Ondervoeding bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 13

Evaluatie voedingstoestand bij ondervoeding bij kinderen

Uitgangsvraag

Hoe vaak moet de voedingstoestand van een kind gedurende de opname geëvalueerd en aangepast worden in relatie met de gestelde voedingsdoelen?

Aanbeveling

Aanbeveling 1

Bepaal bij alle kinderen binnen 24 uur na opname in het ziekenhuis gewicht en lengte en zet deze uit in de groeicurves met berekening van de SD scores om acute en/of chronische ondervoeding vast te stellen of een afbuiging van de groeicurve vast te stellen.

 

Aanbeveling 2

Tijdens de ziekenhuisopname zal de frequentie van het bepalen van de voedingstoestand afhangen van de duur van de opname, de onderliggende (co-)morbiditeit, de leeftijd en de gestelde voedingsdoelen.

 

Hanteer hierbij onderstaande uitgangspunten:

  • Bepaal bij alle kinderen die bij opname in het ziekenhuis ondervoed zijn of een hoog risico hebben op ondervoeding/ondervoed bij ontslag de voedingstoestand.
  • Meet het gewicht
    • bij kinderen 0-1 jaar 2x per week
    • bij kinderen >1 jaar 1x per week
  • Meet de lengte:
    • bij kinderen 0 tot 0,5 jaar 1x per 2 weken;
    • bij kinderen 0,5 tot -2 jaar 1 x per maand;
    • bij kinderen > 2 jaar 1x per 1 tot 3 maanden.
  • Meet de schedelomtrek:
    • bij kinderen 0 tot 0,5 jaar 1x per week of per 2 weken;
    • bij kinderen van 0,5 tot 2 jaar 1x per maand.
  • Overweeg het meten van de bovenarmomtrek bij bedlegerige patiënten en patiënten waarbij de bepaling van lengte en/of gewicht problemen opleveren.

 

Gebruik deze metingen voor een adequate evaluatie van de voedingsinname van de patiënt tijdens opname.

Overwegingen

Er zijn diverse studies gedaan waarin gekeken is naar het gewichtsbeloop tijdens de opname in het ziekenhuis maar waarin niet gekeken is naar specifieke momenten van screenen op de voedingstoestand tijdens de opname. In deze studies wordt vooral gekeken naar de voedingstoestand bij opname en bij ontslag (Hecht, 2015; Hulst, 2004; Hulst, 2010; Munoz, 2017). Alleen in de studies van Hulst (2004) en Pacheco-Acosta (2014) werd de voedingstoestand van kinderen frequenter gemeten. In de studie van Hulst (2004) werd bij kinderen die op de intensive care lagen iedere 2 dagen de voedingstoestand met behulp van gewicht, lengte en bovenarmomtrek gemeten gedurende de eerste 2 weken van opname, bij ontslag en daarna bij 6 weken en 6 maanden na ontslag uit het ziekenhuis. Risicofactoren voor een slechtere voedingstoestand waren de duur van ziekenhuisopname en de gezondheidstoestand van het kind voor de opname (voorgeschiedenis van een ziekte of een geassocieerde anomalie). In de studie van Pacheco-Acosta (2014) werd bij 200 kinderen (leeftijd van 1 maand-5 jaar) de verslechtering van de voedingstoestand onderzocht indien er minimaal 2 antropometrische metingen waren verricht tijdens de ziekenhuisopname. Hierbij werden tevens 2 definities met elkaar vergeleken: gewichtsverlies > 2% of > 0.25 SD in BMI ten opzichte van het opname gewicht. De correlatie tussen de 2 methodes was hoog (kappa=0.79). De verslechtering in voedingstoestand werd gezien in kinderen die meer dan 5 keer ontlasting hadden, die langer dan 5 dagen in het ziekenhuis lagen en bij kinderen met een lagere luchtweginfectie.

 

In een Belgische studie van Longueville (2018) werd in het kader van een evaluatie van een softwareprogramma voor screening op ondervoeding en voor screening risico op ondervoeding alle kinderen < 1 jaar dagelijks gewogen en bij kinderen > 1 jaar tenminste wekelijks. De lengte werd om de 2 weken bepaald. Een team van diëtisten keek naar deze metingen en paste het voedingsbeleid hier op aan. Met dit beleid werd een significante verbetering van de voedingstoestand tijdens de opname gezien.

 

Met name is het voor de clinicus van belang te weten hoe vaak de voedingstoestand geëvalueerd moet worden tijdens de opname bij een kind dat bij opname al ondervoed is bij opname of een hoog risico op ondervoeding heeft. Uit de studies van Hulst (2004) en Pacheco-Acosta (2014) komt naar voren dat voor specifieke ziektebeelden of patiëntengroepen het beleid van wegen en meten ook anders zou moeten zijn. Dit dient ook in relatie gezien te worden met de voedingsdoelen die gesteld worden in de verschillende leeftijdsfasen (zie tabel 1).

 

Tabel 1 Groeisnelheden

Leeftijd

Gewicht

Lengte

Schedelomtrek

0 tot 1 jaar*

  • 0 tot 3 maanden
  • 3 tot 6 maanden
  • 6 tot 9 maanden
  • 9 tot 12 maanden

 

200 gr/week

 

130 gr/week

 

85 gr/week

 

75 gr/week

25 cm/jaar

1 cm/maand

2 cm/maand

 

2 cm/3 maand

 

2 cm/3 maand

 

2 cm/3maand

1 tot 3 jaar

2.25 kg/jaar

 

 

4 tot 9 jaar

2.75 kg/jaar

 

 

10 tot 18 jaar

5-6 kg/jaar

 

 

Algemene stelregel:

geboortegewicht 4 maanden x2, 1 jaar x3, 2 jaar x4, 7 jaar x7

*Uit: Pediatric Nutrition in Practice. World Review of Nutrition and Dietetics 2015 Karger publisher (4)

 

Evaluatie voedingsplan

Indien een patiënt acuut of chronisch ondervoed is, dient er in het behandelplan zorg te worden gedragen voor een adequate gewichtstoename tot het streefgewicht bereikt is. Terwijl bij acute ondervoeding wordt gestreefd naar een gewichtstoename van 10 g/kg per dag, is dat bij chronische ondervoeding 2,2 g/kg per dag. Goede diëtetische begeleiding met frequente evaluatie is van groot belang (tabel 2), mede omdat de inhaalgroei zich meestal beperkt tot de eerste 3 maanden (werkboek voeding Zieke Kinderen Hoofdstuk 10) (5).

 

Kinderen in de herstelfase van een acute ziekte kunnen inhaalgroei vertonen. Ze hebben vaak forse eetlust en tolereren hoogenergetische voeding. Na ongeveer 3 maanden of zodra de gewichtsachterstand is ingehaald, normaliseert de eetlust weer. Het is een gemiste kans als het voedselaanbod in de herstelperiode niet is afgestemd op deze snelle gewichtstoename.

 

Subgroepen

Somatische ziektebeelden

Het is van belang niet alleen naar de gehele populatie van kinderen met gemengde diagnoses die worden opgenomen in het ziekenhuis te kijken maar ook te kijken naar specifieke ziektebeelden en onderliggende syndromen. Bij onderliggende syndromen is er vaak sprake van een andere groeicurve en kennis hiervan is noodzakelijk om een reëel beleid te formuleren aangaande groei (https://kindengroei.nl/growth-analyser/).

 

Voor evaluatie van voedingstherapie bij ondervoeding of het risico op ondervoeding is het aan te bevelen dezelfde momenten van evaluatie aan te houden ten opzichte van andere kinderen. Bij kritiek zieke kinderen wordt aanbevolen om bij opname het gewicht, de lengte, de bovenarmomtrek en de kuitomtrek te bepalen en vervolgmetingen te verrichten als de verwachte opnameduur van het kind > 48 is (https://nutritionalassessment.nl/). Aanbevolen wordt het gewicht 2x per week te meten en de arm- en kuitomtrek 1x per week (Mehta, Textbook of Pediatric Critical Care Nutrition, 2012).

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Het wegen en meten van gewicht en lengte van kinderen die worden opgenomen in het ziekenhuis is een standaard handeling waar in principe weinig discussie over is ook al wordt het lang niet altijd gedaan. De ziekenhuizen dienen wel over een standaard protocol weeg- en meetbeleid te beschikken en ook om er voor zorg te dragen dat de gebruikte apparatuur wordt onderhouden en geijkt (Hutteman, 2008).

 

Niet alle kinderen kunnen op een standaard manier gewogen worden in verband met onderliggende ziekte of ernstige beperking waardoor aangepaste methodes voor bepaling van de lichaamssamenstelling gebruikt moeten worden (Blindels-de Heus, 2016).

 

Er zijn geen data voorhanden waarin de frequentie van het meten en wegen van het kind wordt vergeleken. Het nadeel hiervan is dat kinderen worden blootgesteld aan te veel of te weinig metingen die zowel belastend kunnen zijn voor het kind of het kind te kort doen.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor de patiënten zonder beperking of ernstige ziekte is het wegen en meten normaliter geen probleem. Er dient rekening gehouden te worden met het feit dat kinderen tot 2 jaar gewogen worden zonder kleding en luier en kinderen ouder dan 2 jaar met zo min mogelijk kleding. Voor kinderen met een beperking of ernstige ziekte kan het meten belastend zijn en dient er gekeken te worden naar alternatieve methodes om de lichaamssamenstelling te bepalen (https://nutritionalassessment.nl/). De frequentie van metingen dient ook in ogenschouw genomen te worden afhankelijk van de belastbaarheid van de patiënt.

 

Kosten (middelenbeslag)

Niet van toepassing.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er zijn in principe geen bezwaren om het weeg- en meetbeleid uit te voeren.

 

Haalbaarheid en implementatie

Vanaf 2008 tot 2021 is er in Nederland een prestatie-indicator ondervoeding geweest waarbij door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) verplicht werd alle kinderen die werden opgenomen in het ziekenhuis te screenen op acute ondervoeding. Jaarlijks werden de resultaten van deze screening door de IGJ gepubliceerd (www.igj.nl, Het Resultaat Telt). Het percentage kinderen wat met acute ondervoeding in het ziekenhuis wordt opgenomen is de laatste jaren ongeveer 6,5% wat neer komt op ongeveer 5000 kinderen per jaar. Het screeningspercentage van kinderen die worden opgenomen is al jaren ongeveer 80% en laat dus zien dat het haalbaar is om de meeste kinderen bij opname te screenen.

 

Een studie in het Kinderziekenhuis in Southampton toonde aan dat tijdens een 1-daagse audit in 96% van de kinderen bij opname een gewicht werd gemeten en bij 64% een lengte (Marino, 2018). Er was een duidelijke verbetering in het percentage kinderen waarbij een lengte werd gemeten ten opzichte van audits in 2007 en 2012 waarbij er respectievelijk maar bij 28% en 19% lengtemetingen was verricht. De verbetering kwam voort uit het investeren in de aanschaf van lengtemeters. Het probleem van een laag percentage lengtemetingen (41%) werd ook gevonden in een studie waarbij dit routinematig zou gebeuren (Pichler, 2014).

 

Daarnaast is het van belang dat er in het ziekenhuis een weeg- en meetbeleid is waarbij het duidelijk is wie verantwoordelijk is voor de meet- en weegapparatuur en waarin is verwoord wat de standaardprocedures zijn van het wegen en meten van kinderen van verschillende leeftijden en met een onderliggende ziekte of aandoening. hoe proces van het bepalen van de voedingstoestand gestrutureerd is(tabel 2). Uit eerder onderzoek van Hutteman (2008) blijkt in een aanzienlijk percentage van de ziekenhuizen dat weeg- en meetapparatuur defect was of niet goed werkte. Daarnaast blijkt uit onderzoek uit Australië dat er diverse barrières genomen moeten worden om consistent de voedingstoestand van het kind te bepalen (O’Conner, 2004) (tabel 3).

 

Tabel 2 Het proces van het bepalen van de voedingstoestand

1. Accurate meting lengte en gewicht

2. Vastleggen lengte en gewicht in dossier patiënt

3. Aanwezigheid van passende groeicurve in medische status

4. Accuraat neerzetten van gewicht en lengte meting in groeicurve

5. Correct interpreteren van de data in de groeicurve

6. Rapporteren van over- of ondervoeding in de medische status of op een geschikte plaats

7. Verwijzen van patiënten met voedingscomorbiditeit naar diëtist

 

Tabel 3 Barrières om voedingstoestand te bepalen en behandelen

1. Gebrek aan accurate apparatuur om gewicht en lengte op de afdeling te meten

2. Onderrapportage van gewicht en lengte in het patiëntendossier

3. Gewicht en lengtemeting niet in de groeicurve gezet

4. Onvermogen om de groeicurve te interpreteren

5. Onderrapportage voedingscomorbiditeiten in medische status

6. Laag percentage verwijzing van patiënten naar diëtist

 

Rationale van de aanbevelingen

Aanbeveling 1

Het advies van de werkgroep is om bij alle kinderen binnen 24 uur na opname in het ziekenhuis gewicht en lengte te bepalen en deze uit te zetten in de groeicurves met berekening van de SD scores om acute en/of chronische ondervoeding vast te stellen of een afbuiging van de groeicurve vast te stellen. Het opnamegewicht dient als uitgangspunt genomen worden, niet alleen om de voedingstoestand te bepalen maar ook om het voedings- en medicatiebeleid op af te stemmen.

 

Aanbeveling 2

Tijdens de ziekenhuisopname zal de frequentie van het bepalen van de voedingstoestand afhangen van de duur van de opname, de onderliggende (co-)morbiditeit, de leeftijd en de gestelde voedingsdoelen. Indien het kind acuut ondervoed is of een risico heeft op ondervoeding zal er binnen 48 uur een diëtist in consult gevraagd worden om het voedingsbeleid te bepalen. In dit voedingsbeleid zal niet alleen een voedingsadvies gegeven worden maar ook het evaluatiemoment om de voedingstoestand opnieuw te bepalen. Bij de jonge groeiende zuigeling zal dat frequenter zijn dan bij het oudere kind. Dagelijks wegen van het kind om de groei te vervolgen heeft geen meerwaarde en leidt alleen tot onnodige handelingen en verkeerde verwachtingen.

 

Het verrichten van een lengtemeting dient bij opname plaats te vinden om chronische ondervoeding vast te stellen en om de BMI-SD of gewicht naar lengte-SD te kunnen bepalen. Herhalen van deze lengtemeting hoeft minder frequent herhaald te worden gezien de groeisnelheden bij kinderen. Bij kinderen 0 tot 0,5 jaar is dit 1x per week of per 2 weken geïndiceerd, bij kinderen 0,5 jaar tot 2 jaar 1 x per maand en bij kinderen > 2 jaar 1x per 1 tot 3 maanden.

 

De schedelomtrek is een belangrijke groeiparameter bij met name kinderen < 2 jaar omdat de groei van de schedel dan het meest toeneemt. Bij kinderen 0 tot 0,5 jaar wordt aanbevolen dit 1x per week of per 2 weken te meten en bij kinderen 0,5 tot 2 jaar 1x per maand.

 

De bovenarmomtrek geeft een indicatie over de hoeveelheid spier- en vetweefsel in het lichaam (bijlage A, B en C). De bovenarmomtrek is makkelijk meetbaar en bruikbaar bij bedlegerige patiënten en patiënten waarbij de bepaling van lengte en/of gewicht problemen opleveren. In low-income coutries wordt de absoluut gemeten bovenarmomtrek gebruikt om de voedingstoestand te bepalen (< 110 mm= gecompliceerde ondervoeding, 110 tot 125 mm = matige ongecompliceerde ondervoeding) (Collins, 2003).

Onderbouwing

De huidige situatie is dat bij kinderen die worden opgenomen in het ziekenhuis het gewicht en de lengte worden gemeten en de SD scores worden berekend. Bij jonge kinderen wordt ook de schedelomtrek gemeten. Tevens wordt het risico op ondervoeding in kaart gebracht met behulp van een screeningsinstrument (in Nederland gebruikt 80% van de ziekenhuizen het STRONGkids instrument). Het meet- en weegbeleid na opname is vaak niet vastgelegd in een protocol en wordt bepaald door de individuele kinderarts. Bij gebruik van het STRONGkids instrument wordt aanbevolen na 1 week opnieuw het risico op ondervoeding te bepalen.

-

GRADE

Vanwege het ontbreken van studies die een antwoord geven op de zoekvraag kunnen er geen conclusies worden geformuleerd of GRADE-beoordeling van de bewijskracht van de literatuur worden uitgevoerd.

Er is geen GRADE-beoordeling van de literatuur uitgevoerd vanwege het ontbreken van literatuur bij deze uitgangsvraag.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

Hoe vaak dient gewicht, lengte en schedelomtrek te worden gemeten om de groei te vervolgen tijdens ziekenhuisopname? Wanneer dient tijdens opname het risico op ondervoeding te worden bepaald om (vervolg) beleid te bepalen?

 

P: patiënten kind opgenomen in ziekenhuis, ondervoeding is geconstateerd, wordt behandeld en er is een voedingsdoel gesteld;

I: interventie evaluatie frequentie A;

C: controle evaluatie frequentie B;

O: outcome toename gewicht, opnameduur; opgesplitst naar verschillende voedingsdoelen.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte toename in gewicht een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat en opnameduur voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep definieerde vooraf voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie voor dichotome uitkomstmaten en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,75 of > 1,25) (GRADE recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot). De interpretatie van continue uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevantie benoemd.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 10 juni 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematic reviews, RCT’s en observationele studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 498 treffers op.

 

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • Voldoen aan de PICO.
  • Gepubliceerd na 1999.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 8 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 8 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en geen studies definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Er zijn geen onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse.

  1. Bindels-de Heus, K., Derksen, A., van den Elzen, A. Zorg voor kinderen met een ernstige meervoudige beperking. Utrecht: NVK, 2016. werkboeken.nvk.nl/emb/Home.aspx.Appendix I : Antropometrie 241.
  2. Collins, S., & Yates, R. (2003). The need to update the classification of acute malnutrition. The Lancet, 362(9379), 249.
  3. De Longueville, C., Robert, M., Debande, M., Podlubnai, S., Defourny, S., Namane, S.A., Pace, A., Brans, C., Cayrol, E., Goyens, P., De Laet, C. (2018). Evaluation of nutritional care of hospitalized children in a tertiary pediatric hospital. Clin Nutr ESPEN. 25, 157-162. doi: 10.1016/j.clnesp.2018.02.008. Epub 2018 Mar 14.
  4. Freijer, K., van Puffelen, E., Joosten, K.F., Hulst, J.M., Koopmanschap, M.A. (2018). Clin Nutr ESPEN, 23, 228-233. doi: 10.1016/j.clnesp.2017.09.009. Epub 2017 Oct 13.The costs of disease related malnutrition in hospitalized children.
  5. Hulst, J., Joosten, K., Zimmermann, L., Hop, W., van Buuren, S. and Baller, H., Tibboel, D., van Goudoever, J. (2004). Malnutrition in critically ill children: From admission to 6 months after discharge. Clinical Nutrition, 23(2), 223-232.
  6. Hutteman, M., van der Ende, J., Schweizer, J.J. (2008). Presence and functioning of scales and stadiometers in paediatric units. Clin Nutr. 27(1), 171-172. Epub 2007 Nov 26.
  7. Koletzko, B. (2015). Pediatric Nutrition in Practice. World Review of Nutrition and Dietetics: Karger publisher.
  8. Marino, L. V., & Beattie, R. M. (2018). Compliance with nutrition screening in a children’s hospital. Archives of disease in childhood, 103(8), 798-800.
  9. Mehta, (2012). Textbook of Pediatric Critical Care Nutrition. City: Publisher.
  10. O’Connor, J., Youde, L., Allen, J., Hanson, R., & Baur, L. (2004). Outcomes of a nutrition audit in a tertiary paediatric hospital: Implications for service improvement. Journal of Paediatrics and Child Health, 40(5-6), 295–298.
  11. Pacheco-Acosta, J. C., Gomez-Correa, A. C., Florez, I. D., Cortes, J. E., Velez, D., Gomez, J., Munera, M., Arboleda, S. (2014). Incidence of nutrition deterioration in nonseriously ill hospitalized children younger than 5 years. Nutr Clin Pract, 29(5), 692-7.
  12. Pichler, J., Hill, S. M., Shaw, V., & Lucas, A. (2014). Prevalence of undernutrition during hospitalisation in a children’s hospital: what happens during admission?. European journal of clinical nutrition, 68(6), 730-735.
  13. Werkboek voeding Zieke Kinderen Hoofdstuk 10

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Munoz-Esparza, 2017

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek

Hubert, 2016

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek

Hecht, 2015

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek

Huysentruyt, 2016

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek

Pacheco-Acosta, 2014

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek

Hulst, 2010

screening, geen vergelijking

Arias, 2008

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek

Hulst, 2004

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 24-08-2021

Laatst geautoriseerd  : 24-08-2021

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Evaluatie voedingstoestand

NVK

2020

2025

5 jaar

NVK

 


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Vereniging Nee-eten

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

Doel en doelgroep

Doel

Het op systematische wijze beschrijven van de stappen in het proces van screening op en behandeling van ondervoeding bij kinderen die in een ziekenhuis worden opgenomen.

 

Binnen deze richtlijn zal aandacht worden gegeven aan het tijdig signaleren en behandelen van ondervoeding. Doordat ondervoeding dankzij deze richtlijn sneller herkend zal kunnen worden, zal dit bijdragen aan de tijdigheid van de behandeling.

 

Doelgroep

Alle zorgverleners betrokken bij het voedingsbeleid van kinderen die opgenomen zijn in het ziekenhuis zoals kinderartsen, diëtisten, kinderverpleegkundigen en logopedisten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de voedingszorg voor kinderen opgenomen in het ziekenhuis.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. K.F.M. Joosten, kinderartsintensivist, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, NVK, voorzitter
  • Dr. A. van den Berg, kinderarts-MDL, werkzaam in het Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMCU, NVK
  • Prof. dr. W.G. van Gemert, afdelingshoofd Kinderchirurgie, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVvH
  • F.C. Sickinghe-Ledeboer, Preverbaal logopedist, afdeling Logopedie, werkzaam in OLVG, Amsterdam, NVLF
  • Dr. S.C.A.T. Verbruggen, kinderartsintensivist, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, NVK
  • Dr. W. Voskuijl, kinderarts Amsterdam UMC, Emma Kinderziekenhuis, NVK
  • Dr. E.A.M Westerbeek, kinderarts, werkzaam in het Amstelland Ziekenhuis, NVK
  • Ir. E. Winder Bakker, diëtist kindergeneeskunde, werkzaam in Noordwest Ziekenhuisgroep, locatie Alkmaar, NVD

 

Klankbordgroep

  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • J. Eiting, V&VN
  • M. van Leeuwen, Vereniging Nee-Eten

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Joosten*

Kinderartsintensivist, hoogleraar voeding en metabolisme van het zieke kind Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

Beraadsgroep Gezondheidsraad voedingsadviezen zwangeren, onbetaald
Voorzitter expertisegroep voeding NVK, onbetaald
Voorzitter platform gezonde voeding 0-4-jarigen, onbetaald
Voorzitter Special Interest Group Pediatrics, onbetaald

Beschrijvende studie gefinancierd door Nutricia naar gastric tolerance bij kinderen op de intensive care. Toelichting: de studie van Joosten betrof specifiek neonaten op de IC en niet de brede groep kinderen met ondervoeding in het ziekenhuis zoals beschreven in deze richtlijnmodules

Geen actie, onderwerp en studiepopulatie vallen buiten de scope van de richtlijn

Sickinghe

• 0.7 fte Logopedist- coördinator afdeling Logopedie OLVG, locatie Oost (2006- heden) Ik ben als preverbaal logopedist werkzaam in het moeder -en kindcentrum (Annapaviljoen), nazorgpoli (Annapoli), de kinderafdeling, het klinisch en poliklinisch eetteam. In het Anna Paviljoen worden jaarlijks gemiddeld 60 post IC/HC kinderen opgenomen. Alle kinderen geboren onder 32 weken < 1500 gram en kinderen met voedingsproblemen door andere oorzaken worden door mij logopedisch begeleid bij het leren drinken. Poliklinisch vervolg ik de post IC/HC kinderen tot en met 1.5 jaar in de
multidisciplinaire Annapoli. Daarnaast onderzoek en behandel ik patiënten opgenomen in OLVG met stoornissen op gebied van dysfagie (onder andere ten gevolge van tracheacanules, stembandproblematiek), communicatie stoornissen tgv neurologische problematiek of aerofagie.
• ZZP Logopedist Amsterdam UMC, locatie AMC,afdeling kinderrevalidatie. Klinische logopedische zorg voor kinderen van 0-10 jaar opgenomen in het Emmakinderziekenhuis (2018 - 2019)
• ZZP Docent Pro-Education, cursus 'eet en drinkproblemen bij baby's en zeer jonge kinderen' (2018 - heden)
• ZZP Docent Amstelacademie (2016- heden)
• ZZP Docent Anders kijken naar kinderen, module 0-2-jarigen (2016- heden)

• Voorzitter (2016-heden) NOMAS (Neonatal Oral Motor Assessment) werkgroep voor preverbaal logopedisten werkzaam in ziekenhuizen met baby's van -3 tot+ 3 maanden oud (onbetaald)
• Deelname interdisciplinaire werkgroep "Stedelijke bijeenkomst prematuren Amsterdam" ten behoeve van ontwikkelen GroeiGids 2011- heden (onbetaald)
• Afgevaardigde namens de NVLF voor de klankbordgroep van de richtlijn laag gewicht van de JGZ (2018)(onbetaald)
• Deelname kwaliteitskring Zuigelingen en kleine eters nr 256 geregistreerd Adap (onbetaald)
• Deelname kwaliteitskring Overtoom nr 162 geregistreerd Adap(onbetaald)
• Auteur Hoofdstuk 14 b "Ontwikkeling van het eten en drinken bij prematuren". NVK werkboek 'Enterale en parenterale voeding bij pasgeborenen' Lafeberfoundation, 2017 (onbetaald)

Geen

Geen

Van den Berg

Kinderarts MDL in het WKZ/UMCU 0.8 fte

Lid expertisegroep Voeding NVK, 4-jaarlijkse vergadering, onbetaald; onder andere bijdrage aan Werkboek voeding voor zieke kinderen, onderwijs op het gebied van voeding, ontwikkeling protocollen.
Lid stuurgroep Ondervoeding, sectie kinderen, 4-jaarlijkse vergadering, onbetaald; ontwikkeling leidraad over screening en behandeling van ondervoeding bij kinderen, uitwerking en interpretatie data prestatie-indicator ondervoeding, educatie op het gebied van ondervoeding bij kinderen
Lid wetenschappelijke adviesraad Tijdschrift voor Diëtetiek, 1-jaarlijkse bijeenkomst, onbetaald; beoordelen manuscripten aangeboden aan het tijdschrift.D9

Adviesraad Nutricia. Tweejaarlijkse bijeenkomst, waarbij oordeel gevraagd wordt over ontwikkeling van producten. Vergoeding voor aanwezigheid bij bijeenkomst.

Van den Berg is niet als trekker betrokken bij de modules die gaan over voedingsbeleid of de behandeling van ondervoeding.

van Gemert

Afdelingshoofd Kinderchirurgie in MUMC+

Full time contract bij MUMC+ als afdelingshoofd kinderchirurgie

Geen

Geen

Verbruggen

Kinderarts Intensivist Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis Wetenschappelijk onderzoeker 'metabolisme en voeding van het kritiek zieke kind'

Voorzitter ESPNIC Metabolism and Nutrition section - onbetaald

Sophia Foundation Scientific Research (SSWO) ' Continuous versus Intermittent Nutrilion in pediatric Intesive care - ContInNuPIC' 2018 / €445,485, = , Nutricia research BV 'Clinical and mechanistic aspects of enteral insufficiency in paediatric intensive care' 2017 / €44,660, = , ESPEN Research Grant 2016 ' Long-term consequences of caloric restriction during the first week of pediatric critical illness' 2016 / €44,600,=, Sophia Foundation Scientific Research (SSWO) 'Neurocognitive outcome after critical illness: the role of phthalate exposure from medical devices - MEDIPLASTICS' 2016 / €135,855, = , AGIS zorginnovatie 'Long-term outcome of caloric restriction during the first week of

 

Speakers fee voor presentaties voor Nurtricia Advanced Medical Reseach en baxter

Toelichting: het onderzoek van Verbruggen betrof specifiek kinderen op de IC en niet de brede groep kinderen met ondervoeding in het ziekenhuis.

Daarnaast is Verbruggen niet betrokken bij de modules die gaan over voedingsbeleid of de behandeling van ondervoeding.

Voskuijl

Kinderarts EKZ. Klinisch senior onderzoeker Amsterdam Insitute for Global l health & developerment (AIGHD)

PI Chain-network in Malawi --> Life leader in Malawi (nu onbetaald) https://chainnetwork.org/

Niet van toepassing, ik heb ervaring met behandeling van ernstige aandoening van de low resource setting.

Het ondervoedings onderzoek in Malawi wordt door de Gates foundation betaald.

Geen

Westerbeek

Kinderarts
Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen

Lid expertisegroep voeding NVK

Geen

Geen

Winder

Diëtist kindergeneeskunde. Werkgever. Noordwest ziekenhulsgroep, locatie Alkmaar

Lid Stuurgroep ondervoeding, sectie kinderen.

Onbetaald.

Lid DKTZ (netwerk Diëtisten Kindergeneeskunde Topklinische Ziekenhuizen) Onbetaald.

Geen

Geen

Klankbordgroep

 

 

 

 

Eiting

Kinderverpleegkundige (24u/wk) medisch spectrum Twente, Enschede

Lid OCP-netwerk afd. kinderverpleegkunde VVN (organisatie contactpersonen, landelijk overleg tussen verschillende instellingen waar kinderverpleegkundige zorg wordt geleverd), onbetaalde werkzaamheden

Geen

Geen

Van Leeuwen

Pedagogisch medewerker bij kindercentrum het Kickertje.

Voorzitter van de vereniging Nee-eten. Dat is een onbetaalde functie.

Mijn medewerking is adviserend en ik ben niet uit op intellectueel gewin of erkenning.

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van patientorganisaties voor de Invitational conference. De verkregen input is besproken in de werkgroep en meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de voedingszorg voor kinderen opgenomen (geweest) in het ziekenhuis. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Voedingsbeleid en voedingsplan na ontslag