Evaluatie voedingsinname gedurende de opname bij ondervoeding bij kinderen

Beoordeeld: 24-08-2021

Uitgangsvraag

Hoe dient de evaluatie van inname van energie en eiwit gedurende de opname het beste plaats te vinden bij kinderen?

Aanbeveling

Evalueer bij kinderen > 1 jaar, met ondervoeding of een verhoogd risico op ondervoeding bij opname, in samenspraak met de diëtist of de voedingsinname is behaald. Gebruik hiervoor een invulformulier dat door een verpleegkundige of kind/ouder/verzorger wordt ingevuld.

Voor de verpleegkundige: houd voor elk kind jonger dan 1 jaar dat ondervoed is, of een verhoogd risico op ondervoeding heeft bij opname dagelijks de voedingsinname bij in het patiëntendossier.

Indien er geen mogelijkheid is om een formulier in te vullen of bij ontbreken van een invulformulier bepaalt de diëtist bij kinderen > 1 jaar met behulp van de dietary history (eventueel mengvorm met 24 uur recall methode) de inname.

Vul voedingsinnamelijsten digitaal in, waardoor direct berekend kan worden wat de totale inname van energie en eiwit is. Hierbij is controle van de registratie door een voedingsdeskundige noodzakelijk.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is geen relevante literatuur gevonden, er kan derhalve geen conclusie met betrekking tot de cruciale en belangrijke uitkomstmaten worden getrokken. Voor de verschillende methodes om voedingsinname te evalueren wordt verwezen naar de module Evaluatie voedingsinname bij opname.

Om informatie te krijgen over de inname bij de behandeling van ondervoeding tijdens opname worden het meerdaagse voedseldagboek en de voedselfrequentielijst bij kinderen meestal niet toegepast tijdens opname in het ziekenhuis omdat dan meestal gebruikt gemaakt wordt van lijsten die worden ingevuld bij het bed van de patiënt. Het dagboek wordt wel gebruikt bij poliklinische behandeling of in de eerste lijn.

Bij een kind met ondervoeding, of met een verhoogd risico waarbij de diëtist in behandeling is, zal de inname bij voorkeur dagelijks geëvalueerd moeten worden om te bepalen of de behoefte gehaald is (zie ook de bijlagen van de module Voedingsbeleid). De meest gebruikte methode is dat de verpleegkundige in het patiëntendossier de inname (globaal) bijhoudt (de ‘geschatte opschrijfmethode’, het liefst op daarvoor bestemde formulieren). Op de dagen dat de diëtist evalueert, zal deze daarnaar kijken, checken en zonodig aanvullen met informatie van het kind of ouders. Indien er geen mogelijkheid is om een formulier in te vullen of bij ontbreken van een invulformulier bepaalt de diëtist bij kinderen > 1 jaar met behulp van de dietary history (eventueel mengvorm met 24 uur recall methode) de inname.

Voedingsassistenten, kinderen ouder dan 10 jaar en ouders of verzorgers kunnen ook gevraagd worden de inname bij te houden. Het nadeel van deze methode is dat de inschatting van de hoeveelheid genuttigde voedingsmiddelen per persoon anders wordt ingeschat, dus weinig nauwkeurig is.

Bij kinderen die volledig enteraal met de sonde worden gevoed, houdt de verpleegkundige dagelijks de inname bij in het patiëntendossier. De diëtist evalueert dagelijks de inname.

Bij het afbouwen van de sondevoeding, is het wederom nodig dat de verpleegkundige dagelijks de inname noteert en de diëtist elke 24 tot 48 uur met aanvulling van de 24 hour recall methode de inname kan schatten.

Technieken waarbij er een camera gebruikt wordt om de voedselinname vast te leggen is wel bekend bij het gebruik van voedselonderzoek, maar het is niet onderzocht bij de dagelijkse praktijk in het ziekenhuis. Tegenwoordig zijn de meeste kinderen boven de 10 jaar en/of hun ouders of verzorgers in het bezit van een mobiele telefoon met camera, en is het goed denkbaar dat na instructie foto’s van voor en na de (hoofd)maaltijden naar de afdeling diëtetiek worden gestuurd. Vooralsnog wordt dit niet geadviseerd in het ziekenhuis te doen en dit zal verder onderzocht moeten worden.

Ook in de klinische setting is het mogelijk om via de app Mijn Eetmeter van het Voedingscentrum een voedingsdagboek bij te houden en de gegevens met de diëtist te delen.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Afhankelijk van de leeftijd van het kind, de ernst van ondervoeding of het verhoogde risico op ondervoeding en het ingestelde behandelplan dient beslist te worden met welke methode de voedingsinname wordt bijgehouden. Hiervoor zijn diverse methodes, waarbij de voorkeur uitgaat naar digitale registratie waarbij de gerapporteerde inname van energie en eiwit direct wordt berekend. Controle door de diëtist van de juiste registratie van de inname is noodzakelijk. Daarnaast is het van belang verliezen van voeding als gevolg van braken te registreren.

Onderbouwing

Achtergrond

Ondervoed zijn bij ziekte of door toedoen van ziekte is geassocieerd met een slechtere uitkomst in het ziekenhuis. Het gaat vaker gepaard met meer infecties, met een langere ligduur in het ziekenhuis en een trager herstel. Om een goed beeld te krijgen van de reden van ondervoeding is het essentieel om nauwkeurig te weten wat de intake van voeding is voor en tijdens de ziekenhuis opname.

Conclusies

GRADE

Voor de keuze voor de methode die gebruikt dient te worden om te beoordelen wat een kind voorafgaand aan opname in het ziekenhuis aan voeding heeft binnengekregen kan onvoldoende evidence worden gevonden in de literatuur. In ‘Overwegingen’ wordt een keuze gemaakt op basis van consensus binnen de werkgroep.

Samenvatting literatuur

Er zijn geen studies geselecteerd die voldoen aan de PICO.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is de diagnostische waarde van verschillende meetmethoden om de inname van voeding en eiwit te evalueren gedurende de ziekenhuis opname bij kinderen met ondervoeding? Hoe en wanneer dient de evaluatie van inname van energie en eiwit het beste plaats te vinden in relatie met de uitkomsten?

P: patiënten kind opgenomen in ziekenhuis; ondervoeding geconstateerd;

I: interventie meetmethode A;

C: controle meetmethode B;

O: outcome diagnostische accuratesse van de evaluatie van energie- en eiwitinname, opnameduur, morbiditeit, groei, antropometrie, voedingsstatus.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte diagnostische accuratesse van de evaluatie van energie- en eiwitinname voor de besluitvorming een cruciale uitkomstmaat; en opnameduur, morbiditeit, groei, antropometrie en voedingsstatus voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

De werkgroep definieerde vooraf voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie voor dichotome uitkomstmaten en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,75 of > 1,25) (GRADE recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot). De interpretatie van continue uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevantie benoemd.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is op 14 juni 2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies naar verschillende meetmethoden om de inname van voeding en eiwit te evalueren gedurende de ziekenhuis opname bij kinderen met ondervoeding. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 150 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: voldoet aan de PICO en gepubliceerd vanaf 2009.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 2 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 2 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en geen studies definitief geselecteerd.

Resultaten

Er zijn geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse.

Referenties

de Vries JHM, de Boer EJ. Hoofdstuk 2 . De Voedingsanamnese- Methoden voor voedselconsumptieonderzoek van bevolkingsgroepen en individuen. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek. Dieetleer en Voedingsleer-supplement 91- december 2015.
Marino L, Meyer R, Kruizenga H, Wierdsma N. Dietetic Pocket Guide Peadiatrics. 2019.
Stuurgroep ondervoeding sectie kinderen. Leidraad screening op en behandeling van ondervoeding bij kinderen opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen. Oktober 2016.
Basisset Medisch Specialistische Zorg 2020. IGJ.

Evidence tabellen

Exclusietabel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Lapilonne 2013	Voldoet niet aan de PICO, niet juiste populatie
Nahar 2012	Voldoet niet aan de PICO, niet juiste vergelijking

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-08-2021

Laatst geautoriseerd : 24-08-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Module[1]	Regiehouder(s)[2]	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]	Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]	Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]
Evaluatie voedingsinname gedurende de opname	NVK	2020	2025	5 jaar	NVK

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
Patiëntenfederatie Nederland
Stichting Kind en Ziekenhuis
Vereniging Nee-eten

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

Doel en doelgroep

Doel

Het op systematische wijze beschrijven van de stappen in het proces van screening op en behandeling van ondervoeding bij kinderen die in een ziekenhuis worden opgenomen.

Binnen deze richtlijn zal aandacht worden gegeven aan het tijdig signaleren en behandelen van ondervoeding. Doordat ondervoeding dankzij deze richtlijn sneller herkend zal kunnen worden, zal dit bijdragen aan de tijdigheid van de behandeling.

Doelgroep

Alle zorgverleners betrokken bij het voedingsbeleid van kinderen die opgenomen zijn in het ziekenhuis zoals kinderartsen, diëtisten, kinderverpleegkundigen en logopedisten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de voedingszorg voor kinderen opgenomen in het ziekenhuis.

Werkgroep

Prof. dr. K.F.M. Joosten, kinderartsintensivist, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, NVK, voorzitter
Dr. A. van den Berg, kinderarts-MDL, werkzaam in het Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMCU, NVK
Prof. dr. W.G. van Gemert, afdelingshoofd Kinderchirurgie, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVvH
F.C. Sickinghe-Ledeboer, Preverbaal logopedist, afdeling Logopedie, werkzaam in OLVG, Amsterdam, NVLF
Dr. S.C.A.T. Verbruggen, kinderartsintensivist, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, NVK
Dr. W. Voskuijl, kinderarts Amsterdam UMC, Emma Kinderziekenhuis, NVK
Dr. E.A.M Westerbeek, kinderarts, werkzaam in het Amstelland Ziekenhuis, NVK
Ir. E. Winder Bakker, diëtist kindergeneeskunde, werkzaam in Noordwest Ziekenhuisgroep, locatie Alkmaar, NVD

Klankbordgroep

Stichting Kind en Ziekenhuis
J. Eiting, V&VN
M. van Leeuwen, Vereniging Nee-Eten

Met ondersteuning van

Dr. I.M. Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Joosten*	Kinderartsintensivist, hoogleraar voeding en metabolisme van het zieke kind Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam	Beraadsgroep Gezondheidsraad voedingsadviezen zwangeren, onbetaald Voorzitter expertisegroep voeding NVK, onbetaald Voorzitter platform gezonde voeding 0-4-jarigen, onbetaald Voorzitter Special Interest Group Pediatrics, onbetaald	Beschrijvende studie gefinancierd door Nutricia naar gastric tolerance bij kinderen op de intensive care. Toelichting: de studie van Joosten betrof specifiek neonaten op de IC en niet de brede groep kinderen met ondervoeding in het ziekenhuis zoals beschreven in deze richtlijnmodules	Geen actie, onderwerp en studiepopulatie vallen buiten de scope van de richtlijn
*Sickinghe*	• 0.7 fte Logopedist- coördinator afdeling Logopedie OLVG, locatie Oost (2006- heden) Ik ben als preverbaal logopedist werkzaam in het moeder -en kindcentrum (Annapaviljoen), nazorgpoli (Annapoli), de kinderafdeling, het klinisch en poliklinisch eetteam. In het Anna Paviljoen worden jaarlijks gemiddeld 60 post IC/HC kinderen opgenomen. Alle kinderen geboren onder 32 weken < 1500 gram en kinderen met voedingsproblemen door andere oorzaken worden door mij logopedisch begeleid bij het leren drinken. Poliklinisch vervolg ik de post IC/HC kinderen tot en met 1.5 jaar in de multidisciplinaire Annapoli. Daarnaast onderzoek en behandel ik patiënten opgenomen in OLVG met stoornissen op gebied van dysfagie (onder andere ten gevolge van tracheacanules, stembandproblematiek), communicatie stoornissen tgv neurologische problematiek of aerofagie. • ZZP Logopedist Amsterdam UMC, locatie AMC,afdeling kinderrevalidatie. Klinische logopedische zorg voor kinderen van 0-10 jaar opgenomen in het Emmakinderziekenhuis (2018 - 2019) • ZZP Docent Pro-Education, cursus 'eet en drinkproblemen bij baby's en zeer jonge kinderen' (2018 - heden) • ZZP Docent Amstelacademie (2016- heden) • ZZP Docent Anders kijken naar kinderen, module 0-2-jarigen (2016- heden)	• Voorzitter (2016-heden) NOMAS (Neonatal Oral Motor Assessment) werkgroep voor preverbaal logopedisten werkzaam in ziekenhuizen met baby's van -3 tot+ 3 maanden oud (onbetaald) • Deelname interdisciplinaire werkgroep "Stedelijke bijeenkomst prematuren Amsterdam" ten behoeve van ontwikkelen GroeiGids 2011- heden (onbetaald) • Afgevaardigde namens de NVLF voor de klankbordgroep van de richtlijn laag gewicht van de JGZ (2018)(onbetaald) • Deelname kwaliteitskring Zuigelingen en kleine eters nr 256 geregistreerd Adap (onbetaald) • Deelname kwaliteitskring Overtoom nr 162 geregistreerd Adap(onbetaald) • Auteur Hoofdstuk 14 b "Ontwikkeling van het eten en drinken bij prematuren". NVK werkboek 'Enterale en parenterale voeding bij pasgeborenen' Lafeberfoundation, 2017 (onbetaald)	Geen	Geen
*Van den Berg*	Kinderarts MDL in het WKZ/UMCU 0.8 fte	Lid expertisegroep Voeding NVK, 4-jaarlijkse vergadering, onbetaald; onder andere bijdrage aan Werkboek voeding voor zieke kinderen, onderwijs op het gebied van voeding, ontwikkeling protocollen. Lid stuurgroep Ondervoeding, sectie kinderen, 4-jaarlijkse vergadering, onbetaald; ontwikkeling leidraad over screening en behandeling van ondervoeding bij kinderen, uitwerking en interpretatie data prestatie-indicator ondervoeding, educatie op het gebied van ondervoeding bij kinderen Lid wetenschappelijke adviesraad Tijdschrift voor Diëtetiek, 1-jaarlijkse bijeenkomst, onbetaald; beoordelen manuscripten aangeboden aan het tijdschrift.D9	Adviesraad Nutricia. Tweejaarlijkse bijeenkomst, waarbij oordeel gevraagd wordt over ontwikkeling van producten. Vergoeding voor aanwezigheid bij bijeenkomst.	Van den Berg is niet als trekker betrokken bij de modules die gaan over voedingsbeleid of de behandeling van ondervoeding.
*van Gemert*	Afdelingshoofd Kinderchirurgie in MUMC+	Full time contract bij MUMC+ als afdelingshoofd kinderchirurgie	Geen	Geen
*Verbruggen*	Kinderarts Intensivist Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis Wetenschappelijk onderzoeker 'metabolisme en voeding van het kritiek zieke kind'	Voorzitter ESPNIC Metabolism and Nutrition section - onbetaald	Sophia Foundation Scientific Research (SSWO) ' Continuous versus Intermittent Nutrilion in pediatric Intesive care - ContInNuPIC' 2018 / €445,485, = , Nutricia research BV 'Clinical and mechanistic aspects of enteral insufficiency in paediatric intensive care' 2017 / €44,660, = , ESPEN Research Grant 2016 ' Long-term consequences of caloric restriction during the first week of pediatric critical illness' 2016 / €44,600,=, Sophia Foundation Scientific Research (SSWO) 'Neurocognitive outcome after critical illness: the role of phthalate exposure from medical devices - MEDIPLASTICS' 2016 / €135,855, = , AGIS zorginnovatie 'Long-term outcome of caloric restriction during the first week of Speakers fee voor presentaties voor Nurtricia Advanced Medical Reseach en baxter	Toelichting: het onderzoek van Verbruggen betrof specifiek kinderen op de IC en niet de brede groep kinderen met ondervoeding in het ziekenhuis. Daarnaast is Verbruggen niet betrokken bij de modules die gaan over voedingsbeleid of de behandeling van ondervoeding.
*Voskuijl*	Kinderarts EKZ. Klinisch senior onderzoeker Amsterdam Insitute for Global l health & developerment (AIGHD)	PI Chain-network in Malawi --> Life leader in Malawi (nu onbetaald) https://chainnetwork.org/	Niet van toepassing, ik heb ervaring met behandeling van ernstige aandoening van de low resource setting. Het ondervoedings onderzoek in Malawi wordt door de Gates foundation betaald.	Geen
*Westerbeek*	Kinderarts Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen	Lid expertisegroep voeding NVK	Geen	Geen
*Winder*	Diëtist kindergeneeskunde. Werkgever. Noordwest ziekenhulsgroep, locatie Alkmaar	Lid Stuurgroep ondervoeding, sectie kinderen. Onbetaald. Lid DKTZ (netwerk Diëtisten Kindergeneeskunde Topklinische Ziekenhuizen) Onbetaald.	Geen	Geen
*Klankbordgroep*
*Eiting*	Kinderverpleegkundige (24u/wk) medisch spectrum Twente, Enschede	Lid OCP-netwerk afd. kinderverpleegkunde VVN (organisatie contactpersonen, landelijk overleg tussen verschillende instellingen waar kinderverpleegkundige zorg wordt geleverd), onbetaalde werkzaamheden	Geen	Geen
*Van Leeuwen*	Pedagogisch medewerker bij kindercentrum het Kickertje.	Voorzitter van de vereniging Nee-eten. Dat is een onbetaalde functie.	Mijn medewerking is adviserend en ik ben niet uit op intellectueel gewin of erkenning.	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van patientorganisaties voor de Invitational conference. De verkregen input is besproken in de werkgroep en meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de voedingszorg voor kinderen opgenomen (geweest) in het ziekenhuis. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Ondervoeding bij kinderen