Ondervoeding bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 13

Evaluatie voedingsinname bij opname bij ondervoeding bij kinderen

Uitgangsvraag

Welke methode dient te worden gebruikt om te beoordelen wat een kind voorafgaand aan opname in het ziekenhuis aan voeding binnen heeft gekregen?

Aanbeveling

Bij een acute opname in het ziekenhuis van een kind dat ondervoed is: zorg voor afname van een voedingsanamnese, zo mogelijk in combinatie met een 24-uurs recall, door een zorgprofessional die hierin getraind is.

 

Bij een geplande opname in het ziekenhuis bij een kind dat bekend is met ondervoeding: zorg dat voor kinderen tot 10 tot 12 jaar een voedingsdagboek is bijgehouden door ouders/verzorgers waarin alle ingenomen voeding is genoteerd vantenminste de laatste 3 dagen voor opname. Vanaf de leeftijd van 7 tot 8 jaar dienen ouders en kind dit samen uit te voeren.

 

Bij een geplande opname in het ziekenhuis bij een kind dat bekend is met ondervoeding: zorg bij kinderen vanaf 10 tot 12 jaar voor afname van een voedingsanamnese waarbij gevraagd wordt naar de inname van voedingsmiddelen voor opname, zo mogelijk in combinatie met een 24-uurs recall door een zorgprofessional die hierin getraind is.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er bestaan verschillende methoden om de voedingsinname van kinderen te schatten, zoals een voedingsdagboek, een voedingsanamnese, een voedings recall of een voedingsfrequentievragenijst (Collins, 2010). De kenmerken, de voor- en nadelen en de toepasbaarheid bij kinderen staan beschreven in tabel 1. Het voedingsdagboek is het enige instrument met een prospectief karakter.

 

Het is mogelijk om via de app Mijn Eetmeter van het Voedingscentrum een voedingsdagboek bij te houden; deze kan via de website Mijn Eetmeter naar diëtist gemaild worden. “Evry” heeft een koppeling gemaakt waardoor diëtisten die daarmee werken het dagboek in het zorgdossier van de patiënt kan inladen zodat er een directe berekening gedaan kan worden. Voor ouders maar ook voor pubers/adolescenten werkt dit zeer plezierig (https://mijn.voedingscentrum.nl/nl/eetmeter/, https://www.evry.nl/eetmeter_client/).

 

Daarnaast zijn er diverse indices beschikbaar die op basis van een vragenset een score geven aan de kwaliteit van het dieet. Deze score geeft aan in welke mate het dieet van een kind voldoet aan bijvoorbeeld een nationale richtlijn (Voortman, 2015).

 

Naast de systematische fout die inherent is aan ieder instrument om de voedingsinname te schatten zijn er ontwikkelings-, cognitieve, sociale en gedragsmatige factoren van invloed op de betrouwbaarheid van de schatting van de voedingsinname (Perez-Rodrigo, 2015). In tabel 2 staat een overzicht van factoren, die specifiek bij kinderen en adolescenten van toepassing zijn.

 

Tabel 1 Methoden voor de schatting van de voedingsinname

Methoden voor de schatting van de voedingsinname (gebaseerd op Collins, 2010)

Methode

Beschrijving

Informatie

Voordelen

Nadelen

Kinderen

Voedings-dagboek

-geschreven dagboek van eten en drinken

-gedurende bepaalde tijd (3-7 dagen)

-analyse door een professional

-kwantitatief en kwalitatief

-macronutriënten: 3 tot 10 dagen

-micronutriënten: min. 50 dagen nodig

-prospectief

-gedetailleerde informatie over voedingsinname

-7-dagen dagboek beschouwd als goede standaard

-arbeidsintensief voor deelnemer en professional

-kan eetgewoonten beïnvloeden

-betrouwbaarheid neemt af in loop van tijd

-alfabetisme en motovatie deelnemer zijn voorwaarde

-door ouders/oudere kinderen

Voedings-anamnese

-interview door een professional

-vaak aangevuld met 24-uurs recall

-kwantitatief en kwalitatief

-gedetailleerde informatie over porties en kookproces

-alfabetisme geen vereiste

-retrospectief

-niet gestandaardiseerd

-kan met een getrainde interviewer

-voor kinderen alleen vaak te complex

Voedings recall

-gestructureerd interview door professional

-voeding van afgelopen 24 uur of 3 dagen

-gaat uit van groepsgemiddelde

-voor individu meerdere dagen nodig

-weinig inspanning deelnemer

-geen invloed op voedingsinname

-alfabetisme geen vereiste

-retrospectief

-dure methode omdat het arbeidsintensief is

-moeders rapporteren voeding van jonge kinderen vaak goed

Voedings- frequentie-lijst

-vragenlijst over inname van macro-en/of micronutriënten

-bepaalde periode: 1,6 of 12 maanden

-zelf invullen of met hulp van interviewer

-gemiddelde voedingsinname

-gemiddeld grotere voedingsinname dan dagboeken of recalls

-informatie op groepsniveau maar niet op individueel niveau

-lange termijn

-weinig inspanning deelnemer

-goedkoop

-retrospectief

-kwantificering op basis van geheugen

-weinig specifieke voedingsinformatie

-kinderen moeten minimaal 9 jaar zijn om een vragenlijst te begrijpen

 

Tabel 2 Aandachtspunten bij de schatting van de voedingsinname van kinderen en adolescenten (gebaseerd op Perez-Rodrigo, 2015)

Cognitieve vaardigheden 

Lagere geletterdheid 

 

Beperkte aandachtspanne 

 

Beperkt begrip van tijd 

 

Beperkt geheugen 

 

Beperkte kennis van voeding 

 

Onvoldoende kennis van samenstelling voeding 

 

Minder betrouwbare schatting van grootte portie

 

Minder betrouwbare schatting van frequentie voedingsinname 

Rapportage door derden 

Ouders 

 

Andere verzorgers 

Sociaal wenselijk gedrag 

Onder- en overrapportage 

 

Gewicht van het kind 

 

Gewicht van de ouders 

Voedingsgewoonten 

Meer variabele voedingsgewoonten 

 

Buitenshuis eten (adolescenten) 

 

Invloed van ouders (kinderen) 

 

Invloed van leeftijdsgenoten (adolescenten) 

Overige overwegingen 

Zorgen over het zelfbeeld en stoornissen eetgedrag 

 

Gebrek aan medewerking en motivatie (adolescenten) 

 

Een (on-)bewuste behoefte aan bevestiging 

 

De validiteit van een instrument om de voedingsinname te schatten is de mate waarin de door het instrument geschatte voedingsinname overeenkomt met de werkelijke voedingsinname. In een review van Burrows (2010) worden 15 cross-sectionele studies (totaal n=664) naar de validiteit van verschillende instrumenten om voedingsinname te schatten vergeleken met het gemeten energiegebruik op basis van de dubbel-gelabeld watermethode (Burrows, 2010). In 8/15 studies was er een significante misrapportage van de geschatte voedingsinname (p<0.05). In 5 studies waarin de voedingsinname werd geschat met behulp van een voedingsdagboek was er 19 tot 41% onderschatting van de voedingsinname vergeleken met het gemeten energiegebruik. Bij de overige methodes was er juist een overschatting van de voedingsinname: 24-uurs recall 7 tot 11% (n=4), voedingsanamnese 9 tot 14% (n=3) en voedingsfrequentievragenlijsten 2-59% (n=2). Het gebruik van de dubbel-gelabeld watermethode is gebaseerd op de aanname dat er een energiebalans is: bij een gelijkblijvend gewicht is de energie-inname gelijk aan het energiegebruik. Bij kinderen wordt echter 1 tot 2% van de energie-inname gebruikt voor groei. Bovendien betrof het vaak kleine studies bij kinderen uit verschillende leeftijdsgroepen. Ondanks bovengenoemde beperkingen blijkt uit deze meta-analyse dat de mate van misrapportage van de voedingsinname afhankelijk is van de leeftijd van het kind, het actuele gewicht van het kind en het instrument dat gebruikt wordt voor het schatten van de voedingsinname (Burrows, 2010).

 

Misrapportage en met name onderrapportage van de voedingsinname (macro- en micronutriënten) op basis van schatting door verschillende meetinstrumenten wordt in diverse andere studies beschreven (Forrestal, 2011; Livingstone, 2004; Ortiz-Andrellucchi, 2009). De mate van misrapportage hangt onder andere af van het gebruikte meetinstrument en de leeftijd van het kind (Livingstone, 2004). Echter de misrapportage is niet systematisch te ordenen bij een bepaald meetinstrument of in een bepaalde leeftijdsgroep (Livingstone, 2004). Verder kan bij een algemene onderschatting van de voedingsinname de inname van bepaalde voedingstoffen worden overschat. Zolang er niet meer gedetailleerde informatie is over de aard en de omvang van de misrapportage, moet men de met behulp van een meetinstrument geschatte voedingsinname van een kind met voorzichtigheid interpreteren. Men zou dit kunnen beschouwen als een minimuminname en daarbij in overweging nemen dat voor bepaalde voedingstoffen een overschatting van de inname gemaakt wordt. Op basis van de beschikbare validatiestudies kan geen voorkeur worden gegeven aan een bepaald instrument om de voedingsinname van kinderen te schatten (Livingstone, 2004).

 

Tot de leeftijd waarop kinderen zich bewust worden van hun voedingsinname en van het concept tijd (rond de leeftijd van 7 tot 8 jaar), zijn ouders en/of verzorgers degenen de voedingsinname van hun kind rapporteren. Ouders kunnen betrouwbare informatie geven over wat een kind thuis eet, terwijl voedingsinname buitenshuis minder betrouwbaar wordt gerapporteerd (Baranovski, 1991). De betrouwbaarheid van de rapportage neemt toe als naast de ouders ook het kind hierbij betrokken wordt (Baranovski, 1991). Hoewel vaak wordt gedacht dat kinderen vaak pas vanaf de leeftijd van 12 jaar betrouwbaar hun voedingsinname kunnen rapporteren, blijken kinderen vanaf 8 tot 10 jaar (met hulp van ouders voor details) ook goed in staat tot een 24-uur recall (Sobo, 2000).

Adolescenten hebben wel de cognitieve vermogens om hun voedingsinname te kunnen rapporteren, maar bij hen kunnen andere factoren een betrouwbare voedingsrapportage belemmeren, zoals een ongestructureerd eetpatroon, buitenshuis eten, het zelfbeeld of een gebrek aan motivatie. De betrouwbaarheid van de schatting van de voedingsinname kan bij adolescenten mogelijk verbeterd worden door het gebruik van recente technologische ontwikkelingen, zoals foto’s gemaakt op een smart phone. Voorbeelden van deze technieken zijn Remote Food Photography Method (Martin, 2014) en Technology Assisted Dietary Assessment (Schap, 2014). In zijn algemeenheid moeten deze methodes verder ontwikkeld worden en op grotere schaal worden geëvalueerd voordat deze toepasbaar zijn in de patiëntenzorg (Thompson, 2017).

 

Bij de keuze van een instrument om de voedingsinname te schatten is het verstandig om rekening te houden met de specifieke kenmerken van de verschillende leeftijdsgroepen (Thompson, 2017). Ook moet rekening worden gehouden met de omstandigheden waaronder het instrument gebruikt wordt. Bij een onverwachte opname is het niet mogelijk om gebruikt te maken van een voedingsdagboek, wat een prospectieve methode is.

 

De Expert Group on Food Consumption Data (EGFCD) van de European Food Safety Authority (EFSA) adviseerde in 2009 om voor zuigelingen, peuters en kinderen van 3 tot 10 jaar gebruik te maken van een voedingsdagboek van ten minste 2 niet-opeenvolgende dagen (EFSA journal 2009). Het belangrijkste argument voor deze keuze is dat bij deze methode zowel de ouders als de andere verzorgers van het kind het dagboek kunnen bijhouden. Verder wordt het voedingsdagboek bij kinderen vaker volledig ingevuld dan bij volwassenen.

 

De National Health and Nutrition Examination Survey, een programma om de gezondheid en de voedingsstatus van volwassenen en kinderen in de Verenigde Staten te onderzoeken, gebruikt voor kinderen van 7 tot 11 jaar 24-uurs-recalls voor het kind en de ouder/verzorger. Vanaf 12 jaar wordt een 24 uurs-recall gebruikt waarbij zo nodig een ouder/verzorger kan helpen (Centers for Disease Control, 2009)

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

De leeftijd van het kind bepaalt in sterke mate de manier waarop de voedingsinname bij opname het beste geschat kan worden. Bij jonge kinderen moet dit gedaan worden door ouders/verzorgers. Bij schoolkinderen moet rekening gehouden worden met het feit dat ze hun voedingsinname en de grootte van de portie niet optimaal kunnen herinneren. Bij pubers/adolescenten zijn er weer andere factoren, zoals motivatie, die kunnen leiden tot een onbetrouwbare rapportage van de voedingsinname. Op nieuwe technologie- gebaseerde methodes zouden in deze laatste groep behulpzaam kunnen zijn, omdat pubers/adolescenten deze methodes prettiger vinden dan de conventionele methodes.

 

Kosten (middelenbeslag)

Als er sprake is van een training die georganiseerd moet worden of een app die geimplementeerd en geintegreerd moet worden in een EPD kost dat tijd en middelen. Hiervoor moet apart budget vrijgemaakt worden om een en ander te organiseren en bewerkstelligen.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Een voedingsdagboek, voedingsanamnese of een meerdaagse recall zijn aanvaardbare en haalbare methoden om de voedingsinname van een kind mee te schatten. Echter bij een acute opname in het ziekenhuis is vooral een voedingsanamnese goed toepasbaar. Voor een geplande opname in het ziekenhuis kan een meer op de leeftijd toegesneden methode worden gebruikt.

 

Rationale van de aanbeveling

Voor het schatten van de voedingsinname van een kind zijn diverse instrumenten beschikbaar met ieder hun voor- en nadelen. Er zijn geen validatiestudies beschikbaar die de keuze voor een specifiek instrument om de voedingsinname van een kind te schatten onderbouwen. Misrapportage en met name onderrapportage van de voedingsinname op basis van schatting door verschillende meetinstrumenten wordt in diverse studies beschreven. Naast de systematische fout die inherent is aan ieder instrument zijn er ontwikkelings-, cognitieve, sociale en gedragsmatige factoren van invloed op de betrouwbaarheid van de schatting van de voedingsinname bij kinderen. Tot de leeftijd van 7 tot 8 jaar zijn kinderen niet in staat om op betrouwbare wijze hun voedingsinname te rapporteren en zullen ouders/verzorgers dit doen. Vanaf de leeftijd van 7 tot 8 jaar is een kind in toenemende mate in staat om de voedingsinname te rapporteren en verhoogt de bijdrage van het kind de kwaliteit van de rapportage. Vanaf de leeftijd van 10 tot 12 jaar zijn kinderen in staat om zelf hun voedingsinname te rapporteren met beperkte hulp van ouders. De betrouwbaarheid van de schatting van de voedingsinname kan bij adolescenten mogelijk verbeterd worden door het gebruik van recente technologische ontwikkelingen, zoals foto’s gemaakt op een smart phone. Ook de omstandigheden waaronder het instrument toegepast wordt, hebben invloed op de keuze voor een specifiek instrument. Bij een onverwachte opname is het niet mogelijk om gebruikt te maken van een voedingsdagboek, wat een prospectieve methode is. Bij een acute opname in de avond/nacht zal de voedingsanamnese vaak de volgende dag moeten worden gedaan door een getrainde zorgprofessional. Een afname van een voedingsanamnese in een weekend zal vaak niet door een getrainde zorgprofessional kunnen worden gedaan, dit dient dan wel zo ver het gaat gedaan te worden en na het weekend door de getrainde zorgprofessional alsnog te gebeuren.

De zorgprofessionals die bij uitstek getraind zijn om de voedingsanamnese af te nemen zijn de dietisten. Daarnaast zit in de opleiding tot kinderarts een leermodule om deze vaardigheden aan te leren en kunnen arts-assistenten en kinderartsen ook als getrainde zorgprofessional gezien worden.

Onderbouwing

De voedingsinname van een kind dat wordt opgenomen in het ziekenhuis wordt geschat op basis van een voedingsanamnese. Als alleen deze voedingsanamnese wordt gebruikt zal dit resulteren in een grove schatting van de voedingsinname met onvoldoende informatie over de kwantiteit en kwaliteit van de ingenomen voedingsproducten. Op indicatie (zoals ondervoeding) bepaalt een diëtist op meer gedetailleerde wijze de hoeveelheid en de kwaliteit van de voeding. Er zijn diverse methoden om de voedingsinname van een kind te schatten, zoals een voedingsdagboek, een gestructureerde voedingsanamnese (over de afgelopen 24 uur of over 2 tot 7 week-/weekenddagen), of een voedingsfrequentievragenlijst. De vraag is of een van deze methoden de voedingsinname van kinderen bij ziekenhuisopname op betrouwbare wijze schat of dat er hiertoe een nieuw instrument ontwikkeld moet worden. Het is belangrijk om de voedingsinname bij opname vast te stellen om op basis hiervan een adequaat behandelplan te kunnen opstellen.

-

GRADE

Voor de keuze voor de methode die gebruikt dient te worden om te beoordelen wat een kind voorafgaand aan opname in het ziekenhuis aan voeding heeft binnengekregen kan onvoldoende evidence worden gevonden in de literatuur. In ‘Overwegingen’ wordt een keuze gemaakt op basis van consensus binnen de werkgroep.

Er is geen GRADE-beoordeling van de literatuur uitgevoerd vanwege het ontbreken van literatuur bij deze uitgangsvraag.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuur analyse verricht naar de volgende zoekvraag:

 

P: patiënten kind dat wordt opgenomen in het ziekenhuis (specifieke ziektebeelden);

I: interventie meetmethode A (vragenlijsten);

C: controle methode B of C, referentietest voedselconsumptiepeiling RIVM/Weighed food records (WFR);

O: outcome verandering in beoordeling en behandelbeslissing, voedingsinname.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte voedingsinname een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat en verandering in beoordeling en behandelbeslissing voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep definieerde vooraf voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie voor dichotome uitkomstmaten en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,75 of > 1,25 (GRADE recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot)). De interpretatie van continue uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevantie benoemd.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is op 12 juni 2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies naar verschillende meetmethoden om de inname van voeding en eiwit te evalueren gedurende de ziekenhuis opname bij kinderen met ondervoeding. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.

De literatuurzoekactie leverde 30 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: voldoet aan de PICO en gepubliceerd vanaf 2009.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 9 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 9 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en geen studies definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Er zijn geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse.

  1. Baranowski, T., Sprague, D., Baranowski, J. H., & Harrison, J. A. (1991). Accuracy of maternal dietary recall for preschool children. Journal of the American Dietetic Association, 91(6), 669-675.
  2. Burrows, T. L., Martin, R. J., & Collins, C. E. (2010). A systematic review of the validity of dietary assessment methods in children when compared with the method of doubly labeled water. Journal of the American Dietetic Association, 110(10), 1501-1510.
  3. Centers for Disease Control and Prevention. National Health and Nutrition Examination Survey: MEC In-Person Dietary Interviewers Procedures Manual, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention. Available from http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes_09_10/DietaryInterviewers_Inperson.pdf., 2009.
  4. Collins, C. E., Watson, J., & Burrows, T. (2010). Measuring dietary intake in children and adolescents in the context of overweight and obesity. International journal of obesity, 34(7), 1103-1115.
  5. Forrestal, S. G. (2011). Energy intake misreporting among children and adolescents: a literature review. Maternal & child nutrition, 7(2), 112-127.
  6. Livingstone, M. B. E., Robson, P. J., & Wallace, J. M. W. (2004). Issues in dietary intake assessment of children and adolescents. British Journal of Nutrition, 92(S2), S213-S222.
  7. Martin, C. K., Nicklas, T., Gunturk, B., Correa, J. B., Allen, H. R., & Champagne, C. (2014). Measuring food intake with digital photography. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 27, 72-81.
  8. Ortiz-Andrellucchi, A., Henríquez-Sánchez, P., Sánchez-Villegas, A., Pena-Quintana, L., Mendez, M., & Serra-Majem, L. (2009). Dietary assessment methods for micronutrient intake in infants, children and adolescents: a systematic review. British journal of nutrition, 102(S1), S87-S117.
  9. Pérez-Rodrigo, C., Escauriaza, B. A., Bartrina, J. A., & Allúe, I. P. (2015). Dietary assessment in children and adolescents: issues and recommendations. Nutricion hospitalaria, 31(3), 76-83.
  10. Schap, T. E., Zhu, F., Delp, E. J., & Boushey, C. J. (2014). Merging dietary assessment with the adolescent lifestyle. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 27, 82-88.
  11. Sobo, E. J., Rock, C. L., Neuhouser, M. L., Maciel, T. L., & Neumark-Sztainer, D. (2000). Caretaker-child interaction during children's 24-hour dietary recalls: who contributes what to the recall record?. Journal of the American Dietetic Association, 100(4), 428-433.
  12. Thompson, F. E., & Subar, A. F. (2017). Dietary assessment methodology. In Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease (pp. 5-48). Academic Press.
  13. Voortman, T., Kiefte-de Jong, J. C., Geelen, A., Villamor, E., Moll, H. A., de Jongste, J. C., ... & van den Hooven, E. H. (2015). The development of a diet quality score for preschool children and its validation and determinants in the Generation R Study. The Journal of nutrition, 145(2), 306-314.

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Giddens, 2000

Voldoet niet aan de PICO, niet juiste populatie

McCarthy, 2019

Narrative

Mehta, 2012

Voldoet niet aan de PICO; vergelijkt EN met PN

Shatenstein, 2010

Voldoet niet aan de PICO, validatiestudie

Rojratsirikul, 2004

Voldoet niet aan de PICO, screening

Verhoeven, 1998

Voldoet niet aan de PICO, niet vergelijkend

Hu, 2011

Voldoet niet aan de PICO, niet juiste uitkomstmaat

Tume, 2010

Voldoet niet aan de PICO, niet vergelijkend

Sjöberg, 2003

Voldoet niet aan de PICO, niet juiste populatie, validatiestudie diet history with doubly labelled water

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 24-08-2021

Laatst geautoriseerd  : 24-08-2021

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Evaluatie voedingsinname bij opname

NVK

2020

2025

5 jaar

NVK

 


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Vereniging Nee-eten

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

Doel en doelgroep

Doel

Het op systematische wijze beschrijven van de stappen in het proces van screening op en behandeling van ondervoeding bij kinderen die in een ziekenhuis worden opgenomen.

 

Binnen deze richtlijn zal aandacht worden gegeven aan het tijdig signaleren en behandelen van ondervoeding. Doordat ondervoeding dankzij deze richtlijn sneller herkend zal kunnen worden, zal dit bijdragen aan de tijdigheid van de behandeling.

 

Doelgroep

Alle zorgverleners betrokken bij het voedingsbeleid van kinderen die opgenomen zijn in het ziekenhuis zoals kinderartsen, diëtisten, kinderverpleegkundigen en logopedisten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de voedingszorg voor kinderen opgenomen in het ziekenhuis.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. K.F.M. Joosten, kinderartsintensivist, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, NVK, voorzitter
  • Dr. A. van den Berg, kinderarts-MDL, werkzaam in het Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMCU, NVK
  • Prof. dr. W.G. van Gemert, afdelingshoofd Kinderchirurgie, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVvH
  • F.C. Sickinghe-Ledeboer, Preverbaal logopedist, afdeling Logopedie, werkzaam in OLVG, Amsterdam, NVLF
  • Dr. S.C.A.T. Verbruggen, kinderartsintensivist, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, NVK
  • Dr. W. Voskuijl, kinderarts Amsterdam UMC, Emma Kinderziekenhuis, NVK
  • Dr. E.A.M Westerbeek, kinderarts, werkzaam in het Amstelland Ziekenhuis, NVK
  • Ir. E. Winder Bakker, diëtist kindergeneeskunde, werkzaam in Noordwest Ziekenhuisgroep, locatie Alkmaar, NVD

 

Klankbordgroep

  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • J. Eiting, V&VN
  • M. van Leeuwen, Vereniging Nee-Eten

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Joosten*

Kinderartsintensivist, hoogleraar voeding en metabolisme van het zieke kind Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

Beraadsgroep Gezondheidsraad voedingsadviezen zwangeren, onbetaald
Voorzitter expertisegroep voeding NVK, onbetaald
Voorzitter platform gezonde voeding 0-4-jarigen, onbetaald
Voorzitter Special Interest Group Pediatrics, onbetaald

Beschrijvende studie gefinancierd door Nutricia naar gastric tolerance bij kinderen op de intensive care. Toelichting: de studie van Joosten betrof specifiek neonaten op de IC en niet de brede groep kinderen met ondervoeding in het ziekenhuis zoals beschreven in deze richtlijnmodules

Geen actie, onderwerp en studiepopulatie vallen buiten de scope van de richtlijn

Sickinghe

• 0.7 fte Logopedist- coördinator afdeling Logopedie OLVG, locatie Oost (2006- heden) Ik ben als preverbaal logopedist werkzaam in het moeder -en kindcentrum (Annapaviljoen), nazorgpoli (Annapoli), de kinderafdeling, het klinisch en poliklinisch eetteam. In het Anna Paviljoen worden jaarlijks gemiddeld 60 post IC/HC kinderen opgenomen. Alle kinderen geboren onder 32 weken < 1500 gram en kinderen met voedingsproblemen door andere oorzaken worden door mij logopedisch begeleid bij het leren drinken. Poliklinisch vervolg ik de post IC/HC kinderen tot en met 1.5 jaar in de
multidisciplinaire Annapoli. Daarnaast onderzoek en behandel ik patiënten opgenomen in OLVG met stoornissen op gebied van dysfagie (onder andere ten gevolge van tracheacanules, stembandproblematiek), communicatie stoornissen tgv neurologische problematiek of aerofagie.
• ZZP Logopedist Amsterdam UMC, locatie AMC,afdeling kinderrevalidatie. Klinische logopedische zorg voor kinderen van 0-10 jaar opgenomen in het Emmakinderziekenhuis (2018 - 2019)
• ZZP Docent Pro-Education, cursus 'eet en drinkproblemen bij baby's en zeer jonge kinderen' (2018 - heden)
• ZZP Docent Amstelacademie (2016- heden)
• ZZP Docent Anders kijken naar kinderen, module 0-2-jarigen (2016- heden)

• Voorzitter (2016-heden) NOMAS (Neonatal Oral Motor Assessment) werkgroep voor preverbaal logopedisten werkzaam in ziekenhuizen met baby's van -3 tot+ 3 maanden oud (onbetaald)
• Deelname interdisciplinaire werkgroep "Stedelijke bijeenkomst prematuren Amsterdam" ten behoeve van ontwikkelen GroeiGids 2011- heden (onbetaald)
• Afgevaardigde namens de NVLF voor de klankbordgroep van de richtlijn laag gewicht van de JGZ (2018)(onbetaald)
• Deelname kwaliteitskring Zuigelingen en kleine eters nr 256 geregistreerd Adap (onbetaald)
• Deelname kwaliteitskring Overtoom nr 162 geregistreerd Adap(onbetaald)
• Auteur Hoofdstuk 14 b "Ontwikkeling van het eten en drinken bij prematuren". NVK werkboek 'Enterale en parenterale voeding bij pasgeborenen' Lafeberfoundation, 2017 (onbetaald)

Geen

Geen

Van den Berg

Kinderarts MDL in het WKZ/UMCU 0.8 fte

Lid expertisegroep Voeding NVK, 4-jaarlijkse vergadering, onbetaald; onder andere bijdrage aan Werkboek voeding voor zieke kinderen, onderwijs op het gebied van voeding, ontwikkeling protocollen.
Lid stuurgroep Ondervoeding, sectie kinderen, 4-jaarlijkse vergadering, onbetaald; ontwikkeling leidraad over screening en behandeling van ondervoeding bij kinderen, uitwerking en interpretatie data prestatie-indicator ondervoeding, educatie op het gebied van ondervoeding bij kinderen
Lid wetenschappelijke adviesraad Tijdschrift voor Diëtetiek, 1-jaarlijkse bijeenkomst, onbetaald; beoordelen manuscripten aangeboden aan het tijdschrift.D9

Adviesraad Nutricia. Tweejaarlijkse bijeenkomst, waarbij oordeel gevraagd wordt over ontwikkeling van producten. Vergoeding voor aanwezigheid bij bijeenkomst.

Van den Berg is niet als trekker betrokken bij de modules die gaan over voedingsbeleid of de behandeling van ondervoeding.

van Gemert

Afdelingshoofd Kinderchirurgie in MUMC+

Full time contract bij MUMC+ als afdelingshoofd kinderchirurgie

Geen

Geen

Verbruggen

Kinderarts Intensivist Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis Wetenschappelijk onderzoeker 'metabolisme en voeding van het kritiek zieke kind'

Voorzitter ESPNIC Metabolism and Nutrition section - onbetaald

Sophia Foundation Scientific Research (SSWO) ' Continuous versus Intermittent Nutrilion in pediatric Intesive care - ContInNuPIC' 2018 / €445,485, = , Nutricia research BV 'Clinical and mechanistic aspects of enteral insufficiency in paediatric intensive care' 2017 / €44,660, = , ESPEN Research Grant 2016 ' Long-term consequences of caloric restriction during the first week of pediatric critical illness' 2016 / €44,600,=, Sophia Foundation Scientific Research (SSWO) 'Neurocognitive outcome after critical illness: the role of phthalate exposure from medical devices - MEDIPLASTICS' 2016 / €135,855, = , AGIS zorginnovatie 'Long-term outcome of caloric restriction during the first week of

 

Speakers fee voor presentaties voor Nurtricia Advanced Medical Reseach en baxter

Toelichting: het onderzoek van Verbruggen betrof specifiek kinderen op de IC en niet de brede groep kinderen met ondervoeding in het ziekenhuis.

Daarnaast is Verbruggen niet betrokken bij de modules die gaan over voedingsbeleid of de behandeling van ondervoeding.

Voskuijl

Kinderarts EKZ. Klinisch senior onderzoeker Amsterdam Insitute for Global l health & developerment (AIGHD)

PI Chain-network in Malawi --> Life leader in Malawi (nu onbetaald) https://chainnetwork.org/

Niet van toepassing, ik heb ervaring met behandeling van ernstige aandoening van de low resource setting.

Het ondervoedings onderzoek in Malawi wordt door de Gates foundation betaald.

Geen

Westerbeek

Kinderarts
Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen

Lid expertisegroep voeding NVK

Geen

Geen

Winder

Diëtist kindergeneeskunde. Werkgever. Noordwest ziekenhulsgroep, locatie Alkmaar

Lid Stuurgroep ondervoeding, sectie kinderen.

Onbetaald.

Lid DKTZ (netwerk Diëtisten Kindergeneeskunde Topklinische Ziekenhuizen) Onbetaald.

Geen

Geen

Klankbordgroep

 

 

 

 

Eiting

Kinderverpleegkundige (24u/wk) medisch spectrum Twente, Enschede

Lid OCP-netwerk afd. kinderverpleegkunde VVN (organisatie contactpersonen, landelijk overleg tussen verschillende instellingen waar kinderverpleegkundige zorg wordt geleverd), onbetaalde werkzaamheden

Geen

Geen

Van Leeuwen

Pedagogisch medewerker bij kindercentrum het Kickertje.

Voorzitter van de vereniging Nee-eten. Dat is een onbetaalde functie.

Mijn medewerking is adviserend en ik ben niet uit op intellectueel gewin of erkenning.

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van patientorganisaties voor de Invitational conference. De verkregen input is besproken in de werkgroep en meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de voedingszorg voor kinderen opgenomen (geweest) in het ziekenhuis. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Voedingsbeleid