicaties die leidden tot een verslechtering in klinische uitkomst.
Het risico op hemorragische complicaties was voor endovasculaire behandeling 0,90% (95% BI (0,64% tot 1,27%)), gebaseerd op 58 studies en 212 complicaties. Voor neurochirurgische behandeling was dit risico 1,23% (95% BI (0,71% tot 2,15%)), gebaseerd op 36 studies en 292 complicaties.
Herbehandelingen
Dit werd niet beoordeeld in de review van Algra. Zijlstra was een systematische review van aneurysma’s van de arteria cerebri media en liet zien dat bij 6,8% (88 van de 1268) van de gecoilde aneurysma’s herbehandeling nodig was. In de overige studies varieerde dit percentage van 4,9% voor gecoilde aneurysma’s (Kim, 2018 en O’Neil, 2017) (Kim, 2018 op basis van claims verzekeringsmaatschappij) naar 12,6% (14 van de 111 in een retrospectief cohort na gemiddeld 60 maanden (Bernat, 2017), tot zelfs 24% (retrospectieve studie met 66 gecoilde patiënten (Horcajadas 2018)).
In de studie van Kim (2017) werd ook een herbehandelingspercentage van 3,2% voor geclipte aneurysma’s gevonden; terwijl dit in de meeste andere studies 0 tot 0,5% was (O’Neil, 2017; Horcajadas, 2018).
Bewijskracht van de literatuur
Mortaliteit
Niet gerandomiseerde vergelijkende studies beginnen op een lage bewijskracht. De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit is zeer laag, want de bewijskracht werd met één niveau verlaagd aangezien deze uitkomstmaat uitsluitend werd bestudeerd in observationele studies met een retrospectief design. Bovendien werden beide behandelmogelijkheden vaak niet in dezelfde studie vergeleken (risk of bias); of er sprake was van inconsistentie kon niet beoordeeld worden op basis van de beschikbare gegevens; of er sprake was van publicatiebias werd niet beoordeeld. De uiteindelijke bewijskracht is zeer laag.
Functionele status
De bewijskracht voor de uitkomstmaat functionele status is zeer laag aangezien dit werd bestudeerd in observationele studies met een retrospectief design. Bovendien werden beide behandelmogelijkheden vaak niet in dezelfde studie vergeleken (risk of bias); of er sprake was van inconsistentie kon niet beoordeeld worden op basis van de beschikbare gegevens; ook werd de bewijskracht verlaagd aangezien er sprake was van indirectheid; functionele status was een onderdeel van de procedurele risico’s in de review van Algra; of er sprake was van publicatiebias werd niet beoordeeld.
Ruptuur
De bewijskracht voor deze uitkomstmaat is zeer laag aangezien dit werd bestudeerd in observationele studies met een retrospectief design. Bovendien werden beide behandelmogelijkheden vaak niet in dezelfde studie vergeleken (risk of bias); of er sprake was van inconsistentie kon niet beoordeeld worden op basis van de beschikbare gegevens; ook werd de bewijskracht verlaagd vanwege imprecisie; het aantal rupturen was gering na neurochirurgische behandeling; ook werd de bewijskracht verlaagd vanwege indirectheid; ruptuur was onderdeel van de uitkomstmaat hemorrhagische complicaties in de review van Algra; of er sprake was van publicatiebias werd niet beoordeeld.
Herbehandeling
De bewijskracht voor de uitkomstmaat herbehandeling is zeer laag aangezien dit werd bestudeerd in observationele studies met een retrospectief design. Bovendien werden beide behandelmogelijkheden vaak niet in dezelfde studie vergeleken (risk of bias); of er sprake was van inconsistentie kon niet beoordeeld worden op basis van de beschikbare gegevens; of er sprake was van publicatiebias werd niet beoordeeld.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
P: patiënten met een ongeruptureerd intracranieel aneurysma waarvoor een behandelindicatie bestaat;
I: endovasculaire behandeling (coilen) of ‘parent artery occlusion’ (moedervatafsluiting);
C: neurochirurgische behandeling (clippen);
O: QALY’s, mortaliteit, functionele status (geoperationaliseerd als falen van de behandeling en procedureel risico op klinische complicaties), ruptuur, herbehandelingen.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte mortaliteit en functionele status voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en herbehandelingen en kosten (QALY’s) voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: functionele status werd gemeten met de modified Rankin Scale of Glasgow Outcome Scale. De werkgroep definieerde niet a priori de overige uitkomstmaten.
De werkgroep ging voor mortaliteit uit van de door GRADE aangegeven default grenzen van 0,5 SD voor continue uitkomstmaten en 0,75 en 1,25 voor dichotome uitkomstmaten.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 7 december 2018 met relevante zoektermen gezocht naar literatuur over de operatieve behandeling van aneurysma’s. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 471 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: RCTs of cohortstudies over neurochirurgische en/of endovasculaire behandeling over de geprioriteerde uitkomstmaten. Studies over patiënten met aneurysma’s die geassocieerd waren met specifieke genetische syndromen (zoals polycysteuze nierziekte) werden uitgesloten bij deze uitgangsvraag. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 22 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 14 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en acht studies definitief geselecteerd.
Acht onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Algra AM, Lindgren A, Vergouwen MDI, Greving JP, van der Schaaf IC, van Doormaal TPC, Rinkel GJE. Procedural Clinical Complications, Case-Fatality Risks, and Risk Factors in Endovascular and Neurosurgical Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurol. 2019 Mar 1;76(3):282-293..
- Bernat AL, Clarençon F, André A, Nouet A, Clémenceau S, Sourour NA, Di Maria F, Degos V, Golmard JL, Cornu P, Boch AL. Risk factors for angiographic recurrence after treatment of unruptured intracranial aneurysms: Outcomes from a series of 178 unruptured aneurysms treated by regular coiling or surgery. J Neuroradiol. 2017 Sep;44(5):298-307.
- Bekelis K, Gottlieb D, Su Y, Labropoulos N, Bovis G, Lawton MT, MacKenzie TA. Medicare expenditures for elderly patients undergoing surgical clipping or endovascular intervention for unruptured cerebral aneurysms. J Neurointerv Surg. 2017 Mar;9(3):324-328. Doi: 10.1136/neurintsurg-2016-012313.
- Darsaut TE, Findlay JM, Magro E, Kotowski M, Roy D, Weill A, Bojanowski MW, Chaalala C, Iancu D, Lesiuk H, Sinclair J, Scholtes F, Martin D, Chow MM, O'Kelly CJ, Wong JH, Butcher K, Fox AJ, Arthur AS, Guilbert F, Tian L, Chagnon M, Nolet S, Gevry G, Raymond J. Surgical clipping or endovascular coiling for unruptured intracranial aneurysms: a pragmatic randomised trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Aug;88(8):663-668.
- Halkes PH, Wermer MJ, Rinkel GJ, Buskens E. Direct costs of surgical clipping and endovascular coiling of unruptured intracranial aneurysms. Cerebrovasc Dis. 2006;22(1):40-5.
- Horcajadas A, Ortiz I, Jorques AM, Katati MJ. Clinical results and costs of endovascular treatment in comparison with surgery in non ruptured aneurysms. Neurocirugia (Astur). 2018 Nov - Dec;29(6):267-274.
- Kim YD, Bang JS, Lee SU, Jeong WJ, Kwon OK, Ban SP, Kim TK, Kim SB, Oh CW. Long-term outcomes of treatment for unruptured intracranial aneurysms in South Korea: clipping versus coiling. J Neurointerv Surg. 2018 Dec;10(12):1218-1222.
- Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J, Holman R; International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002 Oct 26;360(9342):1267-74.
- O'Neill AH, Chandra RV, Lai LT. Safety and effectiveness of microsurgical clipping, endovascular coiling, and stent assisted coiling for unruptured anterior communicating artery aneurysms: a systematic analysis of observational studies. J Neurointerv Surg. 2017 Aug;9(8):761-765.
- Zhang X, Tang H, Huang Q, Hong B, Xu Y, Liu J. Total Hospital Costs and Length of Stay of Endovascular Coiling Versus Neurosurgical Clipping for Unruptured Intracranial Aneurysms: Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurg. 2018 Jul;115:393-399.
- Zijlstra IA, Verbaan D, Majoie CB, Vandertop P, van den Berg R. Coiling and clipping of middle cerebral artery aneurysms: a systematic review on clinical and imaging outcome. J Neurointerv Surg. 2016 Jan;8(1):24-9.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
Research question: Welke factoren bepalen de keuze tussen een endovasculaire of neurochirurgische behandeling bij een intracranieel aneurysma?
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Algra, 2018 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
Yes |
Unclear |
Yes, reported |
|
O’Neil 2017 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Unclear |
Yes |
|
Zijlstra, 2017 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Unclear |
Yes |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Research question: Welke factoren bepalen de keuze tussen een endovasculaire of neurochirurgische behandeling bij een intracranieel aneurysma?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Bekelis, 2017 |
Type of study: cohort study based on Medicare data
Setting and country: Lebanon and USA
Funding and conflicts of interest: supported by grants from the National Institute on Aging (No. PO1-AG19783), the National Institutes of Health Common Fund (No. U01-AG046830), and the National Center for Advancing Translational Sciences (NCATS) of the National Institutes of Health (No. UL1TR001086 to Dartmouth Clinical and Translational Science Institute). |
Inclusion criteria: Aneurysm patients were identified based on 1 or more inpatient or outpatient diagnoses (ICD-9-CM code 437.3) between 2007 and 2012. For cohort inclusion, patients were required to be 1) continuously enrolled in fee-for-service (FFS) Medicare Parts A and B for 12 months before the index diagnosis and 2) an age of 65 years or older at the time of the index diagnosis.
Exclusion criteria:
N total at baseline: Clip: 6120 Coil: 2585
Important prognostic factors2: Mean age ± SD: I: C:
Sex: % F I: % M C: % M
Groups comparable at baseline? |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Surgical clipping
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Endovascular coiling |
Length of follow-up: 30 days
Loss-to-follow-up: -
Incomplete outcome data: -
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Mortality during first year: Clip: 152 (5.9%) Coil: 465 (7.6%) adjusting for confounders with a multivariable logistic regression model revealed a lack of association between clipping and 1-year mortality (OR 1.05, 95% CI 0.86–1.29)
90-day postdischarge readmission to any hospital. Clip: 605 (23.4%) Coil: 1460 (23.8%)
|
No long-term follow-up data |
|
Bernat, 2017 |
Type of study: retrospective cohort study
Setting and country: monocenter
Funding and conflicts of interest: funding not reported and no conflict of interest reported |
Inclusion criteria: adult patients (i.e. over18 years), presenting an unruptured bifurcation berry intracranial aneurysm that was eligible for either microsurgery or endovascular coiling (regular coiling or balloon-assisted coiling).
Exclusion criteria: large and giant aneurysms Giant/large (i.e. > 25 mm and 15 mm, respectively) aneurysms, fusiform or dissecting aneurysms; patients treated by stenting; ruptured aneurysms
N total at baseline: 143 patients with 178 unruptured aneurysms Coil: 111 Clip: 67
Important prognostic factors2: Mean age ± SD: Coil: 51.3 ± 11.8 Clip: 50.5 ± 10.5
Sex: Coil: 25%M Clip 27% M
Groups comparable at baseline? yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Endovascular treatment coiling
All cases were discussed in multidisciplinary meeting involving interventional neuroradiologists, neurosurgeons and neuro-anesthesiologists. For all aneurysms, if a given aneurysm was eligible for both techniques,embolization was chosen as a first option. If the aneurysms seemed highly challenging to treat endovascularly (very large neck, tortuous vessels, major atheroma) and if the surgical option seemed more straightforward, surgery was preferred. |
Describe control (treatment/procedure/test):
Surgical treatment clipping |
Length of follow-up: Long-term angiographic follow-up 60 months
Loss-to-follow-up: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
Incomplete outcome data: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Mortality: Coil: 0 Clip: 0
Retreatment: Coil: 14 (12.6%) Clip: 1 (1.5%) |
|
|
Darsaut 2017 |
Type of study: pragmatic RCT
Setting and country: Tertiary neurosurgical center in Canada
Funding and conflicts of interest: The study was funded by the CIHR (MOP 119554) and sponsored by the Centre Hospitalier de l’Université de Montréal. Neither funding agency nor sponsor had any part in the study design, data collection, analysis or reporting, and no access to the data or source documents. No conflicts of interest declared
|
Inclusion criteria: UIAs eligible for both endovascular and surgical repair. Independent (modified Rankin Scale (mRS) score of ≤2) patients 18 years and older with any intradural saccular UIAs 3–25 mm in maximal cross-sectional diameter were offered participation if they had at least 10 years of life expectancy. The protocol was not modified other than to include, starting in October 2014, patients with recurrent previously treated aneurysms (two patients).
Exclusion criteria: require endovascular flow diversion or parent vessel occlusion, with or without a bypass. Patients with multiple aneurysms were not excluded.
N total at baseline Coil: 70 Clip: 66
Important prognostic factors2: Mean age ± SD: Coil: 57 ± 7 Clip: 56 ± 8
Sex: Coil: 24%M Clip 38% M
Groups comparable at baseline? yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Endovascular coiling:
surgical clipping or endovascular treatment as per local practices, with technical details regarding treatment left to the individual operators |
Describe control (treatment/procedure/test):
Surgical clipping (SC):
surgical clipping or endovascular treatment as per local practices, with technical details regarding treatment left to the individual operators |
Length of follow-up: Clinical follow-up to 1 year is available in 106 patients of the 136 included patients; mean follow-up time not described.
Loss-to-follow-up: Coiling: 11 Clipping: 17 N (%) Reasons (describe): data not available; not yet at 1 year follow-up
Three patients randomised to coiling crossed over to clipping, citing personal preference. Two patients crossed over from clipping to coiling, one citing personal preference, whereas the other randomised patient was crossed over by the surgical team, having changed their mind about eligibility for both treatments due to the presence of a calcified aneurysm neck. The five crossed-over patients all had successful aneurysm treatment. |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Mortality: Coil: 1 Clip: 1
Disability (mRS>2) Coil: 1 Clip:1
Treatment failure (defined as failure to treat the aneurysm, aneurysm remnant at 1 year or intracranial haemorrhage during follow-up): Coil: 10/56 Clip: 5/48 |
|
|
Horcajadas, 2018 |
Type of study: retrospective study Retrospective study of consecutive series non-ruptured aneurysms from a single-centre
Setting and country: Spain
Funding and conflicts of interest: funding not reported and no conflict of interest reported |
Inclusion criteria: patients treated EV and SC for incidental aneurysms
Exclusion criteria: -
N total at baseline: 89 EV: 66 SC: 23
Important prognostic factors2: age ± SD: EV: 53.5 [22-75] SC: 54 [34-70]
Sex: I: 67% M C: 60% M
Groups comparable at baseline? yes
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Endovascular treatment (EV)
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Surgical treatment (SC) |
Length of follow-up: mean follow-up for the series was 36.1 months (6–72), which was slightly higher in the EV group (37.6 versus 32.43 months)
Loss-to-follow-up: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
Incomplete outcome data: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe) |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Complete occlusion Endovascular: 55% Surgical: 96%
Retreatment Endovascular: 24% Surgical: 0% |
|
|
Kim, 2018 |
Type of study: retrospective claims data-based cohort study from Helth Insurance Review and Assesment Service
Setting and country: South Korea
Funding and conflicts of interest: no specific grant from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sector and no conflict of interests declared |
Inclusion criteria: All patients in South Korea who underwent elective surgical clipping or endovascular coiling of an unruptured intracranial aneurysm between 20080101 and 20141231 older than 18 years, had no history of subarachnoid haemorrhage (I60.X) from 1 January 2007 to the date of index admission, were admitted electively between 1 January 2008 and 31 December 2014, had procedure codes for surgical clipping (S4641, S4642) or endovascular coiling (M1661, M1662), and had a primary diagnosis of unruptured intracranial aneurysm (I67.1)
Exclusion criteria: patients with procedure codes for surgical clipping or endovascular coiling between 1 January 2007 and 31 December 2007. Additionally, patients admitted to ER or underwent staged treatment were excluded.
N total at baseline: Coil: 11777 Clip: 12634
Important prognostic factors2: For example age ± SD: Coil: 58.0 ± 9.5 Clip: 58.7 ± 10.6
Sex: Coil: 32.6 % M Clip: 27.6 % M
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Coilen
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Clippen |
Length of follow-up: overall median durations of follow-up were 3.5 years (IQR 2.1–5.2), 3.6 years (IQR 2.1–5.3) in the surgical clipping group, and 3.3 years (IQR 2.0–5.1) in the endovascular coiling group
Loss-to-follow-up: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
Incomplete outcome data: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Mortality 30 days Coil: 0.2% Clip: ).2%
Mortality 7 years Coil: 4.9% Clip: 3.2%
Reoperation 30 days Coil: 1.0% Clip: 0.6%
Retreatment 7 years Coil: 4.9% Clip: 3.2% |
|
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
Research question: Welke factoren bepalen de keuze tussen een endovasculaire of neurochirurgische behandeling bij een intracranieel aneurysma?
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Darsaut 2017 |
Parallel-group randomisation (1:1) was concealed, generated through a web-based platform (MedSciNet). Minimisation criteria used were as follows: age>60, aneurysm size≥15 mm and posterior circulation location |
Unlikely |
Likely |
Likely |
Likely |
Unlikely |
Unclear |
Unlikely |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
Research question: Welke factoren bepalen de keuze tussen een endovasculaire of neurochirurgische behandeling bij een intracranieel aneurysma?
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Bekelis, 2017 |
Unlikely |
Unlikely |
unlikely |
Unclear |
|
Bernat 2017 |
unclear (retrospective) |
Unlikely |
unlikely |
unlikely |
|
Horcajadas 2018 |
unclear (retrospective) |
Unlikely |
unlikely |
Unclear |
|
Kim 2018 |
Unlikely |
Unlikely |
unlikely |
Unclear |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Asaid 2017 |
Bredere doelgroep dan de PICO |
|
Bekelis 2017 |
Kosten; al in review Zhang 2018 opgenomen |
|
Caveney 2018 |
Neuropsychological changes, andere PICO |
|
Chen 2018 |
Alleen protocol |
|
Choxi 2011 |
Andere PICO, hoofdpijn |
|
Duan 2015 |
Kosten; al in review Zhang 2018 opgenomen |
|
Ernst 2018 |
Geen uitkomst behandeling beschreven |
|
Guan 2017 |
Ander soort aneurysma |
|
Hall 2017 |
Occulomotor nerve palsy secondary to intracranial aneurysm, andere PICO |
|
Kunz 2017 |
Andere PICO alleen patiënten met symptomen en andere uitkomsten |
|
Schmalz 2018 |
Beschrijft de uitkomsten niet per behandeling |
|
Pietrantonio, 2017 |
Uitkomst neuropsychologische tests, voldoet niet aan PICO |
|
Platz 2017 |
Gaat over rol dissuion weighted MRI |
|
Zhang 2018 |
Kosten maar VS en Zuid Korea, lastig te vertalen naar NL situatie; wel bij overwegingen |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-10-2020
Laatst geautoriseerd : 27-10-2020
Geplande herbeoordeling :
Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie is regiehouder van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Operatieve behandeling aneurysma |
NVvN en NVvR |
2020 |
2025 |
Eens in de vijf jaar |
NVvN en NVvR |
RCTs die clippen vergelijken met coilen |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel is een richtlijn voor de behandeling van patiënten met een ongeruptureerd intracranieel aneurysma. Hiermee wordt bedoeld een ongeruptureerd asymptomatisch intracranieel intraduraal sacculair aneurysma, in de rest van de richtlijn ongeruptureerd intracranieel aneurysma genoemd. De behandeling van een ongeruptureerd intracranieel aneurysma geschiedt multidisciplinair. Risico’s van behandeling moeten afgewogen worden tegen risico’s op het ontstaan van een bloeding. Met name op het gebied van de endovasculaire behandeling zijn er de laatste jaren ontwikkelingen, wat de waarde is van deze nieuwe technieken is niet geheeld duidelijk. Er is behoefte aan een systematisch gewogen advies ook vanuit de optiek van de patiënt.
Tevens is er noodzaak om kwaliteitseisen ten aanzien van het behandelteam vast te stellen voor deze hoog complexe laag frequente zorg. Voor de behandeling van geruptureerde aneurysma’s wordt verwezen naar de SAB richtlijn.
Doelgroep
Ongeveer drie op de honderd mensen hebben een intracranieel aneurysma. Met de toenemende niet invasieve diagnostiek worden meer patiënten gediagnosticeerd. Niet elk ongeruptureerd intracranieel aneurysma hoeft behandeld te worden. Follow-up controle beeldvorming bij patiënten moet met het juiste interval gebeuren afhankelijk van de individuele situatie. Het wel of niet behandelen van een ongeruptureerd aneurysma hangt af van het ruptuurrisico, het behandelrisico, comorbiditeit, levensverwachting en de wens van de patiënt.
Het systematisch inzichtelijk maken van deze verschillende aspecten stelt de behandelaar in staat een patiënt een gepast advies te geven waarbij het risico op een bloeding zo aanvaardbaar mogelijk laag gehouden wordt.
Samenstelling werkgroep
Werkgroep
- Dr. H.D. Boogaarts (voorzitter), neurochirurg, werkzaam in het Radboudumc Nijmegen, NVvN
- Prof.dr. A. van der Zwan, neurochirurg, werkzaam in het UMC Utrecht, NVvN
- Drs. B. van der Pol, neurochirurg, werkzaam in het Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis Tilburg, NVvN
- Dr. M.D.I. Vergouwen, neuroloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NVN
- Dr. B. Roozenbeek, neuroloog, werkzaam in het Erasmus MC Rotterdam, NVN
- Dr. Y.M. Ruigrok, neuroloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NVN
- Dr. R. van den Berg, interventie neuroradioloog, werkzaam in het AMC Amsterdam, NVvR
- Prof.dr. W.H. van Zwam, interventie radioloog, werkzaam in het Maastricht UMC, NVvR
- H. Petersen-Baltussen, verpleegkundig specialist, werkzaam in het Radboud UMC, V&VN
- Dr. M.J.E. Kempers, klinisch geneticus, werkzaam in het Radboud UMC, VKGN
Samenstelling klankbordgroep
- Dhr. R. van Kuyk, Hersenaneurysma Patiënten Platform
- Carola Deurwaarder
Met ondersteuning van
- Dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Boogaarts |
Neurochirurg en voorzitter werkgroep |
Geen |
Studie naar flowdiverter treatment of brain aneurysms, Innovatiefonds zorgverzekeraars
Patiënten geworven voor studies die vallen onder Consortium for New TReatments in Acute ischemic STroke (CONTRAST), sponsered by - Nl Hartstichting - Nl Hersenstichting - ZonMW - Stryker - Medtronic - Cerenovus - Penumbra |
Geen actie Flowdiverters zijn geen onderdeel van de richtlijn. |
|
Van den Berg |
Radioloog |
Consulent lnterventie neuroradioloog UMC Groningen |
Consultancy agreement in verband met ontwikkeling / verbetering neuro coils Cerenovus (Johnson &Johnson neurovascular tot 2017, op dit moment niet meer actief). |
Geen actie Neuro coils zijn een klein onderdeel van een uitgangsvraag, besluitvorming hierover zal met de hele werkgroep plaatsvinden. |
|
Kempers |
Klinisch geneticus |
Secretaris cie kwaliteit VKGN |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Petersen |
Verpleegkundig specialist neurovasculaire aandoeninge |
geen |
Van belang kan zijn dat de afdeling een contract heeft met Stryker |
Geen acties |
|
Van der Pol |
Neurochirurg |
nee |
geen |
Geen acties |
|
Roozenbeek |
Neuroloog |
nee |
Lokale onderzoeker PROTECT-U studie, niet-commerciële financiering dr. Rolf M. Schwiete Foundation (Mannheim), bloeddrukmeters van Omron Healthcare Europe BV (Hoofddorp)
COnsortium for New TReatments in Acute ischemic STroke (CONTRAST), sponsered by - Nl Hartstichting - Nl Hersenstichting - ZonMW - Stryker - Medtronic - Cerenovus - Penumbra |
Geen acties |
|
Vergouwen |
Neuroloog |
nee |
Hoofdonderzoeker PROTECT-U studie, niet-commerciële financiering dr. Rolf M. Schwiete Foundation (Mannheim), bloeddrukmeters van Omron Healthcare Europe BV (Hoofddorp)
Vergoeding aan UMC Utrecht voor Ceronovus presentatie |
Geen acties |
|
Van Zwam |
Neuro-interventie radioloog |
nee |
COnsortium for New TReatments in Acute ischemic STroke (CONTRAST), sponsered by - Nl Hartstichting - Nl Hersenstichting - ZonMW - Stryker - Medtronic - Cerenovus - Penumbra
Vergoeding voor consultancy/presentaties van Stryker en Cerenovus |
geen acties, aangezien in deze richtlijn de keuze al dan niet opereren centraal staat; bovendien is CONTRAST gericht op stroke patiënten en deze richtlijn betreft patiënten met een intracranieel aneurysma dat per toeval gevonden is. |
|
Van der Zwan |
Neurochirurg |
nee |
Geen |
Geen acties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het ontwikkelen van Thuisarts informatie en bespreken met Hersenaneurysma Patiëntenplatform. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan het Hersenaneurysma Patiëntenplatform, Hersenletsel.nl en Harteraad.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Vereniging voor Klinische Genetica Nederland en Vereniging van Revalidatieartsen, Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden en het Hersenaneurysma Patiënten Platform via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.