Voedingsbeleid bij ondervoeding bij kinderen
Uitgangsvraag
Welke stappen in voedingsbeleid moeten worden gemaakt bij kinderen die ondervoed zijn of een verhoogd risico op ondervoeding hebben?
Aanbeveling
Aanbeveling 1
Schakel bij opname bij een kind ouder dan 1 maand met acute ondervoeding of met een hoog risico op ondervoeding de diëtist in zodat deze een behandelplan kan maken.
Overweeg bij een innameprobleem bij opname bij een kind met acute ondervoeding of met een hoog risico op ondervoeding een logopedist in te schakelen.
Aanbeveling 2
Bij het dieetbehandelplan dienen de volgende aspecten aan bod komen:
- Stel het doel vast door het bepalen van het streefgewicht en de termijn waarop deze bereikt moet worden.
- Bepaal de energie- en de eiwitbehoefte (bijlage A en B).
- Bepaal de inname en of deze voldoet aan de berekende behoefte.
- Bepaal zo nodig de dieetpreparaten op basis van leeftijd, gewicht en specifieke behoeftes (bijlage D).
- Kies voor de behandeling afhankelijk van de ernst van de ondervoeding en inname voor 1) normalisatie, 2) verrijking of 3) suppletie van drink- of sondevoeding (bijlage C).
- Kies de route van toediening. Gebruik bij het geven van sondevoeding via een maagsonde polyurethaan of silicone (bijlage E).
- Gebruik een opbouwschema voor volume en calorische inname afhankelijk van de voedingstolerantie.
- Werk volgens medisch en verpleegkundig protocolwaarin bovenstaande punten zijn opgenomen.
- Neem ouders mee in de besluitvorming van het behandelplan.
Aanbeveling 3
Evalueer bij kinderen jonger dan 1 jaar dagelijks de voedingsinname en bij oudere kinderen minimaal 2 keer per week tot het behandeldoel behaald is, of tot het kind met ontslag is.
Leg dit ook vast in het patiëntendossier.
Aanbeveling 4
Voor de behandeling van eetstoornissen: zorg voor een eetteam waarbij multidisciplinaire samenwerking is met onder andere een kinderpsychiater, kinderarts, diëtist en psychosociaal therapeut.
Zorg voor multidisciplinair overleg met verslaglegging in het patiëntendossier.
Overwegingen
Het doel van de behandeling van ondervoeding tijdens opname in het ziekenhuis is om een verbetering te bewerkstelligen van de voedingstoestand waardoor het kind sneller kan herstellen, minder complicaties heeft en korter in het ziekenhuis ligt. Tabel 1 toont de korte en lange termijneffecten van ondervoeding. Een aantal studies heeft laten zien dat ondervoeding geassocieerd is met een slechtere uitkomstmaat.
- Bij een cohort van 3298 kinderen ouder dan 2 jaar met Cystic Fibrosis is aangetoond dat ondervoeding een verslechtering van de longfunctie veroorzaakt (Steinkamp, 2002).
- Bij een case control studie bij 80 kinderen die geopereerd waren aan een congenitale hartafwijking werd gevonden dat kinderen een hogere mortaliteit hadden als de WFA de eerste paar maanden na de operatie daalde (Eskedal, 2008).
- In een Amerikaanse prospectieve studie is aangetoond dat bij 1787 kinderen van 1 tot 18 jaar met kanker de mortaliteit significant gerelateerd is aan de mate van ondervoeding (Sala, 2012).
- In een retrospectieve Amerikaanse studie was van alle opgenomen kinderen jonger dan 17 jaar in 2010 die bij opname als ondervoed geregistreerd waren de opnameduur significant langer (Abdelhadi, 2010).
- In een Europese prospectieve multicenter studie, uitgevoerd in 14 centra in 12 landen, werd aangetoond dat acute ondervoeding bij opgenomen kinderen geassocieerd is met een langere opnameduur en een groter complicatierisico (Hecht, 2015).
- In een Nederlandse multicenter studie waarbij 424 kinderen werden gescreend op ondervoeding bij opname was de opnameduur bij kinderen die ondervoed waren 45% langer.
Tabel 1 Korte- en langetermijngevolgen van ondervoeding (de Wit, 1994; Mehta, 2013; Colbert, 2004; Joosten, 2010, Multidisciplinaire richtlijn ‘Eetstoornissen’ 2017)
|
Korte termijn |
|
|
Lange termijn |
|
Wat betreft de effecten van behandeling van ondervoeding bij zieke kinderen zijn er enkele studies die observationele data tonen:
- Een retrospectieve analyse van 557,348 opgenomen Amerikaanse kinderen in de leeftijd tussen de 2 en 8 jaar toonde bij de kinderen die behandeld waren voor ondervoeding een verkorting van de opnameduur aan van 14,8% en een vermindering van de kosten van 9,7%. (Lakdawalla, 2014).
- In een Belgische retrospectieve studie, werd bij 3984 kinderen tijdens opname in het ziekenhuis gekeken naar de verandering in gewicht voor lengte (WFH). Door te werken met een voedingsprogramma in het patiëntendossier, zagen zij een verbetering van de kennis onder zorgverleners over herkenning en behandeling van ondervoeding en leidde dit in een subgroep van 352 ziekenhuisopnames tot een verbetering van de WFH tijdens de opname (De Longueville, 2018).
- In een Canadese multicenter studie waarbij 371 kinderen werden geïncludeerd in de leeftijd van 1 maand tot 18 jaar bleek dat van alle kinderen met een verhoogd risico op ondervoeding of die ondervoed waren bij opname, het percentage kinderen dat gewicht verloor significant groter was bij de kinderen die niet door de diëtist gezien waren. Behandeling door de diëtist leidde tot een verbetering van de voedselinname en een verbetering van de voedingstoestand (Belanger, 2019).
Mogelijke complicaties door voedingsinterventie bij ondervoeding treden met name op bij het geven van enterale voeding. Complicaties bij het geven van enterale voeding met een neusmaagsonde staan tabel 2.
Tabel 2 Complicaties van enterale voeding
|
Aspiratie door een verkeerde ligging van de sonde, een liggende houding, braken, een vertraagde maagontlediging of onderliggend neurologisch lijden. |
|
Het niet verdragen van de sondevoeding waardoor misselijkheid en/of braken optreden door:
|
|
Diarree door het geven van te koude sondevoeding, een te hoge toedieningssnelheid, vezelarme voeding, microbiele contaminatie, onderliggend lijden en bijwerkingen van medicatie. |
|
Obstipatie door onvoldoende vochtinname, vezelarme voeding, onvoldoende lichaamsbeweging en bijwerkingen medicatie. |
|
Hyperglycemie door te snelle toediening, verkeerde sondevoeding of bij diabetes mellitus. |
|
Een gestoorde vocht- en /of electrolythuishouding door te snelle toediening of verkeerde sondevoeding. |
|
Een gastro-enteritis of sepsis door gebrek aan hygiëne. |
|
Het optreden van het refeeding syndroom. |
Overgenomen uit De leidraad Screening op en behandeling van ondervoeding bij kinderen opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen, oktober 2016
Ook kan er door onvoldoende informatie over de energiebehoefte of door een te grove schatting daarvan een niet adequate hoeveelheid voeding worden gegeven. Voor de groep kinderen van rond de leeftijd van 2 jaar die ondervoed of met een hoog risico op ondervoeding worden opgenomen en waarbij sprake is van reeds bestaande eetproblematiek, is het risico van het starten van sondevoeding dat het kind een langdurige periode afhankelijk raakt van sondevoeding door onder andere orale aversie.
Door het opstarten en evalueren van sondevoeding met behulp van een protocol is het risico op bovengenoemde complicaties klein en de impact niet groot, omdat de behandeling snel kan worden bijgesteld zodat het effect van de eventuele complicatie beperkt blijft. Negatieve effecten wegen niet op tegen de positieve effecten van adequaat voeden.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het doel van de behandeling van ondervoeding zowel voor de patiënt als de verzorgenden is dat de patiënt in een betere voedingstoestand komt zodat het herstel sneller zal zijn, er minder complicaties zijn en de ziekenhuisopnameduur verkort kan worden. Dit leidt tot een verbetering van kwaliteit van leven voor kind ouders/verzorgers en vermindering van medische en maatschappelijke kosten. Een extra aandachtspunt is dat bij kinderen die door chronische ondervoeding een afgebogen lengte hebben maar er verder niet dystroof uitzien en er verder nauwelijks tot geen lichamelijke afwijkingen of afwijkingen in het functioneren zijn gevonden er besproken moet worden of het haalbaar is om met behandeling van de ondervoeding de lengtecurve weer terug te kunnen brengen naar de curve voor de afbuiging. Ook is het van essentieel belang dat er concrete doelen worden gesteld en tegelijk een prioritering van de doelen wordt besproken.
Bij een aantal patiëntengroepen is een multidisciplinaire aanpak een vereiste en kan afhankelijk van de inzet van een voedingsteam of een eetteam overwogen worden. Het gaat om bijvoorbeeld bij pre- en of dysmatuur geboren kinderen, die na de geboorte langdurig sondevoeding hebben gehad, of bij kinderen met een lichamelijke of verstandelijke beperking. Maar ook bij kinderen met een zeer selectief eetpatroon (zoals ARFID, neofobie, eetangst, slikangst of een slikfobie).
Er kan gebruik gemaakt worden van voorlichtingsmateriaal, zoals bijvoorbeeld gemaakt door de vereniging Nee-Eten! Een mooi voorbeeld is de Praatplaat (zie bijlage praatplaat). De Praatplaat geeft ouders een handvat voor het gesprek met de zorgverlener zodat zij samen kunnen beslissen over de verschillende mogelijkheden rond sondevoeding voor hun kind. Dit materiaal is samen met ouders/ervaringsdeskundigen en zorgverleners ontwikkeld. Er is ook een digitale interactieve infographic versie van gemaakt (nee-eten.nl).
Speciale aandacht gaat uit naar de groep kinderen met een eetstoornis waarbij een multidisciplinaire behandeling noodzakelijk is. Wat betreft de behandeling van het ernstige ondergewicht wordt verwezen naar de Zorgstandaard eetstoornissen (https://www.nji.nl/nl/Databank/Databank-Richtlijnen/Zoek-een-richtlijn/325753-Richtlijnen/Zorgstandaard-Eetstoornissen) en het Werkboek voeding voor zieke kinderen (website NVK, werkboeken).
Kosten (middelenbeslag)
Hoewel het moeilijk is om een exacte kostenberekening te maken, wijzen diverse onderzoeken er op dat de tijdige inzet van een diëtist, kosteneffectief is. In het restrospectieve Amerikaanse onderzoek met 557,348 kinderen in de leeftijd tussen de 2 en 8 jaar werd een vermindering van 9.7% van de kosten gerapporteerd bij de kinderen die behandeld waren voor ondervoeding (Lakdawalla, 2014). Bij volwassenen in de Nederlandse setting is aangetoond dat de netto totale baten van behandeling door de diëtist van ondervoede patiënten in het ziekenhuis positief zijn (Scholte, 2015). Wat betreft de vergoeding van de dieetbehandeling wordt de diëtist door het ziekenhuis betaald. De prijs van de DBC staat echter vast en neemt niet toe als de diëtist frequenter de patiënt ziet als er een behandeling wordt gestart. Zoals het nu is ingericht, zijn de kosten voor diëtetiek een belemmering voor behandeling. (bron: De waarde van diëtetiek bij ondervoede patiënten in het ziekenhuis, Scholte, 2015).
De behandeling door de diëtist in de eerste lijn wordt slechts beperkt vergoed. De duur van de behandeling van ondervoeding bij kinderen overstijgt meestal de te vergoede behandelduur, waardoor ouders een deel van de behandeling zelf moeten betalen. Dit kan een reden zijn dat de behandeling gestaakt wordt voordat het behandeldoel bereikt is, of er vindt terugverwijzing naar de 2e lijn plaats, of er vindt pas weer herstart plaats van dieetbehandeling in het nieuwe kalenderjaar. Dit alles komt de continuiteit van zorg en goede follow-up niet ten goede.
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
Bij het thuis moeten gaan geven van sondevoeding is de impact vaak groot voor ouders en hulpverleners. Zo kan het kind de sonde mogelijk niet goed verdragen en als het kind de sonde regelmatig zelf verwijdert of uitbraakt kan het terugplaatsen van de sonde voor het kind traumatisch zijn.
Er dienen goede afspraken met de behandelaars gemaakt te worden over het doel van de behandeling, hierbij zijn niet alleen diëtisten betrokken maar ook vaak logopedisten. De doelen van de behandeling van alle hulpverleners dienen goed op elkaar afgestemd te worden.
Haalbaarheid en implementatie
Er is geen onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie zoals een proces evaluatie, maar de jarenlange expertise van de professionals die kinderen met ondervoeding behandelen heeft duidelijk gemaakt dat interventies van behandeling aanvaardbaar en haalbaar zijn. Het systematisch screenen, meten en wegen van elk opgenomen kind en het vastleggen van de gegevens in een EPD is een vereiste maar gebeurt niet altijd even gestructureerd en consequent. Het vervolgens adequaat bijhouden van de voedselinname dient ook op een gestandaardiseerde manier te worden gedaan en vastgelegd (zie hiervoor verdere uitwerking in de module Evaluatie voedingsinname gedurende de opname). Om bij de wat complexere kinderen te komen tot de juiste behandeling van ondervoeding is een multidisciplinaire aanpak vereist en betrokkenheid van ouders.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Aanbeveling 1
Ook al zijn er geen RCT’s in de literatuur voorhanden om verschillende behandelingsdoelen bij kinderen die ondervoed zijn bij opname te evalueren, is het evident dat het screenen en tijdig behandelen van ondervoeding van belang is bij de zorg van kinderen die worden opgenomen in het ziekenhuis. Hierbij dient bij opname in het ziekenhuis screenen op ondervoeding of het risico op ondervoeding gekoppeld te zijn aan behandeling. De behandeling kan door de kinderarts zelf gestart worden maar de literatuur laat de meerwaarde zien van enerzijds de inzet van een diëtist en anderzijds van een multidisciplinair team bij kinderen met meerdere somatische en/of psychische problemen.
Aanbeveling 2
Een dieetbehandeling kan zowel door de kinderarts als door de diëtist worden ingezet indien er volgens een bepaalde standaardbenadering wordt gewerkt, het goed gedocumenteerd en geëvalueerd wordt. Recent onderzoek heeft laten zien dat dit proces leidt tot duidelijke verbetering van de zorg. Het gestandaardiseerd en geprotocolleerd werken wordt hierbij dus aanbevolen en de zorg dient hiertoe te worden ingericht (zie bijlages).
Een van de belangrijke aspecten bij het opstellen van het de energie en eiwitbehoefte is het percentage energie wat eiwit levert aan het totaal percentage energie van de voeding. Bij ondervoeding en ziekte neem dit percentage toe. Dit percentage is verder afhankelijk van de fase van ziekte waarin het kind is (acuut of herstel), de gewenste (inhaal)groei, de tijdsduur waarin deze groei bereikt moet zijn, of het gaat om acute of chronische ondervoeding en de leeftijd van het kind. Daarnaast dient bij het voorschrijven van enterale voeding rekening gehouden te worden met het energie-eiwit percentage wat standaard is bij de commercieel beschikbare producten voor enterale voeding. Indien er parenterale voeding voorgeschreven wordt is het energie-eiwit percentage standaard hoger (zie bijlage B).
Aanbeveling 3
Het is niet duidelijk hoe frequent de inname van voeding dient te worden geregistreerd. Het is echter duidelijk dat bij het jonge groeiende kind dit frequenter dient te zijn dan bij het oudere kind. Iedere ingezette behandeling dient gepaard te gaan met een behandeldoel waarbij de haalbaarheid van het doel realistisch is. Er kunnen verschillende doelen gesteld worden, wat betreft gewicht, lengte en schedelomtrek staan in de module Evaluatie voedingstoestand aanbevelingen met betrekking tot de frequentie van het meten van deze waarden.
Aanbeveling 4
Kinderen met een eetstoornis dienen in een multidisciplinair verband behandeld te worden waarbij er nauwe afstemming moet zijn met kind, ouders, omgeving en het behandelteam met betrekking tot het behandelplan en te stellen doelen wat betreft het gewichtsbeloop (Multidisciplinaire richtlijn “Eetstoornissen’ 2008).
Onderbouwing
Achtergrond
We weten dat ongeveer 19% van de kinderen bij opname acuut en/of chronisch ondervoed is (IGJ, 2020). Op de vierde dag van de opname heeft ongeveer 60% van de ondervoede kinderen een adequate energie- en eiwit inname. Echter hoe de behandeling tijdens opname is, en welke stappen wanneer in de behandeling het beste genomen kunnen worden, is niet bekend of niet onderbouwd en kunnen per kind en per ziekenhuis verschillen. Verder is de aanpak van de behandeling (door de diëtist) veelal niet protocollair vastgelegd en is de effectiviteit van de behandeling vaak onvoldoende bekend.
Conclusies
|
- GRADE |
Vanwege het ontbreken van studies die een antwoord geven op de zoekvraag kunnen er geen conclusies worden geformuleerd of GRADE-beoordeling van de bewijskracht van de literatuur worden uitgevoerd. |
Samenvatting literatuur
Er is geen GRADE-beoordeling van de literatuur uitgevoerd vanwege het ontbreken van literatuur bij deze uitgangsvraag.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat is de effectiviteit van behandeling van ondervoeding door de diëtist ten opzichte van geen behandeling bij kinderen die ondervoed zijn of een verhoogd risico op ondervoeding hebben?
P: patiënten kinderen in het ziekenhuis die bij opname ondervoed zijn óf een verhoogd risico op ondervoeding hebben (specifieke ziektebeelden);
I: interventie behandeling van ondervoeding door de diëtist;
C: controle geen behandeling (diëtist) of alleen aangepast voedingsbeleid (bijvoorbeeld. verstrekking van energie- en eiwit verrijkte tussendoortjes), behandeling door een andere professional;
O: outcome verbetering van de voedingstoestand van kinderen na opname en/of een adequate energie- en eiwit inname tijdens opname, lange termijn uitkomsten.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte verbetering van de voedingstoestand een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat en lange termijn uitkomsten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Als grens voor de klinisch relevante verschillen werden door de werkgroep de default grenzen van GRADE Working Group gehanteerd (een verschil van 25% in het relatief risico; Schünemann, 2013).
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 10 juni 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematic reviews, RCT’s en observationele studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 187 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- Voldoen aan de PICO.
- Gepubliceerd na 1999.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 11 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 11 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en geen studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Er zijn geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse.
Referenties
- Abbas Malek et al. Malnutrition and medical nutrition therapy in hospitalized children: a case study of using national malnutrition screening tools in northeastern Iran. Afri Health Sci. 2019;1:1566-1573.
- Abdelhadi RA, Bouma S, Bairdain S et al. Characteristics of Hospitalized Children With a Diagnosis of Malnutrition: United States, 2010. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition 2016; 40:623-635.
- Belanger, et al. Assessment of Malnutrition Risk in Canadian Pediatric Hospitals: A Multicenter Prospective Cohort Study. The Journal of Pediatrics 2019;205:160-167.e6.
- Cao J, et al. Nutritional risk screening and its clinical significance in hospitalized children. Clinical Nutrition 2014;33:432-436.
- Eskedal LT, Hagemo PS, Seem E, Eskild A, Cvancarova M, Seiler S et al. Impaired weight gain predicts risk of late death after surgery for congenital heart defects. Arch Dis Child 2008; 93(6):495-501.
- Hecht et al. Disease associated malnutrition correlates with length of hospital stay in children. Clin Nutr 2015;34:53-59.
- Huysentruyt et al. Proposal for An Algorithm for Screening for Undernutrition in Hospitalized Children. JPGN 2016;63:e86-e91.
- Joosten et al. National malnutrition screening days in hospitalized children in The Netherlands. Archives of Disease in Childhood. 2010;95:141-145.
- Lakdawalla D, Mascarenhas M, Jena A et al. Impact of oral nutritional supplements on hospital outcomes in pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr. 2014; 38:42S-49S.
- De Longueville et al. Evaluation of nutritional cae of hospitalized children in a tertiary pediatric hospital. Cinical Nutrition ESPEN 2018;25:157-162.
- Leong et al. Nutrition Support of the Postoperative Cardiac Surgery Child. 2013;28:572-579.
- Romno et al. Guidelines for the evaluation and treatment of gastrointestinal and nutritional complications in children with neurological impairment, JPGN 2017;65:242-264.
- Steinkamp G et al. on behalf of the German CFQA Group. Relationship between nutritional status and lung function in cystic fibrosis: cross sectional and longitudinal analyses from the German CF quality assurance (CFQA) project. Thorax 2002; 57:596-601.
- Sala A, Rossi E, Antillon F, Molina AL, de Maseli T, Bonilla M et al. Nutritional status at diagnosis is related to clinical outcomes in children and adolescents with cancer: a perspective from Central America. Eur J Cancer 2012; 48(2):243-252.
- Vaughan et al. Identification and Management of Acute Malnutrition in Hospitalized Children: Developed Country Perspective. JPGN 2015;61:610-612.
- Vega W, et al. Malnutrition risk in hospitalised children: A Descriptive Study of Malnutrition-Related Characteristics and Development of Pilot Pediatric Risk-Assessment Tool. Nutr Clin Pract 2018;00:1-8.
- Rapport: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Basisset Medisch Specialistische Zorg. 2020
- Leidraad: Screening en behandeling van ondervoeding bij kinderen opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen. Oktober 2016. Stuurgroep Ondervoeding sectie kinderen.
- Robert Scholte, Marloes Lammers, SEO economisch onderzoek: De waarde van diëtetiek bij ondervoede patiënten in het ziekenhuis. April 2015.
Evidence tabellen
Exclusietabel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Moreno, 2004 |
Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek |
|
Cui, 2017 |
Voldoet niet aan PICO: geen behandeling door diëtist |
|
Vaughan, 2015 |
Voldoet niet aan PICO: niet juiste populatie |
|
Huysentruyt, 2016 |
Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek |
|
Cao, 2014 |
Voldoet niet aan PICO: screening |
|
Leong, 2013 |
Voldoet niet aan PICO: geen vergelijking |
|
Mehta, 2012 |
Voldoet niet aan PICO: geen behandeling door diëtist |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 24-08-2021
Laatst geautoriseerd : 24-08-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Voedingsbeleid |
NVK |
2020 |
2025 |
5 jaar |
NVK |
|
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlandse Vereniging van Diëtisten
- Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Doel en doelgroep
Doel
Het op systematische wijze beschrijven van de stappen in het proces van screening op en behandeling van ondervoeding bij kinderen die in een ziekenhuis worden opgenomen.
Binnen deze richtlijn zal aandacht worden gegeven aan het tijdig signaleren en behandelen van ondervoeding. Doordat ondervoeding dankzij deze richtlijn sneller herkend zal kunnen worden, zal dit bijdragen aan de tijdigheid van de behandeling.
Doelgroep
Alle zorgverleners betrokken bij het voedingsbeleid van kinderen die opgenomen zijn in het ziekenhuis zoals kinderartsen, diëtisten, kinderverpleegkundigen en logopedisten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de voedingszorg voor kinderen opgenomen in het ziekenhuis.
Werkgroep
- Prof. dr. K.F.M. Joosten, kinderartsintensivist, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, NVK, voorzitter
- Dr. A. van den Berg, kinderarts-MDL, werkzaam in het Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMCU, NVK
- Prof. dr. W.G. van Gemert, afdelingshoofd Kinderchirurgie, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVvH
- F.C. Sickinghe-Ledeboer, Preverbaal logopedist, afdeling Logopedie, werkzaam in OLVG, Amsterdam, NVLF
- Dr. S.C.A.T. Verbruggen, kinderartsintensivist, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, NVK
- Dr. W. Voskuijl, kinderarts Amsterdam UMC, Emma Kinderziekenhuis, NVK
- Dr. E.A.M Westerbeek, kinderarts, werkzaam in het Amstelland Ziekenhuis, NVK
- Ir. E. Winder Bakker, diëtist kindergeneeskunde, werkzaam in Noordwest Ziekenhuisgroep, locatie Alkmaar, NVD
Klankbordgroep
- Stichting Kind en Ziekenhuis
- J. Eiting, V&VN
- M. van Leeuwen, Vereniging Nee-Eten
Met ondersteuning van
- Dr. I.M. Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Joosten* |
Kinderartsintensivist, hoogleraar voeding en metabolisme van het zieke kind Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam |
Beraadsgroep Gezondheidsraad voedingsadviezen zwangeren, onbetaald |
Beschrijvende studie gefinancierd door Nutricia naar gastric tolerance bij kinderen op de intensive care. Toelichting: de studie van Joosten betrof specifiek neonaten op de IC en niet de brede groep kinderen met ondervoeding in het ziekenhuis zoals beschreven in deze richtlijnmodules |
Geen actie, onderwerp en studiepopulatie vallen buiten de scope van de richtlijn |
|
Sickinghe |
• 0.7 fte Logopedist- coördinator afdeling Logopedie OLVG, locatie Oost (2006- heden) Ik ben als preverbaal logopedist werkzaam in het moeder -en kindcentrum (Annapaviljoen), nazorgpoli (Annapoli), de kinderafdeling, het klinisch en poliklinisch eetteam. In het Anna Paviljoen worden jaarlijks gemiddeld 60 post IC/HC kinderen opgenomen. Alle kinderen geboren onder 32 weken < 1500 gram en kinderen met voedingsproblemen door andere oorzaken worden door mij logopedisch begeleid bij het leren drinken. Poliklinisch vervolg ik de post IC/HC kinderen tot en met 1.5 jaar in de |
• Voorzitter (2016-heden) NOMAS (Neonatal Oral Motor Assessment) werkgroep voor preverbaal logopedisten werkzaam in ziekenhuizen met baby's van -3 tot+ 3 maanden oud (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Van den Berg |
Kinderarts MDL in het WKZ/UMCU 0.8 fte |
Lid expertisegroep Voeding NVK, 4-jaarlijkse vergadering, onbetaald; onder andere bijdrage aan Werkboek voeding voor zieke kinderen, onderwijs op het gebied van voeding, ontwikkeling protocollen. |
Adviesraad Nutricia. Tweejaarlijkse bijeenkomst, waarbij oordeel gevraagd wordt over ontwikkeling van producten. Vergoeding voor aanwezigheid bij bijeenkomst. |
Van den Berg is niet als trekker betrokken bij de modules die gaan over voedingsbeleid of de behandeling van ondervoeding. |
|
van Gemert |
Afdelingshoofd Kinderchirurgie in MUMC+ |
Full time contract bij MUMC+ als afdelingshoofd kinderchirurgie |
Geen |
Geen |
|
Verbruggen |
Kinderarts Intensivist Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis Wetenschappelijk onderzoeker 'metabolisme en voeding van het kritiek zieke kind' |
Voorzitter ESPNIC Metabolism and Nutrition section - onbetaald |
Sophia Foundation Scientific Research (SSWO) ' Continuous versus Intermittent Nutrilion in pediatric Intesive care - ContInNuPIC' 2018 / €445,485, = , Nutricia research BV 'Clinical and mechanistic aspects of enteral insufficiency in paediatric intensive care' 2017 / €44,660, = , ESPEN Research Grant 2016 ' Long-term consequences of caloric restriction during the first week of pediatric critical illness' 2016 / €44,600,=, Sophia Foundation Scientific Research (SSWO) 'Neurocognitive outcome after critical illness: the role of phthalate exposure from medical devices - MEDIPLASTICS' 2016 / €135,855, = , AGIS zorginnovatie 'Long-term outcome of caloric restriction during the first week of
Speakers fee voor presentaties voor Nurtricia Advanced Medical Reseach en baxter |
Toelichting: het onderzoek van Verbruggen betrof specifiek kinderen op de IC en niet de brede groep kinderen met ondervoeding in het ziekenhuis. Daarnaast is Verbruggen niet betrokken bij de modules die gaan over voedingsbeleid of de behandeling van ondervoeding. |
|
Voskuijl |
Kinderarts EKZ. Klinisch senior onderzoeker Amsterdam Insitute for Global l health & developerment (AIGHD) |
PI Chain-network in Malawi --> Life leader in Malawi (nu onbetaald) https://chainnetwork.org/ |
Niet van toepassing, ik heb ervaring met behandeling van ernstige aandoening van de low resource setting. Het ondervoedings onderzoek in Malawi wordt door de Gates foundation betaald. |
Geen |
|
Westerbeek |
Kinderarts |
Lid expertisegroep voeding NVK |
Geen |
Geen |
|
Winder |
Diëtist kindergeneeskunde. Werkgever. Noordwest ziekenhulsgroep, locatie Alkmaar |
Lid Stuurgroep ondervoeding, sectie kinderen. Onbetaald. Lid DKTZ (netwerk Diëtisten Kindergeneeskunde Topklinische Ziekenhuizen) Onbetaald. |
Geen |
Geen |
|
Klankbordgroep |
|
|
|
|
|
Eiting |
Kinderverpleegkundige (24u/wk) medisch spectrum Twente, Enschede |
Lid OCP-netwerk afd. kinderverpleegkunde VVN (organisatie contactpersonen, landelijk overleg tussen verschillende instellingen waar kinderverpleegkundige zorg wordt geleverd), onbetaalde werkzaamheden |
Geen |
Geen |
|
Van Leeuwen |
Pedagogisch medewerker bij kindercentrum het Kickertje. |
Voorzitter van de vereniging Nee-eten. Dat is een onbetaalde functie. |
Mijn medewerking is adviserend en ik ben niet uit op intellectueel gewin of erkenning. |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van patientorganisaties voor de Invitational conference. De verkregen input is besproken in de werkgroep en meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de voedingszorg voor kinderen opgenomen (geweest) in het ziekenhuis. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.